Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST logo após Transplante CardíacoPalavras-chave:
Infarto Miocárdio/complicações; Transplante de Coração/mortalidade; Aminas/uso terapêutico; Respiração Artificial; Ciclosporina/uso terapêutico; Sobrevida
Keywords
Myocardial Infarction / complications; Heart Transplantation/ mortality; Amines/therapeutic use; Respiration Artificial; Cyclosporine/therapeutic use; Survivorship (Public Health)
Palavras-chave:
Infarto Miocárdio/complicações; Transplante de Coração/mortalidade; Aminas/uso terapêutico; Respiração Artificial; Ciclosporina/uso terapêutico; Sobrevida
Keywords
Myocardial Infarction / complications; Heart Transplantation/ mortality; Amines/therapeutic use; Respiration Artificial; Cyclosporine/therapeutic use; Survivorship (Public Health)
Introdução
O transplante cardíaco é o último recurso disponível para aumentar a sobrevida de pacientes com cardiopatias terminais. Infelizmente, a disponibilidade de órgaos é escassa e a crescente procura por órgãos supera o aumento do número de doadores. Para driblar esta situação, os critérios para seleção de doadores têm sido alargados1 - 3. Atualmente, 90% dos transplantados sobrevivem um ano após a cirurgia4 - 6 e 50% dos pacientes sobrevivem por mais de dez anos6. O principal fator determinante da sobrevida é a doença vascular do enxerto (DVE), a qual ocorre em 10% a 50% dos pacientes em 1 a 5 anos após o transplante, respectivamente5. O infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCS) é raro nestes pacientes, principalmente logo após o transplante. Entretanto, apesar de ser uma manifestação rara da DVE, o IAMCS geralmente está relacionado a este processo6 , 7.
Relato do Caso
Descrevemos aqui o caso de um paciente do sexo masculino com 65 anos de idade, ex-fumante e portador de diabetis, hipertensão, dislipidemia e com cardiomiopatia isquêmica terminal, submetido ao transplante cardíaco ortotópico. Este recebeu o órgão de um doador do sexo masculino com 55 anos de idade, obeso, hipertenso e dislipidêmico. O tempo de isquemia fria foi de 1 hora e o doador foi perfundido com dopamina (8mg/kg/min) por 12 horas. O coração do doador apresentou fração de ejeção ventricular esquerda normal. O órgão foi coletado sem exame angiográfico (facultativo pelas regras locais), portanto a presença de doença coronariana (DC) não foi investigada.
Após o tranplante, o paciente permaneceu sob tratamento com aminas vasoativas e ventilação mecânica por 36 e 12 horas, respectivamente. Também foi mantido sob um regime de ciclosporina, azatioprina e prednisolona.
No quarto dia pós-transplante, apesar da ausência de qualquer sinal clínico (nomeadamente, dor no peito), foi observado um supradesnível do segmento ST associado a uma elevação de marcadores indicativos de lesão do miocárdio. Subsequentemente, um ECG foi executado em condições de urgência, o qual mostrou elevação de ST do V2 ao V6 (Figura 1). Um ecocardiograma transtorácico revelou uma disfunção ventricular esquerda moderada associada a acinesia da parede anterior, septo e ápice. O paciente foi submetido a cateterismo cardíaco de urgência, o qual revelou uma oclusão do segmento médio da artéria descendente anterior esquerda. Uma angioplastia para implantação de um stent metálico foi realizada com sucesso (Figura 2). O paciente evoluiu para Killip Kimball classe II com um pico de Troponina de 86 µg/L (Ref. < 0.5 µg/L) e uma fração de ejeção ventricular esquerda pós-infarto de 40%. Apesar de terapia médica adequada (incluindo terapia antiplaquetária dupla, inibidores de ECA, espironolactona e estatinas) o restante da estadia hospitalar foi marcada por várias complicações médicas, incluindo falha cardíaca progressiva (NYHA III), infecções múltiplas e morte súbita após três meses. A autópsia revelou áreas de infarto na parede anterior e septo em estágios diferentes de evolução, incluindo áreas com infarto recente, assumidas como causa provável da morte.
