Aspectos neuroquirúrgicos de las heridas orbitocraneales

Lector de Neurocirugía de la Universidad de Utrecht

Nos proponemos describir algunos aspectos de las heridas orbitocraneales, tal como éstas se presentan en tiempo de paz. La segunda guerra mundial nos ha reportado enorme experiencia en lo referente a estas heridas, y importantes comunicaciones han sido publicadas (ver, entre otros, Webster y Gurdjian, Webster, Schneider y Lofström, Steward y Botterell, Calvert, Peiper, Tönnis). Sobre la base de estas publicaciones el tratamiento de Ias heridas orbitocraneales ha quedado estabfecido con arreglo a pautas bien circunscritas y determinadas.

Por lo que se refiere a dicho tratamiento, se pueden distinguir cuatro grupos diferentes de lesiones: 1) Heridas dei globo ocular y de otras importantes zonas vecinas dei contenido orbitario (músculos, nervios, etc.); 2) Heridas de los senos paranasales; 3) Heridas dei contenido intracraneal; 4) Heridas de otras zonas de la cara.

Si consideramos estos diferentes tipos de lesiones podemos comprender que un buen tratamiento es sólamente posible en Centros donde cabe un trabajo de colaboración entre el oftalmólogo* el otorrinolaringólogo, el neurocirujano y el cirujano plástico. Estos especialistas no sólamente trabajan conjuntamente, sino que a veces están obligados a traspasar su pro-pio terreno, si Ias circunstancias lo exigen.

Las heridas orbitocraneales de guerra difierein de aquéllas en tiempo de paz por varias causas: 1) En las heridas de guerra existe frecuentemente pérdida del globo ocular por ruptura o total destrucción, a consecuencia de proyectiles o explosivos. En las heridas de paz predominan las lesiones por puñetazos, violencias, choques, etc., con objetos cuyo tamaño es mayor que el de la órbita, parándose el golpe contra los bordes de la misma. El globo ocular, que tiene una gran posibilidad de desplazamiento, escapa así frecuentemente al trauma reduciéndose la lesión, en caso de una eventual herida, la mayoría de las veces a una simple hemorragia intraocular. Las parálisis de los músculos oculares o la ceguera, en Ias heridas orbitarias de guerra, están lo más a menudo producidas por destrucción directa de los nervios por el proyectil, en tanto que en Ias heridas de paz son debidas generalmente a lesiones traumáticas de Ias zonas por donde estos nervios penetran en la órbita, es decir, a nivel de la fisura orbital superior y del agujero óptico. 2) En las heridas de guerra penetran cascos de metralla o proyectiles con la suciedad que los acompana. La especial localización del proyectil y el camino por el que el cuerpo extrano penetra en el cráneo, forman problemas especiales que no se presentan en los ac-cidentes de la circulación y del trabajo.

En tiempo de paz las más frecuentes complicaciones de las heridas órbitocraneales que requieren ser tratadas por el neurocirujano son: A) Heridas del cérebro y sus membranas; B) Comunicaciones traumáticas anormales con los senos paranasales; C) Formación de comunicaciones cráneo-orbitales anormales, de origen traumático, producidas de dentro hacia fuera; D) Determinadas deformaciones de la cavidad orbitaria.

En los casos A y B es necesario lo más a menudo un tratamiento inmediato. Por lo que se refiere a estas heridas la literatura les ha prestado la mayor atención y las regias de su tratamiento están internacionalmente estandardizadas. Para tratar sobre este tema nos ha parecido útil hablar en un párrafo aparte de las heridas intracraneales transorbitarias penetrantes. En los citados casos C y D los síntomas se manifiestan más tardiamente, no siendo necesario operar inmediatamente.

A. Heridas cerebrales - El tratamiento de las heridas del cerebro y de la duramadre, como complicación de las heridas orbitarias, está fundamentado en los mismos princípios que su tratamiento en cualquier otra parte dei cráneo. Debe procederse a la extirpación de los coágulos, de los cuerpos extraños y dei tejido cerebral lesionado y desvitalizado. Después de una cuidadosa hemostasia debe cerrarse completamente la dura, haciendo, en caso necesario, una transplantación de fascia.

