Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência – 2025Sumário
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1. Introdução 10
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1.1. Relevância do Problema 10
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1.2. Papel das Unidades de Dor Torácica 11
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1.3. Objetivos da Diretriz 11
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2. Métodos 12
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2.1. Definições das Recomendações e Evidências 12
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3. Atendimento Inicial 12
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3.1. Critérios de Inclusão no Protocolo de Dor Torácica 12
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3.1.1. Conceito de Primeiro Atendimento (First Medical Contact) 12
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3.1.2. Avaliação Inicial de Possíveis Causas de Dor Torácica 13
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3.1.3. Critérios Gerais de Elegibilidade para o Protocolo de Dor Torácica 14
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3.1.4. Critérios Específicos para Abertura do Protocolo de Dor Torácica pela Enfermagem 14
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3.1.5. Critérios Subjetivos por Decisão Médica 14
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3.2. O Que Fazer Após a Abertura do Protocolo de Dor Torácica? 15
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3.2.1. Quando e Como Realizar a Avaliação Detalhada da Dor Torácica (Diagnóstico Diferencial)? 15
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3.3. Melhores Práticas para o Tempo Porta-ECG 15
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3.3.1. Importância do ECG nos primeiros 10 minutos 15
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3.3.2. Como Medir o Tempo Porta-ECG 16
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3.3.3. Recomendações para Obter o Tempo Porta-ECG ideal 16
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3.4. Interpretação do Eletrocardiograma 17
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3.4.1. O Papel do Eletrocardiograma na Avaliação de Pacientes com Dor Torácica 17
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3.4.2. Qual a Sensibilidade de um Eletrocardiograma Isolado na Avaliação de Pacientes com Dor Torácica? Qual o Ganho Adicional com Eletrocardiogramas Seriados? 18
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3.4.3. Critérios Diagnósticos da Síndrome Coronariana Aguda ao Eletrocardiograma 18
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3.4.4. Diagnósticos Diferenciais ao Eletrocardiograma 19
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3.4.4.1. Alterações Primárias e Secundárias de Repolarização 19
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3.4.4.2. Outros Diagnósticos ao Eletrocardiograma 19
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3.4.4.3. Eletrocardiograma Não Diagnóstico 19
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3.5. Como é Definido o Diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda? 22
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3.5.1. Critérios Atuais para Diagnóstico de Angina Instável 22
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3.5.2. Como Classificar a Síndrome Coronariana Aguda pelo Eletrocardiograma? 22
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4. Rota de Investigação Diagnóstica após o ECG Inicial 22
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4.1. Abordagem do Paciente com Critério de Instabilidade 23
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4.1.1. Rotina Ecocardiográfica em Paciente com Dor Torácica e Instabilidade 27
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4.2. Escores Clínicos de Risco e Probabilidade Diagnóstica 27
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4.2.1. Escores Clínicos para Casos de Suspeita de Síndrome Coronariana Aguda 29
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4.2.1.1. Em Qual Paciente Devo Aplicar o Escore HEART? 30
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4.2.2. Escores Clínicos para Casos de Suspeita de Síndromes Aórticas Agudas 30
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4.2.3. Escores Clínicos para Casos de Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar 30
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4.2.4. Outros Diagnósticos Diferenciais 34
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4.3. Algoritmos de Troponina 35
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4.3.1. Aplicação e Interpretação dos Marcadores de Injúria (Lesão) Miocárdica 35
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4.3.1.1. Qual o Marcador de Escolha para o Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio? 35
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4.3.1.2. Como Interpretar Exame de Troponina Alterado? 35
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4.3.1.3. Como Interpretar Exames de Troponina Seriados? 35
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4.3.1.4. Critérios Diagnósticos de Infarto Agudo do Miocárdio 36
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4.3.1.5. Qual o Tempo Hábil para Descartar o Diagnóstico de Infarto Agudo de Miocárdio? 36
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4.3.1.6. Qual o Algoritmo de Escolha? 36
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4.3.2. Direcionamento Conforme Classificação no Algoritmo 36
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4.3.2.1. SCA Descartada (Rule-Out) 39
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4.3.2.2. Admissão Confirmada (Rule-In) 40
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4.3.3. Direcionamento Inicial dos Casos em Zona Intermediária (Observação) 41
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4.3.4. O que Fazer nos Casos em que há Injúria Miocárdica mas Coronária sem Obstruções? 42
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4.3.4.1. Investigação de Casos de Troponina Elevada sem Obstrução Coronária (Troponin-Positive Nonobstructive Coronary Arteries - TINOCA ou TpNOCA) 42
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4.4. Uso Racional de Testes Não Invasivos 42
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4.4.1. O Papel do Teste de Esforço 42
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4.4.2. Ecocardiografia na Avaliação da Dor Torácica 46
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4.4.3. Cintilografia de Perfusão Miocárdica (SPECT) e Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-CT) 47
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4.4.3.1. Indicações para o uso de Testes de Medicina Nuclear 47
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4.4.3.2. Considerações Especiais em Mulheres com Dor Torácica Aguda 49
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4.4.4. Tomografia Computadorizada Cardiovascular 50
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4.4.4.1. Descarte Triplo 52
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4.4.5. Ressonância Magnética Cardiovascular 52
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4.4.5.1. Detecção de Isquemia Miocárdica 52
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4.4.5.2. Diagnóstico Diferencial de Troponina Positiva com Coronárias Normais (TINOCA / MINOCA) 53
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4.4.5.3. Miocardites 54
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5. Modelo para Implantação das Unidades de Dor Torácica 55
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5.1. Investigação de Síndrome Coronariana Aguda em Ambiente Pré-hospitalar 55
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5.1.1. Percepção do Paciente e Rede Pré-hospitalar Organizada 55
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5.1.2. Papel do Eletrocardiograma no Ambiente Pré-hospitalar 55
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5.1.3. Papel da Troponina no Ambiente Pré-hospitalar 55
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5.1.4. Papel dos Escores de Estratificação de Risco 55
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5.1.5. Outras Ferramentas Diagnósticas 55
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5.2. Modelo para Implantação das Unidades de Dor Torácica: Evidências para Melhores Práticas 56
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5.2.1. Avaliação do Paciente 57
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5.2.2. Estrutura Organizacional e Recursos Humanos 58
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5.2.3. Necessidades Técnicas 58
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5.2.4. Terapias Específicas 59
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5.2.5. Indicadores de Gestão 59
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5.2.6. Avanços Tecnológicos 59
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Suplemento 60
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Figura S1 60
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Figura S2 61
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Figura S3 61
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Figura S4 62
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Figura S5 62
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Figura S6 63
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Figura S7 64
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Figura S8 64
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Referências 65
Mulher de 52 anos atendida com resolução da angina (duração de 15 minutos). A) ECG na admissão; B) ECG no momento de recorrência da angina evidenciando infradesnivelamento horizontal do segmento ST > 0,5 mm, em DII, DIII, aVF, V3 a V6. Diagnóstico de SCASSST.
Homem de 73 anos, tabagista e dislipidêmico com dor precordial em queimação de início há 30 minutos. Observar a presença de infradesnível do segmento ST de morfologia descendente, de forma difusa associada a supradesnível em aVR > 0,5 mm. Após administração de nitrato sublingual, houve melhora da dor e reversão das alterações no segmento ST. Este padrão é associado à obstrução de TCE e/ou doença de três vasos. Paciente deve ser submetido precocemente à cinecoronariografia.
Exemplos de dissecção de aorta. A: observe que o fluxo (em azul) segue pela luz verdadeira. B: observe o aneurisma de aorta descendente. C: linha de dissecção visualizada. D: dissecção e aneurisma em aorta ascendente no corte paraesternal longitudinal.
Sobrecarga pressórica do VD sobre o VE. Repare que o VD tem diâmetros aumentados e empurra o septo interventricular em direção ao VE.
Exemplos de alterações provocadas pelo infarto. A: importante dilatação do VE com contraste espontâneo em seu interior; B: insuficiência mitral grave secundário à isquemia de músculo papilar; C: comunicação interventricular pós-IAM. Em vermelho, observe o fluxo do VE para o VD.
Derrame pericárdico volumoso. A: janela paraesternal transversal, onde se observa líquido ao redor de todo coração. B: janela subcostal, onde se observa o derrame ao redor de todo coração.
A cintilografia de perfusão miocárdica de estresse físico demonstrou defeitos de perfusão miocárdica reversíveis em território da artéria coronária direita correspondendo a 20% do miocárdio.
1. Introdução
1.1. Relevância do Problema
As doenças cardiovasculares (DCVs) representam a principal causa de morte no Brasil e no mundo, sendo a síndrome coronariana aguda (SCA) a principal causa específica de óbito cardiovascular.1 A SCA representa o espectro de manifestações clínicas e laboratoriais da isquemia miocárdica aguda e, de acordo com as definições atuais, é composta pela angina instável (AI) e pelo infarto agudo do miocárdio (IAM) sem (IAMSSST) ou com supradesnivelamento (elevação) do segmento ST (IAMCSST), com frequência de 30%, 34% e 36%, respectivamente, no registro ACCEPT (em português, Registro de Avaliação da Prática Assistencial em Síndrome Coronariana Aguda).2
Nos Estados Unidos da América (EUA), a prevalência de infarto agudo do miocárdio (IAM) é de aproximadamente 3% em adultos, sendo a doença coronariana responsável por cerca de 41% de todas as mortes cardiovasculares em 2020.3 , 4 No Brasil, a prevalência de IAM foi de cerca de 4,0% em pesquisa transversal envolvendo 7.260 indivíduos de diferentes etnias e regiões.5 Do ponto de vista econômico, o infarto do miocárdio representa o mais alto custo financeiro entre as doenças cardíacas para o Sistema Único de Saúde (SUS) (R$ 22,4 bilhões/6,9 bilhões de dólares em 2015).6 Tendo em vista que a SCA representa não só a principal causa de morte na população em geral,7 mas também a doença cardiológica de maior custo para o nosso sistema de saúde, a aplicação de métodos para diagnóstico precoce, preciso e eficiente desses pacientes representa um conjunto de ações prioritárias em termos de saúde pública.
O principal sintoma de um paciente com quadro de SCA é a dor torácica. Estima-se que sejam vistos anualmente nas salas de emergência dos EUA, cinco a oito milhões de indivíduos com dor torácica (ou sintomas equivalentes que geram suspeita de isquemia miocárdica aguda).8 Este número representa cerca de 5% de todos os atendimentos emergenciais naquele país, demonstrando a relevância do problema para a sociedade.8 – 10 Além de ser uma queixa frequente no pronto-socorro (PS), a dor torácica pode representar até 40% de admissões hospitalares pelo departamento de emergência, gerando alto custo para o sistema de saúde.10 , 11 Apesar de a dor torácica ser o sintoma mais comum no reconhecimento de um paciente com SCA, no ambiente do PS, apenas 5 a 20% dos pacientes com dor torácica têm SCA, e mais da metade dos casos de dor torácica não tem causa cardíaca.12 – 14 Uma atuação rápida e assertiva para diagnóstico e tratamento pode melhorar de forma significativa o prognóstico desses pacientes e reduzir os custos no sistema de saúde.
Em decorrência da elevada incidência dessa queixa em PS, o atendimento a pacientes com dor torácica é realizado por muitos médicos e/ou centros de saúde que não são especializados em DCVs. Dessa maneira, é fundamental a orientação adequada de todas as unidades e profissionais para o melhor manejo desses casos, no sentido de oferecer um cuidado seguro ao paciente e eficiente para o sistema de saúde. Essa avaliação visa não apenas o reconhecimento precoce dos casos de SCA, mas também de outros diagnósticos que apresentam risco de óbito na emergência, como dissecção de aorta e tromboembolismo pulmonar (TEP) – ou seja, embora a SCA seja a causa mais frequente de morte na população com dor torácica, há outros diagnósticos potencialmente fatais e tempo-sensíveis que também devem ser considerados na avaliação desses pacientes.
1.2. Papel das Unidades de Dor Torácica
Na década de 60, foram estabelecidas as unidades coronarianas (UCOs), cujo objetivo principal era oferecer um ambiente seguro para confirmação do diagnóstico e, principalmente, para o tratamento dos casos de IAM.15 Essas unidades trouxeram um impacto clínico relevante, com redução de cerca de 50% na mortalidade nos casos de IAM, especialmente pelo reconhecimento precoce e tratamento eficaz de arritmias e da parada cardíaca.15 , 16 Apesar do benefício clínico para os casos confirmados de IAM, a existência de um ambiente mais seguro levou a uma conduta mais liberal na prática clínica, em que os médicos também internavam em UCO muitos casos não confirmados, ou seja, pacientes apenas com a suspeita clínica de SCA.15 , 16 Como consequência dessa abordagem baseada em julgamento clínico subjetivo e heterogêneo (ao invés de protocolos objetivos), mais da metade dos pacientes internados nas UCOs não tinham, na verdade, SCA.16 Dessa forma, grande parte desses leitos de alta complexidade e alto custo passaram a ser ocupados por pacientes de baixa probabilidade diagnóstica e baixo risco de complicações, resultando não somente em saturação das UCOs, mas também em uma utilização inadequada de recursos.
A ausência de protocolos que possibilitassem maior assertividade na seleção de pacientes para internação gerou tanto a situação de superlotação das unidades coronárias, quanto um cenário de risco elevado para altas inadvertidas, ou seja, liberar do PS um paciente com IAM não reconhecido. Historicamente, nos EUA, de 1 a 10% dos pacientes que realmente estavam sofrendo um IAM acabavam sendo inapropriadamente liberados da sala de emergência por não terem a sua doença reconhecida, e esse grupo, liberado de maneira inadvertida, apresentava maior risco de morte.17 – 20 Em locais com menores recursos e/ou cujos médicos têm menor preparo para esse tipo de atendimento, a taxa de IAM não reconhecida é maior.20 Dessa forma, embora a SCA represente uma menor parte dos casos de dor torácica, na ausência de um atendimento sistematizado (protocolo de dor torácica), o paciente se torna mais vulnerável a falhas no diagnóstico (tanto subdiagnóstico como sobrediagnóstico), a despeito dos recursos disponíveis. Isso implica em maior risco de complicações fatais (riscos na liberação inadvertida de casos de IAM para casa) e maiores custos hospitalares (uso excessivo de uma unidade de alta complexidade, como a UCO, para pacientes de menor risco).
Tendo em vista esse cenário, as unidades de dor torácica (UDTs) foram criadas em 1982.8 , 21 – 23 Elas não representam necessariamente um espaço físico dedicado ao atendimento da dor torácica, mas são prioritariamente fluxos e processos que permitem uma avaliação sistematizada e baseada nas melhores práticas para os pacientes que apresentam suspeita diagnóstica de SCA.24 , 25 Para isso, é necessário que a equipe de médicos e enfermeiros esteja treinada e habituada ao manejo das urgências e emergências cardiovasculares.
Além da importância no melhor direcionamento diagnóstico, o protocolo de dor torácica possibilita a rápida aplicação de terapias baseadas em evidências. Embora os diagnósticos potencialmente fatais representem habitualmente < 10 a 20% dos casos de dor torácica, tais situações são tempo-sensíveis; portanto, quanto mais precoce o diagnóstico, mais rápida será a intervenção e, por consequência, mais vidas serão salvas, especialmente em situações como IAMCSST e dissecção aguda de aorta (DAA).
Em resumo, o protocolo para atendimento sistematizado do paciente com dor torácica ou sintoma suspeito de SCA visa:
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Prover acesso fácil e prioritário ao paciente com dor torácica (ou sintoma equivalente) que procura a unidade de emergência (atendimento inicial);
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Fornecer uma estratégia diagnóstica e terapêutica organizada na unidade de emergência, objetivando rapidez e alta qualidade de cuidados para atingir os melhores desfechos possíveis para os pacientes e, ao mesmo tempo, tendo foco na eficiência sobre o uso dos recursos disponíveis, ou seja, com entrega de valor em saúde (rota de investigação diagnóstica e rota terapêutica).25
1.3. Objetivos da Diretriz
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Fornecer orientação prática para médicos (cardiologistas ou não) e equipe multiprofissional sobre a abordagem inicial dos pacientes com início agudo de dor torácica (ou sintomas equivalentes), de acordo com as melhores práticas baseadas em evidências;
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Estabelecer a rotina de atendimento de pacientes com suspeita de SCA (e seus diagnósticos diferenciais), minimizando os tempos para a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos críticos para o mais rápido restabelecimento do paciente;
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Orientar a utilização de recursos, tendo como prisma a entrega de valor em saúde e que seja adaptável ao cenário de atendimento;
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Orientar a coleta de informações sobre a prática assistencial para que seja possível avaliar a qualidade do atendimento ao estabelecer metas mensuráveis dos tempos envolvidos e das melhores práticas no protocolo de dor torácica. Essa informação é fundamental para identificar lacunas no atendimento e avaliar o resultado de ações contínuas da melhoria de qualidade.
De uma forma resumida, há três grandes alvos na implementação de um protocolo de dor torácica ( Tabela 1 ) que visam:
Objetivos do protocolo de dor torácica e a ação correspondente que é necessária para atingir cada objetivo
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A excelência em indicadores sobre o processo de atendimento (por exemplo, métricas de tempo para o diagnóstico);
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Melhor eficiência para o sistema de saúde (métricas que avaliem a alocação apropriada de recursos);
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Redução nos percentuais de desfechos negativos para os casos confirmados de doenças potencialmente fatais (ex: reduzir desfechos como morte e disfunção ventricular na SCA).
2. Métodos
2.1. Definições das Recomendações e Evidências
Recomendações
Classe I: condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz.
Classe II: condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento.
Classe IIa: peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova.
Classe IIb: segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor.
Classe III: condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.
Evidências
Nível A: dados obtidos a partir de mais de um estudo randomizado, concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados.
Nível B: dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado e/ou de estudos não randomizados (observacionais).
Nível C: dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas e/ou pequenos estudos não randomizados (observacionais).
3. Atendimento Inicial
3.1. Critérios de Inclusão no Protocolo de Dor Torácica
3.1.1. Conceito de Primeiro Atendimento (First Medical Contact)
O termo "first medical contact" (FMC) se refere ao primeiro contato com profissional/serviço de saúde, idealmente realizado no pré-hospitalar. A abordagem inicial dos pacientes com dor torácica é sempre feita no sentido de confirmar ou afastar o diagnóstico de SCA ou de outra condição potencialmente fatal (por exemplo, DAA). Em virtude dos inúmeros diagnósticos diferenciais, realizar o diagnóstico adequado da dor torácica tem sido um desafio para os médicos que trabalham na linha de frente das emergências, unidades de pronto atendimento e sistemas de ambulância pré-hospitalar.
O profissional da emergência, particularmente quem faz o atendimento inicial, diante de um paciente com queixa de dor torácica, deve definir sobre o início urgente ou não de terapias específicas, considerando que algumas patologias agudas têm risco imediato de óbito, como síndromes aórticas agudas (dissecção, aneurisma e hematoma), SCA (AI e IAM), TEP e pneumotórax hipertensivo. Na unidade de emergência, esse primeiro atendimento (do inglês, first medical contact [FMC] ) pode ser realizado por um profissional médico ou não (por exemplo, enfermeiro da triagem).
A rapidez do atendimento adequado é fundamental e os sistemas de triagem nas unidades de emergência baseados em algoritmos têm relevância neste processo. Um destes exemplos é a triagem de Manchester que é um protocolo de seleção de pacientes que classifica o nível de urgência/emergência por um código de cores. Essa metodologia surgiu em 1997, na cidade de Manchester, na Inglaterra, e, por sua eficiência, rapidamente se tornou um sistema global. No entanto, esse modelo de triagem chegou de forma efetiva ao Brasil cerca de 10 anos depois, na tentativa de reduzir as filas em hospitais e possíveis perdas de pacientes que se encontravam em estados mais graves. O protocolo de Manchester funciona a partir de um código de cinco cores, atribuídas às pulseiras de identificação dos pacientes, conforme visto na Figura 1 .26 Tendo em vista que todo paciente que se apresenta na unidade de emergência com dor ou sintoma equivalente sugestivo de isquemia deve receber atendimento médico dentro de 10 minutos,27 portanto, ao aplicar a triagem de Manchester nos pacientes contemplados nesta diretriz, os profissionais da área da saúde deverão estabelecer níveis de prioridade "vermelho" ou "laranja", garantindo agilidade e segurança para esses pacientes (em ambos os casos, o ECG deve ser realizado nos primeiros 10 minutos). Estudos demonstraram a capacidade da enfermagem usando a triagem Manchester (TM) em detectar pacientes de alto risco com dor torácica,28 o impacto da utilização da TM na mortalidade em curto prazo de pacientes com SCA,29 a sensibilidade e especificidade da TM para pacientes com SCA30 e se esse sistema de triagem tem sido usado efetivamente em pacientes admitidos com diagnóstico de SCA.31 Adaptações do protocolo de Manchester (ou equivalente) podem ser feitas de acordo com avaliações contínuas da qualidade assistencial local e de acordo com as especificidades de cada serviço, tendo como objetivo a melhor performance na triagem desses pacientes.
Finalmente, a inclusão adequada no protocolo de dor torácica pode evitar a liberação inapropriada de pacientes com SCA e reduzir internações e exames diagnósticos desnecessários. O protocolo é um guia que traz segurança e evita variabilidade desnecessária; entretanto, a avaliação clínica é um elemento fundamental para a melhor aplicação do protocolo de dor torácica.32 , 33
3.1.2. Avaliação Inicial de Possíveis Causas de Dor Torácica
Ao avaliar um paciente com dor torácica, deve-se considerar as causas que necessitam de conduta mais rápida, não apenas por seu alto potencial de letalidade, mas também pelo curto horizonte de tempo para intervenção. Não existem sinais patognômicos de uma ou outra patologia e o ancoramento a uma única doença, mesmo que seja a doença mais prevalente, levará a erros de conduta. Essa seção sugere uma lógica inicial de avaliação focada nas condições que precisam ser manejadas de forma mais precoce.
Dessa forma, a primeira causa em termos de gravidade é a dissecção de aorta. Apesar da prevalência de dissecção de aorta ser menor (um caso para cada 20 a 90 casos de IAM),34 , 35 contudo, se o diagnóstico não for considerado, nunca será feito e a letalidade estimada é de cerca de 50% em 48 horas. Além disso, caso seja confundido com uma SCA, o uso inicial de antiagregação ou anticoagulação (contraindicado nos casos de dissecção) será deletério para os pacientes.36 , 37
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Dissecção de aorta: deve-se avaliar a presença de fatores de risco para dissecção de aorta, déficits de perfusão (diferença de pulso ou pressão arterial) e alargamento de mediastino. Existem fluxogramas descritos abaixo, como o como o aortic dissection detection risk score (ADD-RS) e o aorta simplified score (AORTA), para auxiliar na tomada de decisão. O ADD-RS contou com a inclusão de pacientes brasileiros no Instituto do Coração, melhorando sua aplicabilidade em nossa população. No caso de suspeita de dissecção de aorta, qualquer antiagregante ou anticoagulante deve ser adiado até a confirmação ou descarte do diagnóstico pelo fluxograma escolhido (vide mais detalhes na seção 4.2.2);
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SCA: a SCA é a causa mais comum de dor torácica potencialmente fatal e será discutida em mais detalhes a partir da próxima seção;38
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TEP: esta é outra causa de dor torácica com potencial de letalidade alto. A dor torácica do TEP é descrita como pleurítica (aumenta com inspiração) e de início súbito. Situações que promovem imobilidade, como lesões/tratamentos ortopédicos ou outros pós-operatórios, aumentam a probabilidade de formação de trombose venosa profunda com posterior embolização pulmonar. Escores como o Wells e Genebra (do inglês, Geneva) podem ser usados para estratificar o risco de TEP e trilhar o fluxograma para o seu diagnóstico. Caso seja indicada a dosagem de D-dímero, usar como ponto de corte para nível "positivo" o valor ≥500 ng/mL (μg/L) ou usar valor ajustado por idade (idade x 10 para pacientes a partir dos 50 anos), o qual ajuda na especificidade do ponto de corte do exame (se utilizar os critérios YEARS, ponto de corte do D-dímero por ser 500 ou 1000 ng/mL de acordo, respectivamente, com a presença ou a ausência de critérios clínicos do YEARS).39 , 40 Além disso, em pacientes com média ou alta probabilidade de TEP e sem sangramento, poderá estar indicada indicada a primeira dose da anticoagulação plena (vide mais detalhes na seção 4.2.3);
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Pneumotórax: o pneumotórax simples pode se apresentar como dor torácica, que pode até ocorrer de forma espontânea em pacientes longilíneos, mas geralmente é um quadro benigno. Já o pneumotórax hipertensivo é grave e deve ser tratado imediatamente. No entanto, comumente acontece no contexto do trauma, e sua identificação e tratamento fazem parte da avaliação primária de casos de trauma torácico ou politraumatismo. No ambiente intra-hospitalar, o pneumotórax hipertensivo pode ocorrer como complicação de procedimentos como intubação orotraqueal (perfuração traqueal) ou acesso venoso central;41
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Pericardiopatias: o tamponamento cardíaco pode ser referido como um desconforto torácico. Pacientes com esse quadro se apresentam hipotensos ou em franco choque. A tríade de Beck apresenta utilidade limitada. As sensibilidades dos componentes individuais da tríade de Beck para tamponamento cardíaco são baixas: hipotensão (26 ± 10%), sons cardíacos diminuídos (28 ± 7%) e pressão venosa jugular elevada (76 ± 14%).42 Outro estudo encontrou sensibilidade ainda mais baixa para a tríade de Beck.43 A diferenciação desse quadro, em relação a outros choques circulatórios, tornou-se muito mais fácil com a ultrassonografia à beira-leito e permite o manejo guiado por ultrassom;
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Condições esofágicas graves: estas também podem se manifestar como dor torácica. A rotura esofágica com mediastinite é um quadro bastante raro, com incidência relatada em 3 a cada 1.000.000,44 geralmente associada a vômitos forçados em pacientes etilistas (síndrome de Boerhaave). A avaliação e manejo precoce impactam o prognóstico;45
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Outros diagnósticos: após exclusão dos diagnósticos iniciais, outros diagnósticos com potenciais riscos de complicações também poderão ser estabelecidos, especialmente em cenários de injúria miocádica (elevação de troponina). Um exemplo seria a síndrome do coração partido, ou Takotsubo, que é uma cardiomiopatia a qual, em 2/3 dos casos, pode estar associada a fatores emocionais ou orgânicos fortes, como sepse ou hemorragia cerebral. Provoca uma disfunção miocárdica intensa, habitualmente com preservação dos segmentos basais do ventrículo esquerdo (VE) (existem variantes também). Muitas vezes, o quadro será indistinguível de uma síndrome coronariana aguda e o diagnóstico será retrospectivo. Em casos de choque cardiogênico, é importante conhecer a associação de até 1/5 dos casos com obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo, que pode se agravar com administração de inotrópicos.46
3.1.3. Critérios Gerais de Elegibilidade para o Protocolo de Dor Torácica
Todos os pacientes atendidos com origem domiciliar ou transferidos de outros serviços de saúde, que tenham história de dor torácica, ou sintoma equivalente, de início agudo, são elegíveis para o protocolo de dor torácica.
3.1.4. Critérios Específicos para Abertura do Protocolo de Dor Torácica pela Enfermagem
Os critérios gerais, citados acima, delimitam a população contemplada nesta diretriz. Entretanto, para que seja possível a abertura de um protocolo por diversos profissionais, como médicos e enfermeiros, com níveis de experiência diferentes, devemos ter critérios objetivos e de alta sensibilidade. Embora o objetivo geral deste tipo de critério seja oferecer segurança, pela sua alta sensibilidade (para não deixar que quantidade significativa de casos graves tenham atraso no reconhecimento), por outro lado, critérios muito amplos podem gerar sobrecarga nas unidades de emergência, por incluírem pacientes com probabilidade muito baixa de serem beneficiados. Desse modo, os critérios para abertura do protocolo de dor torácica devem ser definidos de acordo com o objetivo específico do diagnóstico precoce desejado, tendo um padrão mínimo a ser seguido ( Tabelas 2 e 3 ).
3.1.5. Critérios Subjetivos por Decisão Médica
Conforme a última linha de recomendação descrita na Tabela 3 , além dos casos que apresentam critérios objetivos que permitem a rápida identificação no atendimento de enfermagem, também podem ser incluídos no protocolo de dor torácica os pacientes que, após avaliação médica, apresentem suspeita diagnóstica de condições que possam ser confundidas com SCA ou outros diagnósticos potencialmente fatais (como embolia pulmonar, dissecção de aorta etc.).
Manifestações menos específicas como síncope, fraqueza, confusão mental ( Delirium ), "indigestão", náuseas e vômitos inexplicados também podem ser considerados equivalentes, especialmente em pacientes de alto risco (idosos, diabéticos, antecedente de doença cardiovascular). Nesses casos, pode ser solicitada abertura de protocolo de dor torácica pelo médico mesmo na ausência dos critérios objetivos. Como há recomendação de avaliação de ECG de rotina nos casos de síncope, essa manifestação pode ser incluída como um critério objetivo padrão para realizar ECG nos primeiros 10 minutos nas rotinas de pronto-atendimento (embora, não necessariamente, deva-se prosseguir a investigação de SCA, além do ECG).
3.2. O Que Fazer Após a Abertura do Protocolo de Dor Torácica?
Todo paciente atendido com quadro suspeito de SCA, ou seja, que preenche os critérios de abertura do protocolo de dor torácica, deve ser abordado como urgência/emergência médica, sendo encaminhado imediatamente para realização de eletrocardiograma (ECG), e a equipe médica deve ser avisada para avaliar prontamente o caso e o ECG ( Tabela 4 ). O paciente deve seguir, idealmente, o acrônimo MOVE:
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M: M onitorização com desfibrilador prontamente disponível.
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O2: Checar saturação de O 2 (oxigenioterapia se saturação < 90%).
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V: Acesso v enoso (coletar sangue para exames laboratoriais durante a obtenção do acesso).
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E: E letrocardiograma em até 10 minutos, com avaliação médica imediata.
3.2.1. Quando e Como Realizar a Avaliação Detalhada da Dor Torácica (Diagnóstico Diferencial)?
Tendo em vista que a avaliação inicial dos pacientes costuma ser na triagem de enfermagem da unidade de emergência e que também há uma recomendação classe I para realizar ECG em até 10 minutos de rotina em pacientes com dor torácica (ou sintomas equivalentes), todo paciente com critério de abertura do protocolo de dor torácica deve seguir para imediata realização do ECG e acionamento médico (em paralelo). Como essa regra vale tanto para quadros de dor "típica" como "atípica" (nomes em desuso), a prioridade é realizar o ECG rapidamente. A avaliação detalhada das características da dor torácica (e/ou sintomas equivalentes) deve ser feita em paralelo (não deve atrasar o ECG).
