Estudo comparativo do fechamento da incisão mediana abdominal por planos e com o uso de pontos subtotais e tela de poliglactina 910, em ratos

ESTUDO COMPARATIVO DO FECHAMENTO DA INCISÃO MEDIANA ABDOMINAL POR PLANOS E COM O USO DE PONTOS SUBTOTAIS E TELA DE POLIGLACTINA 910, EM RATOS.¹

Sergio Lenharo²

Mario Mantovani³

RESUMO: O objetivo deste trabalho foi comparar a resistência tênsil e a evolução da reação tecidual da parede abdominal de ratos, submetidos à incisão mediana e fechamento abdominal em três técnicas diferentes: fechamento por planos, fechamento por planos complementada com pontos subtotais e fechamento por planos complementada com tela de poliglactina 910, estudados no primeiro, no sétimo e no décimo quarto dia de pós-operatório. O teste de resistência, utilizado para aferir a resistência à ruptura, foi descrito por UDUPA & CHANSOURIA¹⁷, em 1969. Após a realização do teste, procedeu-se à ressecção de parte da ferida cirúrgica, sendo encaminhado o material para estudo microscópico ao Departamento de Patologia da USF. Os resultados obtidos no teste de resistência tênsil mostraram que as técnicas de fechamento abdominal complementadas com reforço conferem maior resistência à tração da parede abdominal nos primeiros dias do pós-operatório. A comparação dos testes de resistência, efetuados no décimo quarto dia, revelou que a resistência à tração da parede abdominal encontrava-se semelhante nos diferentes métodos utilizados. O estudo da reação tecidual, observada neste trabalho, mostrou um aumento da reação nos subgrupos de ratos em que se aplicaram as técnicas de reforço, sendo mais intensa quando do uso da tela de poliglactina 910. Conclui-se portanto que os métodos de fechamento de parede abdominal em ratos, quando da utilização de reforço, conferem à parede abdominal, nos primeiros dias de pós-operatório, maior resistência à tração. Em relação à reação tecidual, ela é maior quando se usa técnicas de reforço.

Unitermos: Cirurgia abdominal. Laparotomia. Uso de telas. Pontos subtotais.

INTRODUÇÃO

O fechamento da parede abdominal constitui tempo importante no ato operatório. A diversidade de técnicas e de materiais utilizados demonstra a preocupação dos cirurgiões com esse tempo cirúrgico.

A segurança que se busca no fechamento da cavidade abdominal visa evitar ou amenizar as possíveis complicações do ato operatório. A síntese da parede abdominal busca reconstruí-la, conferindo-lhe resistência próxima ou igual à inicial¹⁴.

Entre as complicações encontradas no fechamento da parede abdominal, ressaltamos as deiscências. Diversos fatores têm sido identificados, influenciando significativamente a segurança das suturas abdominais. Entre eles temos a orientação anatômica da incisão abdominal¹⁶.

A técnica usada na sutura da parede também é fator a ser considerado na segurança da parede. A importância de se pegar adequada quantidade de tecido no fechamento das incisões de laparotomias é baseada em considerações mecânicas e anatômicas¹⁶.

As incisões abdominais têm como complicações inerentes do fechamento a evisceração da parede abdominal, sendo este um sério problema no pós-operatório, com altos índices de morbidade e mortalidade. Vários fatores de apoio no pré-operatório e pós-operatório, tais como o aperfeiçoamento dos métodos anestésicos e o uso de antibióticos, deveriam diminuir a incidência dessas complicações. Entretanto estes fatores não têm sido inalterados em virtude do aumento da faixa etária dos doentes submetidos à cirurgia e a magnitude dos procedimentos cirúrgicos efetuados, mantendo a incidência de ruptura da ferida a um nível constante, ainda que altamente variável como já registrado em muitos estudos na literatura^6,11.

Vários fatores conhecidos são responsáveis pelo aparecimento da evisceração: alguns provenientes do próprio local e outros de ordem geral. Esses fatores são decorrentes de distúrbios na evolução da cicatrização e/ou decorrentes de aumento da pressão intra-abdominal e/ou de falha na técnica cirúrgica empregada.

