Simulación clínica y capacitación para las prácticas avanzadas de enfermería: revisión integrativa

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Analizar la contribución del uso de simulación clínica como estrategia de enseñanza y capacitación en prácticas avanzadas de enfermería. Métodos Se realizó una revisión integrativa con búsquedas en las bases Embase, LILACS, PubMed, CINAHL y Scopus, con los descriptores y palabras clave Advanced practice nursing AND Simulation. Resultados Se identificaron 68 artículos; luego de excluirse los duplicados y los que no respondían a la pregunta orientadora, fueron analizados 11 artículos. Los datos evidenciaron que la simulación permitió un examen profundizado para evaluar el desempeño de los alumnos en las prácticas avanzadas respecto al abordaje del paciente y el liderazgo; este método ayudó al alumno a asumir la responsabilidad en la toma de decisiones, a encargarse de la atención del paciente, a dirigir al equipo, interactuar con la familia, además de demostrar liderazgo, priorización, delegación, colaboración y profesionalismo. Conclusión Los trabajos analizados evidenciaron que la simulación clínica contribuyó a la enseñanza de las prácticas avanzadas de enfermería, aumentando la consciencia clínica y el desarrollo de competencias para manejo clínico avanzado, habilidades de liderazgo y de trabajo en equipo. La mayor parte de los trabajos fue realizada con alumnos de posgrado. Introdução A Prática Avançada de Enfermagem (PAE) compreende um olhar sobre o exercício profissional que está em expansão, tanto em número de pessoas quanto em áreas de atuação. O conceito de PAE surgiu no início do século XX nos Estados Unidos, em resposta a uma série de acontecimentos sociopolíticos que geraram novas demandas aos profissionais de enfermagem.(1,2) De modo similar, a experiência no desenvolvimento das PAE, em diferentes países, aponta que sua implementação ocorreu como resposta a uma necessidade de redução de custos, melhoria do acesso ao atendimento de saúde e redução do tempo de espera de usuários de serviços de saúde.(3) No entanto, a incorporação da PAE nestes países exigiu drásticas mudanças na legislação e regulamentação do exercício profissional, transformações de cenários para atuação profissional e mudanças nas características quanto a formação de enfermeiros.(4) Atualmente, a maneira como a PAE é realizada ao longo do mundo varia de acordo com o país e suas respectivas legislações, sendo que locais como os Estados Unidos e o Canadá apresentam esta prática bem fundamentada, enquanto no Brasil a pactuação para sua implementação e criação de estratégias para formação de enfermeiros para PAE tiveram início somente em 2016.(3,5-7) Por conta deste variado estado de desenvolvimento e pela diversidade de práticas envolvidas, definir precisamente o termo “Prática Avançada de Enfermagem” é uma tarefa complexa.(3,5) As diferentes definições apoiam-se nas considerações do Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), em especial quanto às peculiaridades de cada contexto.(5) Segundo este Conselho, o conceito da PAE envolve uma base de conhecimento especializada, aquisição de habilidades como pensamento crítico e capacidade para tomada de decisões complexas e habilidades técnicas. Além disso, é recomendado ao enfermeiro a obtenção do título de mestre para poder exercer a PAE.(6) (ICN, 2017). Os atributos desse conceito envolvem expertise clínica, liderança, autonomia e desenvolvimento de papéis, sendo que este último reconhece e apresenta tanto a extensão quanto a expansão das funções do enfermeiro.(8) As contribuições da PAE são bem documentadas e reconhecidas, internacionalmente, os benefícios são voltados para aumento da qualidade da assistência prestada aos usuários dos serviços de saúde, ampliação do acesso e cobertura dos usuários aos recursos da saúde, redução de custos, fortalecimento do trabalho de enfermagem, obtenção de bons resultados de atuação do enfermeiro, qualificação das práticas de promoção à saúde, prevenção de doenças e reabilitação, além de estarem associadas com elevados níveis de satisfação dos usuários atendidos por estes profissionais.(4,9,10) Ademais, a PAE tem potencial para contribuir significativamente na prestação de um atendimento de qualidade aos pacientes e famílias, seja nos cuidados agudos ou na comunidade.