3.3. Melhores Práticas para o Tempo Porta-ECG
3.3.1. Importância do ECG nos primeiros 10 Minutos
O ECG de 12 derivações em repouso é a ferramenta diagnóstica de primeira linha na avaliação de pacientes com suspeita de SCA. Deve ser realizado em até 10 minutos após a chegada do paciente ao PS ou, idealmente, no primeiro contato com os serviços médicos de emergência, em ambiente pré-hospitalar, e ser imediatamente interpretado por um médico qualificado.49 , 50 Isso implica que a realização do ECG pode preceder até mesmo a finalização de etapas fundamentais da avaliação clínica, como uma anamnese detalhada e o exame físico completo.51
Uma análise de mais de 7.500 pacientes de um registro nos EUA e no Canadá demonstrou que apenas 40% dos pacientes com IAMCSST receberam um ECG dentro de 10 minutos (tempo médio de 14 minutos), e que um tempo porta-ECG (TPE) superior a 10 minutos foi associado a risco aumentado de IAM recorrente ou morte ( odds ratio 3,95, IC 95% 1,06-14,72, p = 0,04).52
O fundamento para essa abordagem consiste na evidência de que, na presença de supradesnível do segmento ST de origem isquêmica (ou alteração equivalente), a obtenção precoce do ECG resulta em rapidez na terapia de reperfusão miocárdica e, consequentemente, em impacto positivo na morbidade e mortalidade. De fato, o aumento do TPE é associado a um aumento do tempo porta-balão para intervenção coronária percutânea53 e do tempo porta-agulha para fibrinólise.54 Além disso, o ECG realizado no atendimento pré-hospitalar, como em ambulâncias do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), pode auxiliar na redução do tempo de diagnóstico e no adequado encaminhamento de pacientes com IAMCSST para centros capazes de realizar angioplastia primária de forma precoce, os quais podem receber o ECG antes da chegada da ambulância e, dessa forma, preparar-se para receber os pacientes diretamente na unidade de hemodinâmica, sem a necessidade de uma "parada" no departamento de emergência.55
3.3.2. Como Medir o Tempo Porta-ECG
O aspecto mais importante na decisão sobre quais parâmetros usar para o TPE é escolher parâmetros objetivos, acessíveis e confiáveis nos respectivos serviços. Apesar do tempo "porta" remeter à entrada do paciente na unidade de emergência, nem sempre esse parâmetro é facilmente acessível para fins de controle de indicadores de qualidade. Recomenda-se usar os padrões descritos a seguir para comparação de indicadores.
Tempo porta: um método muito utilizado é o do FMC como tempo "porta", ou seja, o primeiro contato com um profissional da área da saúde (habitualmente este atendimento inicial ocorre na triagem do PS). A utilização desse parâmetro permite também comparações com serviços que seguem essa padronização, adotada internacionalmente.56 Um limitante seria o de eventuais atrasos entre o momento da entrada do paciente na unidade até a realização da triagem; portanto, mesmo que se adote o FMC como tempo "porta" (para fins de comparação com benchmarkings externos), é muito importante monitorar também o tempo pré-triagem (mesmo que seja para ações de melhoria interna de cada serviço).
Tempo ECG: como dito, embora teoricamente o ideal fosse o momento da análise do ECG (laudo*), nem sempre esses parâmetros estão disponíveis. Dessa forma, o horário registrado no ECG pode ser considerado, desde que esse dado esteja ajustado (monitoramento periódico da enfermagem e engenharia clínica do horário no aparelho) e que, na rotina do serviço, o ECG seja imediatamente entregue para o médico – não há benefício algum para o paciente quando um ECG é realizado nos primeiros 10 minutos, mas não é interpretado imediatamente.
3.3.3. Recomendações para Obter o Tempo Porta-ECG Ideal
Na avaliação do TPE, inicialmente é recomendado que seja avaliado qual é o tempo atual em seu serviço, de cada etapa – desde a entrada até a realização do ECG –, para que haja um mapeamento de processos da prática local da instituição. Isso permitirá um maior entendimento sobre quais intervenções podem ter maior impacto nos seus processos mapeados. Deve-se também realizar feedback contínuo com toda a equipe envolvida, que inclui o médico e equipe de enfermagem do departamento de emergência.54 – 58
Uma estratégia comumente relatada em implementações bem-sucedidas envolve a adequação da triagem para permitir um ECG dedicado na unidade com técnico habilitado.57 – 65 Sprockel et al. avaliaram 373 pacientes, 204 na fase pré e 169 na fase pós-intervenção. A mediana do tempo foi de 16 minutos na fase anterior, e 41% dos casos foram inferiores a 10 minutos; após a implementação da mudança no processo de atenção à dor torácica, com disponibilidade de aparelho de ECG na triagem e técnico exclusivo, a mediana foi de 5 minutos, com 63% dos casos abaixo de 10 minutos, o que apresentou diferença estatisticamente significativa.61
Outra estratégia comumente recomendada é o treinamento da equipe de triagem tanto para priorizar a realização do ECG nos casos com critérios de abertura do protocolo como também para melhorar o reconhecimento de sinais e sintomas da SCA que vão além da dor torácica típica e incluem outros sintomas equivalentes (por exemplo, dor epigástrica).60 , 62 , 63
Phelan et al. identificaram inicialmente em seu serviço duas causas principais de TPE > 10 minutos: (1) atraso prioritário (por exemplo, conclusão de triagem e tarefas de entrada de dados de registro antes do ECG) e (2) falha em reconhecer pacientes com sintomas de SCA. Após as intervenções, que incluíram processo de priorização de pacientes para triagem, designação de equipe para relizar ECG de forma imediata, feedback contínuo e uma iniciativa educacional da equipe de triagem para identificar pacientes de alto risco, o tempo médio para ECG reduziu significativamente, de 21,28 ± 5,49 minutos para 9,47 ± 2,48 minutos (p < 0,033), representando uma melhora de 55%.64
Um estudo brasileiro realizado com o intuito de identificar os problemas na logística do TPE identificou três problemas principais: 1) a demora entre a chegada ao hospital e o primeiro atendimento médico (resolvida com o protocolo de triagem em horário integral); 2) a comunicação intra-hospitalar e falta de prioridade (melhoradas com o código padronizado); 3) o retardo diagnóstico, agilizado com a presença do médico emergencista cardiologista.65
Também existem dados que sugerem que sexo, raça, fluência, diabetes e tipo de sintomas estão associados a atrasos no diagnóstico do IAMCSST. Uma coorte retrospectiva de 3 anos, com 676 pacientes em 10 hospitais dos EUA, identificou que o TPE > 10 minutos, quando comparado com TPE ≤ 10 minutos, era mais provável de ocorrer em mulheres (32,8% versus 22,6%, p = 0,005), negros (23,4% versus 12,4%, p = 0,005), pessoas sem inglês fluente (24,6% versus 19,5%, p = 0,032), diabéticos (40,2% versus 30,2%, p = 0,010) e naqueles que com menos frequência relataram dor no peito (63,3% versus 87,4%, p < 0,001).66
Em resumo, não podemos afirmar que há uma única estratégia específica para redução do TPE, mas sim uma combinação de ações que podem se adequar ao seu serviço ( Tabela 5 ). A maioria dos estudos lançou mão de uma multiplicidade de intervenções simultâneas, o que muitas vezes dificulta a identificação específica de uma melhor estratégia isoladamente. Portanto, devemos mapear e entender o contexto local, identificar as dificuldades para, então, podermos implementar uma abordagem agrupada de forma eficiente, com o intuito principal de reduzir o TPE ( Tabela 6 ).
3.4. Interpretação do Eletrocardiograma
A avaliação médica (anamnese e exame físico) pode ocorrer de forma concomitante à realização e interpretação do ECG. Vale lembrar que casos de IAMCSST podem ser ocasionados por dissecção de aorta tipo A com comprometimento coronário. Dessa forma, embora o ECG seja realizado de forma imediata (primeiros 10 minutos), a avaliação clínica deve ocorrer de forma paralela e, mesmo nos casos com critérios inequívocos no ECG, devemos ter atenção também a outros diagnósticos possivelmente associados.67
3.4.1. O Papel do Eletrocardiograma na Avaliação de Pacientes com Dor Torácica
O ECG é uma ferramenta diagnóstica amplamente disponível, de baixo custo e de fácil interpretação local (e até mesmo à distância), possibilitando seu uso em diversos sistemas de atendimento em saúde.68 A realização do ECG constitui uma etapa fundamental na avaliação diagnóstica de pacientes com dor torácica (e sintomas equivalentes) em diferentes ambientes (sala de emergência, pré-hospitalar). Baseado nos seus achados, podemos identificar pacientes que se beneficiam imediatamente da terapia de reperfusão, identificar a artéria coronária envolvida e o local da obstrução, estratificar o risco e decidir a terapia inicial mais apropriada para cada caso.69
3.4.2. Qual a Sensibilidade de um Eletrocardiograma Isolado na Avaliação de Pacientes com Dor Torácica? Qual o Ganho Adicional com Eletrocardiogramas Seriados?
Embora o ECG seja um exame de grande importância no diagnóstico e tratamento da SCA, um único ECG de 12 derivações realizado no atendimento inicial do paciente com dor torácica, apresenta baixa sensibilidade, podendo detectar menos de 50% dos IAMs (incluindo IAM com e sem supradesnível do segmento ST).70 , 71
A isquemia miocárdica aguda é frequentemente associada a alterações dinâmicas no ECG. Eletrocardiogramas seriados podem trazer informações relevantes e aumentar de maneira significativa a sensibilidade para até 70 a 90%.72 Algumas condições, como oclusão da artéria circunflexa, podem cursar sem alterações significativas ao ECG de 12 derivações, sendo indicada a realização das derivações V7, V8 e V9 para pesquisa de alterações como as relacionadas ao infarto da parede "posterior"73 (termo em desuso, pois após estudos de ressonância cardíaca mostrou-se tratar de porção da parede lateral).74 Essa situação sempre deve ser suspeitada, principalmente em pacientes que persistem com dor torácica sugestiva de isquemia miocárdica. Esses pacientes, com sintoma persistente e ECG inicial não diagnóstico, são também os que se recomenda repetir ECG com maior frequência (a cada 10 a 20 minutos), com os eletrodos em posição fixa, enquanto durar o sintoma ou esclarecer o diagnóstico – com pelo menos 2 a 4 repetições habitualmente – ou com o uso de registro contínuo de ECG de 12 derivações assistido por computador (se disponível) para detectar alterações dinâmicas no ECG.75
3.4.3. Critérios Diagnósticos da Síndrome Coronariana Aguda ao Eletrocardiograma
Do ponto de vista prático, três mensagens são fundamentais.
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ECG normal ou com alterações inespecíficas não permite excluir SCA;
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Eletrocardiogramas seriados aumentam a acurácia para o diagnóstico de SCA;
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Alterações sugestivas de isquemia aguda se baseiam, principalmente, em modificações no segmento ST ( Figura 2 ) e/ou nas ondas T ( Figura 3 ); as alterações no segmento ST devem ser aferidas no ponto J, tendo como referência o segmento PR como linha de base.19 , 21
Representação das alterações no segmento ST. A) segmento ST normal, B) infradesnível horizontal e C) infradesnível descendente do ST, descritos nos laudos eletrocardiográficos como corrente de lesão subendocárdica; D) supradesnível do segmento ST, mostrando a maneira correta de medi-lo.
Representação das alterações na onda T. A) onda T normal, observar a assimetria com ascensão lenta e descenso mais rápido; B) a onda T isquêmica torna-se simétrica, invertida e de maior amplitude (isquemia subepicárdica ou pós-isquemia transmural); C) onda T de grande magnitude e simétrica, chamada de T hiperaguda (isquemia subendocárdica), costuma preceder o aparecimento do supradesnível do segmento ST. A magnitude representa a área (ou seja, onda T de base larga e que habitualmente apresenta também maior amplitude).
Os critérios eletrocardiográficos recomendados por esta diretriz para o diagnóstico de SCA permitem não apenas o diagnóstico de SCA com e sem elevação de ST, mas também a definição de oclusão coronária e o risco do paciente ( Tabela 7 ). Dessa forma, além dos critérios objetivos clássicos de elevação de ST, algumas alterações específicas têm sido identificadas como "equivalentes" à SCA com elevação de ST. Essas alterações podem indicar alta probabilidade de artéria coronária ocluída, mesmo sem critérios clássicos de SCA com elevação persistente de ST (SCACSST), sendo que a avaliação completa possibilita melhor embasamento para tomada de decisão.76 – 80 Detalhes sobre as evidências e racional de classificação dos principais padrões eletrocardiográficos estão descritos em artigo específico elaborado por parte dos autores desta diretriz.78
Importante reforçar que os casos de onda T invertida e infradesnível do segmento ST só devem ser considerados como um diagnóstico de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) na ausência de outras explicações, incluindo ausência de critérios para IAMCSST (lembrar que é comum ter imagem em espelho no IAMCSST). A presença, extensão, persistência e magnitude do infradesnível ST na admissão possui um caráter prognóstico importante na definição do tratamento invasivo precoce.77 – 80
Além do ECG diagnóstico e do ECG não diagnóstico, a presente diretriz optou por incluir a categoria de ECG "preocupante" (duvidoso/limítrofe), para que esse tipo de situação (comum nos erros de tomada decisão) tenha um foco especial. O objetivo de criar essa categoria é reduzir falhas na conduta de uma situação tempo-sensível e trazer mais segurança, com medidas específicas recomendadas para esses casos desafiadores ( Tabela 8 ).
3.4.4. Diagnósticos Diferenciais ao Eletrocardiograma
3.4.4.1. Alterações Primárias e Secundárias de Repolarização
A morfologia da repolarização ventricular, que é representada pelo segmento ST, onda T e ocasionalmente pela onda U, depende diretamente da despolarização ventricular, devendo sempre ser interpretada no contexto morfológico do QRS precedente. Alterações que ocorrem devido à isquemia (ou outro tipo de dano miocárdico intrínseco) são denominadas alterações primárias da repolarização, ao passo que, quando as alterações de repolarização se apresentam precedidas de distúrbios próprios da despolarização, como nos bloqueios de ramo, pré-excitação ventricular, marcapasso ventricular e sobrecarga ventricular esquerda, são chamadas de alterações secundárias da repolarização.13 , 81 O bloqueio de ramo direito (BRD) não limita o diagnóstico do IAMCSST como acontece no bloqueio de ramo esquerdo (BRE), mas devemos ter cautela no diagnóstico do infradesnível, pois é habitual no BRD a presença de infradesnivelamento do segmento ST de V1 a V4 (alterações secundárias da repolarização).
Os critérios eletrocardiográficos adotados como "padrão" para diagnóstico de isquemia coronária se referem a eletrocardiogramas com QRS estreito, ou seja, sem distúrbios da condução ventricular.77 , 82 Além da magnitude da elevação e do território afetado (derivações contíguas), os casos de supradesnível decorrente da chamada corrente de lesão (isquemia/infarto transmural) costumam ter as características apresentadas abaixo.
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Padrão convexo (embora possa ser côncavo em sua fase inicial);
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Evolução com alterações dinâmicas ao ECG seriado (incluindo desenvolvimento de onda Q patológica);
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"Imagem em espelho", ou seja, outras alterações na repolarização ventricular nas derivações opostas.
Além dos critérios do ECG, há necessidade de correlação clínica (sintomas de SCA). A causa mais importante de elevação do segmento ST neste cenário é o IAM, que deve ser prontamente reconhecido, pois, quanto mais rápido for instituído o tratamento, menor será a morbimortalidade. Entretanto, é necessário conhecer inúmeras outras situações que podem apresentar supradesnivelamento do segmento ST83 ( Tabela 9 ) e, para tentar diferenciá-las ( Tabela 10 ), é imprescindível analisar as características eletrocardiográficas dentro do contexto clínico do paciente com dor torácica.
Diagnóstico diferencial entre infarto agudo do miocárdio, pericardite e repolarização precoce
3.4.4.2. Outros Diagnósticos ao Eletrocardiograma
Além de informações para o diagnóstico de SCA, o ECG pode trazer informações relevantes para o diagnóstico de outras causas importantes de dor torácica:
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Tromboembolia pulmonar aguda: a taquicardia sinusal é a alteração eletrocardiográfica mais frequente. O clássico padrão S1Q3T3 (onda S larga em DI, onda Q e T invertida em D3) encontra-se ausente na maioria dos casos (esteve presente em 8,5% dos casos de TEP na emergência).84 Outras alterações eletrocardiográficas vistas no TEP: alterações da repolarização ventricular, BRD completo ou incompleto, qR em V1, inversão de T de V1 a V4 (associada a TEP de maior gravidade) e taquiarritmias atriais;85
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Síndrome de Takotsubo ou cardiomiopatia de estresse: importante diagnóstico diferencial de SCA, especialmente no contexto de mulheres na pós-menopausa, com quadro de dor torácica após estresse emocional e/ou físico. Os pacientes podem apresentar alterações eletrocardiográficas marcantes, como elevação do segmento ST em 44%, inversão de onda T em 41% e prolongamento do intervalo QT, que são frequentes. Infradesnível do segmento ST (8 %) e BRE (5%) são bem mais raros.86
Outros diagnósticos eletrocardiográficos, como bradi ou taquiarritmias, podem estar presentes em situações de isquemia miocárdica, porém, são inespecíficos. Dessa forma, embora nesses casos possa ser estabelecido um diagnóstico eletrocardiográfico (arritmia), isso não deve impedir a investigação de SCA, caso haja suspeita clínica, pois ambas podem ocorrer de forma concomitante (isquemia pode desencadear arritmia e vice-versa). Do ponto de vista de investigação para SCA, esse tipo de achado isoladamente ao ECG é considerado "não diagnóstico" – embora condutas apropriadas para bradi ou taquiarritmia possam ser estabelecidas.87
3.4.4.3. Eletrocardiograma Não Diagnóstico
Em menos de 5% dos protocolos de dor torácica, o ECG apresenta critérios diagnósticos inequívocos. Nesses casos, se o quadro clínico do paciente for compatível, deve-se definir o diagnóstico específico (por exemplo, IAMCSST) e seguir a respectiva rota de tratamento, conforme diretrizes específicas.88 , 89 Entretanto, em mais de 90% dos protocolos, especialmente em pacientes com sintomas já resolvidos antes da admissão, o ECG se mostra "não diagnóstico" para isquemia aguda. Essa situação dá uma certa tranquilidade para o médico realizar uma avaliação clínica mais pormenorizada e definir melhor o quadro e possíveis diagnósticos diferenciais, inclusive com reavaliações em diferentes momentos.
A repetição seriada do ECG é mandatória quando houver recorrência da dor precordial ou qualquer mudança no quadro clínico (repetição imediata); além disso, nos casos com sintomas persistentes, deve-se repetir o ECG a cada 10 a 20 minutos. As alterações dinâmicas do segmento ST e da onda T são extremamente valiosas na identificação de pacientes de alto risco com isquemia miocárdica e devem der buscadas de maneira ativa.72 , 87 Nas Figuras S1 e S2 (suplemento) podemos observar a alteração dinâmica do segmento ST ao evidenciar isquemia/corrente de lesão subendocárdica intermitente, enquanto a Figura 4 apresenta um fluxo para classificar o paciente de acordo com o ECG.
Classificação inicial do eletrocardiograma no protocolo de dor torácica. POCUS: point-of-care ultrasound; ECO: ecocardiograma; ECG: eletrocardiograma; SCA: síndrome coronariana aguda; TEP: tromboembolismo pulmonar. 1Ver Tabela 7 . 2No caso de ECG que define diagnóstico de situações que podem ocorrer de forma concomitante à SCA (por exemplo, arritmias), deve-se considerar investigação adicional de SCA (por exemplo, isquemia miocárdica pode ser causa de arritmias, assim como arritmia miocárdica pode levar à isquemia por desequilíbrio entre oferta e consumo). 3Repetir ECG (incluir derivações complementares) se: 1) ECG limítrofe/duvidoso e/ou sintomas persistentes (ECG a cada 10-20 minutos); 2) recorrência de sintomas ou piora clínica (imediatamente na recorrência/piora clínica); 3) troponina positiva (acima do percentil 99); 4) suspeita clínica mantida mesmo com troponina negativa (por exemplo, hipótese de angina instável). 4Na avaliação clínica, além do julgamento subjetivo, deve-se lançar mão de algoritmos centrados no paciente de acordo com suspeita (s) diagnóstica (s) (por exemplo, SCA, TEP, dissecção de aorta).
3.5. Como é Definido o Diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda?
O diagnóstico de SCA utiliza, como regra, os elementos abaixo:
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Apresentação clínica;
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ECG;
-
Marcador de injúria miocárdica (troponina).
De maneira geral, quando há dois elementos "positivos" (por exemplo, quadro clínico + ECG com padrões diagnósticos bem definidos), é possível concluir o diagnóstico de SCA.
3.5.1. Critérios Atuais para Diagnóstico de Angina Instável
O advento da troponina de alta sensibilidade levou a redução expressiva no diagnóstico de angina instável e na gravidade destes pacientes, entretanto, casos que apresentam quadro clínico "típico" isoladamente (por exemplo, dor cardíaca isquêmica sem alterações de ECG e de troponina) e que não tenham diagnóstico alternativo, podem ser classificados como AI e conduzidos como SCA inicialmente – embora a confirmação definitiva dependerá habitualmente de outros achados como testes não invasivos ou angiografia coronária.
Além de angina em repouso, sintomas aos esforços em crescendo, ou seja, com piora na frequência, duração ou intensidade também são compatíveis com AI e devem levantar suspeita de instabilidade da lesão coronária (pode incluir também alterações na irradiação, alterações no padrão de resposta ao uso de nitratos). Angina pós-infarto e angina de início recente (habitualmente classe III, pela classificação da Canadian Cardiovascular Society, em um período inferior a 2 meses) também são manifestações de AI.
3.5.2. Como Classificar a Síndrome Coronariana Aguda pelo Eletrocardiograma?
Qualquer que seja a manifestação clínica suspeita (critério de abertura do protocolo de dor torácica), o ECG é o primeiro método diagnóstico a ser realizado. Tendo em vista que o ECG realizado nos primeiros 10 minutos é o "divisor de águas" inicial, é importante fazer uma classificação do traçado do ECG que vai além da observação dos critérios de elevação de ST ( Tabelas 7 a 10 ). Dessa forma, embora os critérios de SCA com elevação de ST ainda devam ser valorizados na tomada de decisão, a diretriz atual recomenda que sejam buscadas outras alterações eletrocardiográficas, que não só possam definir o diagnóstico de SCA, mas também identificar alterações compatíveis com oclusão de coronária aguda, mesmo na ausência dos achados clássicos da SCA com elevação de ST ( Tabela 11 ).
A Figura 5 resume as condutas do atendimento inicial de dor torácica (Passo 1 da Figura Central ).
4. Rota de Investigação Diagnóstica após o ECG Inicial
A investigação diagnóstica segue uma abordagem de até 4 passos ( Figura Central ). O primeiro passo faz parte do atendimento geral inicial, em que avaliação clínica inicial + ECG dentro de 10 minutos pode estabelecer diagnósticos em uma minoria dos casos ( Figuras 4 e 5 ) e rapidamente direcionar para uma rota terapêutica, conforme diagnóstico estabelecido (por exemplo, SCA com elevação de ST). Nos casos em que ECG não for diagnóstico (maioria dos casos), o paciente será direcionado para rota diagnóstica, em que os elementos analisados (incluindo algoritmos) irão direcionar a tomada de decisão no PS (Passo 3 da Figura Central )). Abaixo, um resumo de quatro passos essenciais no protocolo de dor torácica:
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Passo 1 (avaliação inicial): avaliação clínica geral (sinais e sintomas) + ECG nos primeiros 10 minutos para definir se preenche critérios diagnósticos (por exemplo, SCA, pericardite) e direcionar investigação subsequente nos casos sem diagnóstico estabelecido;
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Passo 2 (definir risco e probabilidade pré-teste inicial): a principal avaliação neste segundo passo seria definir se paciente apresenta sintoma persistente e/ou ECG "preocupante" e/ou instabilidade hemodinâmica uma vez que estes casos devem ter avaliação diferenciada, com repetição de ECG a cada 10 a 20 minutos e exame de imagem beira-leito (considerar point-of-care ultrasound [POCUS] e/ou ecocardiograma emergencial). Nos casos em que ECG não diagnóstico e avaliação clínica conjunta não forem suficientes para afastar com segurança síndromes agudas (por exemplo, SCA sem elevação de ST, TEP, síndrome aórtica aguda [SAA]), a investigação clínica deve ser feita de maneira ativa (passo 3), com avaliação de risco/probabilidade pré-teste das principais hipóteses diagnósticas (idealmente, por escores clínicos);
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Passo 3 (exames complementares, conforme hipótese diagnóstica e probabilidade pré-teste): além da avaliação do risco e probabilidade diagnóstica que são construídas desde o atendimento inicial (e podem mudar ao longo do tempo), neste terceiro passo, deve-se solicitar exames complementares, conforme hipótese diagnóstica (SCA, TEP, SAA). A probabilidade pré-teste definirá o melhor tipo de teste a ser realizado e como interpretá-lo (por exemplo, se suspeita de TEP, mas baixa probabilidade pré-teste, o D-dímero seria o exame indicado como finalidade de descartar o diagnóstico). A troponina (de preferência, de alta sensibilidade) é o exame mais importante para investigação de SCA quando avaliação clínica + ECG foram não diagnósticos (rotineiro, nesses casos e, mesmo quando não definem o diagnóstico, podem apoiar a tomada de decisão em seus algoritmos de decisão);
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Passo 4 (investigação anatômica e/ou funcional): esse quarto passo é realizado em uma minoria dos casos, sendo reservado para situações em que após avaliação pelos primeiros 3 passos, afastou-se diagnósticos diferenciais, mas ainda persiste incerteza quanto ao diagnóstico de SCA e/ou risco não é baixo o suficiente para liberar o paciente (por exemplo, algoritmo de troponina cardíaca de alta sensibilidade com valor intermediário). Nesses casos, exames adicionais podem ser solicitados antes da liberação para casa ou para realização de forma ambulatorial precoce (ver seções 4.3 e 4.4, e Figuras 13 e 14 ).
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Dessa forma, a rota diagnóstica é necessária para os casos em que atendimento inicial (clínica + ECG) não permitiu definir a causa dos sintomas. A rota se inicia pela avaliação clínica detalhada, e a primeira definição a ser realizada é se o paciente apresenta critérios de instabilidade uma vez que, nos casos instáveis, a rota diagnóstica deve ser acelerada e incluir exames de imagem beira-leito, além de repetição frequente de ECG ( Figura 6 resume o passo 2 da Figura Central ).
Fluxograma de investigação não invasiva em paciente sem doença arterial coronariana conhecida. SCA: síndrome coronariana aguda; DAC: doença arterial coronariana; CATE: cateterismo cardíaco; PET: tomografia por emissão de pósitrons; SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; Angio-TC: angiotomografia coronária por tomografia computadorizada; VPN: valor preditivo negativo.
Fluxograma de investigação não invasiva em paciente com doença arterial coronariana conhecida. DAC: doença arterial coronariana; CATE: cateterismo cardíaco; ICP: intervenção coronariana percutânea; CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; Angio-TC: angiotomografia coronária por tomografia computadorizada; TCE: tronco da coronária esquerda; FFR-CT: reserva de fluxo fracionada obtida por tomografia computadorizada.
4.1. Abordagem do Paciente com Critério de Instabilidade
Na avaliação inicial do paciente com dor torácica na emergência, devemos buscar indícios de instabilidade ( Tabela 12 ) que irão denotar, necessariamente, pior prognóstico. Nesse cenário, uma abordagem acelerada, visando um diagnóstico ainda mais rápido, pode ser peça fundamental na intervenção terapêutica com impacto, inclusive, em redução de mortalidade ( Tabela 13 ).91
Além dos critérios clínicos de instabilidade ( Tabela 12 ), pacientes com ECG "preocupante" devem ter investigação acelerada. Em todos esses casos – critérios clássicos de instabilidade e ECG "preocupante" –, além da investigação acelerada com métodos de imagem beira-leito, deve-se repetir o ECG precocemente, para avaliar alterações dinâmicas e ajudar na rápida definição diagnóstica.
Importante reforçar que em situações ameaçadoras à vida, o paciente geralmente se apresenta muito ansioso, com dispneia intensa e diaforese. No protocolo de dor torácica, as principais condições que devem ser investigadas no paciente com instabilidade são: SCA, dissecção de aorta, TEP, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e ruptura de esôfago. Além da propedêutica básica clássica (anamnese, exame físico, ECG e radiografia de tórax), o ecocardiograma/POCUS é uma ferramenta essencial no diagnóstico diferencial destes pacientes:
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Choque cardiogênico (falência ventricular): situação mais comum de instabilidade não arrítmica durante avaliação de um protocolo de dor torácica (primeiras 24 horas). Os principais preditores de choque cardiogênico em doentes com SCA são: idade > 70 anos, hipotensão arterial, classificação de Killip ≥ 2 e taquicardia.92 Ao ecocardiograma, observa-se importante disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE), dilatação de veia cava inferior (sem variação) e presença de linhas B à ultrassonografia pulmonar. A identificação precoce é importante para rápida revascularização e aplicação de dispositivos de assistência ventricular – medidas com potencial de reduzir a mortalidade em doentes com choque cardiogênico.93 Pode haver choque cardiogênico no IAM do ventrículo direito (VD), e os achados costumam ser disfunção sistólica do VD, com dilatação de veia cava inferior (sem variação), mas SEM linhas B à ultrassonografia pulmonar;
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Complicações mecânicas do infarto: situações habitualmente mais tardias, ocorrendo, geralmente, após dias de internação, e não no atendimento inicial da dor torácica. Ocorrem especialmente em doentes não revascularizados, que subitamente desenvolvem instabilidade hemodinâmica e que modificam seu exame físico (sopro novo, turgência jugular, novas crepitações pulmonares). O ecocardiograma pode apresentar alterações de acordo com tipo de complicação mecânica: derrame pericárdico (ruptura de parede livre), insuficiência mitral grave (ruptura de cordoalha ou músculo papilar) ou shunt no septo interventricular, com dilatação do VD (comunicação interventricular [CIV]);
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Dissecção de aorta:94 a avaliação diagnóstica da dissecção de aorta, incluindo algoritmos de probabilidade clínica, está descrita no item 4.2.2. Quando a instabilidade está presente, devemos suspeitar de ruptura de aorta, insuficiência aórtica aguda ou tamponamento cardíaco, situações com alta mortalidade. Ao ecocardiograma, a janela supraesternal pode auxiliar na identificação de dissecção, assim como o paraesternal longitudinal. A presença de um flap diante de um paciente com quadro clínico compatível corrobora o diagnóstico. Nem sempre o flap estará visível. Nesse caso, dados indiretos como a visualização de dilatação da aorta reforçam a necessidade de seguimento da investigação diagnóstica de dissecção. De uma forma geral, o ecocardiograma transtorácico apresenta acurácia limitada para o diagnóstico SAA; portanto, esse método não é utilizado para estabelecer o diagnóstico final, apesar de informar acuradamente a presença de insuficiência aórtica e a função sistólica do VE. Já o ecocardiograma transesofágico mostra acurácia acima de 90%, com valor preditivo negativo próximo a 100%, sendo método preferencial em pacientes instáveis com impossibilidade de realizar a angiotomografia;
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TEP: é outra causa importante de dor torácica, que pode gerar instabilidade hemodinâmica. Assim como na SAA, a avaliação diagnóstica do TEP, incluindo algoritmos de probabilidade clínica, está descrita no item 4.2.3. Na presença de instabilidade, o TEP é de alto risco e reflete importante sobrecarga do VD, que irá comprimir o VE, gerando a queda da pressão arterial. Ao exame clínico, encontraremos turgência jugular e ausculta pulmonar sem evidências de congestão. O ecocardiograma irá demonstrar importante dilatação do VD com déficit contrátil importante. Podemos observar hipercontratilidade apical com acinesia das demais porções (sinal de McConnel). Nos casos de instabilidade, haverá importante sobrecarga pressórica do VD sobre o VE, podendo deixá-lo com formato de "D". Em pacientes instáveis, com suspeita clínica de TEP, se não houver condições para realizar a angiotomografia pulmonar, a evidência de sobrecarga de VD ao ecocardiograma (afastando outras causas de instabilidade) pode ser usada como evidência indireta para indicar tratamento no TEP instável. O ecocardiograma transesofágico, ao permitir visualizar o trombo na artéria pulmonar, é capaz de estabelecer o diagnóstico direto de TEP em pacientes hemodinamicamente instáveis;
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Tamponamento cardíaco: no tamponamento cardíaco, devemos lembrar que o diagnóstico deve ser clínico, onde habitualmente observaremos paciente com choque, turgência jugular e bulhas abafadas. O pulso paradoxal é um achado comum e reflete a interdependência ventricular. O ecocardiograma é útil para avaliar volume do derrame pericárdico e sinais de restrição ao enchimento ventricular. Todo paciente com choque e qualquer grau de derrame pericárdico deve ser abordado como possível tamponamento cardíaco (a velocidade da instalação do derrame pode ser mais importante do que o volume do mesmo na ocorrência do tamponamento);
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Pneumotórax hipertensivo: o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo também é clínico e deve ser reconhecido rapidamente, visto que gera importante instabilidade, podendo causar morte. Geralmente, acomete casos de trauma torácico, pós-procedimento (ex: acidente de punção venosa central) e/ou pacientes mais jovens ou portadores de pneumopatias. Nos casos duvidosos, o ultrassom irá demonstrar ausência de deslizamento pleural e densificação das linhas A;
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Ruptura de esôfago (síndrome de Boerhaave): a ruptura de esôfago possui diagnóstico mais difícil. A principal chave para o diagnóstico é a identificação de enfisema subcutâneo e pneumomediastino em paciente com suspeita clínica (por exemplo, paciente com aumento de temperatura, vômitos, que evoluiu com dor súbita no tórax e/ou abdome superior e instabilidade hemodinâmica). A radiografia de tórax e a tomografia são exames importantes na investigação diagnóstica.
