Frequência fundamental, tempo máximo de fonação e queixas vocais em mulheres com obesidade mórbida

Resumos

Racional:

Sujeitos obesos apresentam deposição anormal de gordura no trato vocal que podem interferir nos parâmetros acústicos da voz e consequente queixa vocal.

Objetivo:

Verificar a frequência fundamental, o tempo máximo de fonação e as queixas vocais de mulheres com obesidade mórbida.

Métodos:

Estudo observacional, transversal e descritivo. Participaram 44 mulheres com obesidade mórbida, idade média de 42,45 (±10,31) anos de idade como grupo estudo e 30 mulheres sem obesidade, grupo controle, com média de 33,79 (±4,51) anos de idade. A gravação da voz foi realizada em ambiente silencioso, em laptop utilizando o programa ANAGRAF de análise acústica dos sons da fala. Para extrair os valores de frequência fundamental foi solicitado a emissão da vogal /a/ em intensidade e altura habituais, por um período em média de três segundos. Após a gravação da voz, foi solicitado a produção sustentada das vogais [a], [i] e [u] em intensidade e altura habituais, utilizando-se de cronômetro para mensurar o tempo que cada participante podia sustentar cada vogal.

Resultados:

As mulheres com obesidade mórbida, na sua maioria 31(70,5%) apresentaram queixa vocal, com percentual maior para as queixas de cansaço ao falar 20(64,51%) e falhas na voz 19(61,29%) seguidos de ressecamento na garganta 15(48,38%) e esforço ao falar 13(41,93%). Não houve diferença estatísticamente significante da média da frequência fundamental da voz em ambos os grupos; no entanto houve diferença significante na média do tempo máximo de fonação entre os dois grupos.

Conclusão:

O aumento de tecido adiposo no trato vocal interferiu nos parâmetros vocais do grupo analisado.

Obesidade mórbida; Voz; Tecido adiposo; Cirurgia bariátrica

Background

: Obese people have abnormal deposition of fat in the vocal tract that can interfere with the acoustic voice.

Aim

: To relate the fundamental frequency, the maximum phonation time and voice complaints from a group of morbidly obese women.

Methods

: Observational, cross-sectional and descriptive study that included 44 morbidly obese women, mean age of 42.45 (±10.31) years old, observational group and 30 women without obesity, control group, with 33.79 (±4.51)years old. The voice recording was done in a quiet environment, on a laptop using the program ANAGRAF acoustic analysis of speech sounds. To extract the values ​​of fundamental frequency the subjects were asked to produce vowel [a] at usual intensity for a period in average of three seconds. After the voice recording, participants were prompted to produce sustained vowel [ a] , [ i] and [ u] at usual intensity and height, using a stopwatch to measure the time that each participant could hold each vowel.

Results

: The majority, 31(70.5%), had vocal complaints, with a higher percentage for complaints of vocal fatigue 20(64.51%) and voice failures 19(61.29%) followed by dryness of the throat in 15 (48.38%) and effort to speak 13(41.93%). There was no statistically significant difference regarding the mean fundamental frequency of the voice in both groups, but there was significance between the two groups regarding maximum phonation.

Conclusion

: Increased adipose tissue in the vocal tract interfered in the vocal parameters.

Obesity, morbid; Voice; Adipose tissue; Bariatric surgery

INTRODUÇÃO

Voz equilibrada é caracterizada por uma série de fatores que vão desde a anatomia e fisiologia das estruturas laríngeas, até ajustes do trato vocal empregados durante a produção da voz. O desequilíbrio desses fatores envolvidos pode gerar diferentes características vocais. Dentre elas a frequência fundamental é um dos principais componentes acústicos da voz, determinada pela vibração das pregas vocais, que agem como uma fonte para a produção do som e de informações sobre os atributos físicos de falante. Estes incluem sexo, idade, estado emocional, competência hormonal e tamanho do corpo do falante^11,12,13.

A correlação entre a forma do corpo e a frequência fundamental parece plausível em alguns casos, tendo em conta o fato de ser a laringe alvo hormonal^{4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18}. No entanto, há estudos que têm mostrado que o peso e a configuração do corpo de adultos masculinos e femininos estão negativamente correlacionados com a frequência fundamental⁸.