(11) A natureza da PAE, conforme estruturada pelo ICN, compreende os seguintes elementos: integração da pesquisa, educação, prática assistencial e gestão, elevado grau de autonomia profissional para emprego de prática assistencial de forma independente, gerenciamento de casos (Case management/own case load), habilidades avançadas de avaliação de saúde, tomada de decisão e raciocínio diagnóstico, competências clínicas avançadas reconhecidas, prestação de serviços de consultoria para provedores de saúde, planejamento, implementação e avaliação de programas de saúde e ser reconhecido como primeiro ponto de contato para os pacientes.(6) Os resultados obtidos com as atividades desenvolvidas por enfermeiros de prática avançada apontaram melhora da percepção da saúde e do estado funcional dos pacientes, além do controle glicêmico, da pressão arterial e do controle de dislipidemias, diminuição das visitas ao serviço de emergência, do número de hospitalização, das taxas de mortalidade. Ainda, diminuição de cesariana, episiotomia, analgesia de parto e lacerações perineais e redução do custo do atendimento.(12) Considerando a dimensão do conceito da PAE, a tendência nacional em considerar este modelo de cuidado profissional de enfermagem e as habilidades requeridas dos enfermeiros para que esta prática efetivamente se estabeleça, são cruciais investimentos especialmente na formação destes profissionais para proporcionar a profissionalização da enfermagem de prática avançada.(13,14) As recomendações do CIE (Conselho Internacional de enfermeiros) reforçam a importância de investimentos na qualificação da formação dos enfermeiros de práticas avançadas, ao delimitar que a formação profissional seja obtida em programas de pós-graduação reconhecidos para esta função.(4,6) Como diferencial dos currículos voltados para a formação em PAE, encontra-se o fato de incorporarem a simulação clínica, tanto no processo de formação como nas avaliações formativas e somativas.(15) A simulação pode ser compreendida como uma imitação ou representação de um ato ou processo, simples ou complexo. Já a simulação clínica, segundo Oliveira, Prado e Kempfer,(16) “engloba estratégia, técnica, processo e ferramenta. Para implementá-la, é preciso mais do que simuladores eficazes; é necessário que seu uso seja adequado à metodologia da simulação”. Em situações clínicas, as simulações podem compreender distintas finalidades, entre elas a educação, a avaliação, a pesquisa e a segurança do paciente, antes da integração do aprendiz ao sistema de saúde. Além de almejar a melhora da eficácia e da eficiência dos serviços de saúde.(17) Para sua aplicação no ensino, podem ser utilizados manequins (simulador de paciente) de baixa, média ou alta fidelidade, pessoas no papel de paciente (paciente simulado), objetos virtuais de aprendizagem (softwares educativos), métodos mistos e role-play.(16) A experiência clínica simulada pode oferecer maior suporte ao aprendizado clínico, direcionando as atividades simuladas para as necessidades de aprendizado específicas, bem como na avaliação de desempenho.(18) Ademais, possibilita a aplicação do julgamento clínico e pensamento crítico para o sucesso do raciocínio diagnóstico e terapêutico, oferece outra maneira de ensinar o manejo clínico em programas de atenção primária à saúde, aumenta o conhecimento e a confiança do estudante no gerenciamento de uma variedade de problemas de saúde;(15,19) suas vantagens caracterizam-na como uma ferramenta importante para o ensino e treinamento das habilidades relacionadas à PAE. Assim, o objetivo deste trabalho foi analisar a contribuição do uso da simulação clínica como estratégia para o ensino e treinamento das práticas avançadas de enfermagem. Métodos A revisão de literatura consiste em um tipo de pesquisa que sintetiza resultados de estudos anteriores e, assim, fornece conclusões dentro de um tema específico (BROOME, 2000).(20) Primeiramente, seguindo as recomendações do Instituto Joanna Briggs (IJB)(21) para os itens descrição do título, objetivo, questão de pesquisa, estratégias de busca, critérios de inclusão, extração e síntese dos dados, foi elaborado o protocolo desta revisão (Quadro 1). Dois pesquisadores realizaram as buscas, separadamente; após, os resultados foram comparados, com o objetivo de minimizar divergências. Quadro 1 Protocolo para realização da pesquisa de revisão integrativa: uso de simulação clínica no ensino e treino de Praticas Avançadas de Enfermagem Título: A contribuição da simulação clínica no ensino e treinamento das Práticas Avançadas de Enfermagem. 1) Objetivo: Identificar e avaliar o uso da simulação clínica como estratégia para o ensino e/ou treinamento das práticas avançadas de enfermagem. 2) Questão norteadora: Como a simulação clínica tem sido utilizada para o ensino e/ou treinamento das práticas avançadas de enfermagem? 