Las normas del tratamiento operatorio de las heridas intracraneales están determinadas detalladamente por las siguientes circunstancias: 1) La mayoría de las veces se llega a la herida cerebral por medio de una trepanación hecha a nivel dei centro de la herida. En las heridas de la base dei lóbulo frontal, que van unidas lo más a menudo a una fratura comunicante o comunitiva del techo de la órbita, debe tratarse la herida cerebral por un camino transorbitario, lo que también constituye un buen método en las heridas, más extensas, de guerra. Sobre todo se ha demostrado en la segunda guerra mundial que una trepanación sobre el lóbulo frontal permite, la mayoría de las veces, una mejor via de entrada, porque, después de abrir la dura y separar hacia arriba el lóbulo frontal, se puede ver y tratar mucho mejor la herida cerebral y la rotura de la duramadre. Si se levanta después de esto con una espátula la dura de la base de la fosa anterior se puede ver también la herida dei techo de la órbita y la comunicación producida traumáticamente entre el seno y la cavidad craneal. 2) El cierre de la dura es en estos casos aún de mayor importância que en Ias heridas en otra parte dei cráneo. En el tipo de lesión citado ultimamente debe cerrarse el defecto de piei encima de la dura, incluso, si es necesario, por medio de rotación de un colgajo cutâneo. En Ias heridas órbitocraneales la dura forma frecuentemente la única barrera contra el seno abierto, que constituye además una fuente de infección. Webster y Gurdjian emplean por eso en algunos casos en los que no es posible cerrar bien la herida de la dura, y para prevenir una fístula de líquido, solamente una transplantación de fascia lata con carácter temporal. Después de 15 días se quita la transplantación, el espacio subaracnoideo queda cerrado por granulación y el lecho de la herida se prepara para una transplantación de piel. Esto se refiere solamente a una extensa lesión de la órbita en la que la herida cerebral es visible en la superficie. Cuando existe ya una infección no es recomendable hacer una plastia de dura con fascia lata. En estos casos lo mejor es extirpar todo el techo de la órbita y abrir el espacio periorbitario. La grasa orbitaria, que se expande hacia dentro, llena el espacio muerto y cubre el defecto de dura convenientemente. En tales casos es de grán interés cuidar un buen drenaje nasal.

B. Comunicaciones de origen traumático entre los senos paranasales y el espacio intracraneal - En estos casos existe el peligro de producirse licuorrea, neumoencéfalo, meningitis y abceso cerebral. Si el seno frontal está abierto se puede extirpar fácilmente su pared posterior y toda la mucosa, con lo que el seno desaparece entrando a formar parte de la cavidad craneal. Las células etmoidales lesionadas deben extirparse, siendo necesario cuidar un buen drenaje nasal.

Aún en los casos en los que las radiografías de cráneo, tomadas inmediatamente después dei trauma, no muestran aire en la cavidad craneal (neumoencéfalo), éste puede aparecer en días sucesivos. Sobre todo si un enfermo presenta, algunos días después del trauma, fenómenos de alta hipertensión intracraneal o una fuerte alteración psíquica, es útil repetir la exploración radiológica del cráneo ya que el neumoencéfalo puede ser la causa de ello. En las lesiones dei seno frontal el aire se encuentra subdural, encima del polo frontal, y en aquellas otras en que existe una ruptura dei lóbulo se presenta aire intracerebral e incluso intraventricular si la ruptura llega hasta el ventrículo. El acúmulo de aire subaracnoideo se ve muy raramente en estos casos ya que el espacio subaracnoideo por encima dei polo frontal es muy pequeño. En las rupturas en los alrededores de las cisternas basales el aire puede penetrar en el espacio subaracnoideo e incluso llegar por vía retrógrada hasta el sistema ventricular. Esto puede presentarse en las fracturas de las células etmoidales posteriores y dei seno esfenoidal. En un caso de fractura de las células etmoidales anteriores se puede ver un neumoencéfalo a lo largo de la hoz (fig. 1).

Si el trauma orbitocraneal requiere un tratamiento operatorio y se hace una exploración transcraneal a través de una trepanación frontal apenas aparece fistula de líquido o neumoencéfalo. Estas son complicacicnes de los casos en los que no se considero indicado el tratamiento operatorio en la primera inspeccicn. En semejantes circunstancias es recomendable un tratamiento conservador en los primeros dias. Si no hay senales de recuperación espontânea debe recurrirse a la intervención operatoria para cerrar la comunicación anormal. No siempre es posible visualizar una fractura en la radiografia, por lo que, en algunos casos, esta se descubre durante la operación.

La meningitis se produce, bien por la entrada directa de suciedad a consecuencia dei trauma, bien por una comunicación entre los espacios de líquido cefalorraquideo y los senos paranasales. Esla comunicación puede ser la causa de meningitis recidivantes o de una meningitis rebelde. El mejor método para prevenir la meningitis lo consíituye un adecuado tratamiento de la herida y la administración de antibióticos tanto en el lecho de la herida y en Ias vias dei líquido cefalorraquideo, como intramuscular. En Ias heridas orbitocraneales causadas por accidentes en el trabajo y en ^a vida civil, los abceso.i cerebrales constituyen una rara y deplorable com-plicación que lo más a menudo es la consecuencia de no haber reconocido la existência de una comunicación con uno o más senos. Algunas veces se produce el abceso vários anos después dei trauma a consecuencia de una sinusitis (en uno de nuestros enfermos, con un defecto en la pared posterior dei seno frontal, 14 anos después del trauma).

Para ilustrar lo tratado en los apartados A y B citamos a continua-ción dos historias clínicas, una de herida orbitocraneal abierta y otra de herida cerrada. En el primer enfermo la intervención neuroquirúrgica, en ausência dei autor, fué practicada por uno de sus ayudantes. El autor mismo no hubiera procedido a hacer un cierre plástico del defecto en el techo de la órbita con una lámina periostiocortical, ya que existía el riesgo de una infección en un terreno ya amenazado de ella. Sin embargo esta transplantación fué seguida de éxito.

