Tratamento Percutâneo de Refluxo Paraprotético Mitral: Alternativa à Cirurgia

Palavras-chave
Valva Mitral / cirurgia; Implante de Prótese de Valva Cardíaca; Infecções Relacionadas a Prótese / complicações; Insuficiência Cardíaca; Hemólise; Bloqueio Atrioventricular

Introdução

O refluxo paraprotético ocorre em cerca de 7 a 17% dos pacientes submetidos a substituição valvar mitral e em 2 a 10% dos pacientes que realizaram troca valvar aórtica^1,2. Habitualmente o refluxo é discreto e não acarreta grandes complicações clínicas, entretanto, quando moderado ou importante, a repercussão pode ser grave, com o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, e/ou hemólise^3,4. Estima-se que aproximadamente 1 a 5% dos casos desenvolvem condições clínicas mais severas^1,4. As principais causas para ocorrência de refluxo paraprotético são: calcificação do anel valvar, infecção, técnica de sutura, e tamanho e forma da prótese^1,5.

Usualmente, o tratamento cirúrgico é considerado a primeira opção para pacientes que se encontram sintomáticos⁴. Entretanto, em 1992, foi proposto tratamento alternativo por via percutânea para oclusão do orifício paravalvar, sendo este considerado para os casos em que o paciente apresenta alto risco ao tratamento cirúrgico^6-8.

Relato do caso

Paciente com 70 anos, sexo masculino, portador de prótese mecânica mitral implantada em 2002, em sua quarta cirurgia cardíaca. Apresentou, à época, múltiplas intercorrências no pós-operatório, a saber: choque séptico, necessitando altas doses de vasoativos, insuficiência renal e fibrilação atrial aguda, além de tempo de internação prolongado. Após esse período, evoluiu bem, sem limitações para atividades habituais, até que, há 3 anos, iniciou hematúria recidivante, devido à hemólise intravascular. O paciente manteve acompanhamento clínico até que, em junho de 2012, houve piora acentuada da hemólise, associada à insuficiência cardíaca até classe funcional New York Heart Association (NYHA) III. Ao exame físico, observou-se um sopro sistólico regurgitativo +++/4 na área mitral e estertores crepitantes nas bases pulmonares.

Os exames laboratoriais demostravam: Desidrogenase Lática (DHL) 3.256 U/L (Valor de Referência – VR: 85 a 227 U/L), haptoglobina 0,2 g/L (VR: 0,3 a 2,0 g/L), Hemoglobina (Hb) 7,3 g/dL (VR: 13,0 a 18,0 g/dL), Hematócrito (Ht) 22% (VR: 40,0 a 52,0%) e hemoglobinúria. O ecocardiograma transesofágico bidimensional demostrou prótese mecânica com mobilidade normal de seus elementos e moderada/importante regurgitação periprotética (Figuras 1Ae1B), associados a gradiente diastólico máximo átrio esquerdo - ventrículo esquerdo (AE-VE) estimados em 13 mmHg (pico) e 4 mmHg (médio). A área valvar foi estimada em 3,2 cm². Devido à dificuldade em determinar com precisão a dimensão do orifício regurgitante e, a partir daí, a escolha do melhor dispositivo oclusor, foi realizado ecocardiograma transesofágico tridimensional. O mesmo identificou insuficiência periprotética (posterior e anterior), sendo a anterior com dimensão em eixo longo de 22 mm e a posterior de aproximadamente 12 mm (Figura 1C). Considerando um pós-operatório em 2002 com muitas complicações e alto risco cirúrgico, por se tratar de uma quinta cirurgia cardíaca, optou-se, em decisão conjunta com o paciente e familiares, por tratamento percutâneo.

Figura 1
(A) Ecocardiograma transeofágico bidimensional. (A) Pré-operatório; (B) ecocardiografia transesofágica bidimensional pré-operatório; (C) ecocardiografia transesofágica tridimensional pré-operatório; (D) ecocardiografia transesofágica tridimensional pós-operatório.

Tratamento

Foi realizado implante de dois dispositivos percutâneos Amplatzer® Duct-Occluder 8 x 6 mm e VSD 5 mm, com redução significativa do refluxo pós-implante (houve redução de aproximadamente 70% do orifício anterior (Figura 2). Contado 45 dias do procedimento, foi realizado novo ecocardiograma tridimensional (Figura 1D), sendo demonstrados bom posicionamento dos oclusores e mínimo refluxo paraprotético residual. Após 6 meses do procedimento, o paciente apresentou bloqueio atrioventricular de segundo grau, Mobitz II e dois episódios de pré-síncope, sendo implantado marca-passo DDD. O paciente evoluiu com melhora para classe funcional (I/NYHA). O exame físico, nesta ocasião, mostrou discreto sopro sistólico regurgitativo mitral (+/4) e melhora dos parâmetros laboratoriais (DHL 728 U/L, Hb 10,5 g/dL, Ht 32,3%).

