Avaliação clínica quantitativa de incapacidades motoras

Anghinah, Abrão

doi:10.1590/S0004-282X1957000200003

NOTA PRÁTICA

Assistente extranumerário

Nos pacientes portadores de incapacidades motoras determinadas por afecções neurológicas, a fim de traçar programas adequados de reeducação muscular e para acompanhar a evolução, devem ser usados métodos que permitam a avaliação quantitativa do déficit motor.

Os métodos comumente empregados podem ser reunidos em dois grupos: a) físicos; b) clínicos. Deixando de lado os primeiros (dinamometria, ergo-grafia, miografia, eletrodiagnóstico e eletromiografia), consideraremos os segundos, dentre os quais o emprego dos "testes musculares manuais" é o mais prático e útil. Consiste este método na avaliação manual do grau de força dos diferentes grupos musculares que deslocam os vários segmentos do corpo em todos os sentidos.

A graduação da força muscular pode ser feita sem levar em conta vários fatores importantes, dentre os quais a ação da gravidade, sendo o resultado classificado em: normal, bom, regular, fraco, esboçado e nulo. Estes graus podem ser representados numericamente: 5 (normal), 4 (bom), 3 (regular), 2 (fraco), 1 (esboçado) e 0 (nulo).

Entretanto, levando em conta fatores que permitem melhor avaliação (amplitude do movimento, ação da gravidade e resistência oposta pelo exa-minador), foi adotado o sistema de percentagens. Considera-se como normal (igual a 100%) o deslocamento do segmento em toda sua amplitude, contra a ação da gravidade e contra a resistência máxima oposta pelo examinador; o valor será de 75%, quando o segmento se desloca em toda sua amplitude, contra a ação da gravidade e resistência parcial; de 50%, quando o segmento se deslocar contra a ação da gravidade e em toda sua amplitude; de 25%, quando o segmento só se deslocar quando seja eliminada a ação da gravidade; de 10%, quando houver esboço de contração sem movimento articular; de 0 (zero), quando não houver esboço de contração.

Na clínica em que trabalhamos, além desta graduação, foi julgado útil introduzir, na avaliação, informes sobre eventuais distúrbios do tono muscular (S ou SS = espasmos ou espasmos graves; A ou AA = hipotonia ou atonia) e sobre a presença de contraturas (C ou CC = contraturas ou contraturas graves). Para assinalar os resultados, usamos a ficha cujas 4 páginas são reproduzidas nas figuras 1, 2, 3 e 4.

Para aquilatar quanto à precisão desta técnica, basta referir que, quando a "American Association of Physical Medicine and Rehabilitation" organizou um programa para verificar o valor do emprego da γ-globulina na pro-filaxia da poliomielite, foram convocados técnicos em fisioterapia, a fim de serem treinados para executar os testes manuais; para a estandardização das técnicas, os examinadores foram distribuídos em quatro grupos, sendo cada paciente examinado por um dos componentes do grupo, sendo determinadas as variações de graduação assinaladas pelos examinadores; a diferença média assinalada foi de 3% apenas, o que permite afastar o fator pessoal como possível causa de erro.

O emprego de testes musculares manuais quando do rompimento do equilíbrio neuromuscular, seja êle de origem central ou periférica, tem como finalidade principal o reconhecimento precoce dos músculos atingidos, para que a reeducação possa ser imediatamente aplicada.

De início deve ser dada especial atenção à posição que deve manter o doente para a execução de movimentos. Os pacientes com hemiplegia, pouco tempo após o acidente vascular cerebral e no início da fase de recuperação, não podem executar os movimentos de flexão da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia quando estiverem em decúbito dorsal; entretanto, colocados em decúbito lateral contrário ao do hemicorpo atingido para evitar a ação da gravidade, os doentes executam esses movimentos, às vezes com relativa facilidade. Portanto, a atitude do paciente (deitado, sentado ou de pé) é de suma importância na interpretação do déficit motor e para a indicação exata da reeducação muscular. Durante o exame, não haverá erros de interpretação, como seja o de considerar como paralisia o que, na realidade, seja paresia.

Além de permitir observar o efeito da terapêutica medicamentosa e ci-nesioterápica, o método clínico oferece outras vantagens, pois, não sendo dispendioso nem incômodo para o paciente, pode ser realizado com freqüência (em geral o fazemos de 10 em 10 dias); além disso, êle permite avaliar a força dos músculos sinérgicos, o que torna possível a aplicação da lei das compensações ou substituição funcional (a função do músculo tibial anterior pode, por exemplo, ser substituída pela ação dos músculos extensores dos artelhos e do extensor próprio do halux); esta utilização compensatória substitutiva pode orientar o ortopedista nos transplantes musculares, pois que de nada valerá o transplante de músculo cuja força seja menor que a de seu antagonista. Além de tudo o que dissemos, o método de avaliação clínica, quando bem utilizado, permite avaliar o déficit de certos grupos musculares profundos, cuja situação não permite exame elétrico ou miográfico; assim se dá, por exemplo, com o músculo ileopsoas, principal flexor da coxa sobre a bacia, e que não pode ser atingido pela agulha do miógrafo ou pelo excitador elétrico.

Os fatores que podem atuar como causa de erro são: a) a resistência manual aplicada em adição à ação da gravidade, para diferençar o normal (100%) do bom (75%), força esta que depende da atividade do paciente e o que será, evidentemente variável se se tratar de trabalhador braçal ou de um indivíduo de atividade sedentária; b) a falta de cooperação do paciente; c) a fadiga durante o exame. Na vigência destes fatores a margem de erro pode atingir de 15 a 25%.

Na realização do exame será preciso ter presente que a gravidade não tem influência sobre determinados grupos musculares que deslocam segmentos de pequeno peso, como sejam os dedos, pés e mãos; os supinadores e pro-nadores do antebraço podem ser testados sem que se considere a ação da gravidade, pois que a amplitude do movimento é tal que, se a posição inicial é antigravitária, a final dirige-se no sentido da gravidade. Nestes casos deve levar-se em conta apenas a amplitude do movimento e a resistência oposta pelo examinador.

Quando se considera a idade, deve ter-se presente que existe um déficit fisiológico de força em determinados grupos musculares, que na graduação se revela inferior a 100%. Assim é que os flexores da cabeça e do tronco sofrem as seguintes variações: do recém-nascido aos 4 anos, será normal a força de 20 a 40%; dos 4 aos 6 anos, a força normal será de 50%; 60% será a força normal para os de 8 anos e, daí em diante, o normal será de 75 a 100%.

Trabalho da Clínica Neurológica da Fac. Med. da Univ. de São Paulo (Prof. A. Tolosa) apresentado no Instituto de Neurologia (Prof. Deolindo Couto), Rio de Janeiro, em 8-3-1957.