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Disfagia após correção da hérnia de hiato

INTRODUÇÃO

A doença do refluxo gastroesofágico é condição crônica e frequente que acomete cerca de 10% da população geral2222. Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, et AL - Complications of gastro-esophageal relux disease. Ann Surg 1992; 216:35-43 e corresponde a cerca de 75% das afecções esofágicas, com aumento progressivo de sua incidência ao longo dos anos1818. Ollyo JB, Monnier P, Fontolliet C, et al - The natural history, prevalence and incidence of reflux esophagitis. Gullet 1993; 3:3-10. O tratamento cirúrgico é definitivo, na maioria das vezes, uma vez que a válvula confeccionada restaura a competência do esfíncter esofágico inferior e a hiatoplastia reduz e trata a eventual hernia hiatal associada. Trata-se de procedimento antigo, com os primeiros relatos descritos em 1956 por Nissen por laparotomia e em 1991 com as primeiras descrições por laparoscopia feitas por D'Allemagne. O tratamento cirúrgico por via laparoscópica demonstrou ser mais benigno ao longo dos anos, por apresentar melhora importante da dor pós-operatória, menor tempo de internação, retorno mais rápido às atividades e resultados estéticos mais satisfatórios44. D'Allemagne B, Weerts JM, Jehaes C, et al - Laparoscopic Nissen Fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1991; 1:138-139. , 88. Geagea T - Laparoscopic Nissen´s fundoplication: preliminary report on ten cases. Surg Endosc 1991; 5:170-172. , 1313. Jamielson A - Laparocopic antireflux surgery. Ann Surg 1992; 200:148-150 , 3030. Zilberstein B, Ramos AC, Sallet JA, Engel FC, Tanikawa DYS. Esofagogastrofundoplicatura videolaparoscópica por técnica mista. Rev Col Bras Cir - Vol XXVI - nº6 - 345.

Atualmente não há dúvidas de que o tratamento cirúrgico da DRGE por videolaparoscopia é efetivo e seguro, com taxas de sucesso acima dos 85%22. Cattey RP, Henry LG, Bielefield MR - Laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: clinical experience and outcome in first 100 patients. Surg Laparosc Endosc 1996;6:430-433. , 66. Demeester Tr, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastro-esophageal reflux disease. Evaluation of primary repair in 100 consecutives patients. Ann. Surg. 1986; 204:9-40. , 77. Gama-rodrigues Jj. Hérnia hiatal por deslizamento. Esofagofundogastropexia associada à hiatoplastia - avaliação clínica, morfológica e funcional. São Paulo, 1974. (Tese - Livre-Docência - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). , 1111. Hinder Ra, Filipi Cj. The technique of laparoscopic Nissen fundoplication. In: Paula Al, Hashiba K, Bafutto M. Eds. Cirurgia videolaparoscópica. Goiânia, Ed. Independente, 1994;85-87. , 1212. Hunter JG, Trus TL, Branum GD, et AL - a physiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesofageal reflux disease. Ann Surg 1996;6:673-687. , 1717. Nano M, Redivo L, Fonte G, et AL - One year follow-up results in the surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Int surg 1996;81:27-31. , 2121. Rosenthal R, Peterli R, Guenin MO, von Flüe M, Ackermann C. Laparoscopic antireflux surgery: long-term outcomes and quality of life. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16:557-61. , 2626. Weerts Jm, Dallemagne B, Hamoir E, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: detailed analysis of 132 patients. Surg. Laparosc. Endosc. 1993; 3:359-64. , 2828. Zaninotto G, Anselmino M, Costantini M, et al - Laparoscopic treatment of gastro-esophaeal reflux disease: indications an results. Int Surg 1995; 80:380-385. sendo considerado o "padrão-ouro" da videocirurgia. Entretanto, algumas complicações e falhas têm sido descritas no pós-operatório33. Collet D, Cadière GB - Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Surg 1995;169:622-626. , 99. Hainaux B, Sattari A, Coppens E, Sadeghi N, Cadière G. Intrathoracic migration of the wrap after laparoscopic Nissen fundoplication: radiologic evaluation. AJR Am J Roentgenol 2002;178:859-62. , 1616. Lafullarde T, Watson DI, Jamieson GG, Myers JC, Game PA, Devitt PG. Laparoscopic Nissen fundoplication: five-year results and beyond. Arch Surg. 2001 Feb;136(2):180-184. , 2323. Thoeni RF, Moss AA. The radiographic appearance of complications following Nissen fundoplication. Radiology 1979;131:17-21. , 2424. Trinh TD, Benson JE. Fluoroscopic diagnosis of complications after Nissen antireflux fundoplication in children. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1023-8., dentre elas a estenose da junção esofagogástrica, a disfagia devido à hiatoplastia muito "apertada" ou fundoplicatura realizada com o corpo gástrico ou ainda migração da fundoplicatura para o tórax por deiscência da hiatoplastia. Além disto, pode ocorrer a recidiva do refluxo gastroesofágico, consequente à migração da válvula com deiscência total ou parcial de suturas. Contudo, nem sempre estas alterações anatômicas pós-operatórias apresentam sintomas típicos2020. Reibscheid S et al. - Complicações pós-operatórias de cirurgia de Nissen laparoscópica. Rev Imagem 2007;29(3):97-100.

