Esclerite infecciosa espontânea por Nocardia asteroides: relato de caso

Spontaneus nocardial scleritis: case report

RELATOS DE CASOS

Esclerite infecciosa espontânea por Nocardia asteroides: Relato de caso

Spontaneus nocardial scleritis: Case report

Andréia Peltier Urbano^I; Alessandra Peltier Urbano^II; Andréa Mara Simões Torigoe^III; Ivan Urbano^IV; Newton Kara-José^V

^IResidente de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP

^IIAcadêmica de Medicina da Universidade Federal da Bahia – UFBA

^IIIMédica Oftalmologista Assistente do Setor de Retina da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP

^IVDiretor Médico da CLIVAN - Instituto de Oftalmologia

^VProfessor Titular de Oftalmologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP e Universidade São Paulo - USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Relato de caso raro de esclerite infecciosa por Nocardia asteroides, em paciente sem fatores de risco para esclerite.

MÉTODOS: Paciente feminina, de 38 anos, apresentando olho vermelho e dor durante 1 mês, com esclerite nodular no olho direito. Sem história prévia de trauma ou cirurgia ocular. Exames laboratoriais normais, sem doenças sistêmicas ou imunodepressão. Foi submetida à biópsia diagnóstica, com ressecção conjuntival da área acometida, cuja cultura evidenciou Nocardia asteroides. Fez tratamento sistêmico com sulfametoxazol-trimetropima e tópico com colírio de amicacina. Após dois meses de tratamento apresentou remissão total do processo infeccioso e acuidade visual final corrigida 20/20.

CONCLUSÃO: O diagnóstico e tratamento precoces na esclerite infecciosa por Nocardia asteroides podem permitir prognóstico visual satisfatório.

Descritores: Esclerites/microbiologia; Esclerites/patologia; Esclerites/terapia; Nocardia asteróides/isolamento & purificação; Infecções oculares/microbiologia; Soluções oftálmicas; Relato de caso; Feminino

ABSTRACT

PURPOSE: To report a case of Nocardia asteroides scleritis in a patient without risk factors for infeccious scleritis.

METHODS: A 38-year old woman was initially examined for pain, discharge, photophobia of 1 month duration in her right eye. Her medical and ophthalmological history were unremarkable. The results of laboratory tests were normal. Surgical debridement of necrotic tissue was performed and material was sent for biopsy and culture confirmed as Nocardia asteroides. Treatment consisted of amikacin eyedrops, and systemic trimethropim-sulfamethoxazole. The infection resolved leaving scleral thinning and a subconjunctival fibrovascular scar. Best corrected visual acuity two months after referral had improved to LE, 20/20.

CONCLUSION: Prompt evaluation and treatment is essential for successful management of Nocardia asteroides infectious scleritis.

Keywords: Scleritis/microbiology; Scleritis/pathology; Scleritis/therapy; Nocardia asteroides/isolation & purification; Eye infections/microbiology; Ophthalmic solutions; Female; Case report

INTRODUÇÃO

As doenças infecciosas da esclera são incomuns. A esclerite infecciosa é geralmente devastadora e de difícil erradicação. O presente relato documenta o primeiro caso de esclerite infecciosa por Nocardia asteroides numa paciente sem fatores de risco para esclerite infecciosa.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Uma paciente de 38 anos foi examinada com sintomas de dor ocular, fotofobia e secreção no olho direito de duração de 1 mês. Sem história prévia de doença sistêmica, trauma ou cirurgia ocular. Referiu ter coçado o olho direito com a mão contaminada após manipulação do solo, uma semana antes do início dos sintomas. A melhor acuidade visual corrigida no primeiro exame foi 20/40, com refração manifesta de + 1,75 - 4,00 120^o.

Ao exame oftalmológico inicial havia material mucopurulento no fórnice conjuntival inferior, hiperemia conjuntival e escleral, com área nodular escleral necrótica, de 2x2 mm, localizada nasal inferior. (Figura 1) A córnea estava transparente, com reação de câmara anterior moderada. Havia pouca celularidade vítrea, com descolamento de retina exsudativo na extrema periferia da retina. O olho esquerdo não apresentava alterações. Foi realizada suspeita clínica de esclerite necrosante, sendo iniciado tratamento com colírio de dexametasona 0,1%, 1 gota a cada duas horas, ofloxacina 0,3%, 1 gota a cada 4 horas e 40mg diários de prednisona oral.

A biomicroscopia ultra-sônica (UBM) evidenciou regiões de baixa reflectividade dentro da esclera representando edema e infiltrados inflamatórios.

Os exames laboratoriais foram normais. Fator reumatóide, anticorpo antinuclear, VDRL e sorologia para HIV foram negativos. Exames de PPD, sumário de urina, velocidade de hemossedimentação, ácido úrico, hemograma, radiografia de tórax e tomografia computadorizada do crânio foram normais.

Durante o acompanhamento, surgiram dois pequenos abscessos nodulares pequenos no local acometido. Foi realizado desbridamento cirúrgico do tecido necrótico e o material foi enviado para biópsia e cultura.

A biópsia evidenciou reação inflamatória crônica. O resultado preliminar da cultura foi Nocardia e posteriormente foi identificada Nocardia asteroides (Figura 2).