É amplamente aceito que a obesidade é um problema crescente nas populações de todos os países desenvolvidos e, cada vez mais, em países em desenvolvimento². Descrevem autores¹⁷ que sujeitos obesos apresentam deposição anormal de gordura na úvula, palato mole, paredes laterais e posterior da faringe, e região posterior de língua, estruturas estas pertencentes à composição do trato vocal. Devido ao acúmulo anormal de gordura nas vias aéreas superiores, existe aumento do espessamento das paredes laterais da faringe, do tamanho da língua e do comprimento da massa do palato mole.

Autores¹ relatam que, devido à presença do depósito de tecido adiposo em região rinofaringea, orofaringea e laringe, existe modificação de estreitamento geométrico das vias aéreas superiores (traquéia extratorácica, laringe, faringe e nariz). Essa alteração provoca redução no funcionamento e na sensibilidade de quimioreceptores respiratórios que é compensado por hiperatividade da musculatura dilatadora faríngea. Isso ocorre devido ao aumento das fibras musculares do tipo II nos músculos dilatadores das vias aéreas e resulta na capacidade elevada para gerar tensão^{6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16}.

Autores⁹ concluíram em seus estudos com obesos mórbidos que, embora os padrões de adiposidade não tenham afetado a força muscular inspiratória, a adiposidade do pescoço foi associada com a menor resistência muscular respiratória. Além disso, a gordura do pescoço parece dificultar a capacidade de mobilizar o fluxo respiratório.

O suporte respiratório também interfere na medida dos tempos máximos de fonação (TMF). Esta avaliação é usada na clínica fonoaudiológica para verificar a eficiência vocal e permite a observação quantiqualitativa do som. É medida indireta e confiável que possibilita verificar se o indivíduo apresenta condições em controlar as forças aerodinâmicas da corrente pulmonar e as mioelásticas da laringe¹⁴.

Na literatura, autores³ consideram valores médios do TMF ao redor de 14 segundos para mulheres e o adotam como teste de eficiência glótica na sustentação das vogais, em frequência e intensidade habituais.

Estudos realizados¹² objetivaram avaliar 25 indivíduos de cada gênero e definiram que valores de tempo máximo de fonação inferiores à 10 segundos são considerados patológicos. Sugerem, ainda, que este fato se deve ao controle glótico ou funcionamento respiratório ineficiente.

Diante desses argumentos apresentamos as seguintes perguntas de investigação, o que objetiva este estudo: 1) será que o acúmulo de tecido adiposo em decorrência da obesidade mórbida poderia causar variações acústicas na voz desses indivíduos, uma vez que existe modificação no espaço do trato vocal? 2) será que o esforço compensatório de regiões inferiores ou superiores à região de aumento tecidual - como a região laringofaríngea - pode provocar alterações no TMF?

Diante dessas hipóteses o presente estudo apresenta como objetivo relacionar a frequência fundamental, o tempo máximo de fonação e a queixa vocal de mulheres com e sem obesidade mórbida.

MÉTODO

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da instituição sob o número 207.630/2013. É estudo observacional, transversal e descritivo realizado com pacientes encaminhados ao setor de cirurgia bariátrica de um hospital universitário. Participaram 44 mulheres com obesidade mórbida, idade média de 42,45(±10,31) anos como grupo obesidade (GO) e 30 mulheres sem obesidade, grupo controle (GC), média de 33,79 (±4,51) anos. Os dados para compor os resultados do grupo controle foram obtidos a partir de um banco de dados de estudo anterior. Para exclusão do grupo controle os critérios estabelecidos foram: fumantes, queixas vocais, ter sido entubado, problemas relacionados a tireóide, reposição hormonal, virose e alergia no momento da gravação. As pacientes com obesidade mórbida receberam comunicado sobre a pesquisa e puderam se candidatar como sujeitos voluntários. Todas foram selecionadas obedecendo os seguintes critérios de inclusão: índice de massa corporal acima de 35 kg/m²; não realizando reposição hormonal e/ou tratamento medicamentoso; não ser fumante; não ter sido entubada; e não possuir alteração de tireóide, como hiper ou hipotireoidismo. Esses critérios foram adotados para que nenhum fator secundário à obesidade interferisse na qualidade vocal dos participantes. Elas receberam carta de esclarecimento junto ao termo de consentimento livre e esclarecido para ciência e autorização de sua participação nesta pesquisa. Em seguida, foi preenchida uma ficha de identificação dos voluntários com idade e questões relacionadas aos critérios de inclusão e se apresentavam queixas vocais - rouquidão, perda da voz, cansaço ao falar, falta de ar, sensação de bolo na garganta, dor ou ardor na garganta, ressecamento na garganta, falhas na voz, esforço ao falar e necessidade de pigarrear. Essas questões foram formuladas com o intuito de caracterizar o grupo. A gravação da voz foi realizada em ambiente silencioso, em laptop com microfone externo unidirecional acoplado e utilizando o programa ANAGRAF de análise acústica dos sons da fala¹⁰considerando a faixa de amostragem de 22050. Para a coleta da voz cada paciente ficou na posição sentada com o microfone a 5 cm de sua boca. Para extrair os valores da frequência fundamental foi solicitada a emissão da vogal [a] em intensidade e altura habituais, por período em média de três segundos. Para análise foi eliminado o início e o fim da emissão por suas características irregulares, as quais ocorrem devido à instabilidade fonatória. Após a gravação, foi solicitado às participantes a produção sustentada das vogais [a], [i] e [u] em intensidade e altura habituais, utilizando-se de cronômetro marca Stopwatch Vitesse para mensurar o tempo que podia sustentar cada vogal.