Os tipos de incisões abdominais também podem ser fator de aumento de evisceração. Quando comparamos as incisões medianas e paramedianas com as transversas, estas apresentam o mais baixo índice deste tipo de complicação, verificando menor número de hérnias incisionais. Isso advém da disposição da maioria das fibras musculares e aponeuróticas que têm seu trajeto oblíquo ou transverso, portanto com suas linhas de força no sentido horizontal. Assim sendo, nas incisões transversas as linhas de força da parede abdominal ficam paralelas à incisão, promovendo com o aumento da tensão abdominal a aproximação da ferida cirúrgica. Por outro lado, nas incisões verticais as bordas da ferida são afastadas pela tração da parede abdominal em virtude da disposição das fibras e das linhas de força^11,14.

A revisão da literatura revela grande preocupação dos cirurgiões na pesquisa de técnicas e materiais, que possam ser utilizados em reparos da parede abdominal. A tela de polietileno tornou-se disponível em 1958, porém somente em 1962 foi introduzida a tela de polipropileno entrelaçado, com resultados clínicos satisfatórios^18,19.

A tela de poliglactina 910 utilizada no tratamento das hérnias inguinais e eventrações, descrita como material com característica de grande resistência estrutural e com capacidade de absorção previsível, é um material que vem sendo utilizado tanto em trabalhos experimentais quanto clínicos⁹.

As telas de poliglactina são preparadas a partir de um copolímero de glicolida e lactida, substâncias derivadas, respectivamente, dos ácidos glicólico e láctico. A tela é composta por fibra não tingida, idêntica em composição à sutura sintética absorvível. As características importantes descritas respaldam a função e comportamento "in vivo" da tela e próteses absorvíveis: em primeiro lugar, grande resistência estrutural do tecido ferido e, em segundo, a velocidade de absorção em torno de sessenta a noventa dias¹⁰.

As técnicas de colocação da tela, preconizadas pelos autores, baseiam-se na colocação subfascial extraperitoneal. A utilização de tela como enxerto sobreposto, após o fechamento da fáscia, não é aconselhada pela maioria dos autores, apesar de ser citada^7,13.

A técnica para medir a resistência da parede abdominal foi descrita por UDUPA & CHANSOURIA¹⁷. O método utiliza equipamentos que são facilmente encontrados, tornando-se um procedimento à disposição de todos^12,17.

Isto posto, o presente trabalho teve por objetivo investigar, a nível experimental, comparativamente, o fechamento da incisão abdominal por planos, utilizando tela de poliglactina 910 como reforço, fixada na aponeurose do reto abdominal; fechamento da parede abdominal por planos com a utilização de pontos subtotais separados com fio de algodão; e fechamento da parede abdominal por planos sem qualquer suporte.

MÉTODO

A experiência foi realizada em ratos da raça Wistar, do sexo masculino, com peso que variou entre 200 e 300g com três meses de idade, sendo as intervenções cirúrgicas realizadas segundo normas técnicas e direitos internacionais de pesquisa em animais³.

Foi planejado cirurgia dos 90 (noventa) ratos, sendo operados cinco ratos no período, segundo sorteio, em relação ao grupo e ao dia do sacrifício.

Os animais foram divididos em três grupos de trinta animais e subdivididos em nove subgrupos com dez ratos, assim distribuídos:

1. Grupo S: executou-se a incisão mediana da parede anterior do abdômen por planos de aproximadamente 5 cm de extensão. Aberta a cavidade abdominal, procedeu-se ao fechamento por planos. Técnica base feita em todos os animais.

2. Grupo R: procedeu-se a técnica descrita, acrescida de três pontos separados com fio de algodão 2-0, ponto subtotal. Antes de serem amarrados os fios na parte que ficou em contato com a pele, colocou-se sonda de polietileno n^o 2 para proteção da pele (Figura 1).

Fig. 1 -
Técnica de fechamento por planos complementada com pontos subtotais

3. Grupo T: procedeu-se à técnica utilizada nos animais do grupo S, acrescida da colocação de tela de poliglactina 910, fixada na aponeurose anterior do reto abdominal (Figura 2).

Fig. 2 -
Técnica de fechamento por planos complementada com tela de poliglactina 910.

O teste de resistência foi feito com balão construído com a utilização de dedo de luva cirúrgica, adaptado a uma sonda de foley n^o 16 e ligado ao esfignomanômetro (Figura 3).

Fig. 3 -
Aparelho utilizado na aferição da resistência tênsil

Os 30 animais de cada grupo foram sacrificados para estudo da resistência tênsil, sendo 10 deles no primeiro dia de pós-operatório, 10 outros no sétimo dia e os últimos 10 no décimo-quarto dia de pós-operatório.