Caso 1 - C. v. d. P., muchacho de 14 años. El 23-12-1951, algunas horas después de un trauma en la cara y en el cráneo, a consecuencia de un accidente de circulación, vino a la Clínica de Neurocirugía. No perdió conciencia ni presentó amnesia retrógrada. Tuvo varios vómitos. La piel encima de la mitad derecha de la frente estaba desgarrada siendo visible el frontal fracturado. También la raiz ósea de la nariz estaba al descubierto. El hueso nasal derecho estaba destruido, fluyendo abundante líquido a través de la herida. Todo el territorio lesionado estaba muy sucio por materias de la calle. El párpado derecho muy hinchado, el bulbo ocular intacto, la visión y los movimentos oculares normales. La exploración neurológica no mostró nada de particular. En la radiografía de cráneo (fig. 2) se observó un neumoencéfalo subdural encima del lóbulo frontal y aire en las cisternas básales y en los ventrículos

Operación - Después de limpiar la herida y extirpar los tejidos desvitalizados se hizo una trepanación frontal derecha. La exploración extradural del techo de la órbita muestra que éste está destrozado y algunos trozos de hueso imprimidos en aquélla. Hay una abertura del seno frontal en su porción orbitaria. La dura está desgarrada por delante del quiasma óptico. No se observa lesión de las células etmoidales. El techo de la órbita fué repuesto y algunos trozos de hueso extirpados. La grasa orbitaria herniada cerró completamente la abertura de la parte orbitaria del seno frontal. Por medio de una lamina periostiocortical se cerró el defecto en el techo de la órbita. La apertura dural fué suturada por vía intradural. El lóbulo frontal estaba hiperémico, pero sin ninguna lesión. Los nervios ópticos y el quiasma estaban igualmente normales. El colgajo óseo, del que se extirparon algunos trozos fracturados, se volvió a poner en su sitio. Como estaba destruida una gran extensión de piel se hizo un colgajo de piel con cabellos, y por medio de una rotación quedó cubierta con piel toda la zona frontal traumatizada. El defecto de piel producido por la rotación, de localización parietooccipital, fué cubierto con piel, por medio de un Thierse. Durante la operación se puso penicilina, tanto intra como extraduralmente. El cirujano plástico, Dr. Honig, suturó la herida del labio superior. El otorrino, Dr. Ruding, colocó un dreno nasal en el seno frontal derecho; para la conservación de un buen drenaje.

El enfermo fué tratado postoperatoriamente con penicilina intramuscular. El curso de la herida fué bueno, y el 26-2-52 se comenzó la preparación de un colgajo de piel en forma de tubo, que por vía brazo izquierdo fué transplantado a la frente para sustituir el trozo rotado, con cabellos.

Caso 2 - H. J. K. Ingresó en el Hospital de Deventer por haber sufrido un accidente de motocicleta. Estuvo sin conciencia 3 dias. En el momento en que la recobro fué transportado a Utrecht, el 24 de Mayo de 1951, para ser tratado por el cirujano plástico Dr. Honig de una fractura del maxilar superior y maxilar inferior izquierdo e impresión del pómulo izquierdo. A consecuencia de una "fronto-zygomatic separation" la base de la órbita estaba desplaza hacia abajo, presentando el enfermo diplopia. Se repuso el hundimiento del cigorna y ia fractura mandibular. El maxilar inferior fué fijado, después de lo cual nos fué enviado el enfermo por mostrar el examen también una fractura dei techo de la órbita, en la que el seno frontal estaba abierto.

Exploración - Existia un exoftalmos dei ojo izquierdo, que estaba adernás desplazado hacia abajo. Tanto la vision como los movimientos oculares esta ban intactos. El examen neurológico no mostro ninguna anomalia. Las radiografias de cráneo (fig. 3) mostraron varias lineas de fractura del fronlal y dei temporal izquierdós. El techo de la órbita estaba fracturado en pedazos, alcanzando también la fractura el seno frontal. En la pared externa de la órbita existia una "fronto-zygomatic separation".

Operación - El 3 Julio 1951, trepanación frontal izquierda. En la explo-ración extradural del techo de la órbita se encontro en la dura una cicatriz adherente a trozos fracturados aislados a la periorbita. En la exploración intradural se encontro en la base dei lóbulo frontal una cicatriz meningocerebral. Se extirpo la cicatriz, viéndose que el cérebro hacia hernia en una abertura de la parte orbitaria dei seno frontal. La dura fué cuidadosamente cerrada. Se extirpo el trozo fracturado aislado dei techo de la órbita y se cerro la abertura de la parte orbitaria dei seno frontal con un trozo de músculo. El seno fué aún cubierto con una transplantación de fascia lata, después de lo cual se cerro la herida. A continuación de la operación desapareció el exoftalmos, pero el desplazamiento hacia abajo dei ojo, así como la diplopia, persistieron.

El cirujano plástico, ür. Honig, hará más tarde una elevación dei fondo de la órbita para corregir la posición dei ojo. Ocho meses después dei trauma fué tomado un EEG, que mostro una actividad tetánica paroxismal, frontotem-poral, predominantemente en el lado izquierdo.