Figura 2
(A) Imagem do laboratório de hemodinâminca de cateter no orifício paraprotético antes de sua liberação. (B) Imagem do laboratório de hemodinâmica do dispositivo já alocado.

Discussão

O refluxo paraprotético é uma complicação relevante em cirurgia de troca valvar. O fechamento percutâneo do orifício paraprotético tem sido considerado um procedimento seguro, servindo como opção terapêutica alternativa à cirurgia em paciente com alto risco cirúrgico. Entretanto ainda há poucos relatos de intervenção percutânea em portadores de refluxo paraprotético.

Em 2006, Pate e cols.⁹ demostraram experiência com dez pacientes submetidos à oclusão percutânea de leak paravalvar mitral em pacientes não candidatos a cirurgia, tendo observado taxa de 70% de sucesso no procedimento, associado à melhora clínica. No entanto, quatro pacientes necessitaram de uma segunda intervenção.

Em 2011, Sorajja e cols.¹⁰ publicaram estudo com 115 pacientes que realizaram procedimento percutâneo, com sucesso técnico em 77% dos casos e melhora clínica em 67%. O total de complicações após 30 dias do procedimento foi de 8,7%: sendo morte em dois (1,7%) casos, acidente vascular cerebral em três casos (2,6%), complicações vasculares em um caso (0,9%), hemotórax em quatro casos (3,5%) e cirurgia de emergência em um caso (0,9%).

Ainda em 2011, Ruiz e cols.⁸, em análise retrospectiva em 43 pacientes, observaram sucesso no procedimento em 86% dos casos e melhora clínica em 77%.

No presente caso, após 6 meses do tratamento percutâneo, o paciente apresentou bloqueio atrioventricular, tendo sido necessário implante de marca-passo. Após extensa revisão em literatura, não encontramos relato de bloqueio atrioventricular de segundo grau como complicação tardia, do fechamento percutâneo de orifício paraprotético em posição mitral¹. Mesmo na posição aórtica, que poderia ser mais usual, dada a anatomia do sistema de condução, não há relatos a respeito. O risco desse evento (implante tardio de marca-passo pelo BAV) ter sido ao acaso, sobretudo no fechamento do orifício paraprotético na posição mitral, não pode, portanto, ser desprezado. Entretanto, o fato do implante do marca-passo ter ocorrido 6 meses após o procedimento é também relevante, o que, a nosso ver, deixa a questão aberta quanto à possível complicação ainda não descrita. Esse evento deve ser, dessa forma, citado e acompanhado pela literatura.

Concluímos que o procedimento percutâneo para correção de refluxo paraprotético é factível em paciente com alto risco cirúrgico e repercussão clínica importante.

• Fontes de financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.

References

• ¹
  Kliger C, Eiros R, Isasti G, Einhorn B, Jelnin V, Cohen H, et al. Review of surgical prosthetic paravalvular leaks: diagnosis and catheter-based closure. Eur Heart J. 2013;34(9):638-49.
• ²
  Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with mechanical versus a bioprostetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2000;36 (4):1152-8.
• ³
  Kim MS, Casserly IP, Garcia JA, Klein AJ, Salcedo EE, Carroll JD. Percutaneous transcatheter closure of prosthetic mitral paravalvar leaks: are we there yet? JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(2):81-90.
• ⁴
  Buellesfeld L, Meier B. Treatment of paravalvular leaks through interventional techniques. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2011;2011(924):mmcts.2010.004895.
• ⁵
  Sampaio RO, Silva FC Jr, Oliveira IS, Padovesi CM, Soares JA, Silva WM, et al. Evolução pós-operatória de pacientes com refluxo protético valvar. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3):283-9.
• ⁶
  Hourihan M, Perry SB, Mandell VS, Keane JF, Rome JJ, Bittl JA, et al Transcatheter umbrella closure of valvular and paravalvar leaks. J Am Coll Cardiol. 1992;20(6):1371-7.
• ⁷
  Ruiz CE, Cohen H, Del Valle-Fernandes R, Jelnin V, Perk G, Kronzon I. Closure of prosthetic paravalvular leaks: a long way to go. Eur Heart J Suppl. 2010;12(Suppl E):E52-62.
• ⁸
  Ruiz CE, Jelin V, Kronzon I, Dudy Y, Del Valle-Fernandez R, Einhorn BN, et al. Clinical outcomes in patients undergoing percutaneous closure of periprosthetic paravalvular leaks. J Am Coll Cardiol. 2011;58(21):2210-7.
• ⁹
  Pate GE, Al Zubaidi A, Chandavimol M, Thompson CR, Munt BI, Webb JG. Percutaneous closure of prosthetic paravalvular leaks: case series and review. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68(4):528-33.
• ¹⁰
  Sorajja P, Cabalka AK, Hagler DJ, Rihal CS. Percutaneous repair of paravalvular prosthetic regurgitation: acute and 30-day outcome in 115 patients. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4(4):314-21.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  06 Maio 2014
• Revisado
  24 Set 2014
• Aceito
  30 Set 2014