É objetivo do presente estudo é descrever e relatar os métodos diagnósticos empregados na ocorrência de disfagia pós-operatória persistente após operação laparoscópica para correção de hérnia hiatal e da DRGE, assim como a conduta terapêutica empregada nestes casos.

RELATO DOS CASOS

Foram estudados três pacientes, dois homens com idade de 33 e 53 anos e uma mulher com 24 anos que foram submetidos há quatro anos, dois anos e oito meses respectivamente, a tratamento cirúrgico da DRGE, que evoluíram com disfagia persistente. Todos tinham sido submetidos a várias endoscopias pós-operatórias, sem diagnóstico conclusivo. Em função disto, foi indicado e realizado cinedeglutograma em todos, que revelou dificuldade de esvaziamento da substância de contaste para o estômago (Figura 1), com formação de imagem diverticular ao nível do fundo gástrico, com esvaziamento em forma de cascata para o estômago (Figura 2).

Figura 1
Dificuldade de esvaziamento do contraste para o estômago

Figura 2
Imagem diverticular ao nível do fundo gástrico, com esvaziamento em forma de cascata para o estômago

Feito este diagnóstico, todos foram re-operados, novamente por videolaparoscopia, tendo-se encontrado fundoplicatura à Nissen, feita com o corpo gástrico em vez do fundo gástrico. A operação consistiu em desfazer a fundoplicatura e reconstruir nova válvula do tipo Lind ou Toupet, ou seja, fundoplicatura parcial de 270º .

Todos os pacientes evoluíram sem intercorrências com alta hospitalar em 48 horas. A evolução em dois anos após mostrou desaparecimento dos sintomas de disfagia e ausência de refluxo gastroesofágico.

DISCUSSÃO

Após a correção cirúrgica laparoscópica ou convencional do refluxo gastroesofágico algumas queixas são comuns, como distensão pós-prandial, dificuldade de eructar e vomitar, e às vezes, disfagia11. Anvary M, Allen Cj. Prospective evaluation of dysphagia before and after laparoscopic Nissen fundoplication without routine division of short gastrics. Surg. Laparosc. Endosc. 1996; 6:424-29. , 1010. Hallerbäck B, Glise H, Johansson B. Laparoscopic Rosetti fundoplication. Scand. J. Gastroenterol. 1995;30 Suppl 208:58-61. , 1414. Jamieson Gg, Watson Di, Britten-jones R, Mitchell Pc, Anvari M. Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann. Surg. 1994;220:137-45. , 2525. Watson Di, Jamieson Gg, Devitt Pg, et al. Changing strategies in the performance of laparoscopic Nissen fundoplication as a result of experience with 230 operations. Surg. Endosc. 1995;9:961-66a.. Na maioria dos casos de disfagia o sintoma é intermitente e tende a desaparecer em até 30 dias após o procedimento, sem necessidade de tratamento específico ou nova intervenção cirúrgica1515. Kamolz T, Bammer T, Pointner R. Predictability of dysphagia after laparoscopic Nissen fundoplication. Am J Gastroenterol. 2000 Feb;95(2):408-414. , 1919. Pessaux P, Arnaud JP, Delattre JF, Meyer C, Baulieux J, Mosnier H. Laparoscopic antireflux surgery: five-year results and beyond in 1340 patients. Arch Surg. 2005 Oct;140(10):946-951..

Porém, no caso de disfagia persistente, principalmente quando associada à perda de peso ou de disfagia importante também a líquidos, deve ser realizada investigação diagnóstica minuciosa3030. Zilberstein B, Ramos AC, Sallet JA, Engel FC, Tanikawa DYS. Esofagogastrofundoplicatura videolaparoscópica por técnica mista. Rev Col Bras Cir - Vol XXVI - nº6 - 345. Esta disfagia per sistente ocorre em aproximadamente 3% dos casos após o tratamento cirúrgico da DRGE por videolaparoscopia. Este quadro costuma levar à perda da qualidade de vida, emagrecimento e evidentemente muita insatisfação por parte dos pacientes operados55. Dallemagne B, Weerts J, Markiewicz S, Dewandre JM, Wahlen C, Monami B, et al. Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery. Surg Endosc. 2006;20(1):159-65. , 2929. Zilberstein B, Eshkenazy R, Pajecki D, Granja C, Brito ACG. Laparoscopic mesh repair antireflux surgery for treatment of large hiatal hérnia. Diseases of the Esophagus (2005) 18, 166-169.