En los casos de heridas penetrantes intracraneales transorbitarias, la abertura en el techo de la órbita se produce lo más frecuentemente por un objeto agudo que lo perfora a través dei párpado superior (ver también McClure y Gardner). Nosotros hemos visto estas heridas sólamente en ninos, a consecuencia de accidentes durante el juego en los que penetro un pequeno bastón a través dei techo de la órbita. La herida en el párpado superior lo más frecuente no llama la atención por su pequenez. El ojo no está casi nunca lesionado, dada su gran posibilidad de desplazamiento en la órbita y la escasa velocidad de entrada dei objeto penetrante. Si no se hace radiografia dei techo de órbita, la herida intracra-neal puede pasar desapercibida. Igualmente, si la radiografia no se toma en buena posición puede no evidenciarse en esta la perforación. El pe-ligro de infección es bastante grande, sobre todo si la herida se produce con objetos que han estado en contacto con la suciedad de la calle, como ocurre frecuentemente en los juegos de los nihos. La punta de un bastón o un pizarrín puede romperse en alguna parte y quedar introducida bajo el techo de la órbita. Los cuerpos extrafios de madera no son visi-bles en la radiografía.

Sobre la base de estos hechos, creemos que está permitido recomendar, en todas Ias heridas penetrantes dei párpado superior, Ias siguientes medidas: 1) Debe tomarse una radiografia de cráneo, A.P., tanto boca-nariz como nariz-frente sobre la placa. 2) Si se ha constatado una perforación dei techo de la órbita debe hacerse, cuanto antes, una craniectomía frontal exploradora, para tener una buena vision de conjunto, no sólamente dei techo de la órbita, sino también de la dura y de la base dei lóbulo frontal. 3) También debe explorai se el contenido intraorbitario, ya que existe la posibilidad de suciedad y cuerpos extranos. No se debe dejar de hacer una exploración de la herida externa, pero sólamente esto no es suficiente. Durante la operación intracraneal, el agrandamiento de la perforación en el techo de la órbita ofrece un buen campo para examinar el contenido orbitario.

Nuestro punto de vista de operar estas heridas intracraneales penetrantes por via transcraneal puede parecer un poco agresivo, y se nos po-dría decir que un tratamiento a partir de la herida dei párpado superior ha dado en muchos casos buenos resultados. Nosotros creemos, sin embargo, que Ias dos historias clínicas siguientes ofrecen argumentos vivos para sostener nuestro punto de vista.

En el primer enfermo no se había explorado primeramente nada más que la herida dei párpado superior; después de esto el enfermo fué tratado con antibióticos, pero una meningitis recidivante, coma, exoftalmos progresivo y alteraciones ventriculográficas, exigieron una intervención transcraneal. En el otro enfermo, que había sido explorado a tiempo por via transcraneal, encontramos escondida la punta rota de un pequeno bastón de madera, introducida profundamente en la órbita; el hallazgo de este cuerpo extrano era imposible por una exploración a través dei párpado superior, no pudiendo tampoco la radiografia dar la indicación de intervener; aunque se hizo la limpieza de la herida por dos vias no pudo preve-nirse la infección, lo que demuestra la gravedad de este tipo de heridas; la historia clínica de este enfermo es además muy interesante porque dá una buena idea del origen de algunas formas de exoftalmos pulsátil.

Caso 3 - W. H. (nº 4966), joven de 9 anos. En 18 Septiembre 1948, penetro la punta de un bastón a través dei párpado superior, por debajo y detrás de la ceja. El muchacho estuvo algunos minutos sin conocimiento y presentó un vômito al recobrar conciencia. Existia una herida sin importância en el párpado superior derecho. Fué llevado a un Hospital, donde se le hizo una radiografia de cráneo (tomada frente-nariz sobre la placa) que no mostro ninguna anormalidad. Se hizo una toilet de la herida encontrándose, en esta, suciedad que había penetrado con el objeto contundente. El 19-9-1948, fluye líquido a través de la herida dei párpado superior, que fué tomado por el cirujano por exu-dado de edema. El 20-9-1948, edema dei párpado superior y fiebre hasta 39,5'C; tratamiento de la herida con compresas de ácido bórico. El 21-9-1948, meningitis que fué tratada con penicilina intratecal e intramuscular y Cibazol por via oral. El 22-9-1948 el enfermo deviene comatoso; gran exoftalmos dei ojo derecho con edema palpebral; se hizo una incision descompresiva en el párpado superior; al dia siguiente la temperatura era normal. El 6-10-1948, liquido cefalorraquideo normal; el exoftalmos desapareció; párpados normales; buen estado de conciencia. El 16-10-1948, recidiva de la meningitis y del exoftalmos; el enfermo fue transportado a la clínica de neurocirugía.

El 19-10-1948, ingreso en neurocirugía: exoftalmos con desviación hacia abajo del ojo derecho; gran edema del párpado superior y de la ceja. La radiografía de cráneo (fig. 4) mostró una perforación con pequeños trozos de hueso en el techo de la órbita derecha.

Exploración neurológica: Dilatación de la pupila derecha, que no reacciona a la luz; paresia facial inferior izquierda; paresia del brazo izquierdo; reflejos tendinosos en los brazos, no se obtienen.