4.1.1. Rotina Ecocardiográfica em Paciente com Dor Torácica e Instabilidade
O exame ecocardiográfico deve ser realizado nesses pacientes, buscando a causa da instabilidade. O ecocardiograma permitirá a avaliação da função ventricular global e regional, tamanho das câmaras cardíacas, doenças valvares, presença de doença pericárdica, identificação de doenças da aorta, avaliação da volemia e identificação de acometimento pulmonar (ultrassom pulmonar).95 , 96
Com isso, a rotina do exame ultrassonográfico desses pacientes recomendada é:
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Janela paraesternal: avaliar a função ventricular esquerda, acometimento mitral, verificar diâmetro da aorta e tamanho do VD;
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Apical 4 câmaras: avaliar função ventricular esquerda e direita, acometimento valvar e tamanhos cavitários;
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Subcostal: avaliar função ventricular esquerda e direita, derrame pericárdico e volemia;
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Supraesternal: útil para avaliar arco aórtico (por exemplo, suspeita de dissecção de aorta);
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Linha hemiclavicular e axilar anterior: ultrassonografia pulmonar, buscando congestão pulmonar e/ou pneumotórax.
As Figuras 7 e 8 demonstram as janelas ecocardiográficas e as respectivas estruturas identificadas.
Identificação de estruturas de acordo com as janelas avaliadas. VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; AO: aorta; AE: átrio esquerdo; VM: valva mitral; VA: valva aórtica; VT: valva tricúspide, AP: artéria pulmonar; ACCE: artéria carótida comum esquerda; ASCE: artéria subclávia esquerda; FIG: fígado; EIC: espaço intercostal; SA: sombra acústica; PL: pleura.
No suplemento, há exemplos de algumas condições patológicas identificadas pelo exame ultrassonográfico ( Figuras S3 a S6 ) e um algoritmo de avaliação do paciente com instabilidade ( Figura S7 ).
4.2. Escores Clínicos de Risco e Probabilidade Diagnóstica
A avaliação de dor torácica engloba uma extensa interpretação de preditores e achados clínicos para a avaliação de um diagnóstico mais provável. Diversas formas de classificação da dor torácica foram propostas (típica versus atípica, tipos A/B/C/D); entretanto, os autores da atual diretriz recomendam a classificação em 3 grupos: 1) sintoma altamente suspeito de SCA (por exemplo, dor isquêmica cardíaca), sintoma moderadamente suspeito (por exemplo, dor possivelmente isquêmica cardíaca) e sintoma pouco/nada suspeito (por exemplo, dor torácica não cardíaca). Essa classificação facilita a aplicação do escore HEART e evita termos que podem levar à falha de comunicação (por exemplo, dor atípica pode ser interpretada como dor não cardíaca). Além disso, sintomas equivalentes são contemplados quando não denominamos apenas com dor torácica. De qualquer maneira, essa classificação só representa parte da propedêutica básica, e outros elementos devem ser avaliados de forma conjunta.
Com o objetivo de evitar que uma avaliação subjetiva – dependente da experiência do avaliador – seja o único fator na decisão diagnóstica em pacientes com dor torácica (ou equivalente) e ECG não diagnóstico, o uso de escores de avaliação de risco e probabilidade diagnóstica pode ser útil e deve ser empregado rotineiramente na sala de emergência. Na tentativa de aperfeiçoar essa avaliação com investigações mais assertivas, melhor otimização dos recursos diagnósticos e, principalmente, evitando altas inadvertidas, vários escores foram validados internacionalmente e permitem avaliar o risco e a probabilidade diagnóstica das doenças de maior impacto em morbimortalidade.
Os escores validados na prática clínica auxiliam em pacientes com suspeita de SCA, síndromes aórticas agudas (DAA mais frequentemente) e TEP. Esses devem ser usados na avaliação de dor torácica e incorporam dados relacionados aos antecedentes pessoais, sintomas, achados do exame clínico, manifestações eletrocardiográficas/radiográficas e a dosagem de biomarcadores. Algoritmos de troponina podem ser utilizados de forma concomitante a esses escores clínicos, embora seja controverso o ganho incremental da adição de escores clínicos de SCA (ex: HEART score) aos algoritmos de troponina cardíaca de alta sensibilidade (ver Seção 4.3).
4.2.1. Escores Clínicos para Casos de Suspeita de Síndrome Coronariana Aguda
Os escores contemplados na avaliação inicial na suspeita de SCA não têm a capacidade, ou mesmo a intenção, de excluir ou confirmar sua hipótese. Entretanto, são capazes de predizer a probabilidade diagnóstica e, principalmente, estratificar o risco desses pacientes apresentarem desfechos desfavoráveis no futuro, a depender da pontuação e de sua classificação.
O escore mais bem estudado na população com dor torácica aguda foi o HEART97 – 101 ( Tabela 14 ), e sua utilização tem maior aplicabilidade na avaliação em pronto-atendimento ou na sala de emergência. O estudo original avaliou em seus preditores a dosagem da troponina convencional. Todavia, há estudos mais recentes, que validaram a utilização da troponina cardíaca de alta sensibilidade (TCas) na aplicação do escore HEART, uma vez que atualmente é o biomarcador preferencial. Além disso, o estudo original avaliou o risco de eventos cardiovasculares maiores em 6 semanas; entretanto, como esse risco se associa à probabilidade clínica de SCA, o resultado do HEART score pode ajudar na decisão médica sobre investigação adicional (além da troponina).
Outros escores, como ADAPT102 e EDACS,103 embora sejam alternativas ao escore HEART, não apresentam vantagens significativas – além disso, o HEART apresentou melhor performance em estudo nacional.104 Alguns escores de estratificação de risco e prognóstico aplicados em pacientes portadores de SCA, tais como TIMI e GRACE também foram analisados no cenário de avaliação inicial da dor torácica e demonstraram performance inferior ao HEART.104 Dessa forma, o escore HEART é o preferencial, por ter melhor acurácia e validação, assim como alta facilidade para uso na prática clínica.105 – 107 Importante reforçar que casos com alterações diagnósticas de ECG ou troponina (junto com quadro clínico compatível), não precisam do HEART score e devem seguir rotas de tratamento, uma vez que o diagnóstico já estaria estabelecido (ver Figuras 4 e 11A e 11 ).
4.2.1.1. Em Qual Paciente Devo Aplicar o Escore HEART?
O escore HEART foi desenvolvido para avaliar o risco de eventos cardiovasculares maiores em 6 semanas, em pacientes com suspeita de SCA (essa é a população que mais se beneficia do HEART score ). Assim, esse escore é o que mais se aplica a esta diretriz, sendo útil para ser utilizado nos casos em que o médico está no momento de decisão sobre a segurança de liberar o paciente para casa ( Tabela 15 ). Uma vez que o risco de eventos cardiovasculares em curto prazo (6 semanas) está relacionado com a probabilidade diagnóstica, o HEART score também é útil para apoiar a definição da probabilidade pré-teste (ajudar na decisão de exames complementares adicionais):
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HEART SCORE: 0 a 3 pontos (risco baixo de MACE em 6 semanas);
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HEART SCORE: 4 a 6 pontos (risco médio de MACE em 6 semanas);
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HEART SCORE: 7 a 10 pontos (risco elevado de MACE em 6 semanas).
Estratificação de risco e probabilidade diagnóstica na avaliação de dor torácica na suspeita de síndrome coronariana aguda
4.2.2. Escores Clínicos para Casos de Suspeita de Síndromes Aórticas Agudas
Apesar de raras, as SAAs são condições clínicas extremamente graves e de alta letalidade. Os maiores registros internacionais descrevem uma taxa de mortalidade em torno de 1 a 2% por hora nas primeiras 48 horas.108 Dissecção aguda de aorta (DAA) corresponde a aproximadamente 70% das síndromes aórticas agudas.
A dissecção de aorta possui um amplo espectro de apresentações clínicas, mas a dor torácica é o sintoma mais comum, geralmente de alta intensidade, com irradiação para o dorso e sem fatores atenuantes. O alargamento do mediastino superior é o achado mais frequentemente encontrado na radiografia de tórax (60 a 90% dos casos). No entanto, é importante frisar que a normalidade desse exame não exclui o diagnóstico de dissecção aórtica.
Além da apresentação clínica heterogênea, as manifestações podem ser semelhantes às de outras causas de dor torácica.109 Dessa forma, a avaliação dos pacientes com suspeita de SAA é frequentemente desafiadora para o médico, que, por vezes, está sujeito a indicar um tratamento inadequado frente a uma sobreposição de sinais de sintomas, ou dispor excessivamente de exames de imagem para descartar o diagnóstico, ou mesmo dar alta hospitalar inadvertidamente. A falha no diagnóstico dessa doença tempo-sensível piora drasticamente o prognóstico e dificulta o tratamento.
Na tentativa de facilitar a avaliação inicial, reduzir a possibilidade de erros e melhorar a aplicabilidade de recursos de exames diagnósticos de imagem, foram desenvolvidos dois escores diagnósticos, o ADD-RS e o AORTA.110 – 112
O ADD-RS engloba 12 variáveis distribuídas em 3 categorias, como demonstra a Tabela 16 . Se o paciente apresenta quaisquer características em uma das categorias, recebe 1 ponto, podendo, portanto, pontuar até 3 pontos. Pacientes com até 1 ponto são caracterizados como baixo risco, e aqueles com 2 ou 3 pontos, como alto risco.110 , 111 A adição de POCUS ao escore ADD mostrou incremento na definição da probabilidade diagnóstica.111
O AORTA por sua vez atribui pontos a seis características clínicas, conforme mostra a Tabela 17 . Pacientes com 0 a 1 pontos são classificados com baixo risco de SAA, e aqueles com 2 pontos ou mais, como alto risco. É um escore mais simplificado, com alta sensibilidade, mas ainda carece de maior validação para ter seu uso ampliado na prática clínica.112 , 113
Vale ressaltar que o ADD-RS e o AORTA são escores de probabilidade pré-teste que usam apenas dados clínicos e, dessa forma, identificam aqueles pacientes com baixo ou alto risco de serem portadores de SAA. No entanto, nenhum dos dois tem acurácia suficiente para, isoladamente, definir ou descartar o diagnóstico de SAA ( Tabela 18 ).113
Estratificação de risco e probabilidade diagnóstica na avaliação de dor torácica na suspeita de síndrome aórtica aguda
Nos casos em que há suspeita de SAA e se estabeleceu a probabilidade diagnóstica pré-teste, podemos prosseguir para a investigação adequada (passos 2 e 3), conforme fluxograma ( Figura 9 ):
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Probabilidade pré-teste baixa: realizar D-dímero (se negativo, buscar outro diagnóstico; se positivo, realizar exame de imagem*);
-
Probabilidade pré-teste > baixa: realizar exame de imagem.*
*Exames de imagem habitualmente indicados para avaliar SAA: angiotomografia (mais utilizado), ecocardiograma transesofágico (quando não for possível realizar angiotomografia).
4.2.3. Escores Clínicos para Casos de Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar
No TEP, a dor torácica geralmente é súbita, associada à dispneia e sintomas pleuríticos. A identificação de fatores de risco para doença tromboembólica habitualmente auxilia no diagnóstico.
A radiografia de tórax é frequentemente anormal no TEP; entretanto, as anormalidades são geralmente inespecíficas (de qualquer forma, é um exame útil para afastar outras causas de dispneia e dor torácica, como pneumotórax). As alterações radiológicas mais frequentemente encontradas na embolia pulmonar são as áreas de atelectasia, a elevação da hemicúpula diafragmática, o derrame pleural e a dilatação do tronco e dos ramos da artéria pulmonar. Áreas de hipofluxo pulmonar segmentar (sinal de Westmark) e infiltrado pulmonar de forma triangular com a base voltada para a pleura (sinal de Hampton) são os achados mais específicos da embolia pulmonar, mas, infelizmente, são pouco sensíveis.
Em relação ao ECG, este só deve apresentar as alterações indicativas de sobrecarga de VD (inversão de onda T de V1 a V4; S1Q3T3, BRD completo ou incompleto) nos casos mais graves de TEP. Nos casos de menor gravidade, o achado mais comum seria taquicardia sinusal que, além de inespecífica, só está presente em cerca de 40% dos casos.
Tendo em vista que as principais manifestações de TEP são inespecíficas, aplicações de modelos de avaliação clínica são importantes para reduzir variações desnecessárias no julgamento subjetivo da probabilidade diagnóstica. A combinação de achados clínicos em pacientes com fatores de risco para TEP permite classificar os pacientes em categorias clínicas de probabilidades pré-teste, na tentativa de identificar qual exame complementar é mais indicado para diagnosticar ou descartar a doença.
Naqueles pacientes com suspeita de TEP, três são os escores habitualmente utilizados: escore de Wells, escore de Genebra (do inglês, Geneva) e o escore de Genebra simplificado. Vale ressaltar que esses escores não foram validados em gestantes e portadores de trombofilia.
O escore de Wells engloba uma pontuação para 7 variáveis ( Tabelas 19 e 20 ).114
Escore de Wells modificado e probabilidade/risco de tromboembolismo pulmonar, a depender da pontuação
O escore de Genebra é mais trabalhoso para a prática clínica, mas também determina a probabilidade pré-teste dos pacientes com suspeita de TEP, assim como o de Wells.115 O escore de Genebra simplificado permite maior facilidade em sua aplicação e é validado em estudos com mesmos resultados que o escore de Genebra revisado ( Tabela 21 ).116
Escore de Genebra revisado e simplificado e probabilidade e risco de tromboembolismo pulmonar, a depender da pontuação
Alguns protocolos diagnósticos de TEP utilizam também a avaliação em dois níveis do escore de Wells e Genebra para categorizar com maior facilidade (TEP provável ou improvável, ao invés de probabilidade baixa, intermediária e alta). Considera-se TEP provável quando o paciente pontuar 5 ou mais no escore de Wells, ou 3 ou mais no Genebra simplificado. Por sua vez, é considerado TEP improvável quando a pontuação é menor ou igual a 4 para escore de Wells, ou menor ou igual a 2 para Genebra simplificado. Ambas as formas de categorização podem ser utilizadas (três níveis tradicionais e dois níveis), seguindo cada qual um protocolo específico de avaliação.117
Em pacientes cuja avaliação clínica inicial demonstre ao seu examinador que o caso tem como pouco provável o diagnóstico de TEP (probabilidade estimada menor que 15%; por exemplo, escore de Wells < 2), é possível utilizar o escore PERC ( pulmonary embolism rule-out criteria ). Trata-se de um escore de fácil aplicação, em que, na ausência de todos os itens ( Tabela 22 ), o diagnóstico pode ser afastado sem obrigatoriedade de complementação diagnóstica.118 Dessa forma, mais de um escore pode ser utilizado na avaliação da probabilidade diagnóstica de TEP ( Tabela 23 ).
Estratificação de risco e probabilidade diagnóstica na avaliação de dor torácica na suspeita de tromboembolismo pulmonar
Nos casos em que há suspeita de TEP e se estabeleceu a probabilidade diagnóstica pré-teste, podemos prosseguir para a investigação adequada (passos 2 e 3), conforme fluxograma ( Figura 10 ):
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Probabilidade pré-teste baixa e PERC zero: não seria obrigatório a realização do D-dímero;
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Probabilidade pré-teste baixa (especialmente se PERC > 0) ou intermediária (TEP improvável numa avaliação em 2 níveis): realizar D-dímero tendo o valor ≥500 ng/mL (μg/L) como ponto de corte ou usar valor ajustado por idade (idade x 10 para pacientes a partir dos 50 anos); se positivo, realizar exame de imagem* (se negativo, buscar outro diagnóstico);
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Probabilidade pré-teste alta numa avaliação em 3 níveis (ou provável numa avaliação em 2 níveis): realizar exame de imagem.
*Exames de imagem habitualmente indicados para avaliar TEP: angiotomografia (mais utilizado), cintilografia ventilação-perfusão (em casos selecionados, quando houver limitação para angiotomografia), e ecocardiograma para avaliação diagnóstica de TEP (quando paciente com instabilidade e/ou sem condições para realizar angiotomografia).
4.2.4. Outros Diagnósticos Diferenciais
Embora nem todos os diagnósticos diferenciais tenham escores de probabilidade validados, é importante ter em mente as principais características dessas síndromes no raciocínio clínico, como a pericardite. No contexto da dor precordial, a pericardite aguda ou a miopericardite (se pericardite associada à miocardite) causa dor precordial, habitualmente fásica (de acordo com o ciclo respiratório) e e que muda com posição (melhora com flexão anterior do tórax). Frequentemente se apresenta com febre e queda do estado geral. Casos com aumento rápido e/ou intenso do líquido pericárdico podem gerar restrição ao enchimento cardíaco (tamponamento). De uma forma geral, o diagnóstico de pericardite é definido quando dois dos quatro seguintes achados estão presentes:
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Dor torácica característica;
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Atrito pericárdico;
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ECG característico;
-
Achado em exame de imagem (ecocardiograma, por exemplo).
Outras causas de dor torácica que representam situações de risco de morte (por exemplo, ruptura de esôfago, pneumotórax hipertensivo) são mais raras, mas devem ser consideradas na investigação de acordo com quadro clínico: o exame físico habitualmente é suficiente para o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo (murmúrio vesicular abolido, hipertimpanismo, turgência jugular); no caso de rotura esofágica, dor torácica iniciada pós-vômitos e que podem evoluir com febre e hipotensão levantam suspeita desse diagnóstico (muitos casos apresentam alterações na radiografia de tórax compatíveis com pneumomediastino).
Uma vez afastados diagnósticos potencialmente fatais, situações de maior benignidade podem ser consideradas (ansiedade, dispepsia sem complicações graves etc.).
4.3. Algoritmos de Troponina
4.3.1. Aplicação e Interpretação dos Marcadores de Injúria Miocárdica
Mais de 90% dos pacientes no protocolo de dor torácica têm o ECG "não diagnóstico". Mesmo nos casos que têm diagnóstico confirmado de SCA, cerca de metade apresenta ECG não diagnóstico.119 Dessa forma, quando o paciente com dor torácica tem ECG de repouso sem alterações características de SCA, deve-se dosar os marcadores de injúria miocárdica para confirmar ou afastar esse diagnóstico.
4.3.1.1. Qual o Marcador de Escolha para o Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio?
Há necessidade de testes que sejam eficazes e rápidos em confirmar ou descartar a síndrome coronariana aguda. O marcador ideal deve ser o mais específico e sensível possível, ou seja, que possa detectar alterações apenas do músculo cardíaco, já em pequenas concentrações séricas.77
Atualmente, o marcador que melhor reúne essas características é a troponina, tanto a troponina T cardíaca (TnTc) como a troponina I cardíaca (TnIc). Em locais que têm disponibilidade de troponina quantitativa, não é recomendada a dosagem de CK-MB ou outros marcadores na avaliação diagnóstica (a troponina apresenta sensibilidade e especificidade superiores).77 , 120
Os ensaios para dosagem de troponina foram se aperfeiçoando, e temos várias "gerações" que variam em especial com relação à sensibilidade. A troponina cardíaca de alta sensibilidade (TCas) deve ser utilizada como marcador de injúria miocárdica preferencial em pacientes com suspeita de SCA. As TCas (também conhecidas como ultrassensíveis), como o próprio nome indica, são significativamente mais sensíveis do que as convencionais para diagnóstico de IAM.77 , 120
4.3.1.2. Como Interpretar Exame de Troponina Alterado?
Troponina é um marcador de injúria miocárdica e, para definir a etiologia desse fenômeno (por exemplo, diagnóstico de IAM), devemos integrar informações clínicas e de outros exames. Por mais que a acurácia dos kits "ultrassensíveis" tenha melhorado nos últimos anos, várias condições clínicas, além do IAM do tipo 1, podem causar injúria miocárdica e elevar a troponina.
4.3.1.3. Como Interpretar Exames de Troponina Seriados?
Os valores obtidos nos ensaios de TCas devem ser analisados de acordo com o tempo de início dos sintomas e devem ser seriados em intervalos de tempo pré-determinados, para adequada interpretação de uma eventual variabilidade entre as coletas.
A injúria miocárdica aguda é definida como uma ascensão e/ou queda dos valores de troponina de alta sensibilidade > 20% entre as medidas, desde que pelo menos um desses valores esteja acima do percentil 99 do kit utilizado.77 Há valores diferentes, de acordo com o sexo e a idade.77 , 120 , 121
A injúria miocárdica crônica é definida por uma variação nos valores de troponina ≤ 20% com pelo menos um desses valores acima do percentil 99 do kit utilizado. A análise dos valores absolutos é mais útil em pacientes com níveis menores de troponina, e, por isso, algoritmos de descarte precoce utilizam variações (delta) de valores absolutos.121
Além de ser necessária a avaliação da probabilidade pré-teste na interpretação dos resultados de troponina, é importante lembrar que, por mais que as troponinas de alta sensibilidade possuam uma acurácia elevada para injúria miocárdica, elas não definem a causa da injúria (ex: se é infarto ou outra causa) e, ainda que raros, podemos ter resultados falso positivos e/ou falso negativos.122
4.3.1.4. Critérios Diagnósticos de Infarto Agudo do Miocárdio
Quando a causa da injúria miocárdica aguda for a insuficiência coronariana, estabelecemos o diagnóstico de IAM. Para isso, a injúria miocárdica aguda – ascensão e/ou queda de troponina com pelo menos um valor acima do percentil 114 – deve estar associada a outros elementos clínico/laboratoriais de isquemia para confirmar o infarto do miocárdio.77 Esses são:
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Sintomas de isquemia miocárdica aguda;
-
Nova alteração isquêmica do ECG (incluindo desenvolvimento de nova onda Q);
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Exame de imagem demonstrando nova perda de miocárdio viável ou nova alteração da contratilidade segmentar e que tenha padrão isquêmico;
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Evidência angiográfica ou autópsia (esta última isoladamente pode ser suficiente para o diagnóstico de IAM)*.
*Trombo em angiografia ou autopsia é critério para IAM tipo 1, mas não faz parte dos critérios de IAM tipo 2 e tipo 3.
Os casos de IAM tipo 4b (trombose de stent ) e 4c (reestenose de sten t) apresentam os mesmos critérios de IAM tipo 1, entretanto, na angiografia há identificação de trombose ou reestenose de stent (enquanto no IAM tipo 1 o mecanismo seria, habitualmente, aterotrombose por erosão ou rotura de placa aterosclerótica). Casos de IAM tipo 3 representam situações em que não há tempo hábil para coletar exames e definir o diagnóstico de IAM, pois o paciente evolui a óbito rapidamente. Já os casos de IAM tipo 4a e tipo 5 são periprocedimentos e, portanto, os tipos 3, 4a e 5 fogem do escopo desta diretriz.
4.3.1.5. Qual o Tempo Hábil para Descartar o Diagnóstico de Infarto Agudo de Miocárdio?
Há variação, de acordo com o kit de troponina.
Nos casos de troponina de alta sensibilidade, em um paciente com início dos sintomas há mais de 3 horas (e sem recorrência), um nível abaixo dos valores classificados como muito baixos seria suficiente para descartar IAM (embora não descarte outros diagnósticos, como AI). Nas demais situações, há necessidade de mais de uma dosagem de troponina além da inicial, embora valores muito elevados (por exemplo, acima de 5x o limite da normalidade) indiquem alta probabilidade de IAM em um contexto de suspeita clínica, mesmo em uma dosagem isolada. A interpretação das dosagens seriadas deve se basear idealmente em algoritmos ( pathways ) validados.104
Nas troponinas que não preenchem critérios de alta sensibilidade, deve-se esperar de 6 a 12 horas (depende do ponto de corte do kit da troponina convencional). Um valor negativo após este intervalo do último episódio de sintomas pode afastar IAM, embora não exclua outros diagnósticos de risco.
4.3.1.6. Qual o Algoritmo de Escolha?
Diversos algoritmos com troponina de alta sensibilidade foram propostos com o objetivo de reduzir o tempo para definir admissão hospitalar ( rule-in ) e para descarte de IAM ( rule-out ). É recomendada a realização da primeira dosagem de troponina na admissão do paciente. Nos casos sem tempo hábil e níveis suficientes para descartar, deve-se repetir a dosagem do biomarcador.
O algoritmo de 0-3 horas, em que dois valores abaixo do percentil 99 descartam IAM, foi avaliado em diversos estudos, incluindo uma metanálise, tendo se mostrado inferior aos algoritmos mais precoces, como 0-1 hora e 0-2 horas.123 O uso de um algoritmo como de 0-1 ou 0-2 horas deve ser preferencial, respeitando os valores previamente determinados de corte e variações absolutas do kit utilizado ( Tabelas 24 , 25 e 26 e Figuras 11A e 11B )
Valores de troponina a serem utilizados no fluxograma de 0-1/2 hora, de acordo com o kit utilizado
Na ausência de troponina de alta sensibilidade, pode-se utilizar a troponina convencional quantitativa ( Tabela 25 ). Deve-se seguir padrão, com dosagem inicial (0 hora), seguida de repetição de coletas a cada 3 horas, até que se tenha uma amostra com tempo maior do que 6 a 12 horas do início dos sintomas (tempo hábil depende do ponto de corte do kit da troponina). Em casos de dor recorrente ou alta suspeita, podem ser coletadas troponinas adicionais. O valor acima do ponto de corte será o "balizador" para definir casos como "positivos" para injúria miocárdica (e provável IAM) ou "negativos" (sem critérios para injúria miocárdica e, por consequência, sem critérios para IAM, embora possam ser infartos caso fossem utilizadas análises de alta sensibilidade).
As Figuras 11A e 11B apresentam os algoritmos recomendados para troponina cardíaca de alta sensibilidade.
4.3.2. Direcionamento Conforme Classificação no Algoritmo
Os protocolos de atendimento de pacientes com dor torácica na emergência buscam estabelecer o rápido diagnóstico de condições ameaçadoras à vida, ao mesmo tempo que procuram identificar os pacientes que podem ser liberados dos serviços de emergência sem a necessidade de internação hospitalar. Essa estratégia evita que, em pacientes com probabilidade/risco muito reduzido de SCA, ocorram investigações desnecessárias em ambientes de PS, enfermarias ou unidades coronarianas.79 , 80 , 88
Para tanto, a utilização conjunta de escores clínicos, do ECG e da dosagem da troponina, combinados com o julgamento médico, permite classificar os pacientes com dor torácica atendidos nos pronto-atendimentos em SCA descartada ( rule-out ), SCA confirmada ( rule-in ) e zona intermediária (observação)88 ( Figura 12 ).
Classificação do paciente de acordo com algoritmos de troponina de alta sensibilidade (0-1h, 0-2h e 0-3h). 1ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocárdio. *Exceto pacientes com histórico de DAC, cuja probabilidade de IAM > 1%, mesmo que algoritmo 0-1h o coloque no grupo rule-out (considerar também avaliação adicional se HEART > 3). **Se solicitação indiscriminada de troponina (pacientes de baixa suspeita clínica), valor preditivo positivo pode ficar abaixo de 50%.
4.3.2.1. SCA Descartada (Rule-Out)
Pacientes sem diagnóstico definido após investigação adequada e que apresentam escores clínicos126 , 127 de baixo risco, como o HEART ≤ 3 ou EDACS < 16, associados a um ECG sem alterações isquêmicas e troponinas negativas em tempo hábil, são considerados de muito baixo risco/probabilidade para SCA ( rule-out ).