3) Estratégias para buscas 3.1. Base de dados Base de dados 1: Embase Base de dados 2: LILACS Base de dados 3: PubMed Base de dados 4: CINAHL Base de dados 5: Scopus 3.2. Busca pelos descritores e palavras-chave – realizada em março de 2018 Base de dados 1: Embase Advanced practice nursing (Emtree) AND simulation (Emtree) = 10 artigos Base de dados 2: LILACS Práticas avançadas em enfermagem (descritores) AND simulação (descritores) = 0 Práticas avançadas em enfermagem (palavras) AND simulação (palavras) = 0 Base de dados 3: PubMed Advanced practice nursing (Mesh Terms) AND simulation (Mesh Terms) = 0 Advanced practice nursing (Text words) AND simulation (Text words) = 26 artigos Base de dados 4: CINAHL Advanced practice nursing (Exact subject) AND simulation (Exact subject) = 0 Advanced practice nursing (Word in subject) AND simulation (Word in subject) = 18 artigos Base de dados 5: Scopus Advanced practice nursing (Index Terms) AND simulation (Index Terms) = 14 artigos. 4) Critérios de inclusão: População: pessoas que utilizaram a simulação clínica para o ensino e/ou treinamento das práticas avançadas de enfermagem; Intervenção: utilização de simulação clínica para ensino e/ou treinamento das práticas avançadas de enfermagem; Comparação: utilização de outras estratégias para ensino e/ou treinamento das práticas avançadas de enfermagem; Resultados: embasamento para condutas adequadas e tomada de decisão; Estudos: artigos originais e teses que apresentem o uso da simulação para o ensino, e/ou treinamento das práticas avançadas de enfermagem; 5) Extração dos dados: Os trabalhos selecionados foram lidos na íntegra por dois pesquisadores, momento no qual foram extraídas informações relacionadas ao tipo de estudo, participantes, definição de prática avançada, contexto e simulação clínica. As discordâncias entre os resultados extraídos foram resolvidas por consenso, com a presença de um terceiro pesquisador. As informações extraídas foram dispostas em um banco de dados. 6) Síntese das informações: Cada estudo foi analisado buscando identificar o uso e a contribuição da simulação clínica para o ensino e/ou treinamento das práticas avançadas em enfermagem. Busca-se avaliar como a simulação é utilizada nas práticas avançadas de enfermagem. Fonte: Elaborado pelos autores a partir das considerações do The Joanna Briggs Institute, Reviewers’ Mannual 2015.(21) O processo de seleção dos estudos foi realizado com base na leitura inicial dos títulos e resumos e, aqueles que tinham relação com a temática, foram lidos em sua totalidade. Quando respondiam à questão da pesquisa, eram incluídos no estudo. Este processo está ilustrado na figura 1. Figura 1 Fluxograma da seleção dos estudos segundo as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – PRISMA.(22) Resultados Nesta revisão integrativa foram analisados 11 artigos que atenderam aos critérios estabelecidos pelo protocolo; todos de autoria de enfermeiros e publicados no período entre os anos de 2009 e 2017. Quanto à indexação dos artigos nas bases de dados, sete (63,3%) estão na PubMed, três (27,2%) na CINAHL e um na Scopus (9,0%). Nas demais bases, LILACS e Embase, não foram encontrados artigos que respondessem à questão da revisão. Quanto ao país de origem, dez artigos (90,9%) foram desenvolvidos nos Estados Unidos e um artigo em Singapura (9,1%). Sobre o delineamento de pesquisa dos artigos selecionados, três (27,7%) são estudos qualitativos,(23-25) um (9,0%) é relato de experiência,(26) dois (18,1%) são estudos pilotos,(27,28) um (9,0%) quase experimental,(29) um (9,0%) descritivo,(30) um metodológico (9,0%)(31) e dois (18,1%) ensaios clínicos controlados e aleatorizados.(32,33) O quadro 2 apresenta uma síntese dos estudos incluídos na revisão. Quadro 2 Descrição dos estudos incluídos na revisão segundo autores, ano de publicação, participantes, contexto e tipo do estudo n Referência Delineamento Participantes Contexto Contribuições 1 Defenbaugh, Chikotas, 2016(23) Estudo qualitativo Estudantes de mestrado em um curso de PAE (n=15). Avaliou o impacto de simulações com atores e facilitadores especialistas em comunicação no ensino das PAE. O uso de simulações com atores permitiu aprendizagem em ambiente seguro e com suporte, melhorou a consciência clínica e as habilidades de comunicação. 