Acceso radial en intervenciones coronarias percutáneas: panorama actual brasileño

Andrade, Pedro Beraldo de; Tebet, Marden André; Andrade, Mônoca Vieira Athanazio de; Labrunie, André; Mattos, Luiz Alberto Piva e

doi:10.1590/S0066-782X2011005000026

Resúmenes

FUNDAMENTO: Aunque la técnica radial exhiba resultados incontestables en la reducción de complicaciones vasculares y ocurrencia de sangrado grave cuando es comparada a la técnica femoral, su empleo permanece restringido a pocos centros que la eligieron como vía de acceso preferencial. OBJETIVO:Evaluar el escenario actual de las intervenciones coronarias percutáneas en el Brasil en cuanto a la utilización de la vía de acceso radial. MÉTODOS:Análisis de los datos registrados de forma espontánea en la Central Nacional de Intervenciones Cardiovasculares (CENIC) durante el cuatrienio de 2005-2008, lo que totaliza 83.376 procedimientos. RESULTADOS:La técnica radial fue utilizada en 12,6% de los procedimientos efectuados, y la técnica femoral, en 84,3%. Los 3,1% restantes fueron representados por la disección o punción braquial. Con una tasa de éxito de 97,5%, la opción por el acceso radial se asoció a la reducción significativa de complicaciones vasculares cuando fue comparado al femoral (2,5% versus 3,6%, p < 0,0001). CONCLUSIÓN:La utilización de la técnica radial permanece baja en el Brasil. Ausencia de programas de entrenamiento, dudas en cuanto a la curva de aprendizaje y carencia de estudios en gran escala, que corroboren los beneficios demostrados hasta el momento, son posibles justificativas para esos hallazgos.

Arteria radial; arteria femoral; angioplastia transluminal percutánea coronaria; registros médicos; Brasil

FUNDAMENTO: Embora a técnica radial exiba resultados incontestáveis na redução de complicações vasculares e ocorrência de sangramento grave quando comparada à técnica femoral, seu emprego permanece restrito a poucos centros que a elegeram como via de acesso preferencial. OBJETIVO: Avaliar o cenário atual das intervenções coronarianas percutâneas no Brasil quanto à utilização da via de acesso radial. MÉTODOS: Análise dos dados cadastrados de forma espontânea na Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC) durante o quadriênio de 2005-2008, o que totaliza 83.376 procedimentos. RESULTADOS: A técnica radial foi utilizada em 12,6% dos procedimentos efetivados, e a técnica femoral, em 84,3%. Os 3,1% restantes foram representados pela dissecção ou punção braquial. Com uma taxa de sucesso de 97,5%, a opção pelo acesso radial associou-se à redução significativa de complicações vasculares quando comparado ao femoral (2,5% versus 3,6%, p < 0,0001). CONCLUSÃO: A utilização da técnica radial permanece baixa no Brasil. Ausência de programas de treinamento, incertezas quanto à curva de aprendizagem e carência de estudos em larga escala, que corroboram os benefícios demonstrados até o momento, são possíveis justificativas para esses achados.

Artéria radial; artéria femoral; angioplastia transluminal percutânea coronariana; registros médicos; Brasil

BACKGROUND: Although the radial approach offers an unquestionable result in terms of reduction of vascular complications and occurrence of severe bleeding in comparison to the femoral approach, so far it has only been used in few centers which elected it as the preferential access. OBJECTIVE: To evaluate the current status of percutaneous coronary interventions in Brazil, as regards the use of the radial approach. METHODS: Analysis of data spontaneously recorded in Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares - CENIC (National Center for Cardiovascular Interventions) from 2005 to 2008, in a total of 83,376 procedures. RESULTS: The radial approach was used in 12.6% of the procedures performed, and the femoral approach, in 84.3%. The remaining 3.1% corresponded to brachial artery dissection or puncture. With a success rate of 97.5%, the choice of the radial approach was associated with a significant reduction of vascular complications in comparison to the femoral approach (2.5% versus 3.6 %, p < 0.0001). CONCLUSION: The radial approach remains uncommonly used in Brazil, and this is possibly explained by the lack of training programs, uncertainties regarding the learning curve, and the lack of large-scale studies corroborating the benefits demonstrated to date.