As troponinas de alta sensibilidade permitem afastar de forma mais precoce o diagnóstico de IAM e com maior acurácia em relação às troponinas convencionais. Assim como as convecionais, a coleta inicial deve ser realizada na chegada do paciente, independentemente do tempo de início de sintomas. Nos pacientes que apresentam valores iniciais de troponina de alta sensibilidade classificados como muito baixos (ou seja, valores geralmente abaixo do limite de detecção), uma única dosagem de troponina de alta sensibilidade pode ser suficiente para descartar IAM quando o ECG é normal e, especialmente, quando os escores clínicos são de baixo risco ou baixa probabilidade de SCA (HEART ≤ 3 ou EDACS < 16) – desde que o intervalo entre o início dos sintomas e a coleta da troponina de alta sensibilidade seja maior ou igual a 3 horas.88 , 128 , 129
Nos demais casos (sintomas < 3 horas e/ou troponina detectável na primeira dosagem), uma segunda coleta deve ser realizada com um intervalo de 1 ou 2 horas em relação à primeira (se kit de troponina de alta sensibilidade validado para algoritmos de 0-1 hora e/ou 0-2 horas). Valores de troponina de alta sensibilidade sem variação significativa após 1 ou 2 horas caracterizam pacientes com probabilidade muito baixa de SCA. É importante ressaltar que, assim como o percentil 99, os valores considerados para definir a variação da Tn de alta sensibilidade como significativa diferem conforme o ensaio utilizado ( Tabela 26 ).130 – 133
Quando não houver variação significativa de TCas em 1 ou 2 horas, afastados outros diagnósticos, os pacientes hemodinamicamente estáveis, sem recorrência de dor e ECG sem alterações isquêmicas podem ser liberados dos serviços de emergência para avaliação adicional em regime ambulatorial precoce, especialmente se os escores clínicos forem compatíveis com baixo risco.134 – 137 Esses algoritmos de 0 e 1 hora foram validados sem necessariamente ter a aplicação de escores clínicos de forma adicional. Entretanto, há evidências de que o algoritmo de troponina isoladamente não é suficiente para pacientes com história de doença coronária conhecida. 136 Portanto, uma conduta mais conservadora, com uso adicional de escores clínicos, pode trazer mais segurança ao liberar o paciente do PS após avaliação com algoritmo de troponina de alta sensibilidade.136 – 142 De qualquer maneira, com ou sem escore clínico, o julgamento do médico e sua avaliação clínica são fundamentais em todos os momentos de decisão, uma vez que TCas dentro dos valores normais afastam IAM, mas não descartam outros diagnósticos (por exemplo, AI).
4.3.2.2. Admissão Confirmada (Rule-In)
Após a avaliação clínica e realização do ECG inicial, pacientes com critérios diagnósticos eletrocardiográficos são classificados como SCA confirmada e devem ser submetidos ao manejo, conforme diretrizes específicas.88 – 89 ; 139 – 140
Entretanto, tais pacientes representam a minoria dos casos. Na maior parte dos pacientes investigados, o ECG não é diagnóstico, e procede-se para a rota diagnóstica, que tem como um pilar a avaliação seriada de troponina para definição de um possível diagnóstico de IAM.
Nos casos em que a troponina de alta sensibilidade encontra-se acima do percentil 99 e/ou apresenta variações significativas dentro dos critérios de cada kit (mesmo que abaixo do percentil 99), esses são considerados habitualmente como rule-in ( Figura 12 ). É importante avaliar se injúria crônica ou aguda e, nos casos de injúria aguda, avaliar critérios para o diagnóstico de IAM. Se confirmado o diagnóstico, esses pacientes devem ser tratados conforme as diretrizes de SCA.88 – 89 , 139 – 140
Conforme ilustrado na Figura 12 , os algoritmos preferenciais de troponina de alta sensibilidade (0-1 hora e 0-2 horas) classificam os pacientes em três grupos e direcionam conduta subsequente, sempre aliada à avalição clínica ( Tabela 27 ). 141 – 142
4.3.3. Direcionamento Inicial dos Casos em Zona Intermediária (Observação)
Na zona intermediária de algoritmos diagnósticos (ou seja, que não permitem classificar como rule-in ou rule-out ), a probabilidade de IAM é geralmente de 5 a 20%. Nessa situação, não há indicação formal de internação rotineira, entretanto, também não há segurança para liberar o paciente para casa; ferramentas adicionais para guiar o diagnóstico diferencial são necessárias, sendo recomendada a (re)checagem cuidadosa dos critérios de IAM espontâneo (tipo 1 ou 2).
Na ausência de critérios diagnósticos de IAM (situação comum nas zonas intermediárias dos algoritmos de TCas), não há indicação formal de estratificação invasiva e, portanto, a investigação deve prosseguir inicialmente com as seguintes estratégias:
-
Novas dosagens de troponina (eventuais elevações adicionais após a segunda dosagem da troponina poderiam elevar probabilidade de IAM);
-
Realização de ecocardiograma e busca ativa de diagnósticos diferenciais;
-
Testes não invasivos para avaliar doença coronária/isquemia miocárdica podem ser considerados em pacientes de risco > baixo sem esclarecimento diagnóstico. A escolha do teste não invasivo deve se basear principalmente na disponibilidade e experiência de cada centro. Outros fatores podem ajudar nessa decisão, como o histórico ou não de (doença arterial coronariana) DAC prévia. Nos casos sem DAC conhecida, a existência de exame prévio recente pode influenciar a decisão do médico em prosseguir ou não a investigação ( Figura 13 ).79 , 80 Nos casos com DAC conhecida, a existência de doença obstrutiva (≥ 50%, ICP ou RM cirúrgica prévia) ou não também pode influenciar a escolha do método não invasivo ( Figura 14 ).79 , 80
Esses fluxogramas para escolha do teste preferencial ( Figuras 13 e 14 ) também podem ser utilizados em casos de forte suspeita clínica de dor cardíaca isquêmica em paciente estável que não preencheu critérios adicionais para SCA (ou seja, troponina e ECG sem alterações), mesmo que não esteja na categoria da zona "cinza" dos algoritmos de TCas (ex: paciente classificado como "rule-out" pelo algoritmo de TCas mas com critérios adicionais de risco/maior probabilidade de SCA).
Nos casos em que investigação afastou IAM e outros diagnósticos diferenciais de risco para o paciente, mas persiste a suspeita de SCA e o acesso a exames de imagem sejam mais limitados, a realização de teste ergométrico (na ausência de contraindicações) pode ajudar a refinar a probabilidade diagnóstica e direcionar para o melhor recurso.143 – 161
Se, ao final da investigação não invasiva dos casos de injúria miocárdica aguda, não for possível esclarecer o diagnóstico, a cineangiocoronariografia pode ser considerada em casos de alta suspeita clínica de IAM (especialmente se exames inconclusivos após investigação ou paciente desenvolver critérios de instabilidade durante observação). As principais recomendações para este grupo de probabilidade intermediária estão na Tabela 28 .
4.3.4. O que Fazer nos Casos com Injúria Miocárdica e Coronária sem Obstruções?
Todos os casos com troponina alterada ( rule-in e zona intermediária) que apresentaram indicação de avaliação angiográfica (incluindo os casos com critérios de IAM) devem ter uma definição diagnóstica, mesmo que angiografia não demonstre obstruções. Dessa forma, nos casos de troponina anormal em que não houver obstrução coronária na angiografia, os pacientes podem ser classificados inicialmente como TINOCA (do inglês, troponin-positive, nonobstructive coronary arteries ), grupo que pode ser dividido em três grandes subgrupos:
-
MINOCA (infarto do miocárdio com coronárias não obstrutivas);
-
Outras causas cardíacas (por exemplo, miocardite, Takotsubo);
-
Causas extracardíacas.
4.3.4.1. Investigação de Casos de Troponina Elevada sem Obstrução Coronária (Troponin-Positive Nonobstructive Coronary Arteries - TINOCA ou TpNOCA)
Cerca de 5 a 15% dos casos diagnosticados como IAM que vão para cineagiocoronariografia não apresentam aterosclerose com obstrução ≥ 50% na avaliação angiográfica.88
Muitas vezes, o paciente que vai para angiografia não tem o diagnóstico de IAM estabelecido e, por isso, esse grupo maior que apresenta injúria miocárdica e angiografia sem lesões coronarianas com obstrução ≥ 50%, independentemente da etiologia, recebe o nome de TINOCA,88 o qual inclui o grupo de MINOCA, quando houver confirmação diagnóstica de IAM. As recomendações para investigação de TINOCA estão apresentadas em fluxograma ( Figura 15 ) e tabela de recomendações ( Tabela 29 ).
Fluxograma de diagnóstico em casos de infarto agudo do miocárdio com coronariografia normal. TEP: tromboembolismo pulmonar; DAC: doença arterial coronariana; RM: ressonância magnética; IVUS: ultrassonografia intravascular; OCT: tomografia de coerência óptica.
Investigação adicional de pacientes com injúria miocárdica e angiografia normal ou com lesões coronarianas < 50%
4.4. Uso Racional de Testes Não Invasivos
A escolha racional de métodos não invasivos para avaliação de SCA é fundamental, tendo em vista que o diagnóstico diferencial de dor torácica é amplo e requer uma abordagem estruturada para adequada e rápida distinção entre causas cardíacas e não cardíacas, devido à mortalidade e morbidade associadas às DCVs. Esses testes podem ser feitos em observação hospitalar ou ambulatorial precoce (dependendo do risco do paciente e disponibilidade de recursos).
Na observação hospitalar, testes de estresse (físico ou farmacológico) só devem ser realizados em pacientes estáveis após afastar IAM com segurança (tempo suficiente varia conforme o período de início da dor torácica e o tipo de biomarcador utilizado, conforme descrito nas Seções 3.3, 4.1, 4.2 e 4.3).
Nos pacientes elegíveis com dor torácica aguda (ou equivalentes), o uso das técnicas não invasivas é útil para descartar DAC obstrutiva, para estratificar o risco de desfechos adversos e para diferenciar entre DCVs potencialmente fatais e condições de baixo risco.
Diversos fatores são importantes na decisão, como a disponibilidade, experiência local, o tipo de apresentação clínica e, principalmente, as características dos pacientes e as suas opções. Em casos desafiadores, mais de um método pode ser necessário, e a interpretação multimodalidade será fundamental nessas situações. Por estas razões, além das orientações gerais para seleção do método não invasivo ( Figuras 13 , 14 e 15 ), aspectos específicos de cada método serão discutidos em maiores detalhes nesta seção, para apoiar a melhor decisão em cada situação clínica (recomendações centradas no paciente). E, por fim, ao se mencionar métodos diagnósticos, o raciocínio sempre deve ser integrado ao teorema de Bayes, segundo o qual a probabilidade pós-teste de um evento ou doença está condicionada à sua probabilidade pré-teste.
4.4.1. O Papel do Teste de Esforço
O teste de esforço (TE) é um método funcional amplamente utilizado para diagnóstico e avaliação de risco de eventos em diversos cenários clínicos, tendo acumulado um robusto conjunto de evidências ao longo de várias décadas. Apresenta as vantagens de ser bastante acessível, menos oneroso e não necessitar de exposição à radiação ionizante ou contraste.
No atendimento à dor torácica aguda na unidade de emergência, recorre-se ao TE desde o início dos anos de 1990, tanto como método auxiliar na exclusão de SCA quanto na estratificação do risco de morte no curto e médio prazos, o que aumenta a segurança da alta hospitalar.144 Grande parte da evidência dessa aplicação se baseia em estudos observacionais.145 , 146 Os raros ensaios clínicos randomizados encontrados são, em geral, de centro único e com tamanho amostral reduzido, não apresentando poder estatístico adequado para discriminar risco de morte ou infarto não fatal entre os grupos estudados.147 – 149
O processo de estratificação de risco em grupos de baixo, intermediário ou alto é por vezes subjetivo, não se valendo da aplicação dos escores prognósticos conhecidos, o que pode limitar a ampla aplicabilidade dos resultados.149 , 150
A despeito das várias questões metodológicas, os trabalhos tinham como critérios de inclusão apenas pacientes com dor torácica aguda com suspeita clínica de origem isquêmica. Diferentes etiologias de dor torácica aguda, bem como outras condições em que o TE não está indicado, são melhor detalhadas na Tabela 30 .
Os eletrocardiogramas e os biomarcadores de injúria miocárdica seriados devem ser normais ou não diagnósticos de SCA. As alterações do ECG basal que afetam a acurácia diagnóstica do TE para isquemia miocárdica estão arroladas na Tabela 31 .
Alterações no eletrocardiograma de base que limitam a acurácia diagnóstica do teste de esforço para isquemia miocárdica
Poucos trabalhos incluíram uma proporção expressiva de indivíduos acima de 65 anos,145 , 150 , 151 com a média de idades variando, em geral, entre 50 e 60 anos. Indivíduos do sexo masculino predominam na maior parte dos grupos estudados, com proporções variando de 40% a 75%.
As maiores vantagens do TE na unidade de emergência estão na sua grande segurança e no seu poder de excluir a presença de obstrução coronária crítica. Entretanto, sua capacidade discriminatória total é reportada como baixa, considerando-se todos os seus resultados – positivos, negativos ou inconclusivos – para isquemia miocárdica.150 – 158
Existem raríssimos estudos abordando subgrupos específicos. Em um trabalho que incluiu apenas mulheres de baixo risco com ECG e troponinas normais, a realização do TE ou métodos de imagem não melhorou a predição de infarto ou revascularização miocárdica em 30 dias.159 Indivíduos com doença coronária conhecida e/ou revascularização prévia não foram analisados em estudos específicos. É importante ressaltar, no entanto, que esse grupo limita sobremaneira a indicação do TE convencional, pois apresenta múltiplas comorbidades, alterações no ECG de base e uso de medicamentos antianginosos.160 Não há estudos convincentes que suportem a indicação de TE na dor torácica aguda associada ao uso de drogas estimulantes, como cocaína e anfetaminas.
Uma recente revisão sistemática com metanálise161 teve como objetivo analisar a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores em até 1 ano após um exame cardíaco negativo, dentre esses o TE. Os autores concluíram que pacientes com dor torácica de risco baixo a intermediário não necessitam de um novo teste na unidade de emergência, dado o baixíssimo risco de eventos durante o período. Tendo em vista as limitações diagnósticas do teste ergométrico, esse método tem sido utilizado mais no sentido de refinar a avaliação prognóstica e de probabilidade diagnóstica do que como método para definir ou excluir a presença de DAC.143 De qualquer maneira, essa informação pode ser muito útil, especialmente em locais com recursos limitados ( Tabela 32 ).
4.4.2. Papel da Ecocardiografia na Avaliação da Dor Torácica
O papel do ecocardiograma em repouso na avaliação de pacientes na sala de emergência com dor torácica se alicerça em vários estudos publicados.162 – 164 Estudos iniciais demonstraram valor da observação das alterações transitórias da motilidade segmentar do VE como marcadores precisos de isquemia miocárdica e, em estudos mais recentes, utilizando a ecocardiografia com agentes de realce miocárdico, demonstrou-se que a perfusão miocárdica se mostrou útil para determinar o diagnóstico e prognostico da dor torácica de origem cardíaca.162 – 164
Kalvaitis et al.162 avaliaram 957 pacientes que se apresentaram à sala de emergência com quadro clínico de dor precordial com duração menor de 12h e ECG inconclusivo e troponina normal ou discretamente alterada. Tiveram como base fisiopatológica a observação de que a maior parte da motilidade regional observada em repouso deriva do espessamento da porção mais endocárdica do miocárdio e que os eventos isquêmicos que afetam o miocárdio sempre começam na camada subendocárdica caminhando para a região subepicárdica, fenômeno conhecido por frente de onda da necrose miocárdica. Dessa forma, áreas isquêmicas tão pequenas quanto as que afetam 20 a 30% da espessura miocárdica já são capazes de causar significativa alteração na motilidade regional,163 que persiste por várias horas após a injuria isquêmica original, tendo sido demonstrada a presença de alterações na motilidade em 97% dos pacientes com infarto. Nesse mesmo estudo, nos 500 pacientes sem alterações na motilidade, em somente 2 casos foram confirmados pequenos infartos que não tinham sido detectados. Dessa forma, ao final de 12 horas do início da primeira dor precordial, o valor preditivo negativo para a presença de infarto nessa população foi de 94%.162
Por outro lado, nem sempre as alterações na motilidade significam presença de infarto, podendo significar, por exemplo, os efeitos da isquemia transitória sobre o miocárdio. As alterações prolongadas da motilidade ventricular apresentam mais clara consequência prognóstica. Estudo de Rinkevich et al.164 avaliou 1.017 pacientes com dor torácica, ECG não diagnóstico e troponina normal ou discretamente alterada. Destes, 292 (28,7%) tiveram eventos em um acompanhamento médio de 7,7 meses. Infarto ocorreu em 13,1%, AI em 6,7%, morte em 1,9% e insuficiência cardíaca (IC) em 3,7%. Ainda, 2% precisaram de intervenção percutânea, e 1,3%, de revascularização cirúrgica do miocárdio. Já de 43 pacientes que sofreram eventos e não possuíam alteração na motilidade regional, somente 10 tiveram pequenos infartos. Quando a motilidade e perfusão eram normais, as taxas de eventos cardíacos de 1 a 2 anos foram de 9,8% e 12,6%. A maioria dos eventos era de natureza "suave". Essas taxas aumentaram, respectivamente, para 18,9% e 21% quando motilidade era normal, mas perfusão era anormal, e para 40,1% e 48,8% quando motilidade era anormal, mas perfusão era normal. Finalmente, essas taxas aumentaram ainda mais, para 64,7% (1 ano) e 74,4% (2 anos) quando ambas motilidade e perfusão eram anormais.
Quando se busca também o diagnóstico de AI (além de infarto) em pacientes com dor torácica e ECG inconclusivo, a sensibilidade do ecocardiograma passa a variar de 40 a 90%, sendo que o valor preditivo negativo fica entre 50 e 99%. Nesses pacientes, um ecocardiograma normal não parece agregar informações diagnósticas significativas, além daquelas já fornecidas pela história e ECG.
Estudos sobre a utilização do ecocardiograma de estresse com dobutamina na avaliação de uma população heterogênea com dor torácica são extensos. Sua sensibilidade para o diagnóstico de doença coronariana ou isquemia miocárdica detectada por outros métodos é de 90%, com especificidade variando de 80 a 90% e valor preditivo negativo de 98% (este último varia conforme probabilidade pré-teste). É um método muito útil para definição do prognóstico e oferece segurança para liberar o paciente que necessita estratificação não invasiva.
Além da análise miocárdica, o ecocardiograma é muito útil na análise do pericárdio. Importante relembrar que este é constituído pelas camadas visceral (composta por células mesoteliais aderidas ao epicárdio) e parietal (estrutura fibrosa de colágeno e elastina, com espessura menor que 2 mm), separadas por um espaço que, normalmente, contém de 15 a 35 mL de líquido seroso. Nesse cenário, o ecocardiograma transtorácico é de especial importância, primeiramente por excluir a presença de alterações na motilidade segmentar e, por fim, por permitir a observação de derrame pericárdico, seu espessamento e a presença de sinais inflamatórios, como traves ou grumos no interior do saco pericárdico.
Na suspeita de SAA, o ecocardiograma transtorácico pode identificar complicações (por exemplo, regurgitação aórtica, tamponamento), mas sua acurácia diagnóstica para SAA é limitada (sensibilidade: 78%–100% para o tipo A, 31%-55% para o tipo B). Já a ecocardiografia transesofágica tem acurácia > 90% e é conveniente para uso à beira do leito.
No TEP, o ecocardiograma permite identificação de trombos móveis em câmaras direitas, no tronco e/ou nos ramos principais da artéria pulmonar (especialmente pela via transesofágica), entretanto, estes achados estão presentes numa minoria dos casos. A avaliação ecocardiográfica funcional e das dimensões do VD é limitada, o que gera variação na literatura sobre a performance do ecocardiograma. De qualquer forma, as anormalidades só são identificadas em casos mais graves (com repercussão em câmaras direitas) ao mesmo tempo que sobrecarga ventricular direita pode ser identificada também na ausência de embolia pulmonar (doença cardíaca ou pulmonar concomitante). Tendo em vista esses aspectos, o ecocardiograma tem grande valor na estratificação de risco após o diagnóstico de TEP. Do ponto de vista diagnóstico, o ecocardiograma tem valor distinto no paciente estável e instável com suspeita de TEP:
-
Pacientes com estabilidade hemodinâmica: é um método que ajuda no diagnóstico diferencial de dispneia e dor torácica e pode eventualmente flagrar comprometimento de câmaras direitas em paciente aparentemente estável ao exame clínico. Os sinais ‘60/60’ (combinação de um tempo de aceleração da artéria pulmonar de < 60 ms com um pico de gradiente da valva tricúspide sistólica de < 60 mmHg) e de McConnell (hipocinesia da parede livre em comparação com o "ápice ecocardiográfico" do VD) têm valor diagnóstico, embora sejam pouco frequentes em casos de TEP não selecionados (10 a 20% dos casos);
-
Pacientes com instabilidade hemodinâmica: o ecocardiograma tem valor diagnóstico mais elevado nestes casos, uma vez que a ausência de sinais de sobrecarga ou disfunção do VD praticamente exclui TEP como causa da instabilidade hemodinâmica – especialmente se associada a um Doppler de membros inferiores sem sinais de trombose venosa profunda. Além de ser muito útil para afastar TEP em paciente instável, os casos hemodinamicamente comprometidos com suspeita de TEP e que apresentam sinais inequívocos de sobrecarga pressórica do VD, especialmente com achados ecocardiográficos mais específicos (sinal 60/60, sinal de McConnell ou trombo visível), podem justificar o tratamento de reperfusão de emergência quando a angiotomografia imediata não é viável em um paciente com alta probabilidade e nenhuma outra causa óbvia para a sobrecarga de pressão do VD. Nesse sentido, o próprio ecocardiograma pode ser muito útil para afastar outras causas de choque, como tamponamento, disfunção valvar aguda, disfunção do VE, dissecção aórtica e hipovolemia.
Dessa forma, há diversas recomendações para uso do ecocardiograma na investigação da dor torácica na emergência ( Tabela 33 ), sendo útil para avaliação diagnóstica das DCVs potencialmente fatais, como SCA, pericardite/tamponamento, dissecção de aorta e embolia pulmonar.
4.4.3. Cintilografia de Perfusão Miocárdica (SPECT) e Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-CT)
Entre os exames funcionais que podem ser aplicados a pacientes com dor torácica aguda destacam-se os exames de medicina nuclear utilizados para avaliação da perfusão miocárdica: cintilografia de perfusão miocárdica com 99mTc-sestamibi e a tomografia por emissão de pósitrons com 82Rubídio ou 13N-Amônia, ainda limitada em nosso meio. Esses exames de perfusão miocárdica de repouso isoladamente ou de estresse associado ao repouso, têm sido utilizados com segurança e eficácia na avaliação de pacientes com dor torácica na sala de emergência, tendo sido testados em estudos randomizados multicêntricos.79 , 80 , 165 As características principais dos estudos de medicina nuclear nesse contexto são de um método com elevada sensibilidade para detecção de isquemia miocárdica e excelente capacidade prognóstica.
4.4.3.1. Indicações para o uso de Testes de Medicina Nuclear
Após a avaliação inicial padrão de pacientes com dor torácica na sala de emergência (anamnese, exame clínico, ECG e marcadores de injúria miocárdica), um percentual desses indivíduos ainda apresenta risco considerável de doença coronariana. Esses pacientes requerem avaliação por métodos de imagem de forma a fim de identificar aqueles com síndrome coronariana aguda e aqueles com maior risco de eventos adversos. Da mesma forma que a avaliação anatômica com a angiotomografia das artérias coronárias (CTA), a utilização de métodos funcionais é especialmente útil na identificação desse grupo de pacientes.79 , 80
Uma das indicações mais consistentes para o uso da cintilografia de perfusão miocárdica em pacientes com dor torácica aguda é em pacientes sem diagnóstico de DAC prévia e que têm um risco intermediário de DAC. Nesse caso, o uso da cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e de repouso é consolidado como uma técnica útil e eficaz.79 , 80 Em estudo unicêntrico, o uso da cintilografia de perfusão miocárdica em pacientes com dor torácica aguda teve a mesma segurança e efetividade que o uso da CTA, não apresentando diferenças no acompanhamento de desfechos adversos em 40 meses de acompanhamento.166 Outros estudos comparativos entre CTA e cintilografia de perfusão miocárdica também mostraram que as técnicas são comparáveis e que a técnica de avaliação da anatomia coronariana tem um potencial de aumento de angiografias invasivas e revascularizações. Da mesma forma, na investigação ambulatorial, há também evidências que colocam a medicina nuclear como boa opção.167 , 168 No estudo CE MARC 2 ( Clinical Evaluation of Magnetic Resonance imaging in Coronary heart disease 2), o teste funcional com cintilografia miocárdica ou RM levou a taxas mais baixas de angiografias desnecessárias, sem aumento significativo de eventos coronários adversos maiores.167 No estudo PROMISE ( PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain ), que incluiu 10 mil pacientes sintomáticos com suspeita de DAC, uma estratégia de CTA inicial, em comparação com o teste funcional, não melhorou os desfechos clínicos ao longo de um acompanhamento médio de 2 anos.168
Uma técnica avaliada em estudo randomizado e que, quando disponível, é bastante útil, é a imagem de perfusão com sestamibi em repouso durante episódio de dor torácica aguda. As imagens normais auxiliam na tomada de decisão de triagem de emergência para pacientes com sintomas sugestivos de isquemia cardíaca aguda sem anormalidades no ECG inicial, e reduzem as internações desnecessárias em pacientes sem isquemia aguda, sem reduzir a admissão apropriada para pacientes com isquemia aguda.169 Usando essa técnica, conseguimos descartar IAM em 98% dos pacientes com dor torácica na sala de emergência.170 Embora avalie isquemia e não necessariamente necrose (infarto), a indicação deste exame tende a reduzir com o uso mais amplo de algoritmos de descarte precoce com troponina cardíaca de alta sensibilidade.
Outra indicação clínica robusta para uso da cintilografia de perfusão miocárdica de estresse em pacientes com dor torácica de risco intermediário na sala de emergência é nos casos em que foi realizada uma estratificação anatômica inicial com CTA ou angiografia invasiva e cujo resultado seja inconclusivo Nesses casos, o uso da cintilografia de perfusão miocárdica de estresse ou da PET-CT de perfusão com estresse é capaz de avaliar a funcionalidade da lesão coronariana e determinar se ela é causadora de isquemia miocárdica e dos sintomas.79 , 80
Outra importante indicação para uso da cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso (SPECT, do inglês single photon emission computed tomography ) é para avaliação de isquemia em pacientes com DAC conhecida ou daqueles em que já se saiba que há uma elevada carga de cálcio nas artérias coronárias, seja por uma tomografia de tórax prévia ou um escore de cálcio elevado.
O PET-CT, apesar de ainda incipiente no cenário nacional, tem como grande vantagem a capacidade de mensurar a reserva de fluxo coronariano, aumentando a sensibilidade da técnica em relação ao SPECT, incluindo também a possibilidade de avaliação da doença coronariana microvascular.79 , 80 Estudos recentes têm sugerido que a avaliação da doença microvascular com câmaras de CZT SPECT têm valor prognóstico para pacientes com doença isquêmica em coronárias não obstrutivas (INOCA), o que pode permitir a estratificação para prevenção e intervenção precoce.171 – 174 Essa técnica pode ser uma alternativa em cenários em que não há acesso ao PET-CT, permitindo a avaliação da reserva de fluxo miocárdica e estratificação de pacientes com dor torácica.171 , 172
Em resumo, as técnicas de medicina nuclear são parte importante na investigação de pacientes com dor torácica aguda na emergência para avaliação de isquemia miocárdica com ou sem doença obstrutiva epicárdica ( Tabela 34 ).
Recomendações para uso das técnicas de medicina nuclear em cardiologia em pacientes com dor torácica aguda na emergência
Os achados de alto risco na cintilografia miocárdica de perfusão em pacientes com dor torácica aguda geralmente indicam uma alta probabilidade de DAC significativa ou eventos cardiovasculares adversos iminentes. Entre os achados associados a um pior prognóstico, destacamos:
-
Isquemia miocárdica extensa: uma extensão dos defeitos de perfusão que ultrapasse 10% do miocárdio ou que envolva múltiplos territórios coronarianos;
-
Diminuição da fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) após estresse em pelo menos 10% em relação ao repouso;
-
Dilatação ventricular esquerda transitória.
Em geral, a presença de quaisquer desses achados sugere a presença de lesões anatômicas de alto risco e um potencial benefício de revascularização miocárdica, sendo indicada a avaliação angiográfica da anatomia coronariana.79 , 80
Um ponto novo e de rápido desenvolvimento é a adição da avaliação da reserva de fluxo coronariano aos exames funcionais de cardiologia nuclear. A reserva de fluxo coronariano (RFC), medida por meio do PET-CT de perfusão, desempenha um papel importante na estratificação de risco de pacientes com dor torácica na sala de emergência. A RFC é uma medida da capacidade das artérias coronárias de dilatar e aumentar o fluxo sanguíneo em resposta a uma demanda aumentada, como durante estresse ou exercício. Ela fornece informações valiosas sobre o estado funcional da circulação coronariana e pode auxiliar na avaliação da gravidade e prognóstico da DAC e na avaliação da disfunção microvascular. Outro ponto importante é que a RFC reduzida está associada a um maior risco de eventos cardiovasculares futuros, incluindo infarto do miocárdio, IC e morte cardíaca. Ela serve como um preditor independente de desfechos adversos, mesmo em pacientes com artérias coronárias normais ou DAC não obstrutiva. A RFC pode ajudar a identificar indivíduos com maior risco, que podem se beneficiar de estratégias de tratamento mais agressivas.173 – 175 Há demonstração de que a disponibilidade de PET-MPI (imagem de perfusão miocárdica) para realização de exames de pacientes da emergência foi associada a um aumento do número de encaminhamentos para a avaliação de pacientes com dor torácica aguda, bem como a um tempo de internação mais curto. Além disso, a utilização de PET-CT foi associada a uma redução de 40% no uso de testes adicionais, em comparação com o uso do SPECT em pacientes avaliados com dor torácica aguda no PS.176
Na Figura S8 , ilustramos o caso de um paciente com dor torácica aguda admitido com ECG e marcadores de injúria miocárdica normais. A cintilografia de perfusão miocárdica de estresse físico demonstrou defeitos reversíveis de perfusão miocárdica em território da artéria coronária direita, correspondendo a 20% do miocárdio. A coronariografia demonstrou obstrução de 90% na artéria coronária direita, que foi tratada com stent farmacológico.
4.4.3.2. Considerações Especiais em Mulheres com Dor Torácica Aguda
Um ponto adicional deve ser destacado para investigação de DAC através das técnicas funcionais: as mulheres são mais propensas a ter DAC não obstrutiva em comparação aos homens. Isso deve ser levado em consideração para que a utilização de métodos anatômicos de avaliação das coronárias não acarrete diagnósticos inadequados. A DAC não obstrutiva está associada a maior risco de infarto do miocárdio e mortalidade em comparação a ausência de DAC.177 Para a avaliação de pacientes com dor torácica persistente e DAC não obstrutiva, o PET MPI com avaliação da reserva de fluxo coronariano pode ser utilizado para diagnosticar disfunção microvascular e melhorar a estratificação de risco. Estudos com as câmaras de CZT SPECT sugerem que esta técnica pode ser uma possível alternativa para situações em que o PET-CT não esteja acessível.
Em relação a diagnósticos não cardíacos no protocolo de dor torácica, a cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão é um método não invasivo, classicamente utilizado para a estratificação da probabilidade de embolia pulmonar, ao analisar o número de segmentos pulmonares acometidos, permitindo classificar a probabilidade de doença em ausente (normal), baixa, média ou alta. Deve ser interpretada com base na probabilidade pré-teste (escores Wells, Genebra), sendo uma alternativa muito útil, especialmente nos casos com limitações para realização ou análise da angiotomografia computadorizada para investigação de TEP.