A investigação pós-operatória deve incluir endoscopia digestiva alta e sempre estudo contrastado do trato digestivo alto, devendo-se optar sempre que possível pela realização de cinerradiografia do esôfago, estômago e duodeno. A endoscopia embora nem sempre aponte para a real causa da disfagia, pode revelar dificuldade de passagem do endoscópio do esôfago para o estômago, e fundoplicatura torcida ou migrada para o tórax. O estudo radiológico contrastado dinâmico avalia a anatomia e a função do trato digestivo alto, auxiliando no reconhecimento das alterações anatômicas e funcionais da transição esofagogástrica. O aspecto radiológico normal, no caso de operação anti-refluxo bem sucedida, é a passagem rápida da substância de contraste do esôfago para o estomago sem falhas ou retenções, a visualização da fundoplicatura com imagem de bolha de ar e ausência de refluxo gastroesofágico às manobras para estimulá-lo2020. Reibscheid S et al. - Complicações pós-operatórias de cirurgia de Nissen laparoscópica. Rev Imagem 2007;29(3):97-100. No caso de alterações anatômicas da transição elas são facilmente evidenciadas por dificuldade de esvaziamento esofágico, dilatação a montante do esôfago com megaesôfago funcional ou ainda a formação de divertículo gástrico caracterizando fundoplicatura inadequada.

As causas anatômicas que justificam a disfagia persistente pós-operatória, são a realização da hiatoplas tia e/ou fundoplicatura apertada e válvulas mal posiciona das, especialmente a realização da válvula torcida pela utilização equivocada do corpo do estômago em vez do fundo gástrico, na confecção da válvula antirreflu xo2727. Wills VL, Hunt DR. Dysphagia after antireflux surgery. Br J Surg. 2001;88(4):486-99.. Nos casos estudados observou-se a formação de divertículo logo abaixo da transição, com esvaziamento em cascata. Durante o exame pode-se perceber também a correlação do ato de deglutição com o quadro clinico, referindo ou não disfagia e dor no momento da deglutição.

Quando é feito este diagnóstico, impõe-se a correção cirúrgica do defeito. A re-operação atualmente é realizada também por videolaparoscopia e o inventário da cavidade geralmente revela a causa anatômica da disfagia.

Segundo Lafullarde et al.16 16. Lafullarde T, Watson DI, Jamieson GG, Myers JC, Game PA, Devitt PG. Laparoscopic Nissen fundoplication: five-year results and beyond. Arch Surg. 2001 Feb;136(2):180-184.a necessidade de reoperação por falha da fundoplicatura ocorreu em 15% dos seus pacientes, os quais apresentaram no pós-operatório hérnia hiatal paraesofágica, disfagia severa e persistente e recorrência dos sintomas da DRGE.

Na fundoplicatura inadequadamente confeccionada com o corpo gástrico a cinerradiografia e/ou videodeglutograma é importante para orientar o diagnóstico.

Pode-se concluir que a disfagia grave e persistente no pós-operatório da cirurgia anti-refluxo é sintoma que pode indicar falha na operação e deve ser criteriosamente avaliada com endoscopia alta e exames radiológicos contrastados dinâmicos; reoperação com reconstrução da válvula é indicada para controlar os sintomas e re-tratar a DRGE.