Radial artery; femoral artery; angioplasty transluminal, percutaneous coronary; medical records; Brazil

Santa Casa de Marília, Marília, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Aunque la técnica radial exhiba resultados incontestables en la reducción de complicaciones vasculares y ocurrencia de sangrado grave cuando es comparada a la técnica femoral, su empleo permanece restringido a pocos centros que la eligieron como vía de acceso preferencial.

OBJETIVO:Evaluar el escenario actual de las intervenciones coronarias percutáneas en el Brasil en cuanto a la utilización de la vía de acceso radial.

MÉTODOS:Análisis de los datos registrados de forma espontánea en la Central Nacional de Intervenciones Cardiovasculares (CENIC) durante el cuatrienio de 2005-2008, lo que totaliza 83.376 procedimientos.

RESULTADOS:La técnica radial fue utilizada en 12,6% de los procedimientos efectuados, y la técnica femoral, en 84,3%. Los 3,1% restantes fueron representados por la disección o punción braquial. Con una tasa de éxito de 97,5%, la opción por el acceso radial se asoció a la reducción significativa de complicaciones vasculares cuando fue comparado al femoral (2,5% versus 3,6%, p < 0,0001).

CONCLUSIÓN:La utilización de la técnica radial permanece baja en el Brasil. Ausencia de programas de entrenamiento, dudas en cuanto a la curva de aprendizaje y carencia de estudios en gran escala, que corroboren los beneficios demostrados hasta el momento, son posibles justificativas para esos hallazgos.

Palabras clave: Arteria radial, arteria femoral, angioplastia transluminal percutánea coronaria/métodos, registros médicos, Brasil.

Introducción

Inicialmente descripto en 1948¹, el acceso radial comenzó a despertar el interés de la comunidad cardiológica a partir de las publicaciones de Campeau² y Kiemeneij y Laarman³, en 1989 y 1993, que demostraron su factibilidad en la realización de procedimientos coronarios diagnósticos y terapéuticos. Aunque hoy la técnica se muestre madura, con resultados incontestables en la reducción de complicaciones vasculares y ocurrencia de sangrado grave cuando es comparada a la técnica femoral^4,5, su utilización permanece restringida a pocos centros, cuyos operadores la eligieron como vía de acceso preferencial.

En el Brasil, datos relatados al final de la década de 1990 demostraban que el acceso femoral era preponderante sobre el radial, por ser empleado en 90% de los procedimientos, en cuanto el último se restringía a 8% de los casos, con los 2% restantes representados por la técnica de Sones o punción braquial⁶. Sin embargo, la disponibilidad creciente de nuevas y consistentes evidencias comprobatorias de los beneficios del empleo del acceso radial en la realización de intervenciones coronarias percutáneas (ICP), sobre todo en el escenario de los síndromes isquémicos agudos, podría impactar de forma positiva en su mayor aceptación.

El objetivo de este estudio es presentar los resultados de las ICP en el Brasil, con enfoque en la vía de acceso utilizada, en el cuatrienio 2005-2008, según los datos de la Central Nacional de Intervenciones Cardiovasculares (CENIC).

Métodos

La CENIC es un órgano oficial de la Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), creada en 1991 para documentar el desempeño y la evolución de la especialidad en el Brasil. Está constituida por un banco de datos de contribución voluntaria de los socios titulares y aspirantes de esa sociedad, autorizados a la práctica de ICP, y comprende las cinco regiones geográficas. Además de eso, su consistencia puede ser medida por medio de publicaciones previas^7-9.

Su centro coordinador está en la sede de la SBHCI en São Paulo, y su sistemática de funcionamiento, por medio de recolección de datos en telefichas preespecificadas llenadas de forma electrónica, idénticas para todos los centros participantes, ya fue descripta anteriormente¹⁰. Los datos acerca de las ICP comenzaron a ser colectados en 1992. Vale resaltar que los nuevos instrumentos percutáneos, distintos de la angioplastia coronaria con balón, fueron incorporados a partir del segundo semestre de 1995.