Por punción ventricular derecha, examen del líquido: 500/3 células blancas y 77 mg de albúmina. Examen del líquido del ventrículo izquierdo: 488/3 células blancas y 30 mg de proteínas. El ventriculograma muestra una dilatación del ventrículo izquierdo. El ventrículo derecho está agrandado, excepto en el territorio del cuerno anterior, donde existe una impresión lateral. El sistema ventricular no está desplazado enteramente. El hemisferio derecho muestra por lo tanto un proceso local, limitado al lóbulo anterior derecha, que no va unido sin embargo a un edema cerebral generalizado. Por punción del lóbulo frontal derecho no se encontró ningún abceso.

Trepanación frontal derecha: La dura está moderadamente tensa; tampoco se encontró ningún abceso. Después de rechazar el lóbulo frontal se expuso el techo de la órbita. Existe una cicatriz cérebro-dural que se extiende tanto hacia la órbita como hacia el lóbulo frontal. Se extirpa la cicatriz, así como viejos coágulos del lóbulo frontal, cerrándose el detecto de dura con una plastia de fascia. Se puso penicilina local, cerrándose la herida a continuatión.

El curso postoperatorio fué tranqüilo. El exoftalmos desapareció gradualmente y ia posición dei ojo volvió a la normalidad. El número de células dei líquido se mantuvo aumentado durante tin mes y medio después de la operación. En examen de control, en Diciembre 1949, no mostro el enfermo ningún dato anormal.

Caso 4 - H. H. (nº 8326), nino de 3 anos. Durante el juego penetro un bastón a través dei párpado superior izquierdo, hacia el interior de la órbita. El nino fué Ilevado en estado soporoso al Hospital, donde se suturó una pequena herida dei párpado superior. Las radiografias mostraron trozos de hueso en la fosa anterior izquierda dei cráneo, sefíal de que el bastón había penetrado a través dei techo de la órbita. El nino fué Ilevado el mismo dia a la clínica neuro-quirúrgica, donde quedo ingresado el 22-11-1950: estaba soporoso, con el párpado superior izquierdo muy hinchado y de coioración hemática. La exploración neurológica no mostro nada importante.

Operación - Trepanación frontal izquierda. La exploración extradural del techo de la órbita es imposible, debido a la gran presión intradural que no se modifica por la punción ventricular. Al abrir la dura se hernió el lóbulo frontal, muy edematoso. Trás la amputación dei polo anterior dei lóbulo frontal se evidencio una extensa contusion de la parte basal de este lóbulo. Se extirpo el tejido cerebral contusionado incluídos los trozos de hueso que habían penetrado. Se agrando la abertura en el techo de la órbita viéndose el trozo de punta dei bastón que estaba escondido en la profundidad de la órbita, bajo la parte lateral dei techo. El detecto de dura fué cerrado con fascia. La grasa orbitaria llenó el espacio muerto. Se administro penicilina tanto intra como extraduralmente, después de lo cual se cerro la herida. Se limpió la lesión del párpado superior, encontrándose papilla de tejido cerebral en el orifício de entrada.

El nino fué tratado con penicilina. Los primeros dias figuientes mejoró bastante el estado de conciencia. El ojo quedo cubierto por el párpado superior edematoso, pero 5 dias después se presentó una fuerte reacción meningea (15.400/3 células blancas); el líquido cefalorraquideo no contenia ningún microorganismo pero en la herida dei párpado superior apareció un exudato purulento. Se ase-guró un amplio desagüe dei párpado superior, desapareciendo después de esto la reacción meningea durante algunos dias. El 15-1-1951 eJ estado de conciencia era muy bueno. Existia un enoftalmos dei ojo izquierdo y todos los movimientos oculares estaban intactos. EI alto contenido de proteínas dei líquido (120 mg%) acompanado de un aumento discreto de células (75/3) mostraban que existia aún cierto grado de inflamación, aunque la presión dei líquido era normal.

El 23-1-1951 comenzó el nino a presentar frecuentes vômitos., aquejando dolor de cabeza. Apareció un exoftalmos pulsátil dei ojo izquierdo. El líquido estaba amarillo (7/3 células y 72 mg% de proteínas) con alta tension. El ven-triculograma (fig. 5) mostro un sistema ventricular agrandado y aire en la cisterna magna y en la cisterna pontis, pero no en ia region quiasmática. El cuerno frontal izquierdo hacia hernia hacia la órbita izquierda.

El mismo dia fué explorado el quiasma por via de una craniectomLa frontal derecha. Existia una aracnoiditis quiasmática muy extensa. Se liberaron Ias adhe-rencias abriéndose la lâmina terminalis, aún cuando había poças esperanzas de restabiecer con esta operación ia circulación de líquido. El exoftalmos pulsátil persistió igual y el ojo sufrió una desviación hacia abajo. La profusion ocular disminuyó mucho después de una punción ventricular descompresiva. El examen dei líquido ventricular mostro la existência de una ventriculitis. El 15-2-1951 se puso ei nino comatoso y presentó una hemiplejía derecha; el exoftalmos aumento enorrnemente; la medida comparada de la tension ventricular y la estimación ventricular mostraron un bloqueo del Monro izquierdo.