4.4.4. Tomografia Computadorizada Cardiovascular
O uso da tomografia computadorizada cardiovascular (CTA) para análise da luz das artérias coronárias de maneira não invasiva já se encontra estabelecido na literatura. Como bem demonstrado por diversos estudos, há excelente acurácia da angiografia por CTA das artérias coronárias, quando comparada à angiografia convencional, para o diagnóstico de estenose em pacientes de baixo a moderado risco cardiovascular, com destaque para seu alto valor preditivo negativo ( Tabela 35 ).178 – 184
Sumário dos trials multicêntricos sobre acurácia da CTA em detectar estenose coronária (50% de estreitamento luminal) em pacientes de baixo a intermediário risco sem diagnóstico prévio de doença arterial coronária
O uso da CTA na avaliação da dor torácica aguda foi avaliado de forma segura em diversos estudos, na estratificação, redução de custo e diminuição do tempo de permanência intra-hospitalar. Estudos prospectivos, controlados e randomizados avaliaram seu uso no contexto da dor torácica no PS em pacientes de baixo a intermediário risco, associado ao uso da troponina convencional negativa.185 Em destaque, temos três estudos.
O primeiro estudo é o multicêntrico CT-STAT ( Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment ), que randomizou 699 pacientes com dor torácica de baixo risco para estratégias de estratificação utilizando a CTA ou a cintilografia miocárdica de repouso e estresse.186 A estratégia com a CTA reduziu em 54% o tempo para o diagnóstico e em 38% os custos da internação, sem que houvesse diferença na taxa de eventos adversos com relação à estratégia com a cintilografia.
O segundo estudo foi o multicêntrico ACRIN-PA ( Angiography for Safe Discharge of Patients with Possible Acute Coronary Syndromes ), que teve como objetivo primário avaliar a segurança da utilização da CTA na avaliação de pacientes com dor torácica de risco baixo a intermediário (TIMI RISK 0 a 2), em comparação com a abordagem tradicional.187 Nenhum dos pacientes com CTA normal apresentou o desfecho primário (morte cardíaca ou infarto nos primeiros 30 dias após a admissão). Além disso, os pacientes do grupo CTA tiveram maior taxa de alta das unidades de emergência (49,6% versus 22,7%) e menor tempo de internação (18 horas versus 24,8 horas, p < 0,0001), sem diferença no número de revascularizações ou cateterismos.
O terceiro estudo foi o ROMICAT-II ( Rule Out Myocardial I schemia/Infarction by Computer Assisted Tomography ), que avaliou, em grupos semelhantes de pacientes, o tempo de permanência na emergência e os custos hospitalares.188 Esse estudo incluiu 1.000 pacientes, com idade média de 54 anos, sendo o tempo de permanência hospitalar significativamente menor nos pacientes estratificados para CTA, quando comparados ao grupo submetido à avaliação tradicional (23,2 ± 37,0 horas versus 30,8 ± 28,0 horas, p = 0,0002). O tempo até a exclusão do diagnóstico de SCA também foi menor no grupo submetido à CTA (17,2 ± 24,6 horas versus 27,2 ± 19,5 horas, p < 0,0001). Em relação às metas de segurança, não houve qualquer diferença entre os grupos. No grupo estratificado pela CTA, houve aumento significativo dos pacientes que receberam alta hospitalar diretamente da emergência (46,7% versus 12,4%, p = 0,001). O uso de outros testes diagnósticos foi significativamente maior no grupo submetido à CTA (97% versus 82%, p < 0,001). No entanto, apesar do custo mais elevado associado ao maior número de cateterismos e revascularizações, os custos globais foram muito similares entre os dois grupos, devido ao menor tempo de permanência hospitalar (p = 0,65).
Em resumo, a utilização da CTA é uma estratégia segura na avaliação de pacientes com dor torácica aguda de risco baixo a intermediário, com troponina convencional negativa (sem critérios de alta sensibilidade), reduzindo a taxa e o tempo de internação e, provavelmente, os custos. O impacto sobre o número de procedimentos invasivos e a taxa de revascularização ainda é conflitante, apesar de não aumentar mortalidade.189 , 190
O HEART score, para estratificação da dor torácica em pacientes na sala de emergência, tem ganhado amplo uso com o apoio das atuais diretrizes. A associação do HEART score com a CTA foi avaliado por alguns trials .190 – 193 Em uma análise dos principais estudos que utilizaram essa ferramenta na predição de eventos cardiovasculares em 30 dias, verificou-se que em pacientes com HEART score entre 3 a 6 pontos, quando direcionados para a CTA, a tomografia mostrou uma capacidade do método para diagnóstico de estenose coronária acima de 50%, com sensibilidade de 97,8%, especificidade de 84,1% e valor preditivo negativo de 99,6%.193 Dessa forma, o uso associado do HEART score à CTA de coronárias tem sua validação, principalmente em pacientes de baixo a intermediário risco, com elevado valor preditivo negativo para eventos cardiovasculares, especialmente naqueles estratificados com HEART score entre 3 a 6.
Portanto, a utilização da CTA na avaliação de pacientes com dor torácica aguda de risco baixo a intermediário, com ECG não diagnóstico e marcadores de injúria miocárdica convencionais (ou seja, não TCas) abaixo do percentil 99 ("negativos"), tem a indicação como Classe I, com nível de evidência A.
O uso da CTA de coronárias na sala de emergência, em pacientes com dor torácica associada a elevação da troponina convencional e, pelo menos, um fator de risco clínico cardiovascular, foi avaliado pelo VERDICT trial ( Very Early versus Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography ).192 Este estudo comparou a capacidade da CTA em identificar estenose coronária ≥ 50%, em relação à estratégia convencional com uso do cateterismo, tanto nas primeiras horas (inferior a 12 horas) de internação, como na fase tardia, após 48-72 horas. O valor preditivo negativo foi similar nas duas estratégias para identificar lesões ≥ 50% (VPN de 90,9% com 12 horas) e com alto valor preditivo positivo para lesões multiarteriais. Portanto, nesse estudo, o uso da CTA em pacientes com alterações da troponina teve alta acurácia para afastar doença coronária significativa e auxiliar no manejo clínico desses pacientes de forma precoce.
Entretanto, a adoção dessa estratégia não foi testada em seu impacto clínico e prognóstico após alta. Por isso, o RAPID-CTCA trial (Rapid Assessment of Potential Ischaemic Heart Disease with CT Coronary Angiography )195 testou a estratégia do uso de CTA versus manejo convencional em pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana sem elevação de ST (com elevação de troponina convencional). Os dados deste estudo mostram que a estratégia com uso de CTA não reduziu o desfecho primário proposto (mortalidade por todas as causas ou IAM tipo 1 ou 4b no período de 1 ano), com incidência de 5,8% para CTA versus 6,1% para tratamento convencional (p = 0,65) ou revascularizações ( odds ratio 1,03; IC 0,87-1,21). Porém, reduziu o número de cateterismos ( odds ratio 0,81; IC 0,72-0,92), à custa do aumento discreto do tempo de internação de 2 para 2,2 dias.
O uso da TCas tem ganhado espaço nas salas de emergência por trazer segurança para a alta hospitalar quando negativas.88 Poucos estudos têm avaliado o uso da CTA nesse contexto. O BEACON trial (Better Evaluation of Acute Chest Pain with Computed Tomography Angiography ), estudo multicêntrico randomizado, avaliou o uso da CTA na sala de emergência em pacientes de baixo a intermediário risco que após troponina de alta sensibilidade negativa eram randomizados para realização de CTA ou abordagem padrão na sala de emergência, tendo como objetivo primário avaliar o número de revascularizações em 30 dias.191 O uso da CTA nesse cenário não resultou em diferenças no número de revascularizações ou de SCA não detectadas e nem no número de altas da unidade de emergência (65% versus 59%, p = 0,16), e apresentou tempo similar de internação hospitalar em ambos os grupos (6,3 horas). Porém, o uso de CTA conseguiu reduzir os custos de atendimento (337 v ersus 511 euros, p < 0,01) e testes adicionais após alta hospitalar (4% versus 10%, p < 0,01).174 , 188 – 195
Portanto, a CTA, aplicada no início da investigação de suspeita de SCA na sala de emergência, é segura e associada a menos testes e menores custos, devido à menor necessidade de investigação complementar a nível ambulatorial. No entanto, em pacientes com dosagens de troponina de alta sensibilidade negativas, a tomografia de coronárias não identificou mais pacientes com DAC significativa requerendo revascularização coronariana, nem encurtou a internação hospitalar ou permitiu maior proporção de altas a partir do PS, quando comparada à estratégia convencional. Por outro lado, o estudo randomizado PRECISE-CCTA ( Prospective Randomized Trial of the Optimal Evaluation of Cardiac Symptoms and Revascularization )196 avaliou pacientes com dor torácica na sala de emergência que apresentavam níveis detectáveis de troponina de alta sensibilidade entre 5ng/L a 14ng/L (níveis considerados limítrofes, porém ainda dentro do padrão normal e não diagnóstico para infarto sem supra,). Estes casos foram submetidos à CTA após a alta e apresentaram maior prevalência tanto de DAC não obstrutiva (71,9% versus 43,4%; odds ratio 3,33) quanto de DAC obstrutiva (29,9% versus 19,3%; odds ratio 1,79), independentemente da característica da dor torácica. Portanto, pacientes com dor torácica, especialmente com níveis limítrofes de troponinas cardíacas de alta sensibilidade, sem diagnóstico de IAM, podem se beneficiar da realização da CTA após alta, por terem a oportunidade de receber um tratamento eficaz na prevenção de eventos futuros relacionados à DAC em nível ambulatorial. O TARGET-CCTA (NCT03952351) ( Trial of On-Site Computed Tomography–Derived Fractional Flow Reserve to Guide Management of Stable Coronary Artery Disease ) está em andamento para avaliar se o tratamento precoce da DAC identificada pela tomografia, em pacientes com elevações intermediárias de troponina de alta sensibilidade, apresenta impacto na prevenção de eventos futuros após 36 meses da alta.
Alguns estudos têm avaliado o uso da CTA de coronárias no contexto de uma troponina de alta sensibilidade elevada. O CARMENTA trial (CARdiovascular Magnetic rEsoNance imaging And computed Tomography Angiography )197 avaliou se o uso da CTA ou RM seria seguro, em pacientes com troponina de alta sensibilidade positiva, para melhor selecionar os pacientes que se beneficiariam do cateterismo no diagnóstico de lesões críticas, em relação à abordagem conservadora. Ressaltam-se importantes fatores de exclusão como idade acima de 85 anos e alterações dinâmicas do ST, nesse estudo. O estudo demonstrou ser seguro o uso de CTA ou RM nesse contexto, antes do cateterismo, quando comparado à rotina clínica para selecionar os pacientes com dosagens de troponina de alta sensibilidade positivas (com elevações baixa a intermediária) para o cateterismo e sem aumento de eventos cardiovasculares. O uso da CTA em pacientes com elevações de troponina de alta sensibilidade até níveis intermediários (média do estudo de 78 ng/mL) e sem indicadores de alto risco reduziu a necessidade de cateterismo de forma segura, quando comparado à estratégia padrão ( odds ratio 0,66, p < 0,001), sem aumento de eventos cardiovasculares após 1 ano de acompanhamento (p = 0,265).
Estudos tentaram avaliar o uso do escore de cálcio como forma de predizer estenose coronária na sala de emergência. Subanálises do CORE 64198 mostraram baixo valor preditivo negativo (VPN 0,62), sendo que até 39% dos pacientes de alto risco com SCA apresentavam escore de cálcio de zero, e 46% tinham valores inferiores a 100 unidades Agatston. Portanto, o uso do escore de cálcio na sala de emergência para predizer lesões coronárias significativas não deve ser usado, à luz dos estudos atuais.
4.4.4.1. Descarte Triplo
A CTA pode também ser utilizada na sala de emergência para avaliar o diagnóstico diferencial das SCAs, especialmente em casos de suspeita de embolia pulmonar e SAA.
A angiotomografia em "protocolo para tromboembolismo pumonar" apresenta-se como método de imagem não invasivo mais utilizado para os casos com probabilidade pré-teste intermediária a alta. Importante reforçar limitações para análise de casos de embolia que acometem somente vasos pulmonares de menor diâmetro (subsegmentares).
Quando há suspeita clínica de SAA, a confirmação diagnóstica deve ser rápida e precisa já que a doença tem elevada mortalidade imediata e o tratamento definitivo é, geralmente, cirúrgico. A decisão de utilização de um determinado método de imagem na SAA deve ser baseada não só na sua acurácia diagnóstica, mas também na sua disponibilidade imediata e na experiência dos emergencistas e ecocardiografistas/radiologistas com esse(s) método(s).
Além dos exames específicos de acordo com a suspeita de embolia pulmonar, SAA ou SCA, há protocolos de aquisição que podem obter informações relativas às artérias coronárias, à aorta e às artérias pulmonares, permitindo a avaliação de SAA e TEP, além de permitir análise de outras alterações torácicas (pneumonias, traumas etc.).199 – 203 Essa abordagem recebe o nome de descarte triplo ( triple rule-out ). Entretanto, mesmo com técnicas otimizadas, o protocolo de aquisição para o descarte triplo é menos eficiente do que os protocolos individuais para avaliação das artérias coronárias, aorta e artérias pulmonares. Portanto, os protocolos de descarte triplo só devem ser utilizados em situações específicas, nas quais a avaliação clínica é incapaz de direcionar a investigação diagnóstica.
Em resumo, a CTA possibilita, de forma não invasiva, avaliar com alta acurácia obstruções epicárdicas e identificação de placas ateroscleróticas, o que gera alto valor preditivo negativo na investigação clínica do paciente sem diagnóstico estabelecido de IAM ( Tabela 36 ).
Recomendações da angiotomografia das artérias coronárias na suspeita de síndrome coronariana aguda
4.4.5. Ressonância Magnética Cardiovascular
4.4.5.1. Detecção de Isquemia Miocárdica
Atualmente, a presença de isquemia do miocárdio pode ser detectada através da perfusão de primeira passagem sob efeito do estresse farmacológico e em repouso, ou através da avaliação da contratilidade através da indução de isquemia com dobutamina, sendo a primeira com maior sensibilidade e a mais indicada no cenário de dor torácica, e a segunda mostrando maior especificidade.204 – 206
Considerando apenas a avaliação da perfusão miocárdica, alguns estudos recentes colocam a RM em posição de destaque para o diagnóstico nesse cenário, incluindo o aspecto de predição prognóstica. O estudo MR-INFORM ( Magnetic Resonance Perfusion Imaging or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease ), publicado em 2019, avaliou 918 pacientes sintomáticos e comparou diferentes estratégias de investigação, demonstrando que a estratégia com RM não apresenta inferioridade em relação à estratégia com utilização da RFC invasiva (3,7% para RFC versus 3,6% para RM), sem diferença em 12 meses para desfechos primários.207 Já o estudo SPINS (Stress CMR Perfusion Imaging in the United States ), publicado também em 2019, avaliou 2.349 pacientes com dor torácica e demonstrou que ausência de isquemia ou realce-tardio está associado a número baixo de eventos cardiovasculares em até 5 anos após o exame de RM.208
A RM também pode ser utilizada em pacientes com dor precordial, biomarcadores normais e ECG não diagnóstico, demonstrando sensibilidade de 100% e especificidade de 93% na detecção de eventos cardiovasculares futuros.204 – 209
4.4.5.2. Diagnóstico Diferencial de Troponina Positiva com Coronárias Normais (TINOCA / MINOCA)
Embora o diagnóstico de IAM esteja habitualmente ligado à presença de obstrução coronária, sabemos que existe um considerável número de pacientes com SCA associados a artérias coronárias angiograficamente normais (entre 6-8%) (190). O diagnóstico de MINOCA requer documentação de um IAM e coronariografia invasiva ou CTA sem obstrução significativa.56 , 77 , 88
O diagnóstico de MINOCA, assim como o diagnóstico de qualquer tipo de IAM, necessita da presença de um mecanismo isquêmico responsável pela lesão miocárdica (além de excluir causas não isquêmicas, como miocardites ou síndrome de Takotsubo).
Três características necessitam estar presentes para que o diagnóstico de MINOCA possa ser confirmado:56 , 77 , 88 1) os mesmos critérios diagnósticos de IAM (cenário clínico com biomarcadores cardíacos alterados); 2) angiografia normal ou lesão < 50%; 3) que não se identifique outra causa clínica que possa ser responsável pelos achados compatíveis com a presença de lesão miocárdica (por exemplo miocardite ou embolia pulmonar). Muitos pesquisadores consideram MINOCA, assim como IC, um diagnóstico em andamento ( working diagnosis ) por muitas vezes haver dificuldade na identificação precisa da etiologia para correta orientação terapêutica.56 , 77 , 88 Assim alguns diagnósticos diferenciais podem ser possível etiologia, visto cumprirem os princípios característicos de IAM tipo I ou II. Incluem-se doenças isquêmicas decorrentes da placa coronariana (erosão, rutura ou ulceração), dissecção coronária, tromboembolismo, espasmo coronário microvascular, embolia coronária, além das cardiomiopatias inflamatórias (miocardite de qualquer etiologia), síndrome de Takotsubo ou mesmo embolia pulmonar. Dessa forma, o diagnóstico preciso de MINOCA é fundamental para escolher-se a melhor opção terapêutica para pacientes isquêmicos e não isquêmicos.56 , 77 , 88 Pela sua complexidade diagnóstica, foi sugerido englobarem-se esses diagnósticos sob a denominação inicial de TINOCA, que seriam síndromes de elevação de troponina sem obstruções coronarianas, por terem os níveis elevados de troponina como marcador comum.
Essa denominação pode ser subcategorizada em causas isquêmicas (MINOCA), causas miocárdicas (miocardites, por exemplo) e causas extracardíacas (embolia pulmonar, por exemplo).88
A RM consiste em uma das mais importantes ferramentas na determinação da etiologia dos casos de TINOCA, podendo definir até 74% desses casos.209 O realce tardio, quando presente, permite a localização da área de lesão miocardica, além de fornecer evidências dos mecanismos envolvidos. Adicionalmente, a RM permite identificar os pacientes com pior prognóstico, e, quando realizada, muda a terapêutica em aproximadamente metade dos casos de MINOCA.204
Dessa forma, a utilização de um recurso diagnóstico tão preciso que permite diagnosticar infartos com até 1 grama de necrose miocárdica,205 permite personalizar adequadamente a terapia médica (incluindo prevenção secundária), podendo prevenir novos eventos isquêmicos e evitar prescrição desnecessária de drogas com seus respectivos efeitos colaterais, como sangramento no caso de uso de antiagregantes plaquetários.209
Aproximadamente 23% dos casos diagnosticados como MINOCA são decorrentes de aterosclerose coronariana em sua forma não obstrutiva, decorrentes de erosão ou ulceração de placas com consequente trombose momentânea e recanalização do vaso comprometido, associado a vasoespasmo prolongado.206 A RM consegue confirmar o diagnóstico de infarto pela técnica de realce tardio, diferenciando sua etiologia isquêmica pela visualização do acometimento obrigatório do subendocárdio como marca da etiologia isquêmica. Adicionalmente, permite diferenciar de outras lesões pelas técnicas que identificam edema, (como em casos de miocardite), seja pelas técnicas tradicionais ponderadas em T2, seja pelos novos mapas paramétricos (Mapas T1 e T2).210
Outra causa relevante de TINOCA, e que se confunde com o diagnóstico de MINOCA, são as miocardites. Correspondem a aproximadamente 29% dos casos,7 sendo a etiologia viral a mais frequente, e que ganhou maior repercussão após a pandemia de Covid-19, evidenciando alterações miocárdicas em aproximadamente 50% dos casos recuperados.211 – 213
Aproximadamente 16% destes casos sem obstrução coronária se apresentarão como síndrome de Takotsubo206 (síndrome do coração partido) e, embora inicialmente reconhecida como "benigna" devido à reversão das áreas discinéticas, acompanhamento evolutivo dessa síndrome demonstra que o prognóstico pode ser desfavorável.214 A RM se mostra como excelente ferramenta diagnóstica, uma vez que permite a identificação das áreas discinéticas em qualquer segmento do VE (embora a discinesia apical transitória seja a mais frequente manifestação na síndrome de Takotsubo). Além disso, permite caracterizar as áreas de edema miocárdico com as técnicas ponderadas em T2 ou mais recentemente com os mapas paramétricos T1 e T2, sendo colocada como método de escolha em consenso publicado recentemente.215 A fase inflamatória, em que é possível fazer a detecção do edema miocardico, costuma desaparecer em 3 meses.216 RM de controle, nesses casos, pode ser solicitada para verificação de reversão da área discinética, bem como desaparecimento do edema miocárdico, com a ratificação do diagnóstico. Habitualmente não se observam áreas de realce tardio nesta síndrome; entretanto, na fase aguda, pequenas áreas de realce tardio podem ser visualizadas nas áreas discinéticas, pelo aumento do espaço intersticial das áreas inflamadas.
Outros diagnósticos possíveis são menos frequentes e podem ser observados na investigação de TINOCA, como cardiomiopatia hipertrófica, em aproximadamente 3% dos casos, cardiomiopatia dilatada não isquêmica, em 2% dos casos, e amiloidose, em menos de 5% dos casos.206 , 210 , 216 , 217
Assim, a excelente performance da RM em realizar o diagnóstico preciso das áreas de infarto relacionadas à MINOCA faz com que a ressonância magnética cardíaca seja considerada na investigação diagnóstica, com classe de recomendação I, nível de evidência B200 , 202 ( Tabela 37 ).
4.4.5.3. Miocardites
A miocardite é uma doença inflamatória do músculo cardíaco que pode ocorrer em consequência de infecção, exposição a substâncias tóxicas ou ativação do sistema imune.218 A etiologia infecciosa viral é a mais prevalente, sendo o quadro clínico bastante variável (desde indivíduos assintomáticos até morte súbita). Em geral, cursa com dor precordial, dispneia, fadiga, palpitações e síncope.219 Alterações eletrocardiográficas diversas estão presentes em 85% dos casos (ex: supradesnível do segmento ST, alargamento do QRS ou arritmias), associadas à elevação de marcadores de injúria miocárdica (TCas).218
O diagnóstico de miocardite inclui a associação de quadro clínico, exame físico, exames laboratoriais e de imagem. A RM auxilia no diagnóstico sendo um exame sensível às alterações teciduais que ocorrem pela inflamação do miocárdio.220 , 221 Os critérios de Lake Louise foram atualizados em 2018 associando as técnicas de mapas paramétricos e volume extracelular, aumentando a acurácia diagnóstica. A inflamação miocárdica aguda pode ser detectada se ao menos um critério de cada categoria estiver presente.220 Uma das categorias é o edema miocárdico, identificado por meio de imagens ponderadas em T2 ou mapa de T2; a outra é a injúria miocárdica, identificada por meio de realce tardio, aumento do T1 nativo ou do volume extracelular.220 , 222 O mapa de T2 encontra-se mais elevado na fase aguda da miocardite e tende a normalizar ao longo dos meses, é um recurso útil tanto no diagnóstico quanto no monitoramento do tratamento.223 O tempo de relaxamento T1 se prolonga por edema intracelular ou extracelular, hiperemia e devido à presença de áreas de fibrose. O volume extracelular pode aumentar em decorrência de expansão do meio extracelular pela inflamação.220 , 223 Se ambos os critérios forem positivos, aumentam a especificidade diagnóstica. Por outro lado, se apenas um deles estiver presente em um cenário de suspeição clínica, permite auxiliar no diagnóstico.220 Na ausência de realce tardio e quadro clínico positivo, a presença de alteração nos mapas de T1 nativo e volume extracelular pode ser indicativa de injúria miocárdica. Nessa situação, a elevação do T1 nativo em áreas sem realce tardio mostrou elevação na sensibilidade do método, sem aumentar falsos positivos.216
Além da utilidade diagnóstica, a RM também pode ser usada para prognóstico. Nesse contexto, a disfunção biventricular resultante de envolvimento miocárdico significativo é o maior preditor de mortalidade. A presença de realce tardio também é preditor de mortalidade, estando mais relacionada ao risco de morte súbita e evolução com dilatação ventricular esquerda e queda de FEVE.216 Os pacientes que apresentam FE ≤ 40% associada a realce tardio positivo apresentam um aumento do risco de evento cardiovascular desfavorável de 10% ao ano.216
O SARS-CoV2, vírus causador da Covid-19, tem sido frequentemente associado à injúria miocárdica. Elevação de troponina acima do percentil 99 está presente em 62% dos pacientes com Covid-19. No seguimento dos pacientes, o achado mais comum é a disfunção diastólica (55%), e apenas 2,8% apresentaram FEVE reduzida.224 Na fase aguda da doença, os achados de RM mais comuns são alterações nos mapas de T1 e T2, alterações pericárdicas (miopericardite) e padrões de realce tardio não coronariano. Os pacientes com sintomas leves ou assintomáticos não apresentaram alterações significativas em relação ao controle.224
Atualmente, a realização de RM na suspeita de miocardite é indicação classe I nas diretrizes internacionais e na Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia,90 , 225 corroborado neste documento ( Tabela 38 ). A incorporação recente dos dados de mapas paramétricos T1 e T2 e volume extracelular eleva a sensibilidade do método.
5. Modelo para Implantação das Unidades de Dor Torácica
5.1. Investigação de Síndrome Coronariana Aguda em Ambiente Pré-hospitalar
De uma forma geral, de acordo com a Quarta Definição Universal de Infarto Agudo do Miocárdio, não existem diferenças conceituais no diagnóstico, seja ele realizado no ambiente intra ou pré-hospitalar.77
Um dos grandes desafios no contexto pré-hospitalar é a agilidade no que diz respeito aos tempos diagnósticos/terapêuticos e à indisponibilidade de alguns exames complementares que auxiliam no diagnóstico, já que tais pacientes são atendidos principalmente em unidades de pronto-atendimento ou nas unidades móveis de serviço médico de emergência (ex: ambulância do SAMU). Boa acurácia e rapidez no diagnóstico são aspectos prioritários na avaliação pré-hospitalar, a fim de otimizar recursos para direcionar atendimentos e determinar transferências de forma mais assertiva ( Tabela 39 ).
5.1.1. Percepção do Paciente e Rede Pré-hospitalar Organizada
O aforisma de que "tempo é músculo" persiste atual dentro do tratamento do IAM.226 Desde os primeiros estudos com trombolíticos evidenciando que, quanto menor o tempo da estratégia de reperfusão, melhores os benefícios em mortalidade, busca-se agilidade desde a percepção dos sintomas pelo paciente até a estratégia de reperfusão.227 Campanhas públicas melhoram a percepção do paciente sobre sintomas de IAM, aumentam a procura de serviços de emergência de pacientes com IAM (incluindo maior número de ligações para o serviço pré-hospitalar) o que, finalmente, reduz os tempos na assistência pré-hospitalar ( Figura 16 ).228 Vale ressaltar que as mulheres tendem ter um maior tempo entre a percepção dos sintomas e o acionamento do pré-hospitalar em relação aos homens, com maiores taxas de mortalidade intra-hospitalar, destacando a importância deste público específico.229 Implementar um serviço pré-hospitalar de ambulância para o atendimento de tais pacientes leva à redução de taxa de mortalidade global e intra-hospitalar nas regiões territoriais contempladas,230 com destaque para as linhas de cuidado em IAM , já incorporadas e estimuladas em portarias do serviço público.231
Dor no peito: cuidados precoces salvam vidas (Material educativo para campanhas públicas visando aumentar a percepção dos pacientes sobre os sintomas).
5.1.2. Papel do Eletrocardiograma no Ambiente Pré-hospitalar
Assim como no atendimento hospitalar, o ECG deve ser realizado em até 10 minutos do primeiro contato médico, também no contexto pré-hospitalar. A cada 30 minutos de atraso nas estratégias de reperfusão, há um aumento de 7,5% na mortalidade desses pacientes.91 Uma metanálise reunindo mais de 80 publicações verificou que o uso do ECG pré-hospitalar implicou em um menor número de óbitos, menor tempo à estratégia de reperfusão, menor tempo de internação hospitalar e maior proporção de pacientes que obtiveram um tempo porta/FMC – reperfusão < 90 minutos.232 Vale ressaltar que diversos estudos apontam que o uso de ferramentas de telemedicina (tele-ECG) beneficiam o atendimento desses pacientes, incluindo redução de eventos cardiovasculares.232 – 236
5.1.3. Papel da Troponina no Ambiente Pré-hospitalar
Na ausência de critérios eletrocardiográficos de SCA, o uso da troponina é de fundamental importância no diagnóstico e estratificação de risco desses casos. Seu uso no contexto hospitalar já é bem estabelecido, mas no contexto pré-hospitalar, ainda necessita de maior robustez de evidências.
Vários estudos avaliaram seu uso nas ambulâncias como uma forma de triagem nas transferências para os centros de referência. De uma maneira geral, foram estudos pequenos que incluíram pacientes com dor torácica, e utilizou-se a TCas point-of-care (Tn-POC) em conjunto com o HEART score modificado, tendo capacidade de "descarte" em pacientes com SCA de baixo risco.237 – 239 Em 2023, Camaro et al. publicaram o estudo ARTICA ( Acute Rule-Out of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome in the (Pre)hospital Setting by HEART Score Assessment and a Single Point-of-Care Troponin ),240 sob o mesmo enfoque, sendo o end point primário custos hospitalares, tendo demonstrado que a estratégia do uso da Tn-POC pré-hospitalar resultou em menor custo, com eventos cardiovasculares comparáveis entre a estratégia pré-hospitalar versus serviço de emergência hospitalar.
5.1.4. Papel dos Escores de Estratificação de Risco
No atendimento desses pacientes no contexto pré-hospitalar, basicamente a história clínica, exame físico e a realização do ECG seguem como padrão assistencial inicial, a fim de identificar os IAMCSST e deflagrar as estratégias de reperfusão. Contudo, na ausência de elevação de ST (ou alteração equivalente), não existe uma estratificação de risco validada que atue como uma "triagem" no direcionamento de pacientes direto para os hospitais com suporte de hemodinâmica ou para unidades de atendimento clínico inicial de menor porte. Sagel et al., em publicação recente avaliando o uso do HEART score e da Tn-POC na estratificação de tais pacientes, propuseram um novo escore, pre HEART score , como nova ferramenta estratificadora no ambiente pré-hospitalar, com boa acurácia em relação aos demais (VPN 99,3% [98.1-99.8], VPP 49,9% [42-56.9] e AUC 0.82 [0.82-0.88]).241 De uma forma geral, preconiza-se, espelhando-se na propedêutica hospitalar, que se utilize uma combinação de escores, sendo que o pre HEART score surge como escore promissor no ambiente pré-hospitalar.242
5.1.5. Outras Ferramentas Diagnósticas
São raros os estudos que utilizam o ecocardiograma transtorácico/POCUS como ferramenta no auxílio diagnóstico das SCAs no atendimento pré-hospitalar. Em um dos estudos direcionado na temática, os autores sugerem o seu potencial uso, porém críticas à metodologia, principalmente quanto à acurácia e treinamento dos examinadores, são imperativas.243 , 244 Mesmo assim, a Sociedade Europeia de Imagem Cardiovascular recomenda o uso do ecocardiograma emergencial em pacientes com dor torácica aguda sugestiva de SCA – porém estudos robustos e sua padronização no contexto pré-hospitalar são necessários para sua incorporação prática.243 – 248 Lembrar que, além de SCA, outros diagnósticos também podem ser considerados como dissecção de aorta e TEP (escores, D-dímero-POC e o próprio POCUS podem ajudar a direcionar para o serviço com melhor recurso de acordo com suspeita diagnóstica).