O tratamento foi modificado após resultado preliminar da cultura, sendo prescrito tratamento tópico com colírio de amicacina (40 mg/ml) inicialmente de 1/1 hora e tratamento sistêmico com sulfametoxazol-trimetroprin, por via venosa durante os primeiros 5 dias (2 ampolas com 400 mg de sulfametoxazol e 80 mg de trimetropin, de 8/8 horas) e depois modificado para via oral durante 25 dias (1 comprimido de 400mg de sulfametoxazol e 160 mg de trimetroprin, de 12/12 horas). A corticoterapia foi retirada e a posologia do colírio de amicacina foi reduzida com a melhora clínica do caso. Após 45 dias, não havia sinais flogísticos ao exame biomicroscópico, sendo suspenso o tratamento.

A infecção foi efetivamente tratada e área da esclera necrótica evoluiu com formação de tecido de granulação, afilamento escleral residual e cicatrização fibrovascular subconjuntival (Figura 3). A melhor acuidade visual corrigida após dois meses do atendimento inicial foi 20/20, com refração manifesta de + 0,00 - 3,00 120^o. No exame de acompanhamento após 6 meses, o olho estava calmo, sem sinais de inflamação ou infecção.

DISCUSSÃO

A esclerite necrosante é uma doença ocular grave e destrutiva. A etiologia infecciosa é incomum, responsável por aproximadamente 5-15% dos casos⁽¹⁾. Os microorganismos mais identificados são Pseudomonas aeruginosa^(1,2), Streptococcus pneumoniae^(1,3), staphylococcal species^(1,4), varicella zoster virus^(1,5) and Nocardia asteroides^(6-14).

Nocardia são bactérias gram positivas, que existem ubiquamente no meio ambiente. Podem causar infecções exógenas (oculares e dermatológicas) ou endógenas (nocardiose pulmonar e sistêmica). O olho pode ser acometido pelos dois tipos de infecção, sendo mais comum pela via exógena, na forma de ceratite ou esclerite após cirurgia refrativa ou de catarata^(9,12-13,16).

A esclerite infecciosa geralmente resulta de infecção por contiguidade de úlcera de córnea adjacente⁽¹⁾. No caso mais infreqüente em que a esclera é acometida primariamente, um fator de risco predisponente geralmente está presente, como esclerite prévia, cirurgia ocular pregressa recente ou remota, remoção de sutura ocular recente, irradiação ocular ou uso de antimetabólito após exérese de pterígio, trauma ocular, uso de corticóide, ou infecção sistêmica^(1,2,15-16). Knox and cols ⁽⁴⁾ relataram o quarto caso de esclerite por Nocardia em 1997. Dois casos ocorreram duas semanas após facectomia, um caso após trauma com material vegetal e um após 10 anos de cirurgia de descolamento de retina. Nosso relato é singular no fato da paciente não apresentar fator predisponente para esclerite infecciosa.

A nocardiose sistêmica é incomum, sendo detectada exclusivamente em pacientes imunocomprometidos. A disseminação pode envolver qualquer órgão, com maior frequência de abscessos cerebrais e nódulos subcutâneos. A disseminação endógena para o olho pode resultar em abscesso subretiniano e endoftalmite⁽¹⁰⁾. A taxa de morbi-mortalidade da nocardiose sistêmica é bastante alta.

O diagnóstico e tratamento precoces são essenciais para o prognóstico favorável da esclerite infecciosa por Nocardia asteroides. A avaliação clínica deve incluir anamnese e exame físico completos, com realização de exames laboratoriais para detecção de doença sistêmica predisponente (doenças auto-imunes, reumatológicas), infecção sistêmica concomitante ou imunossupressão. A coloração do gram e a cultura devem ser obtidos da área acometida. Nocardia asteroides é identificada pela presença de filamentos gram positivos delicados e ramificados. Pode ser fracamente ácido-resistente, ocasionalmente permitindo suspeita inicial de tuberculose⁽⁴⁾.

Após confirmação diagnóstica de esclerite infecciosa, o tratamento consiste na prescrição de antibióticos tópico e/ou subconjuntival, guiada pela sensibilidade do antibiograma. A antibioticoterapia sistêmica é recomendada. As medicações de escolha para espécies de Nocardia clinicamente importantes são sulfametoxazol e amicacina⁽⁸⁾. Altas doses por períodos prolongados são geralmente necessárias, porém podem surgir complicações, como defeito epitelial corneano. A corticoterapia na esclerite infecciosa é de indicação controversa. A maioria dos autores recomenda precaução no uso, e apenas após tratamento satisfatório com antibióticos⁽⁴⁾. A esclerite infecciosa é de difícil tratamento, devido a pobre penetração dos antimicrobianos nas fibras de colágeno fortemente aderidas da camada escleral, proporcionando a permanência dos microorganismos nas lamelas intra-esclerais por tempo prolongado⁽¹²⁾. A biópsia excisional, ressecção conjuntival, crioterapia e dissecções lamelares com "patch" escleral devem ser considerados nos casos em que a esclerite infecciosa não apresente melhora dentro dos primeiros dias de tratamento antibiótico^(11,12). No presente relato, a infecção foi tratada efetivamente com sulfametoxazol-trimetroprin sistêmico, amicacina tópica e ressecção conjuntival com excisão dos nódulos esclerais, sem complicações.

Nocardia asteroides pode causar esclerite infecciosa na ausência de fatores de risco. O diagnóstico e tratamento precoces permitiram resolução da infecção, com resultado ocular e visual final satisfatórios.

Recebido para publicação em 09.10.2001

Aceito para publicação em 22.07.2002

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Maio 2003
• Data do Fascículo
  2003

Histórico

• Aceito
  22 Jul 2002
• Recebido
  09 Out 2001