Para el análisis, fueron utilizados los datos relacionados a las ICP efectuadas entre los años 2005 y 2008. Se adoptaron los siguientes criterios y definiciones, establecidos por la CENIC, pero juzgados por los operadores: vía de acceso (femoral, radial o braquial); éxito del procedimiento (obtención de lesión residual inferior a 50% en las intervenciones sin el uso de stents coronarios y < 30% en aquellas en que se emplearon las endoprótesis); ocurrencia de desenlaces adversos graves hasta el final de la internación hospitalaria - óbito, oclusión aguda del vaso - (verificación de oclusión del vaso dilatado hasta 24h después del procedimiento); reinfarto; cirugía de emergencia (realizada a consecuencia de oclusión aguda o subaguda del vaso-blanco en las primeras 24h después del procedimiento o desencadenada por otras modalidades de fracaso de la angioplastia, acompañadas de isquemia aguda de miocardio) y otras complicaciones (vasculares, con o sin necesidad de transfusión sanguínea y accidente vascular encefálico).

El análisis estadístico fue realizado con el programa de software SPSS, versión 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Las variables continuas fueron expresadas en media y desvío estándar; las categóricas, en números absolutos y en porcentual. El análisis univariado de las variables categóricas fue efectuado por medio del test chi-cuadrado o test exacto de Fisher; las variables continuas fueron analizadas por medio del test t de Student. Fueron considerados significativos los valores de p < 0,05.

Resultados

Entre 1º de enero de 2005 y 31 de diciembre de 2008, fueron registradas, respectivamente, en cada año: 27.266, 19.410, 21.321 y 15.379 ICP, totalizando 83.376 procedimientos en el cuatrienio.

La utilización de la técnica radial en el período fue de 12,7% en 2005, 14,9% en 2006, 11,2% en 2007 y 14% en 2008, completando 10.555 procedimientos (Figura 1). De esos, la tasa de éxito obtenida fue de 97,5%, con 2,5% de complicaciones vasculares, 0,4% de mortalidad, 0,3% de reinfarto y 0,04% de cirugía de emergencia.

Comparado al acceso femoral en la realización de ICP, el acceso radial se asoció a la significativa reducción de complicaciones vasculares, hallazgo consistente en los cuatro años analizados (Tabla 1) así como entre pacientes sometidos a la ICP electiva, primaria o de rescate (Tabla 2).

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La constatación en la presente casuística de mayor tasa de éxito del procedimiento, sea de carácter electivo, sea de emergencia, y de reducción de mortalidad favorables a la técnica radial reflejan posiblemente la selección de pacientes con menor grado de complejidad y gravedad para el empleo de esa técnica.

El acceso femoral permanece siendo la vía preferencial para realización de ICP en el Brasil, con utilización en 84,3% de los casos. De esos, 3,6% son de complicaciones vasculares; 0,9%, de mortalidad; 0,4%, de reinfarto; y 0,06%, de cirugía de emergencia.

Discusión

Las estadísticas alusivas al cuatrienio 2005-2008 señalan un discreto aumento en el porcentual de utilización del acceso radial en la realización de ICP en el Brasil, con elevación de 8% a 12,6% de los procedimientos, con caída concomitante de 90% a 84,3% de empleo de la técnica femoral. Muestran también la superioridad del acceso radial en la reducción de complicaciones vasculares, en conformidad con grandes casuísticas comparativas entre las vías de acceso^4,5. Los hallazgos de mayor tasa de éxito y menor mortalidad hospitalaria favorables a la técnica reflejan la posible presencia de factores no mensurables en este análisis, como selección de pacientes de menor gravedad clínica y grado de complejidad del procedimiento en la elección del acceso radial.

Gracias al advenimiento de dispositivos de oclusión femoral, utilización de introductores y catéteres de menor diámetro y fármacos anticoagulantes con mejor perfil de seguridad, la prevalencia de complicaciones vasculares relacionadas a la realización de procedimientos coronarios invasivos por la técnica femoral declinó en la última década¹¹. Aun así, esa técnica se sobrepone a aquella observada con la técnica radial, sobre todo entre mujeres, añosos, portadores de enfermedad renal crónica y pacientes sometidos a ICP en vigencia de síndromes isquémicos agudos.