Após o sacrifício, realizou-se incisão de aproximadamente 0,5 cm na parede posterior do abdômen do animal, colocando-se sonda com balão em sua extremidade distal, alojando-o na cavidade abdominal. Procedeu-se à fixação da sonda à pele, com fio de algodão 2-0 em bolsa. A sonda foi conectada ao esfignomanômetro de mercúrio e feita a sua insuflação de maneira contínua, até ruptura da parede abdominal e exposição do balão através da incisão, anotando-se a pressão de ruptura, expressa em milímetros de mercúrio (Figura 4).

Fig. 4 -
Fechamento por planos no sétimo dia de pós-operatório, com exposição do balão por ocasião da ruptura sob pressão de 232 mmHg.

O estudo à microscopia óptica foi feito do material ressecado da parede abdominal, a partir da ferida cirúrgica, e foi fixado em solução de formalina a 10%, incluído em parafina e os cortes de 4 micra de espessura foram corados pela hematoxilina-eosina e tricrômico de Masson.

No estudo histológico da cicatrização foram considerados os fenômenos que pudessem ocorrer no primeiro, no sétimo e no décimo-quarto dias de pós-operatório, caracterizados por reação inflamatória exudativa (RIE), reação inflamatória crônica (RIC), inflamação granulomatosa tipo corpo estranho (IGCE), tecido de granulação (TG), hiperplasia fibroblástica (HF) e fibrose (F).

Essas alterações foram expressas, de acordo com a sua intensidade, em ausente, leve, moderada, intensa e muito intensa, com escores variando entre zero e quatro cruzes, respectivamente.

O método estatístico utilizado para o teste de resistência, para verificação da igualdade de proporção ou da presença de associação das variáveis qualitativas, foi o teste de significância, teste T de Student. No método, o nível crítico, a partir do qual a diferença foi considerada como estatisticamente significativa foi de 5%¹⁵. O método estatístico utilizado no estudo da microscopia óptica foi a correlação ordinal, os dados dispostos em ordem de tamanho, com o método de Spearman¹⁵.

RESULTADOS

Comparando-se as tensões médias medidas dentro de cada grupo:

1. Nos animais onde não se usou técnicas de reforço (Grupo S), a resistência da sutura ao teste de pressão foi significativamente menor no primeiro dia de pós-operatório (versus S7, P=0,00007; versus S14, P=0,00001), sendo que, entre o sétimo e décimo-quarto dias, não houve diferenças significativas.

2. O estudo comparativo entre os animais do Grupo R (reforço por pontos separados) demonstrou que a resistência permanecia semelhante com o passar do pós-operatório.

3. Nos animais onde se usou a tela (Grupo T), entretanto, a resistência foi menor no 1^o P.O. (T1 versus T7: P=0,0057; T1 versus T14: P=0,0086). Não houve diferenças significativas no 7^o e 14^o P.O..

Na comparação entre os três grupos:

1. A média dos animais do subgrupo S1 (188,2 mmHg) foi significativamente menor que R1 (264,6 mmHg, P=0,000006) e T1 (228,6 mmHg, P=0,0015), sendo o menor valor obtido em todo o estudo.

2. No sétimo dia, a tela mostrou diferença significativa em relação ao Grupo S (P=0,0451), não havendo significância nas diferenças entre S7 e R7.

3. No décimo-quarto dia não houve diferenças significativas entre o Grupo S (sem reforço) e os Grupos T e R (com reforço).

4. Na comparação entre os dois grupos em que foram utilizadas as técnicas de reforço, a tensão média necessária à ruptura da parede foi maior nos animais com pontos subtotais, no primeiro dia de pós-operatório (P=0,0149). Não houve diferenças significativas entre os grupos nos dias subsequentes.

As médias e desvios-padrão das medidas da pressão de ruptura da parede abdominal, calculados para os diferentes subgrupos, são apresentados na Tabela 1.

S1 S7 S14 R1 R7 R14 T1 T7 T14 MÉDIA 188,2 241,0 244,8 264,6 259,4 259,0 228,6 260,0 258,6 D.P. 19,2 29,1 25,0 36,2 23,0 23,2 31,9 15,0 16,9

	S1	S7	S14	R1	R7	R14	T1	T7	T14
MÉDIA	188,2	241,0	244,8	264,6	259,4	259,0	228,6	260,0	258,6
D.P.	19,2	29,1	25,0	36,2	23,0	23,2	31,9	15,0	16,9

TABELA I - PRESSÃO DE RUPTURA DA PAREDE ABDOMINAL NOS DIFERENTES SUBGRUPOS DE ANIMAIS

Valores médios das pressões expressos em mmHg;

D.P.: desvio-padrão; S1, S7 e S14: fechamento por planos, sem uso de reforço, 1^o, 7^o e 14^o dias de pós-operatório, respectivamente; R1, R7 e R14: fechamento por planos complementado com pontos subtotais, 1^o, 7^o e 14^o dias de pós-operatório, respectivamente; T1, T7 e T14: fechamento por planos complementado com uso de tela de poliglactina 910, 1^o, 7^o e 14^o dias de pós-operatório, respectivamente.

