Esquizencafalia: relato de onze casos

Schizencephaly: report of eleven cases

ESQUIZENCAFALIA

Relato de onze casos

João Guilherme Pires do Amaral¹ , Ricardo Hideki Yanaga², Heloyse Jungblut Geissler², Arnolfo de Carvalho Neto³, Isac Bruck⁴, Sergio A. Antoniuk⁴

RESUMO - O presente estudo comparou achados de tomografia computadorizada (TC) com aspectos clínicos de pacientes com esquizencefalia. Sete crianças eram meninas e quatro meninos. Seis apresentavam tetraparesia, três hemiparesia e um não tinha déficit motor. Seis eram epilépticos. Dez apresentavam atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. De acordo com os achados encontrados na TC, sete pacientes apresentaram fendas bilaterais e quatro defeito unilateral. Oito tinham fendas de lábios abertos e quatro de lábios fechados. A anomalia associada mais comum foi a ausência de septo pelúcido (n=9), seguida por nódulos subependimários (n=4), hidrocefalia (n=2) e microcefalia (n=1). Embora a ressonância magnética seja o exame padrão-ouro para diagnosticar anomalias de migração neuronal, a TC é mais disponível e pode ser útil no diagnóstico das esquizencefalias, se os aspectos típicos forem reconhecidos.

PALAVRAS-CHAVE: desordem de migração neuronal, esquizencefalia, aspectos clínicos, TC.

Schizencephaly: report of eleven cases

ABSTRACT - A retrospective study comparing clinical and computerized tomography (CT) in 11 patients diagnosed as having schizencephaly was conducted. Seven of these patients were girls and four boys. Six of them had tetraparesis, three hemiparesis and one no motor deficits. Six had epilepsy and ten developmental delay. On CT examinations, 7 patients were found as having bilateral clefts and four unilateral defect. Eight had opened lip clefts and four had a closed lip defect. The commonest associated anomaly was an absent septum pellucidum (n=9), followed by subependymal nodules (n=4), hydrocephalus (n=2) and microcephaly (n=1). Despite magnetic resonance image is the gold-standard to diagnose neuronal migration anomalies, CT can be useful in showing typical aspects of schizencephaly.

KEY WORDS: neuronal migration disorder, schizencephaly, clinical aspects, CT.

A esquizencefalia caracteriza-se por fendas, que se estendem da superfície pial até a ependimária com as bordas revestidas por substância cinzenta. Classificam-se em dois tipos: o tipo I que se caracteriza pela presença de lábios fechados, ou seja, com as duas corticais justapostas; e o tipo II que apresenta lábios abertos, estando a fenda preenchida por líquido cefalorraquidiano. As fendas podem ser uni ou bilaterais, afetam com maior frequência as regiões peri-silvianas e estão, muitas vezes, associadas a outras malformações, especialmente defeitos de migração^1-5.

As manifestações clínicas são variadas, mas as mais encontradas são o déficit motor, a epilepsia, e o retardo mental^3,5,6. Alguns pacientes não apresentam alterações neurológicas, sendo a malformação apenas um achado de exame⁷ . Os modernos métodos de imagem facilitaram em muito a identificação destas lesões, que antigamente eram consideradas raras.

O objetivo do presente estudo é correlacionar os achados de tomografia computadorizada (TC) com as manifestações clínicas dos pacientes do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR), que apresentavam esquizencefalia e compará-los com a literatura.

MÉTODO

Foi realizado estudo descritivo de 11 pacientes, através da análise retrospectiva de seus prontuários, que tiveram o diagnóstico de esquizencefalia nos exames de TC de crânio, realizados no Serviço de Radiologia do HC-UFPR. Foram registrados sexo, idade dos pacientes na data do diagnóstico, antecedentes obstétricos, desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), déficits motores e história de crises convulsivas (idade de início e tipos de crise).

RESULTADOS

Os dados obtidos na revisão dos prontuários, bem como seus achados tomográficos, estão reunidos nas Tabelas 1 e 2.