2 Benbenek, Dierich, Wyman, Avery, Juve, Miller, 2016(31) Metodológico Enfermeiros estudantes de PAE. Desenvolveu, aplicou e avaliou uma ferramenta (C-OSCE) para avaliar a formação durante os três de formação em PAE. O C-OSCE demonstrou ser um método de avaliação valioso para o desenvolvimento de competências clínicas e possibilitou identificar aspectos frágeis no currículo de formação em PAE. 3 Kowitlawakul, Chow, Salam, Ignacio, 2015(24) Estudo qualitativo descritivo exploratório Estudantes de mestrado de um Programa de Cuidados Agudos (n=7). Avaliou a percepção dos estudantes quanto ao uso de atores e manequins na simulação. A simulação com atores contribuiu para o desenvolvimento realístico, coleta de dados, comunicação; no entanto, foi limitado para prover os sinais e sintomas dos pacientes, quando comparado às simulações que utilizam manequins. 4 Kesten, Brown, Meeker, 2015(28) Estudo piloto (efetividade/viabilidade) Estudantes de um curso de especialização em cuidados críticos com no mínimo dois anos de experiência clínica. Avaliou a viabilidade e efetividade da simulação de casos complexos na avaliação de competências de práticas avançadas. A simulação envolveu o uso de manequins. A simulação com casos complexos e manequins permitiu melhora nas competências de manejo clínico, uso de evidências científicas, segurança do paciente, habilidades de liderança, comunicação, colaboração e profissionalismo. 5 Blackburn, Harkless, Garvey, 2014(30) Estudo descritivo Profissionais de prática avançada em oncologia (n=14). Avaliou o melhor método para medir o desempenho dos profissionais de PAE em situações específicas de oncologia. Utilizou simulações e aulas práticas. A simulação demonstrou benefícios na aquisição de conhecimentos, habilidades e trabalho em equipe, mas é limitado; apesar dos manequins serem fáceis de usar, uma expertise é requerida e há um custo elevado para implementação. 6 Walton-Moss, O’Neill, Holland, Hull, Marineau, 2012(27) Estudo piloto Enfermeiros recém-formados em PAE, nas especialidades: Atenção Primária à saúde e Atenção à saúde do adulto/idoso (n=6). Descreveu a construção, elaboração de um teste piloto de cenário para simulação de avaliação clínica de paciente adulto com dor torácica e os testes preliminares neste cenário. A simulação permitiu o encorajamento dos alunos para verbalizar as lições aprendidas antes de prestarem os cuidados efetivamente nos pacientes, proporcionou condições de realizar história clínica focada no problema, identificação/diferenciação de alterações clínicas a partir do exame físico focado na queixa; desenvolvimento do raciocínio clínico e julgamento clínico; promoção da segurança do paciente, controle de infecção e comunicação eficaz. 7 Jeffries, Beach, Decker, Dlugasch, Groom, Settles, O’donne, 2011(29) Quase experimental Estudantes de PAE em cardiologia (n=36). Avaliou um currículo baseado em simulação para pós-graduandos de enfermagem em cardiologia de quatro escolas, que empregam a simulação para treinamento de habilidades cardiovasculares e avaliação das habilidades cardiovasculares pelo OSCE Os estudantes da APN foram capazes de realizar avaliações cardiovasculares precisas após completar o currículo baseado na simulação. A autoconfiança aumentou, assim como as habilidades técnicas. A estratégia foi considerada importante para habilidades técnicas e de raciocínio diagnóstico. 8 Corbridge, Robinson, Tiffen, Corbridge, 2010(32) Estudo experimental pré e pós teste Estudantes de PAE das áreas de saúde do adulto, geriatria e cuidados agudos (n=20). Verificou as diferenças de conhecimento obtido e satisfação de estudantes de PAE sobre ventilação mecânica utilizando dois métodos educacionais, a simulação de alta fidelidade e uma aula online com apresentação em Power point. O estudo apontou que a aprendizagem foi equivalente, independentemente do método de ensino, porém a simulação proporcionou maior satisfação com a experiência de aprendizagem. 9 Richardson, Resick, Leonardo, Pearsall, 2009(25) Estudo qualitativo Estudantes de graduação em enfermagem (n=22) e estudantes de pós-graduação (n=20). Simulação de alta fidelidade com uso de atores padronizados para avaliação de habilidades clínicas de estudantes de PAE pelo OSCE. Teve como objetivo conhecer os benefícios de ser paciente padronizado por estudantes de enfermagem. Os cenários consideram as competências para coleta de dados, habilidades diagnósticas e comunicação. O estudo destacou que os estudantes, enquanto pacientes padronizados, e estudantes de PAE apresentaram desenvolvimento nos domínios cognitivo e psicomotor. Ser paciente padronizado fez com que os estudantes pudessem compreender como é a prática de enfermagem e a atuação da PAE. 10 Tiffen, Graf, Corbridge, 2009(33) Estudo experimental antes e depois Enfermeiros estudantes de PAE (n=32). Avaliou a utilização de simuladores de baixa fidelidade para o ensino de habilidades de avaliação do coração e do pulmão. A experiência de simulação aumentou a confiança e aprimorou as habilidades de avaliação da saúde no grupo de estudantes de enfermagem em treinamento de práticas avançadas. 