Este ventrículo fué unido a la cisterna magna por medio de un tubo de po-liteno (operación de Torkildsen). Inmediatamente después de la operación el paciente recobró el conocimiento, la hemiplejía mejoró y el exoftaimos disminuyó. La presión ventricular era de 270 mm. de água, en ambos lados, existiendo, por lo tanto, una moderada elevación. Los fenómenos de meningitis basilar persistieron hasta Agosto del 1951 y, el 22 de Septiembre, pudo el niño darse de alta. La tensión del líquido era normal y no solamente no existía ningún exoftalmos, sino que incluso había un enoftalmos del ojo izquierdo.

Epicrisis - Como norma general, trás la supresión operatoria del techo de la órbita, no se presenta ningún exoftaimos si la presión intracraneal es normal. Esto prueba claramente que, en la historia clínica de este enfermo, aquél persistió solamente durante el período de hidrocéfalo hipertensivo.

Las alteraciones descritas bajo los apartados A y B, exigen un tratamiento rápido. Es por lo tanto conveniente que estos enfermos sean transportados a centros bien equipados, donde es posible, durante el mismo tiempo operatorio, hacer un tratamiento definitivo. Debe desaconsejarse un tratamiento rápido en el lugar del accidente, pero solamente parcial, pues ello no hace sino perder tiempo, sin disminuir el peligro de algunas complicaciones, que incluso se aumenta.

C. Comunicaciones órbitocraneales producidas de dentro hacia fuera - En dos enfermos con hidrocefalia crónica producida por estenosis del acueducto se produjo una perforación del techo de la órbita, a consecuencia de un traumatismo craneal, a través de la cual protuia el lóbulo frontal, con un consiguiente exoftalmos pulsátil dei ojo respectivo. Es posible que no se reconozca esta forma de exoftalmos y sea atribuído erroneamente a un aneurisma arterio-venoso si además, como sucedia en nuestros dos enfermos, Ias pulsaciones disminuyen por compresión de la carótida homolateral. En estos dos enfermos existia una estenosis del acueducto que no había dado ninguna sintomatologia antes dei traumatismo, pero sin embargo Ias radiografias de cráneo mostraron Ias típicas alteraciones de hiper-tensión intracraneal crônica. El diagnóstico puede hacerse con seguridad: 1) por visualización dei defecto en el techo de la órbita en la radiografia A.P. tomada tanto boca-nariz como frente-nariz sobre la placa; 2) por la disminución dei exoftalmos y Ias pulsaciones dei ojo cuando se disminuye la presión intracraneal por medio de una punción ventricular.

El tratamiento operatorio consiste en una aproximación transcraneal al techo de la órbita, reposición o resección dei prolapso cerebral intra-orbitario, cierre dei eventual defecto de la dura y cierre, por medio de una plastia, dei defecto en el techo de la órbita, con una lâmina periostio-cortical. De ser posible, debe tratarse primeramente el hidrocéfalo, ya que ello da a la operación en el techo de la órbita una mejor posibilidad de éxito.

D. De for macio nes especiales de la cavidad orbitaria - Las alteraciones traumáticas dei canal óptico interesan al neurocirujano sólamente en cuanto van unidas a una lesión del nervio óptico. Si se produce perdida de vision inmediatamente después dei trauma se deberá examinaiio además de verificar el estado dei canal óptico ya que la perturbación es debida generalmente a una lesión de este nervio, que puede ser ocasionada por diferentes causas (hemorragias intracraneales dei nervio óptico, lesión de los vasos nutritivos, fracturas dei canal óptico acompanadas de deforma-ción, herida directa dei nervio óptico por trozos de hueso y, especialmente, fractura de apófisis clinoides y shock del nervio óptico). Si Ias alteraciones ópticas se producen más tardiamente, están generalmente originadas por formación de callo en el canal óptico por aneurisma, por trombosis de los vasos nutricios o por aracnoiditis óptica. Si la ceguera se produce a consecuencia de una herida de los vasos nutricios dei nervio óptico se puede comprobar rapidamente palidez de la papila (Walsh) ; en Ias demás heridas dei nervio óptico se produce la palidez más tarde, por regia general de algunas semanas a meses y, por término medio, unos 17 dias.

La frecuencia de Ias lesiones ópticas en los enfermos traumatizados de cráneo es, según Rowbotham, de 0,5% y, según Turner, de 1,5%. En la literatura oftalmológica existen bastantes diferencias de opinion sobre la frecuencia de hemorragias en el canal óptico y de fracturas dei mismo como causa de perdida traumática de visión.

En las deformaciones traumáticas evidentes dei canal óptico o en el caso de una dislocación de la apófisis clinoides anterior, existe una clara indicación de intervenir. En nuestro registro no existe ningun caso aná- logo y su rareza se atestigua ya que, según Turner, en 33 enfermos con heridas del nervio óptico en los que se hizo radiografia del agujero óptico, sólamente 4 mostraron alteraciones radiológicas de dicha estructura. Se toma como argumento que las fracturas del canal óptico y los trozos de hueso que comprimen o penetran el nervio óptico pueden ser invisibles en la radiografia, pero, en tales casos, la indicación de intervenir es muy dudosa. Nosotros recordamos un enfermo en el que inmediatamente después del trauma se produjo una hemianopsia horizontal, hacia abajo, del ojo derecho; la radiografia mostro una fractura del cigoma derecho y una fractura lineal del techo de la órbita del mismo lado, que se aproxi-maba al vértice; la exploración intracraneal del nervio óptico derecho no mostro con claridad ninguna alteración; el nervio óptico tenia un aspecto normal, y no existia ninguna compresión a nivel del canal.