Em dois casos em que foi aplicada a tela, no exame macroscópico, verificou-se a presença de pequena quantidade de secreção sero-sanguinolenta entre a pele e aponeurose.

Em relação à reação tecidual, revelou ser mais intensa nos subgrupos em que se utilizaram as técnicas de reforço e com maior intensidade quando do uso da tela.

Nos animais do Grupo S, no 1^o de pós-operatório, houve reação inflamatória exsudativa leve na grande maioria dos animais (9 leve e 1 moderada). A partir do sétimo dia, houve diminuição da RIE e aparecimento de reação inflamatória crônica moderada, tornando-se leve no 14^o. A inflamação granulomatosa do tipo corpo estranho, mostrou-se ausente ou leve na maioria dos animais no sétimo e décimo-quarto dias e o tecido de granulação e hiperplasia fibroblástica, de leve à moderada nesses dias; a fibrose, leve nos dois dias estudados.

Nos animais onde se usou reforço com pontos subtotais, a reação inflamatória exsudativa esteve de leve à moderada no 1^o e 7^o dias, diminuindo ao 14^o. Em relação aos fenômenos detectados a partir do 7^o dia, a reação inflamatória crônica esteve de moderada à intensa; leve reação granulomatosa tipo corpo estranho; tecido de granulação, moderado, diminuindo a reação no 14^o dia; a hiperplasia fibroblástica, de moderada à intensa, passou à moderada e a fibrose, leve ao 7^o dia, aumentou no 14^o dia.

Com o uso da tela de Poliglactina 910, a reação detectada no 1^o P.O., reação inflamatória exsudativa, foi moderada, diminuindo com o passar do tempo de acompanhamento. Os outros fenômenos analisados foram detectados a partir do 7^o dia. A reação inflamatória crônica e a inflamação granulomatosa do tipo corpo estranho mostraram-se de intensas à muito intensas, pouco se alterando no 14^o dia; o tecido de granulação, moderado, sem alterações posteriores; a hiperplasia fibroblástica, intensa no 7^o dia, diminuiu de intensidade no 14^o dia e a fibrose manteve-se de leve à moderada.

DISCUSSÃO

No presente estudo, o uso da tela mostrou conferir à parede abdominal submetida à sutura um aumento significativo da resistência tênsil no primeiro dia de pós-operatório, quando comparada à técnica de fechamento simples por planos da parede abdominal.

A observação dos animais em que se aplicou a tela evidenciou como complicação, em dois casos, o aparecimento do seroma, fato esse descrito na literatura como uma das complicações possíveis ao empregar esse método de contensão.

A técnica empregada para se aferir a resistência foi descrita por UDUPA & CHANSOURIA¹⁷, em 1969. Na presente pesquisa, a sua utilização mostrou-se de fácil execução, com equipamento bastante simples, disponível em qualquer laboratório experimental. Alguns cuidados na sua aplicabilidade devem ser lembrados. A instalação do balão deve ser feita através da parede posterior do abdômen do rato por ser distante do fechamento da parede abdominal, para que a colocação intra-peritoneal do balão não interfira na resistência da parede suturada.

Nos estudos realizados, referentes à utilização de técnicas de reforço no fechamento da parede abdominal, ficou comprovado, que seu uso confere maior resistência tênsil, diminuindo a tensão na ferida, distribuindo-a para toda a parede e contribuindo para uma melhor evolução cicatricial^1,2,5,8.

Nesta pesquisa foi possível conferir a resistência tênsil da parede abdominal submetida à incisão mediana em ratos. Essa observação na evolução da resistência foi feita em diferentes grupos, mostrando um aumento significativo da resistência tênsil da parede abdominal dos ratos, nos primeiros dias de pós-operatório, quando no seu fechamento se empregaram as técnicas de reforço.