11 Aronowitz, Aronowitz, Mardin-Small, Kim, 2017(26) Relato de experiência Estudantes de graduação em enfermagem matriculados na disciplina de PAE Avaliou o uso do OSCE para ensino de habilidades comunicativas em um Instituto médico dos EUA, no ensino para graduandos de enfermagem matriculados na disciplina da PAE. O OSCE mostrou-se uma ferramenta que apresenta benefícios para ensino e avaliação das práticas avançadas, promoveu aprendizagem efetiva com situações similares a prática clínica; o treino em estações permitiu reduzir a ansiedade frente a realidade. Ainda, apontou que a implementação inicia casos básicos e evolui com aumento da complexidade, o que permitiu aprimoramento do pensamento crítico. A maior concentração de artigos (83,3%) foi em revistas da área de educação em enfermagem, evidenciando a importância da simulação para a aprendizagem da prática avançada em enfermagem no ensino. A simulação foi empregada para ensino e avaliação das habilidades específicas do enfermeiro de PAE, empregaram simulações cênicas (com pacientes padronizados) e robóticas (com simuladores de alta e média fidelidade). As simulações foram utilizadas com objetivos de treinar o avaliar os enfermeiros quanto a habilidades de comunicação, específicas de cuidados críticos, situações de emergência e clínica médica. Dos 11 artigos incluídos, dez (90,9%) abordaram o uso da simulação para o ensino e treinamento de competências com enfermeiros que cursavam pós-graduação; apenas um estudo foi direcionado ao treino de habilidades práticas avançadas para graduandos, o que corrobora com a definição de prática avançada de enfermagem estabelecida pelo ICN. Ainda, entre os estudos analisados a definição de PAE foi apontada em apenas dois artigos (18,2%). A simulação foi realizada em distintos cenários com casos clínicos em diversas especialidades, como gastrointestinal e neurológico, cuidado intensivo neonatal, pós-operatório de pneumonectomia, dor torácica e avaliação cardíaca, ventilação mecânica e atendimento domiciliar. Quanto às estratégias utilizadas nas simulações, em seis (54,5%) artigos foram utilizados atores nos papéis de pacientes durante o cenários e em cinco (45,45%) manequins, sendo estes cinco de alta fidelidade. A maioria das simulações foi avaliada apartir do que foi mencionado pelos participantes no debriefing. Em dois estudos, após o cenário, foram feitas perguntas nordeadoras pré-estabelecidas para apurar as contribuições da simulação. Em sete estudos o debriefing foi essencial para avaliar o julgamento clínico, habilidades cognitiva, procedimental de comunicação e liderança. A avaliação do conhecimento cognitivo antes e após o cenário foi realizada em dois estudos, ainda, outro avaliou a autossatisfação; e outro, o exame físico e a autoconfiança. Em vista disto, as contribuições da simulação para a PAE, entre os estudos analisados, foram relacionadas ao aumento do conhecimento; desenvolvimento de habilidades cognitiva, procedimental e do julgamento clínico; liderança; colaboração no trabalho em equipe e habilidades de comunicação. Isto evidencia que a simulação é uma estratégia a ser usada para o ensino e treinamento das Práticas Avançadas em Enfemagem em diversas áreas de especialidade. Discussão Os artigos estudados destacaram a simulação clínica como uma estratégia eficaz para o ensino e avaliação das PAE, nos últimos dez anos. Esta estratégia permite que o indivíduo vivencie uma situação similar à prática por meio de atividades em laboratório, a qual estimula o uso do raciocínio clínico, a tomada de decisão e o gerenciamento de equipe. Um estudo realizado com pós-graduandos de enfermagem avaliou as competências do gerenciamento de cuidados, revelando que a simulação permite um exame mais aprofundado para avaliar o desempenho dos estudantes nas práticas avançadas em relação a abordagem do paciente e liderança; apontou ainda que o estudante foi capaz de assumir a responsabilidade nas tomadas de decisões, nos cuidados com o paciente, direcionou a equipe, interagiu com a família, além de demonstrar liderança, priorização, delegação, colaboração e profissionalismo.(29) O mesmo aconteceu em outro estudo, singapuriano, também com pós-graduandos na avaliação das alterações fisiológicas, neurológicas e gastrintestinais em pacientes graves, representados por atores; os participantes afirmaram ser esta uma estratégia muito útil, principalmente para o desenvolvimento da coleta de dados e habilidade de comunicação e por preservar o realismo, dado que os atores atuaram de forma semelhante aos pacientes reais.