Foi observada predominância do sexo feminino: 7 meninas para 4 meninos. Predominaram as fendas de lábios abertos (n=8) e bilaterais (n=7). A anomalia associada mais observada, foi a ausência de septo pelúcido (n=9), associada ou não a nódulos subependimários (n=4). O quadro clínico preponderante foi o de tetraparesia espástica (incluindo hipertonia generalizada) em 7 crianças. Hemiparesia ocorreu em 1 caso de fenda unilateral e bilateral, respectivamente. Somente um caso apresentou exame neurológico e DNPM normais (Paciente 6). Epilepsia esteve presente em 6 casos, sendo as crises generalizadas em 3 deles. Disfagia foi observada em 3 (Pacientes 2 , 3 e 11). Microcefalia foi evidenciada em uma criança (Paciente 1) e hidrocefalia estava associada em duas (Pacientes 6 e 9). Em 3 pacientes foram demonstradas calcificações puntiformes.

DISCUSSÃO

A esquizencefalia é malformação cerebral que foi descrita pela primeira vez em 1859 por Haeschl⁸. O termo esquizencefalia, porém, foi introduzido somente em 1946 por Yakovlev e Wadsworth, referindo-se a "uma fenda com persistência de espessa e rica camada de substância cinzenta na profundidade, de extensão do córtex até o ventrículo e com orientação simétrica bilateralmente"^1,2,3,9. Ela é considerada uma anomalia da migração neuronal sendo que, neste grupo, incluem-se também a agiria, a polimicrogiria, a paquigiria e a heterotopia da substância cinzenta^3,5,10 A etiologia mais aceita é a de uma falha segmentar na formação de porção da matriz germinativa ou na migração de neuroblastos primitivos, formando fendas cerebrais, que podem ser uni ou bilaterais^1,6,11. A alta incidência de lesões bilaterais na região peri-silviana, tem sido usada para reforçar a idéia de que a hipotensão fetal e dano cortical isquêmico, reside nessa região por ser o maior território vascular do cérebro¹². Todavia, insultos infecciosos e danos diretos de origem tóxica, não podem ser descartados dentre os fatores etiológicos¹³. Nos nossos casos, encontramos 3 pacientes com calcificações puntiformes, o que sugere a possibilidade de infecção intra-uterina como causa da mal formação. Baseado na idéia de que a esquizencefalia tem fisiopatologia semelhante às displasias corticais, é proposto que o insulto cerebral ocorra entre o 2.° e o 5.° mês de gestação¹³.

As fendas podem ser simétricas ou não e o córtex que a circunda é sempre anormal. As alterações podem variar de polimicrogiria¹⁴, que se estende por distância variável da fenda, até circunvoluções aberrantes, que convergem para ela. Outras alterações que podem estar associadas são as heterotopias nodulares subependimais, o septo pelúcido incompleto ou ausente e a hipoplasia ou atrofia do tálamo. Os gânglios da base, o cerebelo e o tronco cerebral estão usualmente normais¹⁵.

A sintomatologia dos pacientes que apresentam esquizencefalia é bastante variada, sendo que a gravidade de alguns sintomas está relacionada à extensão do defeito anatômico e à sua localização no encéfalo^6,14-18,. Os achados mais frequentes, segundo a literatura, são a epilepsia, o déficit motor e o retardo mental^3,9,10 . Este fato foi confirmado neste estudo, todos os pacientes (exceto o Caso 6) apresentavam algum tipo de déficit motor (hemiparesia, tetraparesia ou hipertonia), 10 pacientes (90,9%) apresentavam atraso no DNPM e 6 (54,5%) epilepsia.

Tipicamente as fendas são encontradas na região peri-silviana^1,2,9. Há casos de fissuras parassagitais, occipitais e na face orbitária dos lobos frontais^6,9,10. Fendas bilaterais são mais comuns⁶. Neste estudo, havia 4 casos com fendas unilaterais (36 %) e 7 com fendas bilaterais (64 %).