5.2. Modelo para Implantação das Unidades de Dor Torácica: Evidências para Melhores Práticas
A ênfase do atendimento da dor torácica tem sido não somente o reconhecimento do diagnóstico, mas a identificação e pronto manejo das condições mais graves e de risco potencial de vida. O desafio, usualmente, é grande e recai sobre o médico emergencista e nas unidades de pronto atendimento, em condições sobrecarregadas e com recursos, às vezes, escassos. Nesse contexto, nas últimas décadas foram fortalecidas as estratégias para auxiliar em uma rápida e correta separação de pacientes em alto risco de desenvolver complicações daqueles de baixo risco que não precisam ficar nas unidades dedicadas, as quais são consideradas pilares estruturantes do manejo de casos de dor torácica aguda: as UDTs.8 , 21 – 23 , 246
A avaliação inicial de todo paciente com dor torácica deve permitir responder a três perguntas-chave: 1) qual a probabilidade dos sinais e sintomas serem devidos a uma SCA?; 2) quais as chances para o desenvolvimento de eventos cardíacos adversos, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, IC, sintomas recorrentes de isquemia ou arritmias graves?; 3) como otimizar recursos adicionais para decisão de diagnóstico e de alocação do paciente? Por meio da história clínica, ECG e marcadores de injúria miocárdica é possível responder a estas questões na maioria dos casos. Entretanto, estudos demonstraram que a precisão, eficiência e agilidade desse modelo sem protocolos e rotinas estruturadas estão relacionadas a risco não desprezível de condutas inadequadas, erros diagnósticos e custo elevado. 8 , 21 – 23
As UDTs se difundiram no início dos anos 2000 com objetivo de oferecer cuidado de alta qualidade e rápido para pacientes com dor torácica e baixa probabilidade de SCA, mas não suficientemente baixa para permitir a alta hospitalar. As UDTs são definidas como unidades organizacionais de curta permanência, com o objetivo de facilitar e otimizar o atendimento por meio de protocolos diagnósticos. 8 , 21 – 23
Inúmeros estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados descreveram que o atendimento em UDT oferece uma maior adesão às condutas baseadas em diretrizes e evidências científicas, com resultados clínicos semelhantes à admissão tradicional em enfermarias, mas com um tempo de permanência menor e custo reduzido. Dados da Austrália, EUA e Alemanha apontam que as melhorias nos processos com a adoção das UDTs levaram à redução do tempo de permanência, das admissões hospitalares e da realização de testes não invasivos, resultando em economias de 20 a 25% aos sistemas de saúde. Várias instituições internacionais e brasileiras implementaram UDTs com características em comum sobre questões organizacionais e logísticas, as quais evoluíram ao longo dos anos.8 , 21 – 23 A Tabela 40 descreve as recomendações acerca da implementação de unidades dedicadas à avaliação de pacientes com sintomas de dor torácica aguda (ou equivalente).
5.2.1. Avaliação do Paciente
A obtenção de uma história clínica sucinta e dirigida é essencial na avaliação inicial de pacientes com dor torácica. As características da dor, presença de comorbidades, agravantes e alterações no exame físico permitem identificar risco clínico imediato.97 – 107 O escore HEART se mostrou fácil, útil e efetivo para estratificação de risco de paciente que não estabeleceu o diagnóstico.97 – 101 Com base na história do paciente, ECG, idade, fatores de risco cardiovascular e valores de troponina, é calculada uma pontuação entre 0 e 10 pontos, representando o risco do paciente de desenvolver um evento cardíaco adverso maior dentro de 6 semanas após apresentação inicial. Uma metanálise de 16 estudos de coorte prospectivos observou uma sensibilidade e especificidade do escore HEART para predizer eventos cardíacos maiores de 0,96 (IC 95% 0,91-0,98; I2 = 94,87%) e 0,50 (IC 95% 0,41-0,60; I2 = 98,84%), respectivamente. Entretanto, a alta heterogeneidade entre os estudos incluídos é um fator limitante para a interpretabilidade e validade de sua análise combinada nesta metanálise.247 Um escore abaixo de 4 e troponinas normais tem um valor preditivo negativo elevado (99%), sugerindo segurança na alta do paciente. Vários estudos demonstraram que o uso de protocolos clínicos, como Heart Pathway , ADAPT e EDACS Pathways reduziram a necessidade de internação de 20 a 45% de pacientes com suspeita de SCA. Outros escores bem conhecidos, como TIMI e GRACE, também podem ser úteis para estratificação do risco de pacientes em avaliação diagnóstica de SCA, embora tenham sido desenvolvidos e validados como instrumentos de prognóstico na população com diagnóstico de SCA e apresentem performance inferior ao HEART em pacientes ainda em rota diagnóstica.97 – 107 , 247
5.2.2. Estrutura Organizacional e Recursos Humanos
As UDTs, tradicionalmente, são áreas designadas próximas, ou mesmo dentro, das emergências ou unidades de pronto atendimento, com uma integração entre médico emergencista, cardiologista e as equipes multidisciplinares dedicadas.248 , 249 Em um cenário ideal, as UDTs são supervisionadas por cardiologistas, com atendimento por médicos com formação em clínica médica e/ou emergência. Na perspectiva de gestão, o número de leitos de uma UDT deveria ser calculado pelo tamanho do hospital e pelo número de atendimentos na emergência por ano. Estima-se que, para cada 10.000 atendimentos mês, 250-500 serão por dor torácica, dependendo da referência hospitalar; desses, a metade teria indicação de atendimento em uma UDT, sendo necessários de dois a quatro leitos.250 As recomendações europeias sugerem um médico por unidade e uma enfermeira a cada quatro a seis leitos, sendo a legislação no Brasil semelhante, de acordo com o grau de cuidado, distribuídos na razão de 1:3 entre enfermeiros e técnicos de enfermagem. Usualmente, são unidades com dois a seis leitos dedicados a esses pacientes, podendo ser uma unidade completa de leitos monitorados. É importante acesso a laboratório de hemodinâmica e procedimentos invasivos, no caso de confirmação diagnóstica de SCA. Para aquelas instituições sem laboratório de hemodinâmica disponível em regime 24/7, termos de colaboração e protocolos de transferência devem estar delineados para casos críticos.
Dentro da construção de uma UDT, um ponto fundamental é a existência de protocolos clínicos escritos e validados para todos os profissionais que atendem esses pacientes. Esses protocolos devem ser atualizados periodicamente, com mecanismos de gestão implementados e vinculados à sua efetiva utilização e acompanhamento de indicadores, com ações de melhoria contínua. Um programa de treinamento continuado deve ser oferecido, com validação e revisão dos protocolos institucionais, treinamento em interpretação de ECG, biomarcadores e métodos não invasivos.
5.2.3. Necessidades Técnicas
O ECG de 12 derivações deve estar disponível em todas UDTs, para pronta realização e repetição quando necessário. Idealmente, o ECG deve ser obtido nos primeiros 10 minutos da chegada do paciente ao hospital, a partir da identificação pela equipe da triagem de casos suspeitos de SCA. As unidades devem estar equipadas com dispositivos não invasivos de monitorização de pressão arterial para cada paciente e monitoramento eletrocardiográfico contínuo, bem como com um desfibrilador e material de ressuscitação cardiopulmonar. Uma central de monitoramento por telemetria ou estação central não é absolutamente essencial, embora desejável. A monitorização do ritmo cardíaco contínua é indicada para pacientes com suspeita de SCA ou alto risco de eventos cardiovasculares. O uso de monitor de segmento ST contínuo permite identificar pacientes com isquemia dinâmica; entretanto, estudos não mostraram valor adicional expressivo em pacientes de risco mais baixo (atualmente, são considerados opcionais em UDT). A mensuração de sinais de vitais a cada 15-30 minutos é recomendada nesse perfil de paciente.
Para detecção de lesão miocárdica é recomendada a dosagem das TCas (T ou I) para pacientes com suspeita de SCA. Alguns estudos testaram protocolos de avaliação de 0-3 horas de intervalo, e outros, de 0 e 1/2 hora de intervalo. A disponibilização desses exames requer um laboratório clínico 24 horas na emergência, com tempo ideal para liberação de resultado inferior a 60 minutos. Para instituições sem laboratório no local, o uso de testes rápidos ( point of care ) é uma opção a ser considerada, para não atrasar avaliação e liberação do paciente.
Além desses exames, a UDT deve contar com exames adicionais bioquímicos, radiografia de tórax e métodos alternativos de imagem para elaboração de diagnósticos diferenciais de dor torácica. A CTA tem se mostrado um excelente método para excluir doença coronariana obstrutiva, especialmente no grupo de risco intermediário ou baixo.251
Uma tomografia computadorizada de múltiplos canais deve estar disponível para uma investigação mais aprofundada de diagnósticos diferenciais relevantes após a exclusão de SCA (como TEP e SAA) ou para descartar DAC de baixa ou intermediária probabilidade.
Para pacientes com risco intermediário ou baixo de complicação coronária tem sido aceita a realização de um TE, que é uma ferramenta útil e disponível na maioria dos hospitais.252 , 253 Esta recomendação baseia-se no valor deste teste para refinar a probabilidade diagnóstica e nas respectivas informações prognósticas. No entanto, considerando que a prevalência de doença coronariana é baixa nesse grupo de pacientes com risco intermediário e baixo de DAC, a probabilidade de resultados falsos positivos é alta. Por isso, os protocolos atuais não consideram mais esse exame como recomendação essencial. A complementação diagnóstica com outros métodos não invasivos de isquemia – cintilografia miocárdica, ecocardiografia de estresse e RM – acrescenta informações e auxilia a identificar pacientes com DAC, podendo ser utilizados nas UDTs ou em nível ambulatorial precoce após a alta.
5.2.4. Terapias Específicas
Os pacientes sem diagnóstico estabelecido, porém com suspeita de SCA, devem ser tratados inicialmente apenas com ácido acetilsalicílico (AAS) até elucidação do caso (na ausência de contraindicações ou situações de risco de sangramento). Se suspeita de TEP, deve-se considerar o início da anticoagulação em situações de alta probabilidade pré-teste (Wells, Genebra). Medicações sintomáticas e fármacos para estabilização hemodinâmica também podem ser administrados conforme necessidade.
À medida que um diagnóstico é identificado, os protocolos específicos devem ser adotados, como para SCA, SAA, TEP etc. Pacientes de baixo risco, com resultados negativos em toda avaliação e sem diagnóstico estabelecido, podem ter alta da UDT para investigação ambulatorial precoce.
5.2.5. Indicadores de Gestão
A participação da UDT em registros locais e nacionais deve ser incentivada para coleta prospectiva de indicadores de qualidade, adesão a práticas baseadas em evidências e desempenho.249 , 250 Alguns indicadores internacionais são usualmente empregados para acompanhamento do desempenho dessas unidades, entretanto cada instituição deve implementar os seus indicadores de acordo com a disponibilidade das informações ou oportunidades de melhorias. Abaixo, estão alguns indicadores previstos (tanto para dor torácica como para casos confirmados de SCA).
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Tempos de atendimento:
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Tempo porta-eletrocardiograma (TPE) (ideal até 10 minutos);
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➢
Tempo porta-agulha ou porta-balão (para IAM com supra-ST);
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➢
Permanência na UDT;
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➢
Transferência da UDT para outra unidade ( boarding time para terapia intensiva ou internação).
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➢
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Prescrição de dupla antiagregação plaquetária na alta e de AAS na admissão;
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Prescrição de estatina de alta intensidade na alta hospitalar;
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Percepção do paciente com o atendimento.
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Outros indicadores podem ser acrescentados em situações específicas (por exemplo, paciente que evolui com IC deve receber alta com terapia para IC).
É considerado boa prática a produção de relatórios em intervalos regulares (por exemplo, trimestralmente), cujos resultados devem ser documentados em reuniões de equipe e discussão de casos. Mecanismos de feedback , que reflitam os resultados e a qualidade do manejo dos pacientes na unidade, também devem ser introduzidos.
5.2.6. Avanços Tecnológicos
Muitas pesquisas têm apontado que é possível melhorar ainda mais o atendimento e a estratificação de pacientes com dor torácica, de modo que os pacientes sejam estratificados mais precocemente, com mais segurança e com acesso mais ágil a quem precisa. Por exemplo, uso de ECG no domicílio ( wearable ), uso de troponina point-of-care e aplicação do escore HEART pré-hospitalar podem orientar pacientes de baixo risco para exames adicionais em nível ambulatorial ou orientar pacientes de alto risco para ir diretamente a hospitais de referência cardiológico, com laboratório de hemodinâmica e centros de terapia intensiva. O uso de algoritmos sistematizados de atendimento, integrados aos prontuários do paciente, tem sido implementado para reduzir erros e acelerar os processos de atendimento, muitas vezes com suporte de inteligência artificial.254 , 255
Finalmente, todo o conteúdo desta diretriz ( Figura 17 ) só será plenamente aplicado e haverá possibilidade de melhoria contínua, caso sejam implementados protocolos locais com métricas e acompanhamento pela equipe assistencial ( Tabela 40 ).
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Realização:
Grupos de Estudos em Coronariopatias, Emergências e Terapia Intensiva (GECETI) do Departamento de Cardiologia Clínica da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DCC), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e Federación Latinoamericana de Medicina de Emergencias (FLAME)
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Coordenadores:
Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva, Alexandre de Matos Soeiro
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Conselho de Normatizações e Diretrizes responsável:
Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva (Coordenador), Helena Cramer Veiga Rey, Humberto Graner Moreira, José Augusto Soares Barreto Filho, Nadine Oliveira Clausell – Gestão 2025-2027.
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Esta Diretriz deverá ser citado como:
de Barros e Silva PGM, Soeiro AM, Ornelas CE, Feitosa-Filho GS, Lopes RD, Lino DOC, et al. Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025; 122(9):e20250620.
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Nota:
Estas Diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
Referências
-
1 Martin SS, Aday AW, Allen NB, Almarzooq ZI, Anderson CAM, Arora P, et al. 2025 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association. Circulation. 2025;151(8):e41-e660. doi: 10.1161/CIR.0000000000001303
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001303 -
2 Silva PGMBE, Berwanger O, Santos ESD, Sousa ACS, Cavalcante MA, Andrade PB, et al. One Year Follow-up Assessment of Patients Included in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT). Arq Bras Cardiol. 2020;114(6):995-1003. doi: 10.36660/abc.20190879.
» https://doi.org/10.36660/abc.20190879 -
3 Centers for Disease Control and Prevention and National Center for Health Statistics. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) [Internet]. CDC: Atlanta; 2025 [cited 2025 Jul 27]. Available from: https://www.cdc.gov/nchs/nhanes
» https://www.cdc.gov/nchs/nhanes -
4 Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, Alonso A, Beaton AZ, Bittencourt MS, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2022 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2022;145(8):e153-e639. doi: 10.1161/CIR.0000000000001052.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001052 -
5 Barbosa E, Eibel B, Brandão AA, Feitosa ADM, Miranda RD, Kobeissi E, et al. May Measurement Month 2017: Brazilian Results-Americas. Eur Heart J Suppl. 2019;21(Suppl D):D25-D27. doi: 10.1093/eurheartj/suz079.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/suz079 -
6 Stevens B, Pezzullo L, Verdian L, Tomlinson J, George A, Bacal F. The Economic Burden of Heart Conditions in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2018;111(1):29-36. doi: 10.5935/abc.20180104.
» https://doi.org/10.5935/abc.20180104 -
7 Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022;118(1):115-373. doi: 10.36660/abc.20211012.
» https://doi.org/10.36660/abc.20211012 -
8 Ewy GA, Ornato JP. 31st Bethesda Conference. Emergency Cardiac Care. Task Force 1: Cardiac Arrest. J Am Coll Cardiol. 2000;35(4):832-46. doi: 10.1016/s0735-1097(99)00656-7.
» https://doi.org/10.1016/s0735-1097(99)00656-7 -
9 Zalenski RJ, Rydman RJ, McCarren M, Roberts RR, Jovanovic B, Das K, et al. Feasibility of a Rapid Diagnostic Protocol for an Emergency Department Chest Pain Unit. Ann Emerg Med. 1997;29(1):99-108. doi: 10.1016/s0196-0644(97)70315-9.
» https://doi.org/10.1016/s0196-0644(97)70315-9 -
10 Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J. The Health Care Burden of Acute Chest Pain. Heart. 2005;91(2):229-30. doi: 10.1136/hrt.2003.027599.
» https://doi.org/10.1136/hrt.2003.027599 -
11 Lee TH, Juarez G, Cook EF, Weisberg MC, Rouan GW, Brand DA, et al. Ruling out Acute Myocardial Infarction. A Prospective Multicenter Validation of a 12-Hour Strategy for Patients at Low Risk. N Engl J Med. 1991 May 2;324(18):1239-46. doi: 10.1056/NEJM199105023241803.
» https://doi.org/10.1056/NEJM199105023241803 - 12 Barstow C, Rice M, McDivitt JD. Acute Coronary Syndrome: Diagnostic Evaluation. Am Fam Physician. 2017;95(3):170-7.
-
13 Selker HP, Griffith JL, D’Agostino RB. A Tool for Judging Coronary Care Unit Admission Appropriateness, Valid for Both Real-Time and Retrospective Use. A Time-Insensitive Predictive Instrument (TIPI) for Acute Cardiac Ischemia: A Multicenter Study. Med Care. 1991;29(7):610-27. doi: 10.1097/00005650-199107000-00002.
» https://doi.org/10.1097/00005650-199107000-00002 -
14 Hsia RY, Hale Z, Tabas JA. A National Study of the Prevalence of Life-Threatening Diagnoses in Patients with Chest Pain. JAMA Intern Med. 2016;176(7):1029-32. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.2498.
» https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.2498 -
15 Lown B, Vasaux C, Hood WB Jr, Fakhro AM, Kaplinsky E, Roberge G. Unresolved Problems in Coronary Care. Am J Cardiol. 1967;20(4):494-508. doi: 10.1016/0002-9149(67)90027-6.
» https://doi.org/10.1016/0002-9149(67)90027-6 -
16 Roberts R, Kleiman NS. Earlier Diagnosis and Treatment of Acute Myocardial Infarction Necessitates the Need for a ‘New Diagnostic Mind-Set’. Circulation. 1994;89(2):872-81. doi: 10.1161/01.cir.89.2.872.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.89.2.872 - 17 Storrow AB, Gibler WB. Chest Pain Centers: Diagnosis of Acute Coronary Syndromes. Ann Emerg Med. 2000;35(5):449-61.
-
18 McCarthy BD, Beshansky JR, D’Agostino RB, Selker HP. Missed Diagnoses of Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department: Results from a Multicenter Study. Ann Emerg Med. 1993;22(3):579-82. doi: 10.1016/s0196-0644(05)81945-6.
» https://doi.org/10.1016/s0196-0644(05)81945-6 -
19 Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky JR, et al. Missed Diagnoses of Acute Cardiac Ischemia in the Emergency Department. N Engl J Med. 2000;342(16):1163-70. doi: 10.1056/NEJM200004203421603.
» https://doi.org/10.1056/NEJM200004203421603 - 20 Bassan R, Pimenta L, Scofano M, Dohmann HF, Gamarski R, Araujo M, et al. How Many Patients with Acute Myocardial Infarction are at Risk of Being Erroneously Discharged from the Emergency Room? Eur Heart J. 2000;20(Suppl 1):283.
-
21 Bahr RD. Chest Pain Centers: Moving Toward Proactive Acute Coronary Care. Int J Cardiol. 2000;72(2):101-10. doi: 10.1016/s0167-5273(99)00160-6.
» https://doi.org/10.1016/s0167-5273(99)00160-6 -
22 Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RW, Meloy TD, et al. A Clinical Trial of a Chest-Pain Observation Unit for Patients with Unstable Angina. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) Investigators. N Engl J Med. 1998;339(26):1882-8. doi: 10.1056/NEJM199812243392603.
» https://doi.org/10.1056/NEJM199812243392603 -
23 Lee TH, Goldman L. Evaluation of the Patient with Acute Chest Pain. N Engl J Med. 2000;342(16):1187-95. doi: 10.1056/NEJM200004203421607.
» https://doi.org/10.1056/NEJM200004203421607 -
24 Graff L, Joseph T, Andelman R, Bahr R, DeHart D, Espinosa J, et al. American College of Emergency Physicians Information Paper: Chest Pain Units In Emergency Departments--a Report from the Short-Term Observation Services Section. Am J Cardiol. 1995;76(14):1036-9. doi: 10.1016/s0002-9149(99)80291-4.
» https://doi.org/10.1016/s0002-9149(99)80291-4 -
25 Barros e Silva PGM, Furlan V, Lopes RD, Volschan A, Souza PCP, Polanczyk CA. Value-Based Healthcare in Cardiology: How to Integrate a more Comprehensive View into Medical Decision-Making? Arq Bras Cardiol. 2025;122(2):e20240668. doi: 10.36660/abc.20240668.
» https://doi.org/10.36660/abc.20240668 - 26 Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J. Sistema Manchester de Classificação de Risco - Classificação de Risco na Urgência e Emergência. Belo Horizonte: Grupo Brasileiro de Classificação de Risco; 2010.
-
27 O’Connor RE, Brady W, Brooks SC, Diercks D, Egan J, Ghaemmaghami C, et al. Part 10: Acute Coronary Syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S787-817. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971028.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971028 -
28 Speake D, Teece S, Mackway-Jones K. Detecting High-Risk Patients with Chest Pain. Emerg Nurse. 2003;11(5):19-21. doi: 10.7748/en2003.09.11.5.19.c1131.
» https://doi.org/10.7748/en2003.09.11.5.19.c1131 -
29 Providência R, Gomes PL, Barra S, Silva J, Seca L, Antunes A, et al. Importance of Manchester Triage in Acute Myocardial Infarction: Impact on Prognosis. Emerg Med J. 2011;28(3):212-6. doi: 10.1136/emj.2009.081497.
» https://doi.org/10.1136/emj.2009.081497 - 30 Pinto D, Lunet N, Azevedo A. Sensitivity and Specificity of the Manchester Triage System for Patients with Acute Coronary Syndrome. Rev Port Cardiol. 2010;29(6):961-87.
- 31 Matias C, Oliveira R, Duarte R, Bico P, Mendonça C, Nuno L, et al. The Manchester Triage System in Acute Coronary Syndromes. Rev Port Cardiol. 2008;27(2):205-16.
-
32 Swap CJ, Nagurney JT. Value and Limitations of Chest Pain History in the Evaluation of Patients with Suspected Acute Coronary Syndromes. JAMA. 2005;294(20):2623-9. doi: 10.1001/jama.294.20.2623.
» https://doi.org/10.1001/jama.294.20.2623 - 33 National Heart, Lung, and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study. A Multicenter Comparison of the Effects of Randomized Medical and Surgical Treatment of Mildly Symptomatic Patients with Coronary Artery Disease, and a Registry of Consecutive Patients Undergoing Coronary Angiography. Circulation. 1981;63(6 Pt 2):1-81.
-
34 Booth K; (on behalf of UK-AS, the UK Aortic Society). Acute Aortic Dissection (AAD) - A Lethal Disease: The Epidemiology, Pathophysiology and Natural History. Br J Cardiol. 2023;30(1):9. doi: 10.5837/bjc.2023.009.
» https://doi.org/10.5837/bjc.2023.009 -
35 Chi GC, Kanter MH, Li BH, Qian L, Reading SR, Harrison TN, et al. Trends in Acute Myocardial Infarction by Race and Ethnicity. J Am Heart Assoc. 2020;9(5):e013542. doi: 10.1161/JAHA.119.013542.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.119.013542 -
36 Xue Y, Chong H, Zhu X, Fan F, Wang D, Zhou Q. Aortic Dissection Patients Mimic Acute Coronary Syndrome with Preoperative Antiplatelet Therapy. J Thorac Dis. 2019;11(8):3385-90. doi: 10.21037/jtd.2019.08.02.
» https://doi.org/10.21037/jtd.2019.08.02 -
37 Jiang X, Khan F, Shi E, Fan R, Qian X, Zhang H, et al. Outcomes of Preoperative Antiplatelet Therapy in Patients with Acute Type A Aortic Dissection. J Card Surg. 2022;37(1):53-61. doi: 10.1111/jocs.16080.
» https://doi.org/10.1111/jocs.16080 -
38 Lindsell CJ, Anantharaman V, Diercks D, Han JH, Hoekstra JW, Hollander JE, et al. The Internet Tracking Registry of Acute Coronary Syndromes (i*trACS): A Multicenter Registry of Patients with Suspicion of Acute Coronary Syndromes Reported Using the Standardized Reporting Guidelines for Emergency Department Chest Pain Studies. Ann Emerg Med. 2006;48(6):666-77. doi: 10.1016/j.annemergmed.2006.08.005.
» https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2006.08.005 -
39 Eddy M, Robert-Ebadi H, Richardson L, Bellesini M, Verschuren F, Moumneh T, et al. External Validation of the YEARS Diagnostic Algorithm for Suspected Pulmonary Embolism. J Thromb Haemost. 2020;18(12):3289-95. doi: 10.1111/jth.15083.
» https://doi.org/10.1111/jth.15083 -
40 Righini M, van Es J, Den Exter PL, Roy PM, Verschuren F, Ghuysen A, et al. Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule out Pulmonary Embolism: The ADJUST-PE Study. JAMA. 2014;311(11):1117-24. doi: 10.1001/jama.2014.2135.
» https://doi.org/10.1001/jama.2014.2135 -
41 Sharma A, Jindal P. Principles of Diagnosis and Management of Traumatic Pneumothorax. J Emerg Trauma Shock. 2008;1(1):34-41. doi: 10.4103/0974-2700.41789.
» https://doi.org/10.4103/0974-2700.41789 -
42 Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, Choudhry NK. Does this Patient with a Pericardial Effusion Have Cardiac Tamponade? JAMA. 2007;297(16):1810-8. doi: 10.1001/jama.297.16.1810.
» https://doi.org/10.1001/jama.297.16.1810 -
43 Stolz L, Valenzuela J, Situ-LaCasse E, Stolz U, Hawbaker N, Thompson M, et al. Clinical and Historical Features of Emergency Department Patients with Pericardial Effusions. World J Emerg Med. 2017;8(1):29-33. doi: 10.5847/wjem.j.1920-8642.2017.01.005.
» https://doi.org/10.5847/wjem.j.1920-8642.2017.01.005 -
44 Søreide JA, Viste A. Esophageal Perforation: Diagnostic Work-Up and Clinical Decision-Making in the First 24 Hours. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19:66. doi: 10.1186/1757-7241-19-66.
» https://doi.org/10.1186/1757-7241-19-66 -
45 Kaman L, Iqbal J, Kundil B, Kochhar R. Management of Esophageal Perforation in Adults. Gastroenterol Res. 2010;3(6):235-44. doi:10.4021/gr263w.
» https://doi.org/10.4021/gr263w -
46 Di Vece D, Silverio A, Bellino M, Galasso G, Vecchione C, La Canna G, et al. Dynamic Left Intraventricular Obstruction Phenotype in Takotsubo Syndrome. J Clin Med. 2021;10(15):3235. doi: 10.3390/jcm10153235.
» https://doi.org/10.3390/jcm10153235 -
47 Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew CT, et al. Prevalence, Clinical Characteristics, and Mortality Among Patients with Myocardial Infarction Presenting without Chest Pain. JAMA. 2000;283(24):3223-9. doi: 10.1001/jama.283.24.3223.
» https://doi.org/10.1001/jama.283.24.3223 -
48 Pong JZ, Ho AFW, Tan TXZ, Zheng H, Pek PP, Sia CH, et al. ST-segment Elevation Myocardial Infarction with Non-Chest Pain Presentation at the Emergency Department: Insights from the Singapore Myocardial Infarction Registry. Intern Emerg Med. 2019;14(6):989-997. doi: 10.1007/s11739-019-02122-3.
» https://doi.org/10.1007/s11739-019-02122-3 -
49 Diercks DB, Peacock WF, Hiestand BC, Chen AY, Pollack CV Jr, Kirk JD, et al. Frequency and Consequences of Recording an Electrocardiogram >10 Minutes after Arrival in an Emergency Room in Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndromes (From the CRUSADE Initiative). Am J Cardiol. 2006;97(4):437-42. doi: 10.1016/j.amjcard.2005.09.073.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2005.09.073 -
50 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-St-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. doi: 10.1016/j.jacc.2007.02.013.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2007.02.013 -
51 Diercks DB, Kirk JD, Lindsell CJ, Pollack CV Jr, Hoekstra JW, Gibler WB, et al. Door-to-ECG Time in Patients with Chest Pain Presenting to the ED. Am J Emerg Med. 2006;24(1):1-7. doi: 10.1016/j.ajem.2005.05.016.
» https://doi.org/10.1016/j.ajem.2005.05.016 -
52 Shavelle DM, Chen AY, Matthews RV, Roe MT, Lemos JA, Jollis J, et al. Predictors of Reperfusion Delay in Patients with ST Elevation Myocardial Infarction Self-Transported to the Hospital (from the American Heart Association's Mission: Lifeline Program). Am J Cardiol. 2014;113(5):798-802. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.11.036.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.11.036 -
53 Lin JF, Hsu SY, Wu S, Liau CS, Chang HC, Liu CJ, et al. Data Feedback Reduces Door-To-Balloon Time in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Heart Vessels. 2011;26(1):25-30. doi: 10.1007/s00380-010-0030-3.
» https://doi.org/10.1007/s00380-010-0030-3 -
54 Atzema CL, Austin PC, Tu JV, Schull MJ. Effect of Time to Electrocardiogram on Time from Electrocardiogram to Fibrinolysis in Acute Myocardial Infarction Patients. CJEM. 2011;13(2):79-89. doi: 10.2310/8000.2011.110261.
» https://doi.org/10.2310/8000.2011.110261 -
55 Bagai A, Jollis JG, Dauerman HL, Peng SA, Rokos IC, Bates ER, et al. Emergency Department Bypass for ST-Segment-elevation Myocardial Infarction Patients Identified with a Prehospital Electrocardiogram: A Report from the American Heart Association Mission: Lifeline Program. Circulation. 2013;128(4):352-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002339.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002339 -
56 Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191 -
57 Coyne CJ, Testa N, Desai S, Lagrone J, Chang R, Zheng L, et al. Improving Door-to-Balloon Time by Decreasing Door-to-ECG Time for Walk-in STEMI Patients. West J Emerg Med. 2015;16(1):184-9. doi: 10.5811/westjem.2014.10.23277.
» https://doi.org/10.5811/westjem.2014.10.23277 - 58 Kaila KS, Bhagirath KM, Kass M, Avery L, Hall L, Chochinov AH, et al. Reperfusion Times for ST Elevation Myocardial Infarction: A Prospective Audit. Mcgill J Med. 2007;10(2):75-80.
-
59 Piggott Z, Weldon E, Strome T, Chochinov A. Application of Lean Principles to Improve Early Cardiac Care in the Emergency Department. CJEM. 2011;13(5):325-32. doi: 10.2310/8000.2011.110284.