A avaliação comparativa da resistência tênsil feita no décimo quarto dia do pós-operatório entre os métodos, mostrou semelhança em relação à resistência tênsil. Esse fato demonstrou que, à medida que a resistência à tração da parede abdominal aumenta, os materiais de reforço empregados na sutura deixam de ser determinantes na contensão da parede abdominal.

A reação tecidual verificada neste trabalho, quando empregados os diversos métodos de reconstrução da parede abdominal em ratos, evidenciou, à microscopia óptica, um maior reação inflamatória exsudativa nos animais em que foram utilizadas as técnicas de reforço , principalmente nos ratos em que se aplicou a tela de poliglactina 910 como reforço. Esta observação parece não ter interferido na resistência tênsil da parede abdominal, no primeiro dia de pós-operatório.

Tendo por base a presente pesquisa, comprova-se que a técnica de fechamento abdominal complementada com técnica de reforço, confere maior resistência à tração da parede abdominal nos primeiros dias do pós operatório. Este estudo demonstra que a utilização de maior quantidade de material no fechamento da parede abdominal provoca maior reação tecidual no local do seu implante, aparentemente não alterando a resistência da parede abdominal⁴.

CONCLUSÕES

O presente trabalho permite concluir:

1. O fechamento por planos da parede abdominal após 24 horas de sua execução, sem uso de reforço, demonstrou ser a técnica que menos resiste ao aumento de pressão intra-abdominal;

2. O fechamento por planos da parede abdominal complementada pelo reforço com pontos subtotais ou com tela de poliglactina 910, mostrou suportar melhor o aumento da pressão intra-abdominal nas 24 horas que sucederam à intervenção cirúrgica;

3. No fechamento da parede abdominal, quando comparadas as três técnicas aplicadas, no sétimo dia de pós-operatório, observou-se que as técnicas de reforço suportam melhor o aumento da pressão intra-abdominal, sendo iguais entre si;

4. A partir do décimo quarto dia, as três técnicas utilizadas mostraram resultados semelhantes quando submetidas ao estudo pressórico, indicando a inutilidade de reforço para contensão da parede após este tempo;

5. O estudo à microscopia óptica sempre demonstrou que a reação tecidual foi menor no fechamento por planos quando comparada com as técnicas de reforço;

6. O estudo à microscopia óptica no sétimo e décimo-quarto dias de pós-operatório, revelou que o fechamento por planos com o reforço subtotal apresentou menor reação tecidual se comparada com o reforço da tela;

7. A utilização da tela de poliglactina 910 sempre provocou maior reação tecidual local quando comparada com os outros métodos;

8. A análise global dos métodos comprovou ter sido significante a utilização das técnicas de contensão, para aumento da resistência tênsil da parede abdominal, nos primeiros dias de pós-operatório.

SUMMARY: The purpose of this work was to compare the tensile resistance and the evolution of the tissue reaction of the rats’ abdominal wall, submitted to the mediana incision and abdominal wound closing by three different techniques: closing by plans, closing by plans completed with subtotal points and closing by plans completed with a poliglactina 910 mesh, studied in the first, the seventh and fourteenth post-operative days. 90 Wistar rats were studied, divided into three groups of 30 in each one in which the techniques described were conducted and afterwards subdivided into nine subgroups of 10 rats each, in which the test of tensile resistance was realized. The resistance test used for checking the resistance, the rupture was described by UDUPA & CHANSOURIA, in 1969. Afer the realization of the test a resection was made in a part of the surgical wound and fowarded for a microscopical study. The results obtained in the tensile resistance test showed the techniques of the abdominal wound closing, complemented with reinforcement give greater resistance to the traction of the abdominal wall in the first post-operativedays. The comparison of the tissue reaction observed in this work showed an increase of the reaction in the subgroups of rats in which the techniques of reinforcement were used , being more intense when using the poliglactina 910 mesh. I t was concluded therefore, that the methods of closing the abdominal wound wall in rats, when using the reinforcement, gave a greater resistance to the traction in the abdominal wall in the first post-operative days. In relation to the tissue reaction, this is greater when using the reinforcement techniques.

Headings: Abdominal surgery. Laparotomy. Mesh.

Endereço:

Prof. Dr. Mario Mantovani

Rua José de Campos Salles, 650

CEP.: 13.095-300 - Campinas - S.P.

telefax: [phone]

² Professor de Cirurgia Geral da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco

³ Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Professor Titular de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco.

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¹ Trabalho realizado no Biotério da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco e Departamento de Clínica Cirúrgica da FCM - USF.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jun 2001
• Data do Fascículo
  Abr 1998