ESPESSURA DO MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR E PREDIÇÃO DE MORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA EM PACIENTES COM CÂNCER GÁSTRICORESUMO
Racional: A desnutrição é muito prevalente em pacientes com câncer gástrico e aumenta o risco de morbidade e mortalidade. A espessura do músculo adutor do polegar (APMT) aparece como uma importante medida objetiva, rápida, barata e não invasiva para avaliar o compartimento muscular.
Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar a APMT e outros métodos de avaliação nutricional e correlacionar esses métodos com a mortalidade pós-operatória.
Métodos: Quarenta e quatro pacientes, 29 homens e 15 mulheres; média (SD) de 63 anos (10,2) e variando de 34 a 83 anos, que foram submetidos a 9 (20,5%) gastrectomias parciais e 34 (77,3%) totais por câncer de estômago (Estágio II a IIIa) e avaliados no pré operatório por Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (PG-SGA), antropometria e perfil laboratorial.
Resultados: APMT melhor predisse morte (p<0,001) em ambas mãos, dominante e não-dominante, e se correlacionou bem com albumina (p=0,039) e PG-SGA (p=0,007).
Conclusão: APMT permitiu claramente determinar a desnutrição e prever o risco de morte em pacientes com câncer gástrico.
DESCRITORES:
Neoplasias gástricas; Avaliação nutricional; Desnutrição; Mortalidade
ABSTRACT
Background: Malnutrition is very prevalent in patients with gastric cancer and increases the risk of morbidity and mortality. Adductor pollicis muscle thickness (APMT) appears as an important objective, quick, inexpensive and noninvasive measure to assess the muscle compartment
Aim: To compare APMT and other nutritional assessment methods and to correlate these methods with postoperative mortality
Methods: Forty-four patients, 29 men and 15 women, mean age of 63±10.2 and ranging from 34-83 years, who underwent nine (20.5%) partial and 34 (77.3%) total gastrectomies due to stomach cancer (stage II to IIIa) were preoperatively assessed by Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), anthropometry and laboratorial profile
Results: APMT better predicted death (p<0.001) on both, dominant and non-dominant hand, and well correlated with albumin (p=0.039) and PG-SGA (p=0.007)
Conclusion: APMT clearly allowed to determine malnutrition and to predict risk of death in patients with gastric cancer.
HEADINGS:
Stomach neoplasms; Nutrition assessment; Malnutrition; Mortality
INTRODUÇÃO
O câncer tem sido considerado como um importante problema de saúde pública em todo o mundo28, e a desnutrição é uma das principais causas de morbidade e mortalidade28,30. A incidência de desnutrição em pacientes com câncer varia entre 40-80%, e os pacientes com câncer do trato gastrointestinal têm perda significativamente maior do que aqueles com tumores de outras localizações30. Apesar da alta prevalência, aproximadamente 50% dos pacientes desnutridos não são bem reconhecidos pela equipe médica na admissão e, portanto, não são devidamente tratados3.
Os pacientes desnutridos são menos propensos a tolerar o tratamento oncológico, incluindo o cirúrgico, do que os bem nutridos. A depleção nutricional é problema comum em pacientes com câncer e está associada a resultados mais desfavoráveis26, e complicações mais graves como cicatrização de feridas pobres, formação de fístulas, infecção, aumento do tempo de internação hospitalar e custos hospitalares, diminuição de sobrevivência e qualidade de vida30.
A desnutrição é definida como estado de deficiência de macronutrientes, micronutrientes e energia que pode produzir mudanças consideráveis nas funções do corpo27. Os pacientes com câncer frequentemente têm diminuição da ingestão de alimentos devido a uma série de causas diretas relacionadas ao câncer per se, e alguns autores sugeriram que 20% das mortes estão relacionadas à desnutrição e não apenas pelo câncer em si30.
Através da avaliação precoce do estado nutricional e da restauração de nutrientes empobrecidos, pode-se minimizar ou praticamente eliminar a morbidade ou mortalidade relacionada à desnutrição13.
Ainda inexiste consenso aceitável na prática clínica quanto ao padrão-ouro em que a ferramenta de diagnóstico pode permitir a identificação adequada da desnutrição em adultos25. Todos os parâmetros avaliados atualmente podem ser afetados por uma série de doenças e lesões. Além disso, é difícil distinguir os efeitos de desnutrição daqueles resultantes da progressão tumoral, e ainda não está claro qual método comumente usado seria mais confiável devido à falta de dados comparativos20.