» https://doi.org/10.2310/8000.2011.110284 -
60 Takakuwa KM, Burek GA, Estepa AT, Shofer FS. A Method for Improving Arrival-to-Electrocardiogram Time in Emergency Department Chest Pain Patients and the Effect on Door-To-Balloon Time for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Acad Emerg Med. 2009;16(10):921-7. doi: 10.1111/j.1553-2712.2009.00493.x.
» https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2009.00493.x -
61 Sprockel JJ, Diaz LPT, Orduz OPO, Saavedra MA, Santiago WGC, Fernández JJD. Optimization of Door-to-Electrocardiogram Time within a Critical Pathway for the Management of Acute Coronary Syndromes at a Teaching Hospital in Colombia. Crit Pathw Cardiol. 2015;14(1):25-30. doi: 10.1097/HPC.0000000000000034.
» https://doi.org/10.1097/HPC.0000000000000034 -
62 Keats A, Moran D, Rothwell S, Woodcock T, Williams T, Rawat N. A Quality Improvement Project to Reduce Door-to-Electrocardiogram Time: A Multicenter Study. J Saudi Heart Assoc. 2018;30(3):180-7. doi: 10.1016/j.jsha.2017.11.005.
» https://doi.org/10.1016/j.jsha.2017.11.005 -
63 Meils CM, Kaleta KA, Mueller CL. Treatment of the Patient with Acute Myocardial Infarction: Reducing Time Delays. J Nurs Care Qual. 2002;17(1):83-9. doi: 10.1097/00001786-200210000-00010.
» https://doi.org/10.1097/00001786-200210000-00010 -
64 Phelan MP, Glauser J, Smith E, Martin C, Schrump S, Mahone P, et al. Improving Emergency Department Door-to-Electrocardiogram Time in ST Segment Elevation Myocardial Infarction. Crit Pathw Cardiol. 2009;8(3):119-21. doi: 10.1097/HPC.0b013e3181b5a6f3.
» https://doi.org/10.1097/HPC.0b013e3181b5a6f3 -
65 Campos HAB, Moreira MVF, Alves EE, Wang R, Bedeti ACM, Neuenschwander FC, et al. Impact of the Implementation of Hospital Work Processes on Reduced Door-to-Balloon Time. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2017;25(1-4):7-11. doi: 10.31160/JOTI2017;25(1-4)A0003.
» https://doi.org/10.31160/JOTI2017;25(1-4)A0003 -
66 Yiadom MYAB, Gong W, Patterson BW, Baugh CW, Mills AM, Gavin N, et al. Fallacy of Median Door-to-ECG Time: Hidden Opportunities for STEMI Screening Improvement. J Am Heart Assoc. 2022;11(9):e024067. doi: 10.1161/JAHA.121.024067.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.121.024067 -
67 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2000;36(3):970-1062. doi: 10.1016/s0735-1097(00)00889-5.
» https://doi.org/10.1016/s0735-1097(00)00889-5 -
68 Selker HP, Zalenski RJ, Antman EM, Aufderheide TP, Bernard SA, Bonow RO, et al. An Evaluation of Technologies for Identifying Acute Cardiac Ischemia in the Emergency Department: A Report from a National Heart Attack Alert Program Working Group. Ann Emerg Med. 1997;29(1):13-87. doi: 10.1016/s0196-0644(97)70298-1.
» https://doi.org/10.1016/s0196-0644(97)70298-1 - 69 Fiol-Sala M, Yochai B, Kjell N, Luna AB, editors. Electrocardiography in Ischemic Heart Disease: Clinical and Imaging Correlations and Prognostic Implications. Hoboken: John Wiley & Sons; 2019.
-
70 Mant J, McManus RJ, Oakes RA, Delaney BC, Barton PM, Deeks JJ, et al. Systematic Review and Modelling of the Investigation of Acute and Chronic Chest Pain Presenting in Primary Care. Health Technol Assess. 2004;8(2):iii, 1-158. doi: 10.3310/hta8020.
» https://doi.org/10.3310/hta8020 -
71 Chase M, Brown AM, Robey JL, Pollack CV Jr, Shofer FS, Hollander JE. Prognostic Value of Symptoms during a Normal or Nonspecific Electrocardiogram in Emergency Department Patients with Potential Acute Coronary Syndrome. Acad Emerg Med. 2006;13(10):1034-9. doi: 10.1197/j.aem.2006.06.051.
» https://doi.org/10.1197/j.aem.2006.06.051 -
72 Ohlsson M, Ohlin H, Wallerstedt SM, Edenbrandt L. Usefulness of Serial Electrocardiograms for Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2001;88(5):478-81. doi: 10.1016/s0002-9149(01)01722-2.
» https://doi.org/10.1016/s0002-9149(01)01722-2 -
73 Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 -
74 Luna AB, Rovai D, Llado GP, Gorgels A, Carreras F, Goldwasser D, et al. The End of an Electrocardiographic Dogma: A Prominent R Wave in V1 is Caused by a Lateral not Posterior Myocardial Infarction-New Evidence Based on Contrast-Enhanced Cardiac Magnetic Resonance-Electrocardiogram Correlations. Eur Heart J. 2015;36(16):959-64. doi: 10.1093/eurheartj/ehv035
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv035 -
75 Scirica BM, Morrow DA, Budaj A, Dalby AJ, Mohanavelu S, Qin J, et al. Ischemia Detected on Continuous Electrocardiography after Acute Coronary Syndrome: Observations from the MERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis In Myocardial Infarction 36) Trial. J Am Coll Cardiol. 2009;53(16):1411-21. doi: 10.1016/j.jacc.2008.12.053.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.12.053 - 76 Strauss DG, Schocken DD. Marriott's Practical Electrocardiography. Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer; 2020.
-
77 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231-64. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.1038.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.1038 - 78 Ornelas CE, Barros e Silva PGM, Soeiro AM, Mastrocola F, Nogueres PP, Feitosa GS Filho, et al. Papel do Eletrocardiograma na Avaliação de Dor Torácica na Emergência: Passado, Presente e Futuro. Arq Bras Cardiol. 2025. Ahead of print.
-
79 Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;78(22):e187-e285. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.053.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.07.053 -
80 Kontos MC, Lemos JA, Deitelzweig SB, Diercks DB, Gore MO, Hess EP, et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022;80(20):1925-60. doi: 10.1016/j.jacc.2022.08.750.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.08.750 -
81 Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, ET AL. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part IV: the ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval: A Scientific Statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2009;53(11):982-91. doi: 10.1016/j.jacc.2008.12.014.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.12.014 -
82 Birnbaum Y, Luna AB, Fiol M, Nikus K, Macfarlane P, Gorgels A, Sionis A, et al. Common Pitfalls in the Interpretation of Electrocardiograms from Patients with Acute Coronary Syndromes with Narrow QRS: A Consensus Report. J Electrocardiol. 2012;45(5):463-75. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2012.06.011.
» https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2012.06.011 -
83 Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-Segment Elevation in Conditions other than Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2003;349(22):2128-35. doi: 10.1056/NEJMra022580.
» https://doi.org/10.1056/NEJMra022580 -
84 Marchick MR, Courtney DM, Kabrhel C, Nordenholz KE, Plewa MC, Richman PB, et al. 12-lead ECG Findings of Pulmonary Hypertension Occur More Frequently in Emergency Department Patients with Pulmonary Embolism than in Patients without Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med. 2010;55(4):331-5. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.07.025.
» https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2009.07.025 -
85 Chan TC, Vilke GM, Pollack M, Brady WJ. Electrocardiographic Manifestations: Pulmonary Embolism. J Emerg Med. 2001;21(3):263-70. doi: 10.1016/s0736-4679(01)00389-4.
» https://doi.org/10.1016/s0736-4679(01)00389-4 -
86 Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, Napp LC, Bataiosu DR, Jaguszewski M, et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(10):929-38. doi: 10.1056/NEJMoa1406761.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1406761 - 87 Luna AB, Fiol-Sala M, Bayés-Genís A, Baranchuck A, Elosua R, Martínez-Sellés M. Clinical Electrocardiography: A Textbook. 5th ed. Hoboken: John Wiley & Sons; 2021.
-
88 Nicolau JC, Feitosa GS Filho, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on Unstable Angina and Acute Myocardial Infarction without ST-Segment Elevation - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;117(1):181-264. doi: 10.36660/abc.20210180.
» https://doi.org/10.36660/abc.20210180 -
89 Avezum Á Jr, Feldman A, Carvalho AC, Sousa AC, Mansur AP, Bozza AE, et al. V Guideline of the Brazilian Society of Cardiology on Acute Myocardial Infarction Treatment with ST Segment Elevation. Arq Bras Cardiol. 2015;105(2 Suppl 1):1-105. doi: 10.5935/abc.20150107.
» https://doi.org/10.5935/abc.20150107 -
90 Montera MW, Marcondes-Braga FG, Simões MV, Moura LAZ, Fernandes F, Mangine S, et al. Brazilian Society of Cardiology Guideline on Myocarditis - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(1):143-211. doi: 10.36660/abc.20220412.
» https://doi.org/10.36660/abc.20220412 -
91 Luca GD, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time Delay to Treatment and Mortality in Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction: Every Minute of Delay Counts. Circulation. 2004;109(10):1223-5. doi: 10.1161/01.CIR.0000121424.76486.20.
» https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000121424.76486.20 -
92 Hasdai D, Califf RM, Thompson TD, Hochman JS, Ohman EM, Pfisterer M, et al. Predictors of Cardiogenic Shock after Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):136-43. doi: 10.1016/s0735-1097(99)00508-2..
» https://doi.org/10.1016/s0735-1097(99)00508-2 -
93 Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999;341(9):625-34. doi: 10.1056/NEJM199908263410901.
» https://doi.org/10.1056/NEJM199908263410901 -
94 Klompas M. Does This Patient Have an Acute Thoracic Aortic Dissection? JAMA. 2002;287(17):2262-72. doi: 10.1001/jama.287.17.2262.
» https://doi.org/10.1001/jama.287.17.2262 -
95 Lancellotti P, Price S, Edvardsen T, Cosyns B, Neskovic AN, Dulgheru R, et al. The Use of Echocardiography in Acute Cardiovascular Care: Recommendations of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015;4(1):3-5. doi: 10.1177/2048872614568073.
» https://doi.org/10.1177/2048872614568073 -
96 Mitchell C, Rahko PS, Blauwet LA, Canaday B, Finstuen JA, Foster MC, et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(1):1-64. doi: 10.1016/j.echo.2018.06.004.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2018.06.004 -
97 Backus BE, Six AJ, Kelder JC, Mast TP, Van den Akker F, Mast EG, et al. Chest Pain in the Emergency Room: A Multicenter Validation of the HEART Score. Crit Pathw Cardiol. 2010;9(3):164-9. doi: 10.1097/HPC.0b013e3181ec36d8.
» https://doi.org/10.1097/HPC.0b013e3181ec36d8 -
98 Santi L, Farina G, Gramenzi A, Trevisani F, Baccini M, Bernardi M, et al. The HEART Score with High-Sensitive Troponin T at Presentation: Ruling out Patients with Chest Pain in the Emergency Room. Intern Emerg Med. 2017;12(3):357-364. doi: 10.1007/s11739-016-1461-3.
» https://doi.org/10.1007/s11739-016-1461-3 -
99 Backus BE, Six AJ, Kelder JC, Bosschaert MA, Mast EG, Mosterd A, et al. A Prospective Validation of the HEART Score for Chest Pain Patients at the Emergency Department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.01.255.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.01.255 -
100 Six AJ, Cullen L, Backus BE, Greenslade J, Parsonage W, Aldous S, et al. The HEART Score for the Assessment of Patients with Chest Pain in the Emergency Department: A Multinational Validation Study. Crit Pathw Cardiol. 2013;12(3):121-6. doi: 10.1097/HPC.0b013e31828b327e.
» https://doi.org/10.1097/HPC.0b013e31828b327e -
101 Van Den Berg P, Body R. The HEART Score for Early Rule out of Acute Coronary Syndromes in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018;7(2):111-9. doi: 10.1177/2048872617710788.
» https://doi.org/10.1177/2048872617710788 -
102 Stopyra JP, Miller CD, Hiestand BC, Lefebvre CW, Nicks BA, Cline DM, et al. Chest Pain Risk Stratification: A Comparison of the 2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol (ADAPT) and the HEART Pathway. Crit Pathw Cardiol. 2016;15(2):46-9. doi: 10.1097/HPC.0000000000000072.
» https://doi.org/10.1097/HPC.0000000000000072 -
103 Than MP, Pickering JW, Aldous SJ, Cullen L, Frampton CM, Peacock WF, et al. Effectiveness of EDACS Versus ADAPT Accelerated Diagnostic Pathways for Chest Pain: A Pragmatic Randomized Controlled Trial Embedded Within Practice. Ann Emerg Med. 2016;68(1):93-102.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.01.001.
» https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2016.01.001 -
104 Silva PGMB, Ferreira AA, Malafaia F, Reis AFMT, Sznejder H, Lopes ACA Junior, et al. Potential Performance of a 0 h/1 h Algorithm and a Single Cut-Off Measure of High-Sensitivity Troponin T in a Diverse Population: Main Results of the IN-HOPE Study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023;12(11):755-64. doi: 10.1093/ehjacc/zuad082.
» https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuad082 -
105 Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI: A Method for Prognostication and Therapeutic Decision Making. JAMA. 2000;284(7):835-42. doi: 10.1001/jama.284.7.835.
» https://doi.org/10.1001/jama.284.7.835 -
106 Pelliccia F, Salvini P, Cartoni D, Polletta B, Pasceri V, Pristipino C, et al. Frequency and Clinical Correlates of Changes in Thrombolysis In Myocardial Infarction Risk Score During Observation Period at Emergency Department in "Low-Risk" Patients with Acute Chest Pain. Am J Cardiol. 2006;97(6):781-4. doi: 10.1016/j.amjcard.2005.09.126.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2005.09.126 -
107 Sakamoto JT, Liu N, Koh ZX, Fung NX, Heldeweg ML, Ng JC, et al. Comparing HEART, TIMI, and GRACE Scores for Prediction of 30-Day Major Adverse Cardiac Events in High Acuity Chest Pain Patients in the Emergency Department. Int J Cardiol. 2016;221:759-64. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.147.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.07.147 -
108 Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, Gleason TG, Eusanio MD, Sechtem U, et al. Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection: A 20-Year Experience of Collaborative Clinical Research. Circulation. 2018;137(17):1846-60. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031264.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031264 -
109 Mussa FF, Horton JD, Moridzadeh R, Nicholson J, Trimarchi S, Eagle KA. Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma: A Systematic Review. JAMA. 2016;316(7):754-63. doi: 10.1001/jama.2016.10026.
» https://doi.org/10.1001/jama.2016.10026 -
110 Nazerian P, Giachino F, Vanni S, Veglio MG, Castelli M, Lison D, et al. Diagnostic Performance of the Aortic Dissection Detection Risk Score in Patients with Suspected Acute Aortic Dissection. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014;3(4):373-81. doi: 10.1177/2048872614527010.
» https://doi.org/10.1177/2048872614527010 -
111 Nazerian P, Giachino F, Vanni S, Veglio MG, Castelli M, Lison D, et al. Diagnostic Performance of the Aortic Dissection Detection Risk Score in Patients with Suspected Acute Aortic Dissection. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014;3. 2019;40(24):1952-60. doi: 10.1093/eurheartj/ehz207.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz207 -
112 Morello F, Bima P, Pivetta E, Santoro M, Catini E, Casanova B, et al. Development and Validation of a Simplified Probability Assessment Score Integrated with Age-Adjusted d-Dimer for Diagnosis of Acute Aortic Syndromes. J Am Heart Assoc. 2021;10(3):e018425. doi: 10.1161/JAHA.120.018425.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.120.018425 -
113 Isselbacher EM, Preventza O, Black JH 3rd, Augoustides JG, Beck AW, Bolen MA, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;146(24):e334-e482. doi: 10.1161/CIR.0000000000001106.
» https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001106 -
114 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a Simple Clinical Model to Categorize Patients Probability of Pulmonary Embolism: Increasing the Models Utility with the SimpliRED D-Dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):416-20. doi: 10.1055/s-0037-1613830.
» https://doi.org/10.1055/s-0037-1613830 -
115 Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M, Righini M, Perrier A, Le Gal G, et al. Simplification of the Revised Geneva Score for Assessing Clinical Probability of Pulmonary Embolism. Arch Intern Med. 2008;168(19):2131-6. doi: 10.1001/archinte.168.19.2131.
» https://doi.org/10.1001/archinte.168.19.2131 -
116 Douma RA, Mos IC, Erkens PM, Nizet TA, Durian MF, Hovens MM, et al. Performance of 4 Clinical Decision Rules in the Diagnostic Management of Acute Pulmonary Embolism: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2011;154(11):709-18. doi: 10.7326/0003-4819-154-11-201106070-00002.
» https://doi.org/10.7326/0003-4819-154-11-201106070-00002 -
117 Kahn SR, Wit K. Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2022;387(1):45-57. doi: 10.1056/NEJMcp2116489.
» https://doi.org/10.1056/NEJMcp2116489 -
118 Ang HL, Tan HH, Ionescu A. Can Implementation of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PERC) Safely Reduce D-dimer and CTPA Requests in a Two-tier Wells Model. Eur Respir J 2019;54(Suppl 63):PA3641. doi: 10.1183/13993003.congress-2019.PA3641.
» https://doi.org/10.1183/13993003.congress-2019.PA3641 -
119 Zarling EJ, Sexton H, Milnor P Jr. Failure to Diagnose Acute Myocardial Infarction. The Clinicopathologic Experience at a Large Community Hospital. JAMA. 1983;250(9):1177-81. doi: 10.1001/jama.1983.03340090033025.
» https://doi.org/10.1001/jama.1983.03340090033025 -
120 Mueller C. Biomarkers and Acute Coronary Syndromes: An Update. Eur Heart J. 2014;35(9):552-6. doi: 10.1093/eurheartj/eht530.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht530 -
121 Reichlin T, Irfan A, Twerenbold R, Reiter M, Hochholzer W, Burkhalter H, et al. Utility of Absolute and Relative Changes in Cardiac Troponin Concentrations in the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2011;124(2):136-45. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023937.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.023937 -
122 Chiang CH, Chiang CH, Pickering JW, Stoyanov KM, Chew DP, Neumann JT, et al. Performance of the European Society of Cardiology 0/1-Hour, 0/2-Hour, and 0/3-Hour Algorithms for Rapid Triage of Acute Myocardial Infarction: An International Collaborative Meta-Analysis. Ann Intern Med. 2022;175(1):101-13. doi: 10.7326/M21-1499.
» https://doi.org/10.7326/M21-1499 -
123 Anderson JL, Morrow DA. Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;376(21):2053-64. doi: 10.1056/NEJMra1606915.
» https://doi.org/10.1056/NEJMra1606915 -
124 Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest Pain in the Emergency Room: Value of the HEART Score. Neth Heart J. 2008;16(6):191-6. doi: 10.1007/BF03086144.
» https://doi.org/10.1007/BF03086144 -
125 Than M, Flaws D, Sanders S, Doust J, Glasziou P, Kline J, et al. Development and Validation of the Emergency Department Assessment of Chest Pain SCORE and 2 h Accelerated Diagnostic Protocol. Emerg Med Australas. 2014;26(1):34-44. doi: 10.1111/1742-6723.12164.
» https://doi.org/10.1111/1742-6723.12164 -
126 Neumann JT, Twerenbold R, Ojeda F, Sörensen NA, Chapman AR, Shah ASV, et al. Application of High-Sensitivity Troponin in Suspected Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;380(26):2529-40. doi: 10.1056/NEJMoa1803377.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1803377 -
127 Body R, Carley S, McDowell G, Jaffe AS, France M, Cruickshank K, et al. Rapid Exclusion of Acute Myocardial Infarction in Patients with Undetectable Troponin Using a High-Sensitivity Assay. J Am Coll Cardiol. 2011;58(13):1332-9. doi: 10.1016/j.jacc.2011.06.026.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.06.026 -
128 Shah AS, Anand A, Sandoval Y, Lee KK, Smith SW, Adamson PD, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin I at Presentation in Patients with Suspected acute Coronary Syndrome: A Cohort Study. Lancet. 2015;386(10012):2481-8. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00391-8.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00391-8 -
129 Lindahl B, Jernberg T, Badertscher P, Boeddinghaus J, Eggers KM, Frick M, et al. An Algorithm for Rule-In and Rule-Out of Acute Myocardial Infarction Using a Novel Troponin I Assay. Heart. 2017;103(2):125-31. doi: 10.1136/heartjnl-2016-309951.
» https://doi.org/10.1136/heartjnl-2016-309951 -
130 Sandoval Y, Smith SW, Love SA, Sexter A, Schulz K, Apple FS. Single High-Sensitivity Cardiac Troponin I to Rule Out Acute Myocardial Infarction. Am J Med. 2017;130(9):1076-83.e1. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.02.032.
» https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2017.02.032 -
131 Shah ASV, Anand A, Strachan FE, Ferry AV, Lee KK, Chapman AR, et al. High-Sensitivity Troponin in the Evaluation of Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome: A Stepped-Wedge, Cluster-Randomised Controlled Trial. Lancet. 2018;392(10151):919-28. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31923-8.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31923-8 -
132 Westwood M, Asselt T, Ramaekers B, Whiting P, Thokala P, Joore M, et al. High-Sensitivity Troponin Assays for the Early Rule-Out or Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in People with Acute Chest Pain: A Systematic Review and Cost-Effectiveness Analysis. Health Technol Assess. 2015;19(44):1-234. doi: 10.3310/hta19440.
» https://doi.org/10.3310/hta19440 -
133 Carlton EW, Ingram J, Taylor H, Glynn J, Kandiyali R, Campbell S, et al. Limit of Detection of Troponin Discharge Strategy Versus Usual Care: Randomised Controlled Trial. Heart. 2020;106(20):1586-94. doi: 10.1136/heartjnl-2020-316692.
» https://doi.org/10.1136/heartjnl-2020-316692 -
134 Twerenbold R, Costabel JP, Nestelberger T, Campos R, Wussler D, Arbucci R, et al. Outcome of Applying the ESC 0/1-hour Algorithm in Patients with Suspected Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2019;74(4):483-94. doi: 10.1016/j.jacc.2019.05.046.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.05.046 -
135 Chapman AR, Lee KK, McAllister DA, Cullen L, Greenslade JH, Parsonage W, et al. Association of High-Sensitivity Cardiac Troponin I Concentration with Cardiac Outcomes in Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome. JAMA. 2017;318(19):1913-24. doi: 10.1001/jama.2017.17488.
» https://doi.org/10.1001/jama.2017.17488 -
136 Mahler SA, Ashburn NP, Supples MW, Hashemian T, Snavely AC. Validation of the ACC Expert Consensus Decision Pathway for Patients with Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2024;83(13):1181-90. doi: 10.1016/j.jacc.2024.02.004.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.02.004 -
137 Roos A, Mohammad MA, Ekelund U, Mokhtari A, Holzmann MJ. Adding Historical High-Sensitivity Troponin T Results to Rule Out Acute Myocardial Infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2022;11(3):215-23. doi: 10.1093/ehjacc/zuab123.
» https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuab123 -
138 Anand A, Lee KK, Chapman AR, Ferry AV, Adamson PD, Strachan FE, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin on Presentation to Rule Out Myocardial Infarction: A Stepped-Wedge Cluster Randomized Controlled Trial. Circulation. 2021;143(23):2214-24. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052380.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052380 -
139 Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394 -
140 Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al. 2020 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289-367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575 -
141 Stacy SR, Suarez-Cuervo C, Berger Z, Wilson LM, Yeh HC, Bass EB, et al. Role of Troponin in Patients with Chronic Kidney Disease and Suspected Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2014;161(7):502-12. doi: 10.7326/M14-0746.
» https://doi.org/10.7326/M14-0746 -
142 Ashburn NP, Snavely AC, O’Neill JC, Allen BR, Christenson RH, Madsen T, et al. Performance of the European Society of Cardiology 0/1-Hour Algorithm with High-Sensitivity Cardiac Troponin T Among Patients With Known Coronary Artery Disease. JAMA Cardiol. 2023;8(4):347-56. doi: 10.1001/jamacardio.2023.0031.
» https://doi.org/10.1001/jamacardio.2023.0031 -
143 Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, Katus H. Troponin Elevation in Coronary vs. Non-Coronary Disease. Eur Heart J. 2011;32(4):404-11. doi: 10.1093/eurheartj/ehq456.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq456 - 144 Bassan R, Pimenta L, Leães PE, Timerman A, Volschan A, Polanczyk C, et al. Guidelines for Chest Pain in the Emergency room. Arq Bras Cardiol. 2002;79 Suppl 2:1-22.
-
145 Gaibazzi N, Reverberi C, Badano L. Usefulness of Contrast Stress-Echocardiography or Exercise-Electrocardiography to Predict Long-Term Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting with Chest Pain without Electrocardiographic Abnormalities or 12-hour Troponin Elevation. Am J Cardiol. 2011;107(2):161-7. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.08.066.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.08.066 -
146 Kogan A, Shapira R, Lewis BS, Tamir A, Rennert G. The Use of Exercise Stress Testing for the Management of Low-Risk Patients with Chest Pain. Am J Emerg Med. 2009;27(7):889-92. doi: 10.1016/j.ajem.2008.06.009.
» https://doi.org/10.1016/j.ajem.2008.06.009 - 147 Bennett P, Dyer P. Exercise Stress Test Utility in Patients with Chest Pain Presumed to be of Cardiac Origin. Acute Med. 2013;12(3):146-50.
-
148 Grunau B, Leipsic J, Purssell E, Kasteel N, Nguyen K, Kazem M, et al. Comparison of Rates of Coronary Angiography and Combined Testing Procedures in Patients Seen in the Emergency Room with Chest Pain (but No Objective Acute Coronary Syndrome Findings) Having Coronary Computed Tomography versus Exercise Stress Testing. Am J Cardiol. 2016;118(2):155-61. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.04.051.
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.04.051 -
149 Winchester DE, Jeffrey R, Schwarz J, Jois P. Comparing Two Strategies for Emergency Department Chest Pain Patients: Immediate Computed Tomography Coronary Angiography versus Delayed Outpatient Treadmill Testing. Crit Pathw Cardiol. 2013;12(4):197-200. doi: 10.1097/HPC.0b013e3182a65ea5.
» https://doi.org/10.1097/HPC.0b013e3182a65ea5 - 150 Moreno JAC, Martín JLR, Laborda EM, Beneyto SE, Bernal JO. Usefulness of Clinical Profiling and Exercise Testing in the Prognostic Assessment of Patients Admitted with Chest Pain but without High-Risk Criteria. Rev Esp Cardiol. 2006;59(1):12-9.
-
151 Sanchis J, Bosch X, Bodí V, Núñez J, Doltra A, Heras M, et al. Randomized Comparison between Clinical Evaluation Plus N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide versus Exercise Testing for Decision Making in Acute Chest Pain of Uncertain Origin. Am Heart J. 2010;159(2):176-82. doi: 10.1016/j.ahj.2009.11.010.
» https://doi.org/10.1016/j.ahj.2009.11.010 -
152 Smulders MW, Bekkers SCAM, van Cauteren YJM, Liefhebber A, Vermeer JR, Vervuurt J, et al. Risk Stratification and Role for Additional Diagnostic Testing in Patients with Acute Chest Pain and Normal High-Sensitivity Cardiac Troponin Levels. PLoS One. 2018;13(9):e0203506. doi: 10.1371/journal.pone.0203506.
» https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203506 -
153 Sun BC, Laurie A, Fu R, Ferencik M, Shapiro M, Lindsell CJ, et al. Association of Early Stress Testing with Outcomes for Emergency Department Evaluation of Suspected Acute Coronary Syndrome. Crit Pathw Cardiol. 2016;15(2):60-8. doi: 10.1097/HPC.0000000000000068.
» https://doi.org/10.1097/HPC.0000000000000068 -
154 Greenslade JH, Parsonage W, Ho A, Scott A, Dalton E, Hammett C, et al. Utility of Routine Exercise Stress Testing Among Intermediate Risk Chest Pain Patients Attending an Emergency Department. Heart Lung Circ. 2015;24(9):879-84. doi: 10.1016/j.hlc.2015.03.025.
» https://doi.org/10.1016/j.hlc.2015.03.025 -
155 Iannaccone M, Gili S, De Filippo O, D’Amico S, Gagliardi M, Bertaina M, et al. Diagnostic Accuracy of Functional, Imaging and Biochemical Tests for Patients Presenting with Chest Pain to the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019;8(5):412-20. doi: 10.1177/2048872617754275.
» https://doi.org/10.1177/2048872617754275 -
156 Hermann LK, Newman DH, Pleasant WA, Rojanasarntikul D, Lakoff D, Goldberg SA, et al. Yield of Routine Provocative Cardiac Testing Among Patients in an Emergency Department-Based Chest Pain Unit. JAMA Intern Med. 2013;173(12):1128-33. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.850.
» https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.850 -
157 Greenslade JH, Parsonage W, Than M, Scott A, Aldous S, Pickering JW, et al. A Clinical Decision Rule to Identify Emergency Department Patients at Low Risk for Acute Coronary Syndrome who do Not Need Objective Coronary Artery Disease Testing: The No Objective Testing Rule. Ann Emerg Med. 2016;67(4):478-89.e2. doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.08.006.
» https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.08.006 -
158 Fanaroff AC, Rymer JA, Goldstein SA, Simel DL, Newby LK. Does this Patient with Chest Pain Have Acute Coronary Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2015;314(18):1955-65. doi: 10.1001/jama.2015.12735.
» https://doi.org/10.1001/jama.2015.12735 -
159 Diercks DB, Mumma BE, Peacock WF, Hollander JE, Safdar B, Mahler SA, et al. Incremental Value of Objective Cardiac Testing in Addition to Physician Impression and Serial Contemporary Troponin Measurements in Women. Acad Emerg Med. 2013;20(3):265-70. doi: 10.1111/acem.12092.
» https://doi.org/10.1111/acem.12092 -
160 Diercks DB, Kirk JD, Amsterdam EA. Chest Pain Units: Management of Special Populations. Cardiol Clin. 2005;23(4):549-57. doi: 10.1016/j.ccl.2005.08.015.
» https://doi.org/10.1016/j.ccl.2005.08.015 -
161 Mehta P, McDonald S, Hirani R, Good D, Diercks D. Major Adverse Cardiac Events after Emergency Department Evaluation of Chest Pain Patients with Advanced Testing: Systematic Review and Meta-Analysis. Acad Emerg Med. 2022;29(6):748-64. doi: 10.1111/acem.14407.
» https://doi.org/10.1111/acem.14407 -
162 Kalvaitis S, Kaul S, Tong KL, Rinkevich D, Belcik T, Wei K. Effect of Time Delay on the Diagnostic Use of Contrast Echocardiography in Patients Presenting to the Emergency Department with Chest Pain and no S-T Segment Elevation. J Am Soc Echocardiogr. 2006;19(12):1488-93. doi: 10.1016/j.echo.2006.06.010.
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2006.06.010 -
163 Lieberman AN, Weiss JL, Jugdutt BI, Becker LC, Bulkley BH, Garrison JG, et al. Two-Dimensional Echocardiography and Infarct Size: Relationship of Regional Wall Motion and Thickening to the Extent of Myocardial Infarction in the Dog. Circulation. 1981;63(4):739-46. doi: 10.1161/01.cir.63.4.739.