La mayoria de las lesiones intraorbitales de los nervios oculares están producidas, en tiempo de paz, por alteraciones traumáticas de la fisura orbital superior. No insistiremos más sobre el diagnóstico. Si, en determinados casos, se puede atribuir con bastante seguridad la cftalmoplejía a una lesión de la fisura orbital superior, no deberá uno inclinarse a intervenir enseguida sin esperar una eventual curación espontânea de los trastornos. Cuando no se produce mejoría puede pensarse en una des-tompresión operatoria especialmente si, en los trastornos de esta clase, existe una posibilidad aceptable de que la continuidad de los vasos y nervios que pasan a través de la fisura orbital superior no está interrumpida. Esto ocurrió en el siguiente enfermo:

Caso 5 - Th. T. (n^Q 7977), joven de 8 anos. Admitido en la Clinica de Neurocirugía el 22 de Mayo de 1951. Seis semanas antes había sufrido un grave traumatismo craneal en un accidente de ascensor, después de lo cual estuvo 2 dias sin conciencia. Cuando la hinchazón dei párpado disminuyó se observo que el ojo derecho estaba totalmente ciego existiendo además una oftalmoplejía completa de este ojo. El cigoma derecho estaba imprimido. El nino fué hospitalizado especialmente con vistas a la posibilidad de mejorar el trastorno oftalmo-lógico con una intervention operatoria.

Exploración - Comportamiento psíquico normal. Buen estado de nutrition. En el lado derecho está hundida la faties malar del pómulo, asi como el borde lateral y inferior de la órbita. La vision del ojo derecho es nula. La papila derecha está fuertemente atrófica. Existe una parálisis completa dei músculo elevador dei párpado superior y de toda la musculatura ocular en el lado derecho. La pupila derecha es mayor que la izquierda y no reacciona a la luz ni a la convergência. Es muy curioso que el diâmetro de esta pupila, sin embargo, por causa desconocida, es variable. En el lado derecho el reflejo corneal está abolido y existe una anestesia en el território de la primera rama dei trigémino. El músculo frontal está paralizado. A excepción de un Rossolimo en el pié derecho, no se encontro ningún otro dato patológico.

Examen electroencefalográfico (Dr. Storm van Leeuwen) - Ritmo _α irregular. Actividad δ y θ difusas, especialmente occipital. Actividad θ de frecuen-cia baja, sincrónica, paroxismal, en ambos lados temporaíes. Por hiperventilación de corta duración se produce una parecida serie bifrontal, precedida de algunas ondas de dudosos picos. Examen radiológico del cráneo (fig. 6) - La órbita derecha muestra los siguientes datos: el techo está desplazado hacia arriba a causa de un rechazamiento de ala magna hacia la línea media; la fisura orbital superior está desplazada hacia la parte superomedial y es muy estrecha; la fisura orbital inferior está vertical; el agujero óptico está fuertemente rechazado hacia la línea media, pero muestra, en la posición de Reese, un diámetro normal; el borde orbital lateral presenta una "fronto-zygomatic separation" por lo que la base de la órbita está desplazada un poco hacia abajo. Ventriculograma: discreta dilatación del sistema ventricular.

Puesto que la ceguera existía desde inmediatamente después del trauma, habiendo pasado ya 6 semanas, y el examen oftalmoscópico mostraba una atrofia evidente de la papila, no podía esperarse una mejoría por la intervención operatoria. Juzgamos que le reparación de la función de los músculos oculares era posible por descompresión de la fisura orbital superior, ya que parecía que pasaban aún estímulos pupilotónicos. Puesto que los padres consideraban esta me- joría muy importante desde el punto de vista cosmético, se decidió la operación el 22 de May o de 1951.

Operación - Pequena trepanación frontotemporal derecha. A partir de la parte anterior de la fosa media fué extirpada con la pinza gubia la mitad superior dei ala magna, por lo que fueron descomprimidos los vasos y nervios que pasan a través de la lisura orbitaria. Se extirparon algunos pequenos trozos de hueso que habían perforado la dura temporal durante el trauma. La dura fué abierta. Aparte de observarse una meningitis serosa el cérebro no mostro nin-guna otra anomalia. Se cerro la herida. El cirujano plástico (Dr. Honig) re-puso quirúrgicaniente el cigoma.

El curso postoperativo fué tranqüilo y el 23 Junio el enfermo abandono la clínica. A fines de Junio dei 1951 el músculo elevador dei párpado superior comenzó a recuperarse. En üetobre eran posibles movimientos limitados dei ojo derecho. En Diciembre los movimientos de los ojos eran completamente nor-males. En Marzo de 1952, la sensibilidad de la region de la primera rama dei trigémino había recuperado completamente. Existia aún una disminución de la sensibilidad corneal derecha, pero se podia provocar el reflejo corneal, aún cuando estaba debilitado. Desde hace algún tiempo el enfermo siente de nuevo cuando penetra algún cuerpo extrano en el ojo, lo que significa evidentemente una mayor seguridad para el mismo.