Intervenção coronária primária. A) angiograma mostrando oclusão no segmento médio da artéria descendente esquerda (ADE), B) angioplastia de balão, C) reperfusão da ADE revelando o vaso distal, D) implantação do stent, E) fluxo TIMI 3.
Este é um caso raro de IAMCS em um coração transplantado, não associado com doença vascular do enxerto, porém provavelmente devido à doença arterial coronariana "tradicional" presente no doador.
Discussão
Existem poucos dados clínicos e epidemiológicos acerca de infarto do miocárdio após transplante cardíaco, visto que é um evento raro e de difícil diagnóstico por ser assintomático7. Além disso, estes dados vêm de fontes diferentes, como: registros de autópsia, ensaios de intervenção percutânea e estudos de cohort de imagem, fato que dificulta a estimativa da incidência e caracterização do evento7. As manifestações clínicas incluem aquelas típicas de angina (nestas, 10-30% apresentam re-inervação), fadiga, falha cardíaca, arritmias e morte. Entretanto, a maioria dos pacientes são assintomáticos ou mostram sintomas atípicos como resultado da desenervação cardíaca7. Portanto, estes pacientes podem sofrer, a qualquer momento pós-transplante, múltiplos infartos do miocárdio silenciosos, resultando em perda da função do enxerto, falha cardíaca ou morte súbita.
Em pacientes transplantados, o IAMCS pode ocorrer logo depois ou mais tardiamente após o transplante, provavelmente refletindo mecanismos patofisiológicos distintos. A ultrassonografia intravascular da circulação coronariana em corações transplantados mostrou a presença de dois tipos de lesões: 1) focal, não-circunferencial e proximal, provavelmente originária do doador ou lesõesde novo e 2) com padrão difuso e concêntrico, relacionada a doença vascular do enxerto6 - 8.
O IAMCS tardio está geralmente mais associado à doença vascular do enxerto, uma arteriosclerose caracterizada pela proliferação difusa, longitudinal e concêntrica da camada íntima e da matriz extracelular8.
A apresentação precoce do IAMCS é muito rara e pode estar relacionada com características do procedimento como tempo prolongado de isquemia fria, embolia gasosa coronária pós-cirúrgica e trombose. Também pode estar associada com a doença arterial coronariana do coração do doador7. Um registro de autópsia de pacientes que morreram em um prazo de dois meses após transplante mostrou uma prevalencia de 30% de arteriosclerose nas artérias coronárias nativas dos enxertos6.
Os pacientes transplantados geralmente apresentam um maior risco de infarto do miocárdio como resultado da cirurgia/ inflamação e terapia imunossupressora associados ao desbalanço metabólico e hemostático, os quais favorecem a trombose6 , 7. Este efeito pode ser mais pronunciado em pacientes que já possuem risco elevado, como aqueles com arteriosclerose já estabelecida.
A crescente discrepância entre o número de recipientes e doadores da origem a questões éticas envolvendo a alocação de órgãos. A população que espera por um órgão possui pacientes em diferentes estágios de prioridade e incluem candidatos não ideais (idosos, jovens com comorbidades significantes e pacientes que requerem re-transplantação). Para satisfazer as necessidades destes pacientes, foi adotada uma política de extenção dos critérios e aceitação de doadores "marginais" (não ideais).
Vários estudos têm mostrado que a sobrevivência de pacientes transplantados com corações de doadores "marginais" é similar à obtida com órgãos ideais1 , 9. Outros estudos, entretanto, mostraram aumento da mortalidade e morbidade pós-tranplante10. Alguns destes resultados desfavoráveis podem resultar do fato de que corações de doadores mais velhos têm sido alocados para pacientes mais velhos e de alto-risco, e usados como ponte biológica para o transplante até que um coração mais jovem esteja disponível1 , 9. Alguns cirurgiões transplantam corações "marginais" em recipintes de alto-risco, considerando que estes pacientes terão maior benefício destes corações. Enquanto outros transplantam estes órgãos em pacientes de baixo risco para reduzir o risco total, já que o risco do paciente é condição determinate da sobrevivência imediata pós-transplante2.