As esquizencefalias bilaterais associam-se a atrasos mentais severos e importantes déficits motores⁹. Dos 7 pacientes analisados, que possuíam fendas bilaterais, havia atraso no DNPM em 6 (85,71%), tetraparesia em 3 (42,85 %) e hemiparesia em 1 (1,42%). Estes dados, concordam com o relato de Aniskiewicz et al.¹⁸, o qual refere que o grau de comprometimento, tanto do desenvolvimento intelectual como do déficit motor, está diretamente relacionado à quantidade de massa encefálica comprometida. Barkovich e Kjos, em estudo publicado em 1992, também encontram dados similares¹⁴.

Já a presença ou a severidade da epilepsia não estão necessariamente, relacionadas à quantidade de massa encefálica perdida ¹⁶. Todavia, em 4 dos nossos pacientes com lesão bilateral, a epilepsia estava presente (57,12 %) e era de difícil controle (casos 1, 4, 8 e 10).

As fendas unilaterais grandes têm moderado a severo atraso psicomotor. As fendas unilaterais menores, manifestam-se com distúrbios motores contralaterais ou convulsões, porém, as crianças afetadas, em geral, têm o desenvolvimento intelectual normal¹⁴. Em nosso estudo, 4 pacientes apresentavam fendas unilaterais. Destes, 2 (50%) apresentavam hemiparesia, 2 (50%) tetraparesia e 1 (25%) hipertonia e 2 (50%) pacientes referiam epilepsia (Casos 3 e 9). Estes dados concordam com a literatura. A Tabela 3 visa comparar os achados deste estudo com a literatura pertinente.

A avaliação diagnóstica das esquizencefalias pode ser feita por TC e ressonância magnética(RM)⁹. Verificam-se fendas uni ou bilaterais, que variam de muito estreitas (lábios fechados) até muito largas (Figs 1, 2, 3) . Quatro achados que permitem fazer o diagnóstico das anomalias do desenvolvimento e diferenciá-las de processos destrutivos nos exames de imagem:

- presença de fendas circundadas por córtex anormal (Figs 1-3);

- o ventrículo tem configuração triangular adjacente à fenda ("bico"), sem dilatação (Fig 1);

- visualiza-se um vaso anômalo entre as superfícies corticais da fenda¹¹;

- a ausência de septo pelúcido^6,11 (Figs 1- 3)

À exceção dos vasos anômalos, nossos pacientes apresentavam os achados radiológicos supramencionados.

O principal diagnóstico diferencial da esquizencefalia é a porencefalia. Nesta, ocorre uma lesão destrutiva do parênquima encefálico no período intra-uterino, porém após o término da migração, resultando numa cavidade, que também comunica o sistema ventricular com o espaço sub-aracnóide, porém não se identifica substância cinzenta disgenética nas suas bordas¹⁵. A diferenciação da esquizencefalia com a porencefalia tem importância no aconselhamento genético. Sabe-se que a anomalia cerebral é 5 a 20 % mais frequente nos casais que tiveram um filho com esquizencefalia^6,19,20. Além disso, um diagnóstico correto permite planejamento terapêutico adequado e específico. Já a expectativa de vida destes pacientes depende basicamente do grau de comprometimento neurológico, haja vista a grande incidência de infecções respiratórias decorrente de aspiração nos pacientes severamente comprometidos¹⁵.

A RM é o exame de imagem padrão-ouro para o diagnóstico de esquizencefalias, sendo, de forma geral, mais específica e mais sensível que a TC, devido a sua capacidade de melhor diferenciação entre substância cinzenta e branca, permitindo a demonstração multiplanar da anatomia^10,21 e de outras anomalias associadas, como heterotopias de substância cinzenta, ausência de septo pelúcido e polimicrogirias³.

Embora menos sensível, a TC é muito útil pelo seu menor custo, maior disponibilidade e por permitir uma demonstração anatômica suficiente para estabelecer o diagnóstico e o prognóstico, desde que os aspectos típicos da esquizencefalia sejam reconhecidos no exame.

Recebido 16 Maio 2000, recebido na forma final 27 Outubro 2000. Aceito 7 Novembro 2000.