Entre as medidas antropométricas convencionais, a avaliação da espessura do músculo adutor do polegar (APMT) aparece como variável importante de medida objetiva para avaliar o compartimento muscular, sendo considerado um método rápido, barato e não invasivo29. Avaliação Global Subjetiva Produzida Pelo Paciente (PG-SGA) tem sido utilizada como padrão-ouro em muitos estudos. No entanto, sendo avaliação subjetiva, o bom entendimento e o bom desempenho são cruciais, pois sua precisão depende da habilidade do observador. Outros métodos, mais ou menos dispendiosos e viáveis também são usados na prática clínica. Uma combinação de diferentes métodos ainda é a escolha preferida da maioria dos profissionais25.
Em um estudo anterior, sobre avaliação nutricional em pacientes com tumores do trato gastrointestinal, APMT demonstrou associação com desnutrição25. Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar e correlacionar APMT com outros métodos de avaliação nutricional para determinar seu poder na predição da mortalidade pós-operatória.
MÉTODOS
Este é estudo prospectivo, incluindo 44 pacientes (29 homens e 15 mulheres), idade média de 63±10,2 (34-83), submetidos à gastrectomia por câncer gástrico no Hospital do Câncer de Santa Rita, Santa Casa Centro de Misericórdia, Porto Alegre, RS, Brasil, de março de 2010 a março de 2012. Este projeto foi realizado pelo Grupo de Pesquisa de Oncologia Cirúrgica do Sul (SSORG) e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Complexo Hospital da Santa Casa de Porto Alegre, sob o nº 2041/08.
Os pacientes com idade superior a 18 anos, com adenocarcinoma gástrico histologicamente comprovado, que foram submetidos à gastrectomia e concordaram em assinar o consentimento por escrito, foram incluídos.
Para determinar o tamanho da amostra foi considerado, com base na relação entre a espessura do músculo adutor do polegar da mão dominante (DAPMT) e morte, onde a diferença entre o DAPMT médio entre os grupos que morreu (10,8±3,7) e sobreviveu (13,9±2,9) foi de aproximadamente 30%. Assim, assumindo margem de erro de 13% para atingir a diferença estimada, nível de significância de 5% (α=0,05) e 80% de potência da amostra (1-β), a amostra mínima estimada foi de 39 pacientes. Como este estudo considerou a amostragem de conveniência, foram incluídos 44 pacientes que concordaram em participar no período previamente estabelecido.
Os pacientes foram avaliados pelo mesmo protocolo dentro das 72 h da admissão hospitalar pela Avaliação Global Subjetiva Gerada pelo Paciente (PG-SGA), antropometria clássica, incluindo peso atual, porcentagem de perda de peso (% WL); índice de massa corporal (IMC), circunferência do braço (AC) e circunferência muscular do meio do braço (MAMC), dobra do tríceps (TSF), espessura do músculo adutor (APMT) e medidas laboratoriais da albumina e contagem total de linfócitos (TLC).
Neste estudo, utilizou-se versão adaptada portuguesa de PG-SGA, proposta para avaliar os pacientes oncológicos19, e os resultados foram descritos em três categorias como A (bem nutrida), B (risco de desnutrição ou desnutrido moderado) e C (severamente desnutrido). A soma das pontuações foi utilizada para determinar abordagens nutricionais específicas23.
Para medir o peso e a altura atuais, utilizou-se um tipo de plataforma Welmy® de escala digital graduado em 100 g e uma régua de medição previamente calibrada, na mesma escala em que o peso foi medido. Utilizaram-se as tabelas propostas por Lipschitz et al18 e OMS21 para classificar o índice de massa corporal (IMC) de pacientes adultos e idosos, respectivamente. O peso usual foi registrado como referido pelos pacientes, e foi considerado o cálculo da porcentagem de perda de peso5. AC foi medida usando fita plástica não extensível no braço não dominante e MAMC foi calculada de acordo com Frisancho9. O TSF foi medida por pinça Lange® com precisão de 1 mm e a pressão da mola constante em 10g/mm². A APMT foi medida com paciente em posição sentada, mãos nos joelhos e cotovelo em ângulo de aproximadamente 90° sobre o membro inferior ipsilateral, o compasso Lange® foi usado, usando pressão contínua de 10g/mm2, para apertar o músculo adutor no vértice de um triângulo imaginário composto pela extensão do polegar e do dedo indicador15-16. A mão usada comum para escrita ou atividade física foi considerada como a dominante. A média de três medidas distintas foi considerada a APMT média. Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo observador (AKP) e verificadas em triplicata tentando reduzir vieses. O perfil do laboratório foi obtido através de amostras de sangue de rotina de todos os pacientes.
