Dissecção Coronária Espontânea na Síndrome Coronariana Aguda: Relato de uma Série de Casos de 17 Pacientes

Palavras-chave
Síndrome Coronariana Aguda; Dissecção; Aneurisma Coronário; Angiografia Coronária

Introdução

A Dissecção Coronária Espontânea (DCE) tem prevalência de 0,2 a 1,1% no total das angiografias realizadas por Síndrome Coronariana Aguda (SCA)^1,2 e afeta, na maioria das vezes, mulheres jovens.³ A etiologia não é completamente conhecida,^2,3 mas o termo "espontâneo" exclui todas as dissecções associadas a intervenções ou traumatismos.¹ O tratamento varia desde abordagem conservadora à revascularização,⁴ sendo o prognóstico a longo prazo favorável.⁵

Este trabalho teve como objetivo avaliar as características, a apresentação clínica, a abordagem terapêutica e o seguimento dos casos de DCE, com apresentação como SCA ao longo de 7 anos.

Métodos

Análise descritiva e retrospectiva de doentes internados em um Serviço de Cardiologia durante 7 anos consecutivos, entre 2008 e 2014, com os diagnósticos de SCA por DCE. O diagnóstico de DCE foi realizado na presença de características angiográficas objetivadas na coronariografia.

Os dados foram obtidos a partir dos registos clínicos do internamento e das consultas subsequentes.

Resultados

Dos 4.600 doentes admitidos com SCA no Serviço de Cardiologia, 17 doentes (0,4 %) apresentavam como causa uma DCE. A média de idades foi 51 ± 9 anos, dez eram mulheres, sendo que 5 estavam no período pós-menopausa.

A DCE pode ter estado relacionada com anticonceptivos orais em três casos, exercício físico violento em um caso, e tabagismo em oito casos.

Todos os doentes se apresentaram com o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), 59% com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCST) e 41% Sem Supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST).

A maioria evoluiu em classe I de Killip (94%) com um valor de troponina I mediana de 10 [P25 3] ng/dL. A função sistólica do ventrículo esquerdo estava conservada em 82% e apenas um doente evoluiu com disfunção sistólica severa.

Durante o internamento, que teve média de 10 ± 5 dias, todos realizaram coronariografia (Figura 1), sendo apenas identificada uma artéria com DCE em cada doente. Todas as DCE foram classificadas como variante angiográfica tipo 2. A Artéria Descendente Anterior (DA) foi a mais acometida (sete doentes), seguida da Coronária Direita (CD) (cinco doentes), quatro doentes apresentavam dissecção na Artéria Circunflexa (Cx) e um doente teve dissecção do Tronco Comum (TC).

Figura 1
Imagens de angiografias coronárias revelando dissecções coronárias espontâneas diagnosticas em contexto de síndrome coronariana aguda

Quatro doentes apresentaram complicação no período de internamento: um doente com episódio de fibrilação auricular, sendo três com reinfarto e um com pericardite associada. Todos os reinfartos realizaram coronariografia, que mostrou progressão da DCE com oclusão do vaso distalmente; foi instituída uma abordagem conservadora.

Todos os doentes internados, que apresentavam no cateterismo Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 3 na artéria acometida, foram tratados com terapêutica médica: dupla antiagregação plaquetária, heparina e estatina. Um paciente foi submetido a angioplastia com implantação de um stent metálico, por oclusão da artéria com dissecção (CD). Em outros três casos, foi identificada doença aterosclerótica concomitante; dois doentes realizaram angioplastia com stent revestido e um foi submetido à revascularização cirúrgica por esse motivo.

No seguimento mediano de 52 [P25 30] meses, apenas um doente teve novo IAM de etiologia aterosclerótica documentada por coronariografia.

Dos doentes que realizaram coronariografia de controle (47%), todos apresentaram resolução da dissecção; 76% dos doentes, assintomáticos, foram submetidos a teste de isquemia não invasivo (nove realizaram prova de esforço; quatro, cintigrafia de perfusão − três dos quais realizaram também prova de esforço e um doente, ressonância magnética cardíaca de perfusão) que foi negativo.

Durante o seguimento, não se registou nenhuma morte ou desenvolvimento de insuficiência cardíaca (Tabela 1).