A análise estatística dos dados foi realizada por meio do software PSPP. A análise descritiva considerou as frequências absolutas e relativas, além de medidas de tendência central (média) e dispersão (desvio-padrão). Para verificar a associação entre as variáveis qualitativas foi utilizado o teste Exato de Fisher e o Qui-quadrado e para a análise das variáveis dependentes e independentes o teste não paramétricos de Mann-Whitney, com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

O perfil da amostra GO apresentou-se concentrado na faixa etária de 28 a 68 anos de idade (média 41,95) e o do GC estava concentrado na faixa etária entre 26 e 44 anos (média 33,79) (Tabela1).

TABELA 1
Média e desvio-padrão da faixa etária, número e percentual das queixas vocais apresentada pelos dois grupos

Variáveis	Grupo GO (n = 44)	Grupo GC (n = 30)
Faixa etária	41,95 (±10,0)	33,79 (±4,51)
Queixa vocal		---
Sim	31 (70,5%)	---
Cansaço ao falar	20 (64,51%)	---
Falhas na voz	19 (61,29%)	---
Ressecamento na garganta	15 (48,38%)	---
Esforço ao falar	13 (41,93%)	---
Não	13 (29,5%)	30 (100%)

Na sua maioria 31(70,5%) do GO teve queixa vocal com percentual maior para as de cansaço ao falar 20(64,51%) e falhas na voz 19(61,29%) seguidos de ressecamento na garganta 15(48,38%) e esforço ao falar 13(41,93%). Vale ressaltar que cada participante podia indicar mais de uma queixa vocal.

Os resultados da análise acústica da frequência fundamental e TMF estão apresentados na Tabela 2. Os resultados revelaram que ele apresentou alta significância comprometendo o GO.

TABELA 2
Médias das variáveis da frequência fundamental e do tempo máximo de fonação das vogais, seus valores máximo e mínimo e respectivos valores de p.

	N	Média	Valores mínimo e máximo	p
Frequência fundamental
(GO)	44	196,48(±35,52)	94 - 265	0,891
(GC)	30	204,00(±18,53)	167-244
TMF da vogal sustentada [a]
(GO)	44	9,16(±2,18)	4 - 15	0,026*
(GC)
TMF da vogal sustentada [i]
(GO)	44	9,89(±3,12)	4 – 17	0,048*
(GC)
TMF da vogal sustentada [u]
(GO)	44	9,39(±3,15)	4 - 18	0,008*
(GC)

• ^p<0,005*
  - Teste não paramétrico de Mann-Whitney (frequência fundamental) e teste Qui-quadrado (TMF)

TABELA 3
Médias do tempo máximo de fonação das vogais do GO, seus valores máximo e mínimo e respectivos valores de p

	N	Média	Valores mínimo e máximo	p
TMF da vogal sustentada [a]	44	9,16(±2,18)	4 - 15	0,008*
TMF da vogal sustentada [i]	44	9,89(±3,12)	4 – 17	0,546
TMF da vogal sustentada [u]	44	9,39(±3,15)	4 - 18	0,327

• ^p<0,005*
  - Exato de Fisher

DISCUSSÃO

É amplamente aceito que a obesidade é problema de saúde pública nas populações de todos os países.

O grupo estudado totalizou 74 indivíduos, sendo 44 mulheres com obesidade mórbida (GO) e 30 mulheres sem obesidade (GC), compondo o grupo controle.