Análise estatística
Incluíram-se teste de Pearson, qui-quadrado com correção de continuidade ou teste exato de Fisher pela simulação de Monte Carlo. Para a abordagem quantitativa, foram utilizados testes de Kolmogorov-Smirnov, teste de t-student para grupos independentes, correlação de Mann-Whitney e Pearson. SPSS (Pacote Estatístico para Ciências Sociais para Windows) 17.0 foi utilizado para todas as análises e p de 5% foi considerado significativo.
RESULTADOS
No total, 44 pacientes (29 homens, 15 mulheres) foram incluídos no estudo. Todos os pacientes foram diagnosticados como estágio patológico II ou III de AJCC 2010. Todos menos um paciente foi submetido à gastrectomia, sendo nove (20%) parcial e 34 (77%) gastrectomias totais. O paciente restante foi submetido à esofagogastrectomia.
A espessura da mão dominante do músculo adutor polegar (DAPMT), a espessura da mão não dominante do músculo adutor-polegar (NDAPMT) e a PG-SGA apresentaram melhor previsão de morte pós-operatória de 30 dias (Tabela 1).
A correlação da APMT com outros parâmetros nutricionais é apresentada na Tabela 2. Observou-se correlação moderadamente negativa significativa de DAPMT (r=-0,399; p=0,007) e NDAPMT (r=-0,372; p=0,013) com PG-SGA. Comparando o DAPMT com a albumina, foi demonstrada correlação significativa moderadamente positiva (r=0,319; p=0,039), indicando que quanto maior o DAPMT, maiores são os níveis de albumina.
A Tabela 3 mostra associação estatisticamente significativa de morte quando o paciente é avaliado como B ou C de acordo com a PG-SGA ou quando as medidas da APMT são as piores.
Houve diferenças estatísticas significativas de DAPMT (p=0,023) e NDAPMT (p=0,049) em relação à morte. Em ambos os casos, a média de APMT em pacientes que morreram foi significativamente menor. Os parâmetros nutricionais e a permanência hospitalar, bem como a correlação com AMPT, são apresentados na Tabela 4.
DISCUSSÃO
A avaliação nutricional realizada imediatamente após a admissão permite o estabelecimento de um plano de terapia de dieta precoce para melhorar o estado nutricional e minimizar o risco de complicações pós-operatórias.
A APMT é o único músculo que permite avaliação direta e medida de espessura, uma vez que está localizado entre dois ossos e possui localização anatômica definitiva15-16. Além disso, a APMT é facilmente acessível e é minimamente afetada pelo tecido adiposo subcutâneo aderente4.
Gonzalez et al.11 na avaliação de indivíduos saudáveis observou associação significativa apenas entre AMPT e IMC e Oliveira22 mostraram o mesmo em massa magra (p<0,005) e pega (p=0,0024) em pacientes com AVE, enquanto a APMT estava bem correlacionada com antropometria e bioimpedância. Sobre a disfunção renal, Oliveira et al.8 observaram associação significativa de AMPT com IMC, ângulo de fase, albumina e circunferência muscular do meio do braço, enquanto Pereira et al.24 APMT positivamente correlacionado com pêndulo (p<0,05), albumina sérica (p=0,07) e inversamente com a idade, mesmo quando a análise de regressão linear foi ajustada para gênero, idade e tempo em hemodiálise.
Nossos resultados demonstraram que o estado nutricional baseado em AMPT teve boa correlação com outros parâmetros nutricionais como o PG-SGA que é considerado método padrão-ouro em muitos estudos25. A APMT também teve boa previsão da mortalidade de 30 dias considerada como um bom resultado nas investigações clínicas. A mediana da APMT encontrada é semelhante à apresentada por Valente et al.29 em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, inclusive aqueles com câncer.