Dr. Arnolfo de Carvalho Neto - Travessa Pio XII 51 - 82200-170 Curitiba PR - Brasil.

• 1. Yakovlev PI, Wadsworth RC. Schizencephalies: a study of the congenital clefts in the cerebral mantle. I. Clefts with fused lips. J Neuropathol Exp Neurol 1946;5:116130.
• 2. Yakovlev PI, Wadsworth RC. Schizencephalies : a study of the congenital clefts in the cerebral mantle. II. Clefts with hydrocephalus and lips separated. J Neuropathol Exp Neurol 1946;5:169-206.
• 3. Barkovich JA, Chuang SH, Norman D. MR of neuronal migration anomalies. AJNR 1988;9:1009-1017.
• 4. Knapp MS, Valk J. Classification of congenital abnormalities of the CNS. ANJR 1988;9:315-326
• 5. Sato Y, Kao SC, Smith WL. Radiographic manifestations of anomalies of the brain. Radiol Clin N Am 1991;29:179-193.
• 6. Miller GM, Stears JC, Guggenheim MA, et al. Schizencephaly : a clinical and CT study. Neurology 1984;34:997-1001.
• 7. Packard Am, Miller VS, Delgado MR. Schizencephaly: correlations of clinical and radiologic features. Neurology 1997;48:1427-1434.
• 8. Heschl R. Gehirndefect und Hydrocephalus. Vjschr Prakt Heilk 1859;59-74.
• 9. Bird CR, Gilles FH. Type I schizencephaly: CT and neuropathologic findings. AJNR 1984;8:451-454.
• 10. Barkovich JA, Norman D. MR imaging of schizencephaly. AJNR 1988;9:297-302.
• 11. Zimmerman RA, Bilaniuk LT, Grossmann RI. Computed tomography in migratory disorders of human brain development. Neuroradiology 1983;25:257-263.
• 12. Richman DP, Stewart RM, Caviness VS Jr. Cerebral microgyria in a 27-week fetus : an architectonic and topographic analysis. J Neuropathol Exp Neurol 1974;33:374-384.
• 13. Volpe JJ. Neurology of the newborn. 2.Ed. Philadelphia: Saunders, 1987.
• 14. Barkovich AJ, Kjos BO. Schizencephaly: correlation of clinical findings with MR characteristics. AJNR 1992;13:85-94.
• 15. Ball WS Jr. Pediatric neuroradiology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:91-174.
• 16. Granata T, Battaglia G, D'Incerti L, et al. Schizencephaly: neuroradiologic and epileptogenci findings. Epilepsia 1996;37:1185-1193.
• 17. Volpe JJ. In Schaffer AJ. (ed.) Major problems in clinical pediatrics, Vol XXII. Philadelphia: Saunders, 1981.
• 18. Aniskiewicz AS, Frumkin NL, Brady DE, Moore JB, Pera A. Magnetic resonance imaging and neurobehavioral correlates in schizencephaly. Arch Neurol 1990;47:911-916.
• 19. DobynsWB, StrattonRF, Greenberg F. Syndromes with lissencephaly: I. Miller-Dieker and Norman-Roberts syndromes and isolated lissencephaly. Am J Med Genet 1984;18:509-526.
• 20. Dobyns WB, Kirkpatrick JB, Hittner HM, Roberts RM, Kretzer FL. Syndromes with lissencephaly. II. Walker-Warburg and cerebro-oculo-muscular syndromes and a new syndrome with type II lissencephaly. Am J Med Genet 1985;22:157-195.
• 21. Osborn RE, Byrd SE, Naidich TP, et al. MR imaging of neuronal migrational disorders. AJNR 1988; 9:1101-1106.

¹Residente de Radiologia;

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, Paraná, Brasil: Residente de Radiologia; ²Médicos; ³Radiologista e Professor do Serviço de Radiologia; ⁴Neuropediatra e Professor do Departamento de Pediatria.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jun 2001
• Data do Fascículo
  Jun 2001

Histórico

• Aceito
  07 Nov 2000
• Recebido
  16 Maio 2000
• Revisado
  27 Out 2000