Conforme demonstra a Tabela 1, o GO apresentou elevado percentual de queixa vocal. Esses dados podem ser justificados baseados no argumento de autores^{6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16} ao citarem que indivíduos com obesidade apresentam aumento das fibras musculares do tipo II nos músculos dilatadores das vias aéreas e resulta na capacidade elevada para gerar tensão. A gordura do pescoço parece dificultar a capacidade de mobilizar o fluxo respiratório, dificultando a coordenação da respiração com a fonação e faz surgir o esforço vocal e, consequentemente, as queixas vocais.

Apesar da média da frequência fundamental ser menor no GO que no GC, esta diferença não foi estatisticamente significante (Tabela 2) e demonstra que a obesidade no grupo desse estudo não interferiu nos valores dessa variável, concordando com estudos realizados por autores⁸ quando concluíram que o peso e a configuração do corpo de adultos masculinos e femininos foram negativamente correlacionados com a frequência fundamental. Acrescentam que este fato pode ser justificado pelo crescimento da laringe humana, a qual não é dependente do tamanho do corpo.

A média da frequência fundamental do GO encontrada neste estudo (196,48±35,52), apesar de ser considerada grave para o padrão feminino, estão próximas de valores encontrados em outros estudos realizados com indivíduos obesos^5,6,7, 188, Hz e 192,18 Hz respectivamente. Esses resultados são condizentes com os argumentos de autores¹ quando relataram que o aumento de tecido adiposo no trato vocal desses indivíduos favorece a redução no funcionamento e na sensibilidade de quimioreceptores respiratórios e consequente hiperatividade da musculatura dilatadora faríngea, o que faz inferir que o aumento da tensão da musculatura extrínseca da laringe, responsável secundariamente pela frequência da voz, pode ter sido responsável pela redução da frequência fundamental.

O tempo máximo de fonação é alcançado por três fatores fisiológicos: capacidade do ar total disponível para a produção da voz, força expiratória e ajuste da laringe para o uso eficiente do ar, isto é, resistência glótica¹⁹.

Neste estudo o TMF foi estatisticamente significante entre os dois grupos em todas as três vogais sustentadas. Este resultado pode ser justificado pela adiposidade do pescoço em indivíduos obesos associada à menor resistência muscular respiratória⁹. Além disso, a gordura do pescoço parece dificultar a capacidade do indivíduo obeso em mobilizar o fluxo respiratório, com dificuldade em realizar movimentos respiratórios na mesma amplitude realizada pelos indivíduos normais, o que explica o desequilíbrio entre as forças mioelásticas e aerodinâmicas da laringe e resulta em TMFs reduzidos⁷.

Observou-se assim que os indivíduos portadores de obesidade deste estudo apresentaram valores de TMF muito reduzidos, concordando com resultados de outros estudos^5-7. As mulheres do GC, apesar de apresentarem média reduzida desta variável se comparadas à literatura³, foi maior que 10 segundos, o que não foi encontrado no grupo de indivíduos portadores de obesidade mórbida (GO). Vale ressaltar a observação quanto à pesquisas que objetivaram avaliar o TMF em indivíduos sem obesidade e também encontraram resultados aquém dos padrões estabelecidos¹⁵.

Ao comparar os valores da média do TMF das três vogais do GO, houve diferença estatisticamente significante entre a vogal [a] e as vogais [i] e [u]. Este resultado pode ser explicado pelos ajustes motores do trato vocal durante a produção da vogal [a]. Ela é vogal baixa, sem a interferência do apoio da língua e dos lábios conforme acontece na articulação das vogais [i] e [u] respectivamente, o que pode ter acontecido pela redução no funcionamento e na sensibilidade de quimioreceptores, compensado por hiperatividade da musculatura dilatadora faríngea¹, minimizando, assim, o tempo de sustentação desta vogal.

Este estudo buscou colaborar com a literatura e forneceu resultados preliminares sobre medidas objetivas da voz e das queixas vocais apresentadas por mulheres com obesidade mórbida. Sugere-se que a avaliação vocal e a fonoterapia desses pacientes devem ser pautadas levando em consideração a interferência da obesidade mórbida na voz.

CONCLUSÃO

As mulheres portadoras de obesidade mórbida apresentaram tempo máximo de fonação reduzido, com menor tempo de sustentação da vogal [a], e média da frequência fundamental grave para o padrão feminino. As principais queixas vocais foram cansaço ao falar e falhas na voz. O aumento de tecido adiposo no trato vocal interferiu nos parâmetros vocais do grupo analisado.