(24) O uso de atores em simulação de práticas avançadas tem sido eficaz, não só para o enfermeiro atuante no cenário, mas para os atores, pois é válida a aprendizagem adquirida durante a cena. Graduandos de enfermagem que participaram de uma simulação interpretando pacientes referiram que as experiências foram bem-sucedidas, fornecendo uma preparação para a prática clínica.(25) O uso de simuladores é frequentemente utilizado em simulações clínicas; com a finalidade de desenvolver um cenário de simulação de prática avançada em enfermagem, alunos de pós-graduação no curso de avaliação avançada de saúde utilizaram o SimMan®, manequim de alta fidelidade, para atendimento primário, em que o aluno deveria avaliar se a dor torácia era cardíaca ou não cardíaca. Cada simulação contou com a participação de três alunos e os particiantes referiram a sensação de estarem em uma situação real(27). O uso da simulação de alta fidelidade proporciona maior segurança aos pacientes e favorece o ensino da prática avançada em enfermagem.(34) Outro estudo, com o objetivo avaliar habilidades técnicas e não técnicas nas práticas avançadas em enfermagem em pacientes oncológicos utilizou um simulador. Os participantes relataram ser uma excelente maneira de fornecer cenários semelhantes ao real.(30) O simulador Harvey cardiológico, um torso com sons cardiopulmonar comandado por um controle remoto, foi utilizado para avaliar uma intervenção educacional. Para isso, foi entregue aos pós-graduandos um CD-ROM com sons de alterações cardiológicas; antes de irem para o cenário simulado eles fizeram dois pré-testes avaliando o conhecimento cognitivo cardiovascular, habilidades de avaliação física e um questionário de autoconfiança. Duas semanas após a intervenção educacional, cada participante respondeu dois pós-testes com as mesmas variáveis. O estudo demonstrou que esta intervenção aumentou a autoconfiança na capacidade de realizar avaliação cardiovascular e habilidades (p<0,05) de raciocínio clínico dos participantes medido pelo instrumento de Verificação de Habilidades para Avaliação Cardiopulmonar.(29) O estudo de Corbridge et al (2010)(32) comparou a simulação e aula online no ensino de alunos de práticas avançadas em enfermagem no uso da ventilação mecânica. Os alunos do grupo controle assistiram uma aula online e os do grupo experimental fizeram uso da simulação; este grupo, ao final da atividade, apresentou maior satisfação dos estudantes (p <0,0001) com o método de aprendizagem. O mesmo resultado foi obtido tanto no estudo de Richardson et al (2009),(25) ao compararem simulação com o ensino a distância, como no de Tiffen; Graf; Corbridge (2009)(33) que a compararam com aulas tradicionais. A heterogeneidade dos cenários utilizados nas simulações demonstra, que apesar de inicialmente desenvolvida para atendimentos na atenção básica, a prática avançada em enfermagem tem sido utilizada em cenários mais complexos, o que enfatiza a expansão e extensão das atividades, características destas práticas.(8) É importante mencionar que apenas dois dos 11 artigos analisados apresentaram alguma definição das PAE. Este dado apresenta relevância considerando a complexidade deste conceito e suas variações no mundo. Um estudo norte-americano aponta a PAE como aquela na qual os enfermeiros assumem funções quanto ao gerenciamento direto ou indireto de cuidados com o paciente, que podem ser desenvolvidos por enfermeiros assistenciais, enfermeiros especialistas clínicos, enfermeiros obstetras.(27) O outro estudo, também norte-americano, não descreve claramente a PAE, mas a apresenta como a prática deliberada, um método de ensino baseado em evidências e no processamento de informações e teorias comportamentais para aquisição e manutenção de habilidades.(32) A simulação é uma maneira eficiente utilizada em educação continuada e importante para equipe de enfermagem manter a competência em procedimentos de alto risco e de baixa frequência.(35) Junto com a simulação clínica, a ferramenta do OSCE (Objective Structured Clinical Examination) é uma estratégia viável, aceitável e valiosa como um método de avaliação para garantir que os alunos das Práticas avançadas encontrem competências necessárias para o ensino e avaliação, comumente usadas na enfermagem.