La reconstruction plástica dei borde superior de la órbita se hace tanto por consideraciones cosméticas como por Ias dificultades subjetivas u objetivas que algunos enfermos experimentan después del defecto. Con frecuencia puede hacerse la intervención sin ningún riesgo. Nosotros preferimos la transplantación autógena con hueso (un trozo de costilla), a la implantación con sustancias aloplásticas. Primeramcnte hicimos la operación sin previa encefalografía, pero tenemos una experiência muy des-favorable en un enfermo (caso 6), por lo que estamos convencidos de la necesidad de la insuflación de una pequena cantidad de aire.

Caso 6 - P. M. (n' 6080), de 32 anos, tuvo el 24 Marzo 1949, durante una acción de guerra en Indonesia, una herida craneal penetrante por disparo de bala. La pequena abertura de entrada de la bala estaba encima dei oído derecho, y el orifício de salida encima del ojo dei mismo lado. EI cérebro se her-niaba hacia la herida frontal. El enfermo fué transportado a Samarang y allí operado. Fué necesario enuclear el ojo derecho. La pared posterior y el techo de la órbita estaban fragmentados, Se extirparon los trozos aislados de hueso. Se extirpo asimismo el tejido cerebral desvitalizado, cerrándose el defecto de dura con una plastia. Al ingresar en el Hospital Militar de Utrecht no existia ningún dato neurológico de exploración, pero el enfermo estabft muy deprimido y sin iniciativa. Se decidió hacer una reconstrueción plástica dei território orbi-tario lesionado. El cirujano plástico (Dr. Raadsveld) manifesto la preferencia de que la reconstrueción plástica dei borde superior de la órbita fuera hecha por el neurocirujano. El paciente fué admitido en la Clínica de Neurocirugía el 5 Enero 1950.

Operación - Incision de la ceja derecha. Se llegó a un território de tejido conjuntivo fibroso y duro. Se liberto la dura y se implanto una parte de la décima costilla para completar el borde superior de la órbita, fijándola al borde lateral de ia misma, que aún existia; en la parte medial la plastia no pudo fi-jarse aJ hueso frontal, porque la liberación dei misrno producia el riesgo de reabrir el seno frontal. Desgraciadamente se produjo un pequeno desgarro de la dura, a través del cual salía bastante líquido; se suturó esta abertura, cerrándose des-pués la herida en dos planos.

El enfermo recibió un tratamiento post-operatorio de penicilina intramuscular. Cuatro dias después de la operación devino confuso, la temperatura subió hasta 39⁹C y salía mucho liquido a través de la herida. For punción ventricular la presión dei líquido era muy elevada, y este contenia 10.400/3 células. En dias sucesivos se inyectó penicilina en el ventrículo. El 10 de Febrero el número de células dei líquido ventricular había disminuido hasta 40/3, pero el 14 de Febrero subió (350/3).

Debido a que la herida exudaba continuamente líquido se extirpo la trans-plantación el 18 Febrero. Se inspeccionó nuevamente la dura pareciendo que salía líquido a través de una pequena abertura dei tamano de una cabeza de alfiler, observándose una gran cavidad que ocupaba toda la region frontal y en-traba hasta el ventrículo. El foramen de Monro era muy grande. Se suturó cuidadosamente la dura, y la zona de sutura se cubrió con una pieza de fascia lata. Después se cerro la herida en dos planos. A partir de este momento el enfermo devino cada vez más comatoso, con continua hipertermia, y murió el 25 Febrero 1950.

Epicrisis - El fracaso de esta operación se basa en diversas causas: 1) La fistula no se podia cerrar porque debajo de la duramadre se encontraba sólamente líquido, mientras que el tejido que rodeaba a la transplantación estaba fuerte-mente alterado y escleroso; por ello la curación de la herida fué retardada. 2) La infección posoperatoria dei ventrículo: posiblemente existia en este enfermo una resistência disminuida contra la infección, vista también la piodermitis que había padecido. El hecho de que el ventrículo estuviera separado dei terreno opera-torio sólamente por la duramadre y el origen de la fistula, eran factores favo-rables para la infección. 3) El trastorno de la regulation vegetativa: el equilíbrio vegetativo es muy lábil en los enfermos con una gran atrofia cerebral; estos enfermos están más predispuestos que otros a una hipertermia. Es conocido que estos pacientes pueden presentar violentas reacciones después de una punción ventricular, y una ventriculografía puede incluso ir seguida de la muerte. Enfermos semejantes reaccionan en general muy desfavorablemente a las alteraciones dei equilíbrio de la presión intracraneal y esto explica igualmente porquê la fistula de líquido fué seguida de un curso tan extraordinariamente desfavorable en nuestro enfermo.

En virtud de esta experiência, nosotros creemos conveniente hacer una encefalografía con una pequena cantidad de aire antes de comenzar una reconstrueción plástica dei borde superior de la órbita. En una atrofia grande dei lóbulo frontal con acumulación de líquido debajo de la duramadre, en la region del terreno operatorio, la intervención ofrece grandes riesgos.

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Willem Barentzstraat, 2 -Utrecht, Nederland (Holanda).

Aspectos neuroquirúrgicos de las heridas orbitocraneales

H. Verbiest

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  06 Feb 2015
• Fecha del número
  Set 1952