Se sabe que la ocurrencia de sangrado grave exhibe estrecha correlación pronóstica, consecuencia de mayor mortalidad precoz y tardía¹², y que complicaciones relacionadas a la vía de acceso arterial preponderan entre las principales causas de sangrado grave en ICP y síndromes isquémicos agudos¹³. La opción por el acceso radial representaría una medida simple y eficaz en la reducción de ese desenlace. De hecho, en el metanálisis que incluyó 7.020 pacientes, ese desenlace demostró reducción significativa de 73% en la ocurrencia de sangrado grave cuando fue comparado a la técnica femoral (0,05% versus 2,3%, p < 0,001)⁵. Hallazgos semejantes fueron reportados en un registro canadiense evaluando 38.872 ICP, en el que el acceso radial promovió reducción significativa de la necesidad de transfusión (1,4% versus 2,8%, p < 0,01), así como de mortalidad a los treinta días y un año (RR = 0,83, IC de 95%: 0,71-0,98)¹⁴.

Además de los beneficios proporcionados en la reducción de complicaciones vasculares, sangrado grave y necesidad de transfusión, el acceso radial se asocia aun a mayor confort y preferencia por parte del paciente, posibilidad de deambulación precoz, reducción del tiempo de permanencia hospitalaria y de los costos¹⁵.

Delante de lo expuesto, ¿Cuáles serían las razones para la baja penetración actual del acceso radial? Datos del National Cardiovascular Fecha Registry (NCDC), que engloba más de 2.400 hospitales norteamericanos, demuestran que su empleo entre 2004-2007 se situó alrededor de 1,32%¹⁶, pasando a apenas 2,3% entre 2005-2009¹³. Son posibles justificativas para esos hallazgos estadísticos: ausencia de programas de entrenamiento y difusión de conocimientos acerca de la técnica volcados a intervencionistas en actividad y en formación¹⁷; dudas en cuanto a la curva de aprendizaje¹⁸, que, por su vez, estaría asociada a la mayor tasa de insuficiencia de la técnica y a la mayor exposición radiológica¹⁹; carencia de estudios en larga escala, multicéntricos, capaces de reproducir los excelentes resultados obtenidos en centros dotados de gran experiencia con la vía.

Con base en esos datos, se puede decir que, además de la reformulación de programas de calificación profesional administrados por centros de entrenamiento debidamente registrados y acreditados, grandes ensayos randomizados con casuística adecuada y capaces de demostrar reducción de mortalidad y eventos isquémicos con la utilización del acceso radial se muestran necesarios, para que se pueda instituir un cambio en el perfil de la práctica intervencionista vigente.

Limitaciones

El registro CENIC posibilita el análisis de un gran número consecutivo de pacientes sometidos a ICP en el país. Con todo, por tratarse de un registro, presenta limitaciones: el envío de datos es espontáneo, porque no contempla la totalidad de procedimientos efectuados en el período, aunque el elevado número de intervenciones registradas, superior a 83.000, valide el estudio como representativo de la realidad brasileña Otras limitaciones pueden ser relacionadas: el juzgamiento en el llenado de los datos, a despecho de la normatización existente, queda a criterio del operador; variables relacionadas a las complejidades clínica y anatómica de los casos no fueron medidas, imposibilitando la comparación criteriosa en lo que se refiere al éxito del procedimiento y a la ocurrencia de desenlaces adversos.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

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Acceso radial en intervenciones coronarias percutáneas: panorama actual brasileño

Pedro Beraldo de Andrade; Marden André Tebet; Mônica Vieira Athanazio de Andrade; André Labrunie; Luiz Alberto Piva e Mattos

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
04 Mar 2011
Fecha del número
Abr 2011

Histórico

Revisado
12 Ago 2010
Recibido
11 Ago 2010
Acepto
14 Set 2010

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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