Tabela 1
Características gerais de apresentação e seguimento

Paciente	Sexo	Idade	IAM	Fatores desencadeantes	Artéria	Complicações na fase aguda	Tratamento	FVE	Follow-up(52 [P25 30] meses)
1	M	64	IAMCST	Tabaco	CD	Sem eventos	ICP	Conservada	Sem eventos
2	M	41	IAMSST	Ausente	CD	Sem eventos	Conservador	Conservada	Sem eventos
3	F	55	IAMSST	Ausente	CD	Sem eventos	Conservador	Ligeira	IAM
4	F	38	IAMCST	ACO	CX	Sem eventos	Conservador	Conservada	Sem eventos
5	M	59	IAMCST	Tabaco	CX	FA	ICP	Conservada	Sem eventos
6	F	60	IAMSST	Ausente	CD	Sem eventos	Conservador	Conservada	Sem eventos
7	F	47	IAMSST	Ausente	DA	Sem eventos	Conservador	Conservada	Sem eventos
8	F	60	IAMSST	Ausente	CX	Reinfarte	Conservador	Conservada	Sem eventos
9	F	37	IAMSST	ACO	CD	Sem eventos	Conservador	Conservada	Sem eventos
10	F	49	IAMSST	Ausente	CX	Reinfarte	Conservador	Conservada	Sem eventos
11	M	54	IAMCST	Ausente	DA	Pericardite + reinfarte	Conservador	Moderada	Sem eventos
12	F	50	IAMCST	Exercício + tabaco	DA	Sem eventos	Conservador	Ligeira	Sem eventos
13	M	59	IAMCST	Tabaco	DA	Sem eventos	CRM	Conservada	Sem eventos
14	M	48	IAMCST	Tabaco	TC	Sem eventos	Conservador	Conservada	Sem eventos
15	F	63	IAMCST	Tabaco	DA	Sem eventos	Conservador	Conservada	Sem eventos
16	M	39	IAMCST	Tabaco	DA	Sem eventos	ICP	Conservada	Sem eventos
17	F	50	IAMCST	ACO + tabaco	DA	Sem eventos	Conservador	Conservada	Sem eventos

• IAM: infarto agudo do miocárdio; FVE: função ventricular esquerda; M: masculino; IAMCST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; CD: artéria coronária direita; ICP: intervenção coronária percutânea; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; F: feminino; ACO: anticoncepcionais orais; CX: artéria circunflexa; FA: fibrilação auricular ; DA: artéria descendente anterior; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; TC: tronco comum.

Discussão

A DCE afeta frequentemente jovem entre os 35 e os 40 anos.⁵ Cerca de 70% são mulheres e, em 30% dos casos, está relacionada com a gravidez.³ Tem um amplo espectro de apresentação clínica.⁵

A etiologia/patofisiologia não está completamente esclarecida, mas relaciona-se com a doença aterosclerótica; período peripartum; doença do colágeno; vasculites; tabagismo; anticonceptivos orais; HTA ; cocaína; vasoespasmo coronário; ciclosporina e exercício físico violento. Recentemente, tem sido identificada uma estreita associação entre DCE e a presença de displasia fibromuscular, devendo por isso ser excluída .^2,3,6-8

Pode afetar uma ou mais artérias coronárias, sendo mais frequente na artéria DA.³ As dissecções da CD são mais comuns nos homens, enquanto as da coronária esquerda são mais comuns nas mulheres.⁹

Sua identificação, muitas vezes, é difícil,¹⁰ sendo essencial um alto índice de suspeita clínica. A aplicação de técnicas complementares, como a Ecografia Intravascular (IVUS) e a tomografia computorizada coronária, contribui para a melhor identificação e a classificação das DCE. A tomografia computorizada coronária é a técnica mais sensível para o diagnóstico de DCE, por apresentar maior resolução, mas menor penetração que o IVUS. Apesar da angiotomografia coronária permitir avaliar lesões ateroscleróticas, ela tem uma utilidade limitada nas DCE, por apresentar baixa resolução espacial.^3,10,11

O tratamento varia conforme o local da dissecção, o número de vasos envolvidos, o fluxo distal, o estado hemodinâmico do doente e a possibilidade de intervenção.⁴

Em doentes estáveis e com fluxo coronário normal, o tratamento é preferencialmente conservador.^4,5 A angioplastia está indicada apenas em situações de isquemia e doença de um vaso, pelo elevado risco de propagação da dissecção relacionado com o procedimento,^4,12 não existindo ainda um stent ideal para abordagem dessas lesões.⁴ A revascularização cirúrgica é adequada em doença multivaso ou do TC.⁴ o risco do procedimento relaciona-se com a não identificação do verdadeiro lúmen na realização do bypass coronário.⁹ A fibrinólise não está recomendada, devido ao risco de propagação da DCE.

Após a fase aguda, a sobrevida estimada é de 70 a 90%.⁵ O risco de recorrência existe em 50% dos doentes, o que leva a pensar em uma suscetibilidade sistêmica para dissecções, marcada por evento inicial.^6,7,13

Em suma, reforça-se a necessidade de considerar a possibilidade de DCE nas mulheres de meia-idade, que se apresentam com IAM, muitas vezes não se identificando fator desencadeante. Existe a convicção de que a abordagem conservadora será a mais adequada e, por isso, foi a mais amplamente utilizada. Já o seguimento destes doentes, apesar de habitualmente prolongado, está pouco definido. Neste registo, verificaram-se maior número de complicações durante o internamento. O comportamento a longo prazo foi relativamente benigno.

Torna-se assim essencial definir uma abordagem uniformizada de seguimento destes doentes.

Conclusão

A dissecção coronária espontânea é um diagnóstico diferencial raro que deve ser considerado na presença de síndrome coronariana aguda. Esta entidade requer exclusão de possíveis patologias sistêmicas associadas e uma abordagem terapêutica direcionada, correlacionando-se com um prognóstico favorável a longo prazo.

• Fontes de Financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação Acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov 2016

Histórico

• Recebido
  26 Jul 2015
• Revisado
  04 Jan 2016
• Aceito
  06 Jan 2016