Resumo em Português:
Baseados na observação de oito casos, os autores chamam a atenção sobre a importância do líquido cefalorraqueano no diagnóstico da criptococose do sistema nervoso. Atribuem a mair freqüência atual do diagnóstico desta moléstia à maior vigilância por parte do médico. Enumeram as etapas das pesquisas sôbre o líquor nas quais é possível descobrir o fundo. Julgam necessário incluir, na rotina dos exames de todos os casos suspeitos, uma série de pesquisas com as quais é possível descobrir o parasito. Em primeiro lugar, há a possibilidade da suspeita do parasito já na câmara de contagem das células, onde êles podem ser grosseiramente confundidos com hemátias; a observação microscópica com pouca luz, a formação do brôto e a prova do ácido acético permitem caraterizar êste cogumelo. Em segundo lugar, por ocasião da confecção do esfregaço para a contagem específica das células observa-se uma aparência gordurosa do material distendido. O estudo da lâmina corada mostra os parasitos dentro de sua cápsula gelatinosa, freqüentemente aglomerados; outras vêzes constatam-se formações semelhantes a ninho de abelha originadas dos espaços vasios deixados pelo fungo que foi arrancado de sua loja por ocasião da confecção do esfregaço; também podem ser observadas células gigantes fagocitando o fungo. Em terceiro lugar, pode-se perfeitamente identificar os parasitos no material corado pelos métodos de Gram e Ziehl onde êles aparecem, aglomerados ou isolados, intensamente corados e bem característicos. O diagnóstico de certeza é feito pelo exame a fresco com auxílio da tinta da China, na qual o fungo com sua cápsula e a formação do brôto são perfeitamente evidentes, e pela cultura em meio de Sabouraud. Os autores analisam, depois, as alterações observadas no líquor inicial nos 8 casos. Constataram grande hipertensão. O número de células variou de 9 a 411 por mm3, sendo em dois casos 9 e 18 respectivamente, apesar do aspecto do líquor ser turvo, o que era devido à presença de grande número de criptococos. Havia predomínio de linfócitos na maioria dos casos. A taxa das proteínas sempre se apresentou aumentada, variando de 32 a 140 mg% A taxa de açúcar sempre diminuida. O criptococo esteve presente em abundância, sendo o maior número observado de 1800 elementos por mm3. Em um caso de decurso sub-agudo foi possível acompanhar a evolução das alterações do líquor durante 40 dias, e sendo verificada a proporcionalidade entre a intensidade dessas alterações e o agravamento do quadro clínico. Em duas outras observações, em que a moléstia teve decurso crônico, com mais de um ano e quatro anos de seqüência respectivamente, os pacientes foram inicialmente tratados com o diagnóstico de presunção de meningite tuberculosa. Ulteriormente êste diagnóstico foi corrigido por um novo exame de liquor em que foi demonstrada a presença do fungo. Os autores concluem: 1 - Deve-se incluir na rotina do exame do líquido céfalorraqueano, em casos suspeitos, meios de identificação para o criptococo; 2 - O criptococo pode ser suspeitado na câmara de contagem das células por quem estiver alerta e fôr conhecedor do parasito; 3 - O criptococo é mais fàcilmente identificável nos esfregaços corados pelo método hematológico, pelos de Gram e Ziehl, pelo exame a fresco com auxílio da tinta da China e pela prova cultural; 4 - As alterações do líquor assemelham-se àquelas encontradas nos casos de meningite tuberculosa salvo em relação ao exame bacteriológico.
Resumo em Inglês:
The authors emphasize the importance of the cerebrospinal (C. S. F.) fluid in the diagnosis of nervous system cryptococcosis. They have diagnosed 8 cases in these last three years by the C. S. F. examination and they are of the opinion that the growing reports on this disease in the litterature is due to the awareness on the part of the physician. With the acquired experience in these cases they explain how to deal with the C. S. F. in order to identify the parasite in the daily laboratory work. It is possible to suspect the presence of the fungus in the cell counting chamber where they look much alike an erythrocite. A skilled technician may tell them apart by observing the interior structure, the capsule, the budding cells, or by the acetic acid test. The stained smear for cells study shows the cryptococcus inside their gelatinous capsules, isolated or conglomme-rated. We may find honey comb looking structures, which stand for the empty spaces left by the parasites swept away during the smear confeccion. We may also observe the fungus into the giant cells. The cryptococcus is very easy to identify after the Gram and Ziehl stain. But the best way to demonstrate the fungus is by means of the India ink, where it looks very charateristic with the wide capsule and budding formation. The culture in Sabouraud medium is obtained easily in two or three days. The authors describe the C. S. F. changes in their cases. There was always hypertension. The cell count was as high as 411 and as low as 9 per cubic milimeter. In two cases there was 9 and 18 cells per cubic milimeter only, in spite of the cloudness of the fluid. This pointed out for the high number of parasites no matter how the low cell count is. The cells were mainly of the mononuclear type. The protein content was increased, between 32 and 140 mg per cent. The sugar content was low. The cryptococcus was always in great number, the highest count being 1.800 per cubic milimeter. In a subacute case the authors examined the C. S. F. at weekly intervals and observed the progressive intensification of the changes. Two chronic cases, observed over years, were mistaken for tuberculous meningitis at first. Later, a new spinal fluid test made the correct diagnosis by finding of the yeast organisms. In cryptococcosis the spinal fluid changes look very much like that of tuberculous meningitis.