» https://doi.org/10.1161/01.cir.63.4.739 -
164 Rinkevich D, Kaul S, Wang XQ, Tong KL, Belcik T, Kalvaitis S, et al. Regional Left Ventricular Perfusion and Function in Patients Presenting to the Emergency Department with Chest Pain and no ST-Segment Elevation. Eur Heart J. 2005;26(16):1606-11. doi: 10.1093/eurheartj/ehi335.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi335 -
165 Kaur G, Oliveira-Gomes D, Rivera FB, Gulati M. Chest Pain in Women: Considerations from the 2021 AHA/ACC Chest Pain Guideline. Curr Probl Cardiol. 2023;48(7):101697. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2023.101697.
» https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2023.101697 -
166 Levsky JM, Spevack DM, Travin MI, Menegus MA, Huang PW, Clark ET, et al. Coronary Computed Tomography Angiography versus Radionuclide Myocardial Perfusion Imaging in Patients with Chest Pain Admitted to Telemetry: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2015;163(3):174-83. doi: 10.7326/M14-2948.
» https://doi.org/10.7326/M14-2948 -
167 Greenwood JP, Ripley DP, Berry C, McCann GP, Plein S, Bucciarelli-Ducci C, et al. Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, or NICE Guidelines on Subsequent Unnecessary Angiography Rates: The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(10):1051-60. doi: 10.1001/jama.2016.12680.
» https://doi.org/10.1001/jama.2016.12680 -
168 Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, Mark DB, Al-Khalidi HR, Cavanaugh B, et al. Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2015;372(14):1291-300. doi: 10.1056/NEJMoa1415516.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415516 -
169 Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Griffith JL, Handler J, et al. Myocardial Perfusion Imaging for Evaluation and Triage of Patients with Suspected Acute Cardiac Ischemia: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002;288(21):2693-700. doi: 10.1001/jama.288.21.2693.
» https://doi.org/10.1001/jama.288.21.2693 -
170 Barbirato GB, Azevedo JC, Felix RC, Correa PL, Volschan A, Viegas M, et al. Use of Resting Myocardial Scintigraphy During Chest Pain to Exclude Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. Arq Bras Cardiol. 2009;92(4):269-74. doi: 10.1590/s0066-782x2009000400004.
» https://doi.org/10.1590/s0066-782x2009000400004 -
171 Zhang H, Caobelli F, Che W, Huang Y, Zhang Y, Fan X, et al. The Prognostic Value of CZT SPECT Myocardial Blood Flow (MBF) Quantification in Patients with Ischemia and no Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA): A Pilot Study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023;50(7):1940-53. doi: 10.1007/s00259-023-06125-3.
» https://doi.org/10.1007/s00259-023-06125-3 -
172 Zavadovsky KV, Vorobyeva DA, Mochula OV, Mochula AV, Maltseva AN, Bayev AE, et al. Myocardial Blood Flow and Flow Reserve in Patients with Acute Myocardial Infarction and Obstructive and Non-Obstructive Coronary Arteries: CZT SPECT Study. Front Nucl Med. 2022;2:935539. doi: 10.3389/fnume.2022.935539.
» https://doi.org/10.3389/fnume.2022.935539 -
173 Agostini D, Roule V, Nganoa C, Roth N, Baavour R, Parienti JJ, et al. First Validation of Myocardial Flow Reserve Assessed by Dynamic 99mTc-Sestamibi CZT-SPECT Camera: Head to Head Comparison with 15O-Water PET and Fractional Flow Reserve in Patients with Suspected Coronary Artery Disease. The WATERDAY Study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018;45(7):1079-90. doi: 10.1007/s00259-018-3958-7.
» https://doi.org/10.1007/s00259-018-3958-7 -
174 Taqueti VR, Di Carli MF. Clinical Significance of Noninvasive Coronary Flow Reserve Assessment in Patients with Ischemic Heart Disease. Curr Opin Cardiol. 2016;31(6):662-9. doi: 10.1097/HCO.0000000000000339.
» https://doi.org/10.1097/HCO.0000000000000339 -
175 Takx RA, Blomberg BA, El Aidi H, Habets J, de Jong PA, Nagel E, et al. Diagnostic Accuracy of Stress Myocardial Perfusion Imaging Compared to Invasive Coronary Angiography with Fractional Flow Reserve Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(1):e002666. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.114.002666.
» https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.114.002666 -
176 Shaukat Ali A, Finnerty V, Harel F, Marquis-Gravel G, Vadeboncoeur A, Pelletier-Galarneau M. Impact of Rubidium Imaging Availability on Management of Patients with Acute Chest Pain. J Nucl Cardiol. 2022;29(6):3281-90. doi: 10.1007/s12350-022-02923-8.
» https://doi.org/10.1007/s12350-022-02923-8 -
177 Maddox TM, Stanislawski MA, Grunwald GK, Bradley SM, Ho PM, Tsai TT, et al. Nonobstructive Coronary Artery Disease and Risk of Myocardial Infarction. JAMA. 2014;312(17):1754-63. doi: 10.1001/jama.2014.14681.
» https://doi.org/10.1001/jama.2014.14681 -
178 Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I, et al. Diagnostic Performance of Coronary Angiography by 64-row CT. N Engl J Med. 2008;359(22):2324-36. doi: 10.1056/NEJMoa0806576.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa0806576 -
179 Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, et al. Diagnostic Performance of 64-Multidetector Row Coronary Computed Tomographic Angiography for Evaluation of Coronary Artery Stenosis in Individuals without Known Coronary Artery Disease: Results from the Prospective Multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1724-32. doi: 10.1016/j.jacc.2008.07.031.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.07.031 -
180 Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, Cramer MJ, Mollet NR, van Mieghem CA, et al. Diagnostic Accuracy of 64-Slice Computed Tomography Coronary Angiography: A Prospective, Multicenter, Multivendor Study. J Am Coll Cardiol. 2008;52(25):2135-44. doi: 10.1016/j.jacc.2008.08.058.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.08.058 -
181 Alderwish E, Schultz E, Kassam Z, Poon M, Coplan N. Evaluation of Acute Chest Pain: Evolving Paradigm of Coronary Risk Scores and Imaging. Rev Cardiovasc Med. 2019;20(4):231-44. doi: 10.31083/j.rcm.2019.04.589.
» https://doi.org/10.31083/j.rcm.2019.04.589 -
182 Garcia MJ, Lessick J, Hoffmann MH; CATSCAN Study Investigators. Accuracy of 16-Row Multidetector Computed Tomography for the Assessment of Coronary Artery Stenosis. JAMA. 2006;296(4):403-11. doi: 10.1001/jama.296.4.403.
» https://doi.org/10.1001/jama.296.4.403 -
183 Marano R, De Cobelli F, Floriani I, Becker C, Herzog C, Centonze M, et al. Italian Multicenter, Prospective Study to Evaluate the Negative Predictive Value of 16- and 64-slice MDCT Imaging in Patients Scheduled for Coronary Angiography (NIMISCAD-Non Invasive Multicenter Italian Study for Coronary Artery Disease). Eur Radiol. 2009;19(5):1114-23. doi: 10.1007/s00330-008-1239-8.
» https://doi.org/10.1007/s00330-008-1239-8 -
184 Miller JM, Dewey M, Vavere AL, Rochitte CE, Niinuma H, Arbab-Zadeh A, et al. Coronary CT Angiography Using 64 Detector Rows: Methods and Design of the Multi-Centre Trial CORE-64. Eur Radiol. 2009;19(4):816-28. doi: 10.1007/s00330-008-1203-7.
» https://doi.org/10.1007/s00330-008-1203-7 -
185 Siontis GC, Mavridis D, Greenwood JP, Coles B, Nikolakopoulou A, Jüni P, et al. Outcomes of Non-Invasive Diagnostic Modalities for the Detection of Coronary Artery Disease: Network Meta-Analysis of Diagnostic Randomised Controlled Trials. BMJ. 2018;360:k504. doi: 10.1136/bmj.k504.
» https://doi.org/10.1136/bmj.k504 -
186 Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS, Hayes SW, et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol. 2011;58(14):1414-22. doi: 10.1016/j.jacc.2011.03.068.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.03.068 -
187 Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, et al. CT Angiography for Safe Discharge of Patients with Possible Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2012;366(15):1393-403. doi: 10.1056/NEJMoa1201163.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1201163 -
188 Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, et al. Coronary CT Angiography versus Standard Evaluation in Acute Chest Pain. N Engl J Med. 2012;367(4):299-308. doi: 10.1056/NEJMoa1201161.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1201161 -
189 Poon M, Cortegiano M, Abramowicz AJ, Hines M, Singer AJ, Henry MC, et al. Associations between Routine Coronary Computed Tomographic Angiography and Reduced Unnecessary Hospital Admissions, Length of Stay, Recidivism Rates, and Invasive Coronary Angiography in the Emergency Department Triage of Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2013;62(6):543-52. doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.040.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.04.040 -
190 Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, Villines TC, Petrillo S, Di Carli MF, et al. Outcomes after Coronary Computed Tomography Angiography in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. J Am Coll Cardiol. 2013;61(8):880-92. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.061.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.11.061 -
191 Dedic A, Lubbers MM, Schaap J, Lammers J, Lamfers EJ, Rensing BJ, et al. Coronary CT Angiography for Suspected ACS in the Era of High-Sensitivity Troponins: Randomized Multicenter Study. J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):16-26. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.045.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.10.045 -
192 Kofoed KF, Kelbæk H, Hansen PR, Torp-Pedersen C, Høfsten D, Kløvgaard L, Holmvang L, Helqvist S, Jørgensen E, Galatius S, Pedersen F, Bang L, Saunamaki K, Clemmensen P, Linde JJ, Heitmann M, Wendelboe Nielsen O, Raymond IE, Kristiansen OP, Svendsen IH, Bech J, Dominguez Vall-Lamora MH, Kragelund C, Hansen TF, Dahlgaard Hove J, Jørgensen T, Fornitz GG, Steffensen R, Jurlander B, Abdulla J, Lyngbæk S, Elming H, Therkelsen SK, Abildgaard U, Jensen JS, Gislason G, Køber LV, Engstrøm T. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation. 2018 Dec 11;138(24):2741-2750. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037152. Erratum in: Circulation. 2018 Dec 11;138(24):e750. doi: 10.1161/CIR.0000000000000640.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037152 -
193 Arslan M, Schaap J, Rood PP, Nieman K, Budde RP, Attrach M, et al. HEART Score Improves Efficiency of Coronary Computed Tomography Angiography in Patients Suspected of Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020;9(1):23-9. doi: 10.1177/2048872619882424.
» https://doi.org/10.1177/2048872619882424 -
194 Linde JJ, Kelbæk H, Hansen TF, Sigvardsen PE, Torp-Pedersen C, Bech J, et al. Coronary CT Angiography in Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2020;75(5):453-63. doi: 10.1016/j.jacc.2019.12.012.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.12.012 -
195 Gray AJ, Roobottom C, Smith JE, Goodacre S, Oatey K, O’Brien R, et al. The RAPID-CTCA Trial (Rapid Assessment of Potential Ischaemic Heart Disease with CTCA) - A Multicentre Parallel-Group Randomised Trial to Compare Early Computerised Tomography Coronary Angiography versus Standard Care in Patients Presenting with Suspected or Confirmed Acute Coronary Syndrome: Study Protocol for a Randomised Controlled Trial. Trials. 2016;17(1):579. doi: 10.1186/s13063-016-1717-2.
» https://doi.org/10.1186/s13063-016-1717-2 -
196 Douglas PS, Nanna MG, Kelsey MD, Yow E, Mark DB, Patel MR, et al. Comparison of an Initial Risk-Based Testing Strategy vs Usual Testing in Stable Symptomatic Patients with Suspected Coronary Artery Disease: The PRECISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2023;8(10):904-14. doi: 10.1001/jamacardio.2023.2595.
» https://doi.org/10.1001/jamacardio.2023.2595 -
197 Smulders MW, Kietselaer BLJH, Wildberger JE, Dagnelie PC, Rocca HPBL, Mingels AMA, et al. Initial Imaging-Guided Strategy versus Routine Care in Patients with Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2019;74(20):2466-77. doi: 10.1016/j.jacc.2019.09.027.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.09.027 -
198 Sara L, Rochitte CE, Lemos PA, Niinuma H, Dewey M, Shapiro EP, et al. Accuracy of Multidetector Computed Tomography for Detection of Coronary Artery Stenosis in Acute Coronary Syndrome Compared with Stable Coronary Disease: A CORE64 Multicenter Trial Substudy. Int J Cardiol. 2014;177(2):385-91. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.08.130.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.08.130 -
199 Litmanovich D, Zamboni GA, Hauser TH, Lin PJ, Clouse ME, Raptopoulos V. ECG-Gated Chest CT Angiography with 64-MDCT and Tri-Phasic IV Contrast Administration Regimen in Patients with Acute Non-Specific Chest Pain. Eur Radiol. 2008;18(2):308-17. doi: 10.1007/s00330-007-0739-2.
» https://doi.org/10.1007/s00330-007-0739-2 -
200 Takakuwa KM, Halpern EJ. Evaluation of a "Triple Rule-Out" Coronary CT Angiography Protocol: Use of 64-Section CT in Low-to-Moderate Risk Emergency Department Patients Suspected of Having Acute Coronary Syndrome. Radiology. 2008;248(2):438-46. doi: 10.1148/radiol.2482072169.
» https://doi.org/10.1148/radiol.2482072169 -
201 Lee HY, Yoo SM, White CS. Coronary CT Angiography in Emergency Department Patients with Acute Chest Pain: Triple Rule-Out Protocol versus Dedicated Coronary CT Angiography. Int J Cardiovasc Imaging. 2009;25(3):319-26. doi: 10.1007/s10554-008-9375-4.
» https://doi.org/10.1007/s10554-008-9375-4 -
202 Schertler T, Frauenfelder T, Stolzmann P, Scheffel H, Desbiolles L, Marincek B, et al. Triple Rule-Out CT in Patients with Suspicion of Acute Pulmonary Embolism: Findings and Accuracy. Acad Radiol. 2009;16(6):708-17. doi: 10.1016/j.acra.2009.01.014.
» https://doi.org/10.1016/j.acra.2009.01.014 -
203 Takakuwa KM, Halpern EJ, Shofer FS. A Time and Imaging Cost Analysis of Low-Risk ED Observation Patients: A Conservative 64-Section Computed Tomography Coronary Angiography "Triple Rule-Out" Compared to Nuclear Stress Test Strategy. Am J Emerg Med. 2011;29(2):187-95. doi: 10.1016/j.ajem.2009.09.002.
» https://doi.org/10.1016/j.ajem.2009.09.002 -
204 Dastidar AG, Rodrigues JCL, Johnson TW, De Garate E, Singhal P, Baritussio A, et al. Myocardial Infarction with Nonobstructed Coronary Arteries: Impact of CMR Early after Presentation. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(10 Pt A):1204-6. doi: 10.1016/j.jcmg.2016.11.010.
» https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2016.11.010 -
205 Masci PG, Bogaert J. Post Myocardial Infarction of the Left Ventricle: The Course Ahead Seen by Cardiac MRI. Cardiovasc Diagn Ther. 2012;2(2):113-27. doi: 10.3978/j.issn.2223-3652.2012.04.06.
» https://doi.org/10.3978/j.issn.2223-3652.2012.04.06 -
206 Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, Tavella R, Beltrame JF. Systematic Review of Patients Presenting with Suspected Myocardial Infarction and Nonobstructive Coronary Arteries. Circulation. 2015;131(10):861-70. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011201.
» https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011201 -
207 Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, Bettencourt N, Shah AM, Hussain ST, et al. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med. 2019;380(25):2418-28. doi: 10.1056/NEJMoa1716734.
» https://doi.org/10.1056/NEJMoa1716734 -
208 Kwong RY, Ge Y, Steel K, Bingham S, Abdullah S, Fujikura K, et al. Cardiac Magnetic Resonance Stress Perfusion Imaging for Evaluation of Patients with Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2019;74(14):1741-55. doi: 10.1016/j.jacc.2019.07.074.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.07.074 -
209 Dastidar AG, Baritussio A, De Garate E, Drobni Z, Biglino G, Singhal P, et al. Prognostic Role of CMR and Conventional Risk Factors in Myocardial Infarction with Nonobstructed Coronary Arteries. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(10):1973-82. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.12.023.
» https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2018.12.023 -
210 Gatti M, Carisio A, D’Angelo T, Darvizeh F, Dell’Aversana S, Tore D, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries Patients: A Review. World J Cardiol. 2020;12(6):248-61. doi: 10.4330/wjc.v12.i6.248.
» https://doi.org/10.4330/wjc.v12.i6.248 -
211 Chen BH, Shi NN, Wu CW, An DA, Shi YX, Wesemann LD, et al. Early Cardiac Involvement in Patients with Acute COVID-19 Infection Identified by Multiparametric Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22(8):844-51. doi: 10.1093/ehjci/jeab042.
» https://doi.org/10.1093/ehjci/jeab042 -
212 Kotecha T, Knight DS, Razvi Y, Kumar K, Vimalesvaran K, Thornton G, et al. Patterns of Myocardial Injury in Recovered Troponin-Positive COVID-19 Patients Assessed by Cardiovascular Magnetic Resonance. Eur Heart J. 2021;42(19):1866-78. doi: 10.1093/eurheartj/ehab075.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab075 -
213 Kim JY, Han K, Suh YJ. Prevalence of Abnormal Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Recovered Patients from COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cardiovasc Magn Reson. 2021;23(1):100. doi: 10.1186/s12968-021-00792-7.
» https://doi.org/10.1186/s12968-021-00792-7 -
214 Redfors B, Vedad R, Angerås O, Råmunddal T, Petursson P, Haraldsson I, et al. Mortality in Takotsubo Syndrome is Similar to Mortality in Myocardial Infarction - A Report from the SWEDEHEART Registry. Int J Cardiol. 2015;185:282-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.03.162.
» https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.03.162 -
215 Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. Eur Heart J. 2018;39(22):2032-46. doi: 10.1093/eurheartj/ehy076.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy076 -
216 Marra MP, Zorzi A, Corbetti F, De Lazzari M, Migliore F, Tona F, et al. Apicobasal Gradient of Left Ventricular Myocardial Edema Underlies Transient T-Wave Inversion and QT Interval Prolongation (Wellens’ ECG Pattern) in Tako-Tsubo Cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2013;10(1):70-7. doi: 10.1016/j.hrthm.2012.09.004.
» https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2012.09.004 -
217 Ferreira VM. CMR Should Be a Mandatory Test in the Contemporary Evaluation of "MINOCA". JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(10):1983-6. doi: 10.1016/j.jcmg.2019.05.011.
» https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2019.05.011 -
218 Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, Basso C, Birnie DH, Brambatti M, et al. Management of Acute Myocarditis and Chronic Inflammatory Cardiomyopathy: An Expert Consensus Document. Circ Heart Fail. 2020;13(11):e007405. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007405.
» https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007405 -
219 Gannon MP, Schaub E, Grines CL, Saba SG. State of the Art: Evaluation and Prognostication of Myocarditis Using Cardiac MRI. J Magn Reson Imaging. 2019;49(7):e122-e131. doi: 10.1002/jmri.26611.
» https://doi.org/10.1002/jmri.26611 -
220 Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G, Kramer CM, Carbone I, Sechtem U, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Nonischemic Myocardial Inflammation: Expert Recommendations. J Am Coll Cardiol. 2018;72(24):3158-76. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.072.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.072 -
221 Leiner T, Bogaert J, Friedrich MG, Mohiaddin R, Muthurangu V, Myerson S, et al. SCMR Position Paper (2020) on Clinical Indications for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2020;22(1):76. doi: 10.1186/s12968-020-00682-4.
» https://doi.org/10.1186/s12968-020-00682-4 -
222 Kramer CM, Barkhausen J, Bucciarelli-Ducci C, Flamm SD, Kim RJ, Nagel E. Standardized Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging (CMR) Protocols: 2020 Update. J Cardiovasc Magn Reson. 2020;22(1):17. doi: 10.1186/s12968-020-00607-1.
» https://doi.org/10.1186/s12968-020-00607-1 -
223 Pan JA, Lee YJ, Salerno M. Diagnostic Performance of Extracellular Volume, Native T1, and T2 Mapping versus Lake Louise Criteria by Cardiac Magnetic Resonance for Detection of Acute Myocarditis: A Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2018;11(7):e007598. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.118.007598.
» https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.118.007598 -
224 Petersen SE, Friedrich MG, Leiner T, Elias MD, Ferreira VM, Fenski M, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance for Patients with COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(4):685-99. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.08.021.
» https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2021.08.021 -
225 Magalhães TA, Carneiro ACC, Moreira VM, Trad HS, Lopes MMU, Cerci RJ, et al. Cardiovascular Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging Guideline of the Brazilian Society of Cardiology and the Brazilian College of Radiology - 2024. Arq Bras Cardiol. 2024;121(9):e20240608. doi: 10.36660/abc.20240608.
» https://doi.org/10.36660/abc.20240608 -
226 Ferreira D. Having Symptoms of an Acute Myocardial Infarction? Call Your Emergency Medical Service Immediately! Arq Bras Cardiol. 2022;119(5):764-5. doi: 10.36660/abc.20220692.
» https://doi.org/10.36660/abc.20220692 - 227 Effectiveness of Intravenous Thrombolytic Treatment in Acute Myocardial Infarction. Gruppo Italiano Per lo Studio Della Streptochinasi Nell'infarto Miocardico (GISSI). Lancet. 1986;1(8478):397-402.
-
228 Gaspoz JM, Unger PF, Urban P, Chevrolet JC, Rutishauser W, Lovis C, et al. Impact of a Public Campaign on Pre-Hospital Delay in Patients Reporting Chest Pain. Heart. 1996;76(2):150-5. doi: 10.1136/hrt.76.2.150.
» https://doi.org/10.1136/hrt.76.2.150 -
229 Stehli J, Dinh D, Dagan M, Duffy SJ, Brennan A, Smith K, et al. Sex Differences in Prehospital Delays in Patients with ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc. 2021;10(13):e019938. doi: 10.1161/JAHA.120.019938.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.120.019938 -
230 Vieira RCP, Marcolino MS, Silva LGSE, Pereira DN, Nascimento BR, Jorge AO, et al. Assessment of the Impact of the Implementation of a Pre-Hospital Ambulance System on Acute Myocardial Infarction Mortality in a Developing Country. Arq Bras Cardiol. 2022;119(5):756–63. doi: 10.36660/abc.20210953.
» https://doi.org/10.36660/abc.20210953 - 231 Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n° 2.994, de 13 dezembro 2011. Aprova a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio e o Protocolo de Síndromes Coronarianas Agudas; cria e altera procedimentos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS. Diário Oficial da União, Brasília, 13 dez 2011.
-
232 Ducas RA, Labos C, Allen D, Golian M, Jeyaraman M, Lys J, et al. Association of Pre-Hospital ECG Administration with Clinical Outcomes in ST-Segment Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Can J Cardiol. 2016;32(12):1531-41. doi: 10.1016/j.cjca.2016.06.004.
» https://doi.org/10.1016/j.cjca.2016.06.004 -
233 Marcolino MS, Maia LM, Oliveira JAQ, Melo LDR, Pereira BLD, Andrade-Junior DF, et al. Impact of Telemedicine Interventions on Mortality in Patients with Acute Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Heart. 2019;105(19):1479-86. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314539.
» https://doi.org/10.1136/heartjnl-2018-314539 -
234 Lazarus G, Kirchner HL, Siswanto BB. Prehospital Tele-Electrocardiographic Triage Improves the Management of Acute Coronary Syndrome in Rural Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Telemed Telecare. 2022;28(9):632-41. doi: 10.1177/1357633X20960627.
» https://doi.org/10.1177/1357633X20960627 -
235 Silva PGMB, Macedo TA, Lopes RD, Okada MY, Frigini T, Roveri PO, et al. Chest Pain Network with Support of Telemedicine: Impact on Reperfusion Therapy and Clinical Outcomes after 8 Years of Experience. Telemed Rep. 2021;2(1):284-92. doi: 10.1089/tmr.2021.0033.
» https://doi.org/10.1089/tmr.2021.0033 -
236 Teixeira AB, Zancaner LF, Ribeiro FFF, Pintyá JP, Schmidt A, Maciel BC, et al. Reperfusion Therapy Optimization in Acute Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation using WhatsApp®-Based Telemedicine. Arq Bras Cardiol. 2022;118(3):556-64. doi: 10.36660/abc.20201243.
» https://doi.org/10.36660/abc.20201243 -
237 Koper LH, Frenk LDS, Meeder JG, van Osch FHM, Bruinen AL, Janssen MJW, et al. URGENT 1.5: Diagnostic Accuracy of the Modified HEART Score, with Fingerstick Point-of-Care Troponin Testing, in Ruling out Acute Coronary Syndrome. Neth Heart J. 2022;30(7-8):360-9. doi: 10.1007/s12471-021-01646-8.
» https://doi.org/10.1007/s12471-021-01646-8 -
238 van Dongen DN, Fokkert MJ, Tolsma RT, van der Sluis A, Slingerland RJ, Badings EA, et al. Accuracy of Pre-Hospital HEART Score Risk Classification Using Point of Care versus High Sensitive Troponin in suspected NSTE-ACS. Am J Emerg Med. 2020;38(8):1616-20. doi: 10.1016/j.ajem.2019.158448.
» https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.158448 -
239 Demandt JPA, Zelis JM, Koks A, Smits GHJM, van der Harst P, Tonino PAL, et al. Prehospital Risk Assessment in Patients Suspected of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ Open. 2022;12(4):e057305. doi: 10.1136/bmjopen-2021-057305.
» https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-057305 -
240 Camaro C, Aarts GWA, Adang EMM, van Hout R, Brok G, Hoare A, et al. Rule-Out of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome by a Single, Pre-Hospital Troponin Measurement: A Randomized Trial. Eur Heart J. 2023;44(19):1705-14. doi: 10.1093/eurheartj/ehad056.
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad056 -
241 Sagel D, Vlaar PJ, van Roosmalen R, Waardenburg I, Nieuwland W, Lettinga R, et al. Prehospital Risk Stratification in Patients with Chest Pain. Emerg Med J. 2021;38(11):814-9. doi: 10.1136/emermed-2020-210212.
» https://doi.org/10.1136/emermed-2020-210212 -
242 Demandt JPA, Koks A, Haest R, Heijmen E, Thijssen E, Otterspoor LC, et al. Prehospital Triage of Patients with Suspected Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: Rationale and Design of the TRIAGE-ACS Study. Contemp Clin Trials. 2022;119:106854. doi: 10.1016/j.cct.2022.106854.
» https://doi.org/10.1016/j.cct.2022.106854 -
243 Bergmann I, Büttner B, Teut E, Jacobshagen C, Hinz J, Quintel M, et al. Pre-Hospital Transthoracic Echocardiography for Early Identification of Non-ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients with Acute Coronary Syndrome. Crit Care. 2018;22(1):29. doi: 10.1186/s13054-017-1929-1.
» https://doi.org/10.1186/s13054-017-1929-1 -
244 Tavazzi G, Neskovic AN, Popescu BA, Via G. Letter on "Pre-Hospital Transthoracic Echocardiography for Early Identification of Non-ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients with Acute Coronary Syndrome". Crit Care. 2018;22(1):311. doi: 10.1186/s13054-018-2201-z.
» https://doi.org/10.1186/s13054-018-2201-z -
245 Neskovic AN, Hagendorff A, Lancellotti P, Guarracino F, Varga A, Cosyns B, et al. Emergency Echocardiography: The European Association of Cardiovascular Imaging Recommendations. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14(1):1-11. doi: 10.1093/ehjci/jes193.
» https://doi.org/10.1093/ehjci/jes193 - 246 Cooper A, Calvert N, Skinner J, Sawyer L, Sparrow K, Timmis A, et al. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin (NICE clinical guideline 95). London: National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions; 2010.
-
247 Ke J, Chen Y, Wang X, Wu Z, Chen F. Indirect Comparison of TIMI, HEART and GRACE for Predicting Major Cardiovascular Events in Patients Admitted to the Emergency Department with Acute Chest Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ Open. 2021;11(8):e048356. doi: 10.1136/bmjopen-2020-048356.
» https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-048356 -
248 Claeys MJ, Ahrens I, Sinnaeve P, Diletti R, Rossini R, Goldstein P, et al. Editor's Choice-The Organization of Chest Pain Units: Position Statement of the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017;6(3):203-11. doi: 10.1177/2048872617695236.
» https://doi.org/10.1177/2048872617695236 -
249 Dawson LP, Smith K, Cullen L, Nehme Z, Lefkovits J, Taylor AJ, et al. Care Models for Acute Chest Pain That Improve Outcomes and Efficiency: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022;79(23):2333-48. doi: 10.1016/j.jacc.2022.03.380.
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.03.380 -
250 Fernández JB, Ezquerra EA, Genover XB, O’Callaghan AC, Gárriz II, Nácher JJJ, et al. Chest Pain Units. Organization and Protocol for the Diagnosis of Acute Coronary Syndromes. Rev Esp Cardiol. 2002;55(2):143-54. doi: 10.1016/s0300-8932(02)76574-3.
» https://doi.org/10.1016/s0300-8932(02)76574-3 -
251 Agha AM, Pacor J, Grandhi GR, Mszar R, Khan SU, Parikh R, et al. The Prognostic Value of CAC Zero Among Individuals Presenting with Chest Pain: A Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(10):1745-57. doi: 10.1016/j.jcmg.2022.03.031.
» https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2022.03.031 -
252 Polanczyk CA, Johnson PA, Hartley LH, Walls RM, Shaykevich S, Lee TH. Clinical Correlates and Prognostic Significance of Early Negative Exercise Tolerance Test in Patients with Acute Chest Pain Seen in the Hospital Emergency Department. Am J Cardiol. 1998;81(3):288-92. doi: 10.1016/s0002-9149(97)00897-7.
» https://doi.org/10.1016/s0002-9149(97)00897-7 -
253 Skoien W. Diagnostic Yield of Routine Stress Testing in Low and Intermediate Risk Chest Pain Patients Under 40 Years: A Systematic Review. Crit Pathw Cardiol. 2016;15(3):114-20. doi: 10.1097/HPC.0000000000000081.
» https://doi.org/10.1097/HPC.0000000000000081 -
254 Chae B, Ahn S, Ryoo SM, Kim YJ, Seo DW, Sohn CH, et al. Performance Analysis Considering Endpoints for Three Accelerated Diagnostic Protocols for Chest Pain. Am J Emerg Med. 2023;64:51-6. doi: 10.1016/j.ajem.2022.11.020.
» https://doi.org/10.1016/j.ajem.2022.11.020 -
255 Mark DG, Huang J, Kene MV, Sax DR, Cotton DM, Lin JS, et al. Prospective Validation and Comparative Analysis of Coronary Risk Stratification Strategies Among Emergency Department Patients with Chest Pain. J Am Heart Assoc. 2021;10(7):e020082. doi: 10.1161/JAHA.120.020082.
» https://doi.org/10.1161/JAHA.120.020082