REFERENCES

• ¹
  Aloé F, Pedroso A, Tavares S, Barbosa RC. Ronco e síndromeda apnéia obstrutiva do sono. FonoAtual. 1997;1(1):34-9.
• ²
  Bale, E, BerreclothR.The obese patient.Anaesthetic issues: airway and positioning.Journal of Perioperative Practice. 2010, 20(8), p.294(6)
• ³
  Behlau M, Madazio G, Feijó D, Gielow I, Rehder MI. Aperfeiçoamento vocal e tratamento fonoaudiológico das disfonias. In: Behlau M (org). Voz: o livro do especialista II. Rio de Janeiro: Revinter; 2005. p.410-529.
• ⁴
  Bellido R O, Duprat A, Santos A. Immunohistochemical searching for estrogen and progesterone receptors in women vocal fold epithelia. Rev Bras Otorrinolaringol. 2008;74:487-493.
• ⁵
  Bortolotti P, Andrada e Silva MA. Caracterização da voz de um grupo de mulheres com obesidade mórbida acompanhadas no setor de cirurgia bariátrica da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Distúrbios da Comunicação, 2005;17(2):149-160.
• ⁶
  Carrera M, Barbe F, Sauleda J, et al. Patients with obstructive sleep apnea exhibit genioglossus dysfunction that is normalized after treatment with continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1960-6.
• ⁷
  Cunha MGB, Passerotti GH, Weber R, Zilberstein B. Caracterização da voz do indivíduo portador de obesidade mórbida. ABCD, arq.bras. cir. dig. 2009;22(2):76-81
• ⁸
  Evans S, Neave N,Wakelin D. Relationships between vocal characteristicsand body size and shape in human males: an evolutionary explanation fora deep male voice. Biol Psychol. 2006;72:160-163.
• ⁹
  Gonçalves MJ,Lago STS, Godoy EP, FregoneziGAF , Bruno SS. Influence of Neck Circumference on Respiratory Endurance and Muscle Strength in the Morbidly Obese. Obes Surg .2011; 21:1250-1256
• ¹⁰
  GURLEKIAN, J.A. El Laboratorio de Audición y Habla del LIS. In: GUIRAO,M. Procesos Sensoriales y Cognitivos. Editorial Dunken: Buenos Aires, 1997.
• ¹¹
  Handaman AL, Al-Barazi R, Tabri D, Saade R, Kutkut I, Sinno S,Nassar J. Relationship Between Acoustic Parameters and BodyMass Analysis in Young Males. J Voice 2012; 26(2):143-147.
• ¹²
  Hirano M, Koike Y, Von Leden H. Maximum phonation timeand air usage during phonation.Folia Phoniatr 1968;20:185-201.
• ¹³
  Hughes SM, Dispenza F, Gallup GG Jr. Ratings of voice attractiveness predictsexual behavior and body configuration. Evol Hum Behav. 2004;25:295-304.
• ¹⁴
  Mehta DD, Hillman RE. Voice Assessment: updates on perceptual, acoustic, aerodynamic, and endoscopic image methods. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 2008;16(3):211-5.)
• ¹⁵
  Mendonça RA, Sampaio TMM, Provenzano L. Medida do tempo máximo de fonaçãode professoras do município de Niterói/rj. Rev. CEFAC. 2012;14(6):1204-1208
• ¹⁶
  Mezanotte WS, Tangel DJ, White DP. Waking genioglossal electromyogram in sleep apnea patients versus normal controls (a neuromuscular' compensatory mechanism). J Clin Invest. 1992;89:1571-9.
• ¹⁷
  17. MouraSMGPT.. Efeito agudo do CPAP nasal no controleventilatório e nacapacidade de exercício de pacientesnormocápnicos com síndrome da apnéia do sono obstrutiva São Paulo: Universidade Estadual Paulista de Medicina; 1996 .
• ¹⁸
  Newman SR, Butler J, Hammond E, Gray S. Preliminary report on hormone receptors in the human vocal fold.J Voice. 2000;14:72-81.
• ¹⁹
  Yanagihara N, Von Leden M. Respiration and phonation.Folia Phoniatr 1967;19:153-66.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2014

Histórico

• Recebido
  09 Jul 2013
• Aceito
  28 Nov 2013