Resumo em de:
ZUSAMMENFASSUNG Auf Grund von 8 beobachteten Fällen versuchen die Verfasser auf die Wichtigkeit der Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit zur Diagnose der Cryptococcosis des Nervensystems aufmerksam zu machen. Sie schreiben die jetzt hõhere Zahl der Diagnose dieser Krankheit einer grösseren Erfahrung und verbesserten Untersuchungsmethoden zu. Sie geben die Untersuchungse-tappen an bei welchen es möglich ist den Pilz in der Rückenmarksflüssigkeit zu finden. Die Verf. halten es für Notwendig bei alien verdächtigen Fällen eine Serie von Untersuchungen beim altäglichen Arbeiten einzuschliessen, durch welche die Auffindung des Parasiten ermöglicht wird. Erstens besteht die Möglichkeit des Verdachtes auf die Anwesenheit des Parasiten bei der Zählung der Liquorzellen in der Zählkammer wo er bei oberflächlicher Untersuchung evtl. mit den roten Blutkörperchen verwechselt werden kann. Die mikroskopische Beobachtung mit wenig Licht, die Anwesenheit des "Keimes" und die Essigsäureprobe erlauben diesen Pilz zu charakterisieren. Zweitens kann bei der Anfertigung des Ausstrichpráparates zur Differentialzáhlung der Liquorzellen ein fettiges Aussehen des ausgestrichenen Materials beobachtet werden. Die Untersuchung des gefärbten Objekträgers zeigt die Parasiten oftmals zusammengeballt innerhalb ihrer gelatinösen Kapsel. In anderen Fällen beobachtet man Formen die ähnlich wie die Bienenwaben aussehen und von den leeren Räaumen herrühren aus denen der Pilz bei der Anfertigung des Ausstrichpräparates herausgerissen wurde. Auch können Riesenzellen beobachtet werden welche den Pilz fogazitiert haben. Drittens ist es sehr gut möglich die Parasiten in nach Gram oder Ziehl gefärbten Präparaten zu identifizieren wo si zusammengeballt, intensiv gefärbt und sehr charakte- ristisch erscheinen. Die Diagnose wird durch das Nativpräparat mit Hilfe chinesischer Tusche sichergestellt wobei der Pilz und seine Kapsel sowie die "Keimformation" vollkommen und unzwiefelhaft dargestellt werden, weiterhin durch die Kultur in Sabouraud's Agar. Weiter studieren die Verf. die Veränderunger der Rückenmarksflüssigkeit beim ersten Liquorexamen in den 8 Fällen. Sie fandn stark erhöhten Liquordruck. Die Zellzahl schwankte zwischen 9 und 411 pro Kubikmillimeter. In zwei Fällen waren trotz des trüben Liquors nur 9 bezw. 18 Zellen pro Kubikmillimeter vorhanden, was auf die Anwesenheit einer grossen Anzahl von Cryptococcus bei kleiner Zellreaktion hinwies. Die vorherrschenden Zelltypen waren in der Mehrzahl der Fälle Lymphozyten. Der Gesamteiweissgehalt war immer erhöht und schwankte zwischen 32 und 140 mgr.%. Der Zucker-gehalt war stets vermindert. Der Cryptococcus war immer in grosser Zahl vorhanden und die höchste beobachtete Zahl war 1.800 Cryptococcus pro mm3. In einem Falle mit sub-akutem Verlauf konnten die Verf. die Veránderunger der Rückenmarksflüssigkeit während 40 Tagen beobachten und fanden, dasse die Intensität dieser Veränderungen paralell mit der Verschlechterung des klinischen Bildes verläuft und entsprechend zunimmt. In zwei anderen Fällen wo die Krankheit einen chronischen Verlauf annahm und die Patienten sich ein, bezw. vier Jahre in Beobachtung befanden, wurde Anfangs auf tuberkulöse Meningitis behandelt. Später wurde diese Fehldiagnose durch ein neues Liquorexamen, wobei besonderer Wert auf die Auffindung des Pilzes gelegt wurde, korrigiert.. Die Verfasser gelangen zu folgenden Schlussfolgerungen: 1) Bei alien verdächting Fällen sollen bei der Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit noch Methoden zugefügt werden durch welche es möglich ist zur Identifizierung des Cryptococcus zu gelangen; 2) Die Anwesenheit des Cryptococcus kann durch aufmerksame Untersuchung und Erfahrung des Untersuchers schon bei der Zellzählung in der Zellkammer verdächtigt werden; 3) Der Cryptococcus ist leichter zu identifizieren nach hämatologischen Methoden, Gram oder Ziehl gefärbten Ausstrichpräparaten, in Nativpräparat mit Hilfe von chinesischer Tusche, durch die Kultur; 4) Die Liquorveränderungen sind denen die bei tuberkuläser Meningitis gefunden werden sehr ähnlich, unter Ausnahme des bakteriologischen Examens.