De qualquer modo, esta estratégia deve ser considerada somente quando o benefício de sobrevivência para o recipiente inequivocadamente excede os riscos devido ao transplante de um enxerto cardíaco de alto risco. Uma política de classificação de riscos com ampla exclusão de DAC ainda não está disponível e enxertos de alto risco continuam sendo coletados e alocados, contribuindo para resultados negativos. Assim, corações de doadores mais velhos, se selecionados apropriadamente, com história cardíaca negativa, eletrocardiograma e ecocardiograma normal, baixo suporte ionotrópico, angiograma coronariano normal e tempo de isquemia baixo, poderão contribuir contra a escassez de órgãos e gerar bons resultados1.
Este caso é um exemplo de problemas que podem surgir do transplante de um órgão de um doador "marginal" para um recipiente problemático, e reforça a necessidade de correta classificação de potenciais doadores e recipientes.
Atualmente, a angiografia coronariana invasiva não é obrigatória, entretanto outros testes não invasivos com ou sem o uso de contraste podem ter um papel na exclusão de doença arterial coronariana (DAC), assim como estimar a reserva funcional cardíaca do doador. A tomografia cardíaca usando score de cálcio com ou sem angiografia pode ser útil em avaliar a presença de DAC significante e o ecocardiograma de stress também pode diagnosticar DAC e avaliar a reserva cardíaca.
Como estamos lidando com bens inestimáveis, é importante utilizarmos de todos os meios disponíveis para selecionar e alocar os corações a serem transplantados apropriadamente.
Conclusão
Aqui descrevemos o caso de um IAMCS precoce após transplante que destaca a necessidade de atenção contínua e especial para características clínicas, laboratoriais e eletrocardiográficas logo no início do período pós-operatório, já que as manifestações clínicas podem ser atípicas.
A seleção apropriada e alocação de órgãos são fundamentais para o sucesso do transplante. Portanto o risco deve ser estimado para todos os pareamentos possíveis com testes adequados de acordo com os recursos da instituição.
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Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
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Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Referências bibliográficas
- 1Blanche C, Kamlot A, Blanche DA, Kearney B, Magliato KE, Czer LS, et al. Heart transplantation with donors fifty years of age and older. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;123(4):810-5.
- 2Khasati NH, Machaal A, Barnard J, Yonan N. Donor heart selection: the outcome of "unacceptable" donors. J Cardiothorac Surg. 2007;2:13.
- 3Hunt SA, Haddad F. The changing face of heart transplantation. J Am Coll Cardiol. 2008;52(8):587-98.
- 4Aurora P, Edwards LB, Christie J, Dobbels F, Kirk R, Kucheryavaya AY, et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: eleventh official pediatric lung and heart/lung transplantation report--2008. J Heart Lung Transplant. 2008;27(9):978-83.
- 5Stehlik J, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Aurora P, Christie JD, Kirk R, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-seventh official adult heart transplant report--2010. J Heart Lung Transplant. 2010;29(10):1089-103.
- 6Arbustini E, Dal Bello B, Morbini P, Grasso M, Diegoli M, Fasani R, et al. Frequency and characteristics of coronary thrombosis in the epicardial coronary arteries after cardiac transplantation. Am J Cardiol. 1996;78(7):795-800.
- 7Rossignol DA, Kipreos B, Akosah K, Mohanty PK. Accelerated transplant coronary artery disease and massive silent acute myocardial infarction in a heart transplant patient--a case report and brief review of literature. Angiology. 1999;50(11):947-53.
- 8Gao SZ, Alderman EL, Schroeder JS, Silverman JF, Hunt SA. Accelerated coronary vascular disease in the heart transplant patient: coronary arteriographic findings. J Am Coll Cardiol. 1988;12(2):334-40.
- 9Loebe M, Potapov EV, Hummel M, Weng Y, Bocksch W, Hetzer R. Medium-term results of heart transplantation using older donor organs. J Heart Lung Transplant. 2000;19(10):957-63.
- 10 Topkara VK, Cheema FH, Kesavaramanujam S, Mercando ML, Forster CS, Argenziano M, et al. Effect of donor age on long-term survival following cardiac transplantation. J Card Surg. 2006;21(2):125-9.