REFERENCES

  • 1
    Anvary M, Allen Cj. Prospective evaluation of dysphagia before and after laparoscopic Nissen fundoplication without routine division of short gastrics. Surg. Laparosc. Endosc. 1996; 6:424-29.
  • 2
    Cattey RP, Henry LG, Bielefield MR - Laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: clinical experience and outcome in first 100 patients. Surg Laparosc Endosc 1996;6:430-433.
  • 3
    Collet D, Cadière GB - Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Surg 1995;169:622-626.
  • 4
    D'Allemagne B, Weerts JM, Jehaes C, et al - Laparoscopic Nissen Fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1991; 1:138-139.
  • 5
    Dallemagne B, Weerts J, Markiewicz S, Dewandre JM, Wahlen C, Monami B, et al. Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery. Surg Endosc. 2006;20(1):159-65.
  • 6
    Demeester Tr, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastro-esophageal reflux disease. Evaluation of primary repair in 100 consecutives patients. Ann. Surg. 1986; 204:9-40.
  • 7
    Gama-rodrigues Jj. Hérnia hiatal por deslizamento. Esofagofundogastropexia associada à hiatoplastia - avaliação clínica, morfológica e funcional. São Paulo, 1974. (Tese - Livre-Docência - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).
  • 8
    Geagea T - Laparoscopic Nissen´s fundoplication: preliminary report on ten cases. Surg Endosc 1991; 5:170-172.
  • 9
    Hainaux B, Sattari A, Coppens E, Sadeghi N, Cadière G. Intrathoracic migration of the wrap after laparoscopic Nissen fundoplication: radiologic evaluation. AJR Am J Roentgenol 2002;178:859-62.
  • 10
    Hallerbäck B, Glise H, Johansson B. Laparoscopic Rosetti fundoplication. Scand. J. Gastroenterol. 1995;30 Suppl 208:58-61.
  • 11
    Hinder Ra, Filipi Cj. The technique of laparoscopic Nissen fundoplication. In: Paula Al, Hashiba K, Bafutto M. Eds. Cirurgia videolaparoscópica. Goiânia, Ed. Independente, 1994;85-87.
  • 12
    Hunter JG, Trus TL, Branum GD, et AL - a physiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesofageal reflux disease. Ann Surg 1996;6:673-687.
  • 13
    Jamielson A - Laparocopic antireflux surgery. Ann Surg 1992; 200:148-150
  • 14
    Jamieson Gg, Watson Di, Britten-jones R, Mitchell Pc, Anvari M. Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann. Surg. 1994;220:137-45.
  • 15
    Kamolz T, Bammer T, Pointner R. Predictability of dysphagia after laparoscopic Nissen fundoplication. Am J Gastroenterol. 2000 Feb;95(2):408-414.
  • 16
    Lafullarde T, Watson DI, Jamieson GG, Myers JC, Game PA, Devitt PG. Laparoscopic Nissen fundoplication: five-year results and beyond. Arch Surg. 2001 Feb;136(2):180-184.
  • 17
    Nano M, Redivo L, Fonte G, et AL - One year follow-up results in the surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Int surg 1996;81:27-31.
  • 18
    Ollyo JB, Monnier P, Fontolliet C, et al - The natural history, prevalence and incidence of reflux esophagitis. Gullet 1993; 3:3-10
  • 19
    Pessaux P, Arnaud JP, Delattre JF, Meyer C, Baulieux J, Mosnier H. Laparoscopic antireflux surgery: five-year results and beyond in 1340 patients. Arch Surg. 2005 Oct;140(10):946-951.
  • 20
    Reibscheid S et al. - Complicações pós-operatórias de cirurgia de Nissen laparoscópica. Rev Imagem 2007;29(3):97-100
  • 21
    Rosenthal R, Peterli R, Guenin MO, von Flüe M, Ackermann C. Laparoscopic antireflux surgery: long-term outcomes and quality of life. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16:557-61.
  • 22
    Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, et AL - Complications of gastro-esophageal relux disease. Ann Surg 1992; 216:35-43
  • 23
    Thoeni RF, Moss AA. The radiographic appearance of complications following Nissen fundoplication. Radiology 1979;131:17-21.
  • 24
    Trinh TD, Benson JE. Fluoroscopic diagnosis of complications after Nissen antireflux fundoplication in children. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1023-8.
  • 25
    Watson Di, Jamieson Gg, Devitt Pg, et al. Changing strategies in the performance of laparoscopic Nissen fundoplication as a result of experience with 230 operations. Surg. Endosc. 1995;9:961-66a.
  • 26
    Weerts Jm, Dallemagne B, Hamoir E, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: detailed analysis of 132 patients. Surg. Laparosc. Endosc. 1993; 3:359-64.
  • 27
    Wills VL, Hunt DR. Dysphagia after antireflux surgery. Br J Surg. 2001;88(4):486-99.
  • 28
    Zaninotto G, Anselmino M, Costantini M, et al - Laparoscopic treatment of gastro-esophaeal reflux disease: indications an results. Int Surg 1995; 80:380-385.
  • 29
    Zilberstein B, Eshkenazy R, Pajecki D, Granja C, Brito ACG. Laparoscopic mesh repair antireflux surgery for treatment of large hiatal hérnia. Diseases of the Esophagus (2005) 18, 166-169
  • 30
    Zilberstein B, Ramos AC, Sallet JA, Engel FC, Tanikawa DYS. Esofagogastrofundoplicatura videolaparoscópica por técnica mista. Rev Col Bras Cir - Vol XXVI - nº6 - 345
Correspondência: Bruno Zilberstein brunozilb@uol.com.br
Conflito de interesses: não há
  • Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jul-Sep 2014

Histórico

  • Recebido
    15 Fev 2013
  • Aceito
    22 Abr 2014
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