Existem poucos estudos publicados que avaliam APMT12,19,25,29 e sua relação com outros parâmetros nutricionais que predizem tanto a mortalidade quanto o período de permanência hospitalar. Distúrbios distintos foram sugeridos em diferentes estudos em condições clínicas específicas, como terapia intensiva7,10,14,17, câncer de mama2, disfunção renal24, acidente vascular cerebral hemorrágico22 e procedimentos cirúrgicos gastrointestinais gerais6,19. Mesmo para a população adulta saudável, não há faixa confiável e estabelecida e valores médios usados como um parâmetro do intervalo normal 11,15-16. Até a presente data não há estudo de avaliação de AMPT em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos para câncer gastrointestinal para fornecer comparação confiável de resultados conforme avaliado neste estudo.
Ghorabi et al.10 avaliando prospectivamente 127 pacientes de UTI, 55 (43%) deles cirúrgicos, encontraram na análise de regressão multivariada modificada APMT maior correlação à mortalidade (OR=5,6; p<0,001) e duração de internamento >10 dias (OR, 11,3; p<0,001). Ao avaliar 248 pacientes internados em UTI médica ou cirúrgica, Caporossi et al.7 encontraram APMT significativamente menor (p<0,001) em pacientes com desnutrição grave em comparação com os alimentados; o risco de morte foi seis vezes maior em indivíduos com APMT mais fino (OR: 6,3; p=0,02). No entanto, não foram encontradas correlação com o período de permanência hospitalar e tempo de ventilação mecânica. As curvas ROC entre APMT e SGA APMT mostraram precisão com AUC de 0,82, embora nem a morte nem o período de permanência hospitalar tenham sido estatisticamente significativas em um estudo transversal com 83 pacientes com tratamento cardíaco intensivo 14. Em contraste, trabalho realizado em Singapura17 com 229 pacientes em UTI (sem diagnóstico especificado), APMT não mostrou significância para a mortalidade aos 28 dias ou para o período de permanência hospitalar.
Em pacientes cirúrgicos, a circunferência muscular do meio do braço (MAMC), comumente referido como bom parâmetro para a carga muscular, mostrou boa correlação com APMT (p<0,05), não foi observada por Melo et al.19 estudando 151 pacientes agendados para procedimento cirúrgico eletivo (40% com câncer gastrointestinal) que encontraram associação com AC (p=0,007), TSF (p=0,001) e IMC (p=0,001).
Em estudo com 150 candidatos para cirurgia reconstrutiva, Valente et al29 encontraram associação significativa entre APMT e SGA (p=0,021) e IMC (p=0,008) para risco nutricional. Também foi demonstrada correlação significativa entre APMT e MAMC (R2=0,326), área do músculo do braço corrigido (R2=0,371) e IMC (R2=0,290). Bragagnolo et al.6 também apresentaram boa associação (p<0,05) entre AMPT e outros métodos de avaliação nutricional, tais como IMC, % WL, TSF e MAMC. Não houve associação com o perfil de laboratório e os valores médios de APMT em pacientes eutróficos por SGA significativamente maior (p<0,001) do que menos desnutridos, e estes também foram maiores (p<0,05) do que a desnutrição grave (ASG-C). No presente estudo, esses parâmetros, % WL e IMC, não se correlacionaram significativamente com AMPT.
Gonzalez et al.12 estudando pacientes cirúrgicos (n=361), nenhum deles com câncer, encontrou correlação direta (-0,61, p<0,05) entre SGA e DAMPT mostrando valores significativamente maiores de AMPT em pacientes bem nutridos avaliados por SGA, como visto também neste estudo.
O uso da APMT provou ser método adequado para detectar desnutrição em pacientes cirúrgicos em muitos estudos6,12,19,27 e deve ser adicionado ao processo de triagem para pacientes internados, uma vez que é fácil de realizar, de baixo custo e não invasivo29.
No entanto, são necessários estudos mundiais para comparar resultados e considerar diferenças locais multirraciais que podem afetar significativamente a medida de APMT, especialmente em países como o Brasil, onde a etnia e a raça são geralmente auto-atribuídas e podem dificultar a precisão das estimativas. Um estudo em andamento deve determinar melhor medida de corte da APMT previsível de resultados ruins.
CONCLUSÃO
A medição da APMT é adequada para determinar o estado nutricional em pacientes com câncer gástrico, correlaciona-se bem com a morte pós-operatória precoce e deve ser considerado para a rotina do estado nutricional.
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