(31) Frente à complexidade da PAE, a simulação mostra-se como uma ferramenta adequada para o ensino destas habilidades, por ser dinâmica, fornecendo uma visão real das situações clínicas dentro de um ambiente protegido e controlado. A presente revisão teve como limitações o restrito número de estudos com delineamento de pesquisa que resultam em resultados com forte evidência, além de incluir estudos com reduzidas informações quanto ao número de participantes incluídos. No entanto, os achados apresentados são capazes de responder à questão norteadora, de conhecer como a simulação clínica tem sido utilizada para o ensino e/ou treinamento das práticas avançadas de enfermagem. Conclusão O estudo teve como objetivo identificar a contribuição do uso da simulação clínica como estratégia para o ensino e treinamento das práticas avançadas de enfermagem através de uma revisão integrativa da literatura. A simulação clínica apresentou como contribuições ao ensino das PAE melhor consciência clínica, desenvolvimento de competências de manejo clínico avançado, incluindo habilidades de liderança e de trabalho em equipe. Além disso, contribuiu para o preenchimento de lacunas do aprendizado, estimulou o uso das evidências científicas e o desenvolvimento do raciocínio clínico. Assim, foi evidenciado que a simulação é uma ferramenta eficaz para ensino e proporciona maior segurança aos alunos durante a assistência, o que por sua vez, favorece o ensino da prática avançada em enfermagem. A definição precisa de PAE permanece ainda como um desafio, o conceito precisa ser melhor explorado em suas diversas áreas de atuação, em distintos países, contribuindo assim para o desenvolvimento da prática. Agradecimentos Ao Conselho Nacional de Ciência e Tecnologia (CNPq; bolsa de produtividade em pesquisa nível 1A). Referências 1 1. Advanced Practice Registered Nurses Joint Dialogue Group. Consensus Model for APRN Regulation: Licensure. Accreditation, Certification & Education; 2008. Advanced Practice Registered Nurses Joint Dialogue Group Consensus Model for APRN Regulation: Licensure Accreditation, Certification & Education 2008 2 2. Mantzoukas S, Watkinson S. Review of advanced nursing practice: the international literature and developing the generic features. J Clin Nurs. 2007 Jan;16(1):28–37. Mantzoukas S Watkinson S Review of advanced nursing practice: the international literature and developing the generic features J Clin Nurs 2007 01 16 1 28 37 3 3. Sheer B, Wong FK. The development of advanced nursing practice globally. J Nurs Scholarsh. 2008;40(3):204–11. Sheer B Wong FK The development of advanced nursing practice globally J Nurs Scholarsh 2008 40 3 204 211 4 4. Miranda Neto MV, Rewa T, Leonello VM, Oliveira MA. Advanced practice nursing: a possibility for Primary Health Care? Rev Bras Enferm. 2018;71 suppl 1:716–21. Miranda MV Neto Rewa T Leonello VM Oliveira MA Advanced practice nursing: a possibility for Primary Health Care? Rev Bras Enferm 2018 71 suppl 1 716 721 5 5. Delamaire ML, Lafortune G. Nurses in Advanced Roles: A Description and Evaluation of Experiences in 12 Developed Countries. 2010 OECD Health Working Papers;54, OECD Publishing, Paris.http://dx.doi.org/https://doi.org/10.1787/5kmbrcfms5g7-en.Barrio-Linares, 2014 Delamaire ML Lafortune G Nurses in Advanced Roles: A Description and Evaluation of Experiences in 12 Developed Countries 2010 OECD Health Working Papers 54 OECD Publishing Paris http://dx.doi.org/https://doi.org/10.1787/5kmbrcfms5g7-en.Barrio-Linares 2014 6 6. ICN. NP and AP Roles - Nurse Practitioner. Advanced practice nursing network. 2017. Available from:https://international.aanp.org/Practice/APNRoles ICN. NP and AP Roles - Nurse Practitioner Advanced practice nursing network 2017 https://international.aanp.org/Practice/APNRoles 7 7. Conselho Federal de Enfermagem (COFEn). Enfermagem pactua implementa?o de Pr?ticas Avan?adas no Brasil. 2016. Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) Enfermagem pactua implementa?o de Pr?ticas Avan?adas no Brasil 2016 8 8. Dowling M, Beauchesne M, Farrelly F, Murphy K. Advanced practice nursing: a concept analysis. Int J Nurs Pract. 2013 Apr;19(2):131–40. Dowling M Beauchesne M Farrelly F Murphy K Advanced practice nursing: a concept analysis Int J Nurs Pract 2013 04 19 2 131 140 9 9. Bryant-Lukosius D, Martin-Misener R. ICN Policy Brief. Advanced Practice Nursing: an essential component of country level human resources for health. ICN [Internet]. 2016 [cited 2018 Apr 16]. Available from:http://www.icn.ch/images/stories/documents/pillars/sew/HRH/ICN_Policy_Brief_6.pdf Bryant-Lukosius D Martin-Misener R ICN Policy Brief. Advanced Practice Nursing: an essential component of country level human resources for health ICN Internet 2016 cited 2018 Apr 16 http://www.icn.ch/images/stories/documents/pillars/sew/HRH/ICN_Policy_Brief_6.pdf 10 10. Kurtzman ET, Barnow BS. A comparison of nurse practitioners, physician assistants, and primary care physicians’ patterns of practice and quality of care in health centers. Med Care. 2017 ;55(6):615–22. Kurtzman ET Barnow BS A comparison of nurse practitioners, physician assistants, and primary care physicians’ patterns of practice and quality of care in health centers Med Care 2017 55 6 615 622 11 11. Furlong E, Smith R. Advanced nursing practice: policy, education and role development. J Clin Nurs. 2005;14(9):1059–66. Furlong E Smith R Advanced nursing practice: policy, education and role development J Clin Nurs 2005 14 9 1059 1066 12 12. Newhouse RP, Stanik-Hutt J, White KM, Johantgen M, Bass EB, Zangaro G, et al. Advanced practice nurse outcomes 1990-2008: a systematic review. Nurs Econ. 2011;29(5):230–50. Newhouse RP Stanik-Hutt J White KM Johantgen M Bass EB Zangaro G et al Advanced practice nurse outcomes 1990-2008: a systematic review Nurs Econ 2011 29 5 230 250 13 13. Cassiani SH, Zug KE. Promoting the advanced nursing practice role in Latin America [Internet]. Rev Bras Enferm. 2014;67(5):673–4. Cassiani SH Zug KE Promoting the advanced nursing practice role in Latin America Internet Rev Bras Enferm 2014 67 5 673 674 14 14. Zanetti ML. Advanced nursing practice: strategies for training and knowledge building. Rev Lat Am Enfermagem. 2015;23(5):779–80. Zanetti ML Advanced nursing practice: strategies for training and knowledge building Rev Lat Am Enfermagem 2015 23 5 779 780 15 15. Jeffries PR, Beach M, Decker SI, Dlugasch L, Groom J, Settles J, et al. Multi-center development and testing of a simulation-based cardiovascular assessment curriculum for advanced practice nurses. Nurs Educ Perspect. 2011;32(5):316–22. Jeffries PR Beach M Decker SI Dlugasch L Groom J Settles J et al Multi-center development and testing of a simulation-based cardiovascular assessment curriculum for advanced practice nurses Nurs Educ Perspect 2011 32 5 316 322 16 16. Oliveira SN, Prado ML, Kempfer SS. Use of simulations in nursing education: an integrative review. Rev Min Enferm. 2014;18(2):496–504. Oliveira SN Prado ML Kempfer SS Use of simulations in nursing education: an integrative review Rev Min Enferm 2014 18 2 496 504 17 17. Society for simulation in Healthcare. About Simulation [Internet]. Estados Unidos. Cited [ 2018 Jun 27]. Available from:http://www.ssih.org/About-SSH/About-Simulation Society for simulation in Healthcare About Simulation Internet Estados Unidos Cited [ 2018 Jun 27] http://www.ssih.org/About-SSH/About-Simulation 18 18. LeFlore JL, Thomas PE. Educational changes to support advanced practice nursing education. J Perinat Neonatal Nurs. 2016;30(3):187–90. LeFlore JL Thomas PE Educational changes to support advanced practice nursing education J Perinat Neonatal Nurs 2016 30 3 187 190 19 19. Garbuio DC, Oliveira ARS, Kameo SY, Melo ES, Dalri MCB, Carvalho EC. Simulação clínica em enfermagem: relato de experiência sobre a construção de um cenário. Rev Enferm UFPE. 10(8):3149-55. Garbuio DC Oliveira ARS Kameo SY Melo ES Dalri MCB Carvalho EC Simulação clínica em enfermagem: relato de experiência sobre a construção de um cenário Rev Enferm UFPE 10 8 3149 3155 20 20. Broome ME. Integrative Literature Reviews for the Development of Concepts. In: Rodgers BL, Knafl KA, editors. Concept Development in Nursing: Foundations, Techniques and Applications. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2000. p. 231–50. Broome ME Integrative Literature Reviews for the Development of Concepts Rodgers BL Knafl KA editors Concept Development in Nursing: Foundations, Techniques and Applications Philadelphia W.B. Saunders Company 2000 231 250 21 21. The Joanna Briggs Institute. The Joanna Briggs Institute. Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual: 2014 edition. South Australia: The University of Adelaide; 2014. The Joanna Briggs Institute The Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual: 2014 edition South Australia The University of Adelaide 2014 22 22. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, et al. Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst Rev [Internet]. 2015 [cited 2018 Abr 15];4(1):1. Available from:https://www.bmj.com/content/349/bmj.g7647 Moher D Shamseer L Clarke M Ghersi D Liberati A Petticrew M et al Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P) 2015 statement Syst Rev Internet 2015 cited 2018 Abr 15 4 1 1 https://www.bmj.com/content/349/bmj.g7647 23 23. Defenbaugh N, Chikotas NE. [The outcome of interprofessional education: Integrating communication studies into a standardized patient experience for advanced practice nursing students]. Nurse Educ Pract. 2016;16(10:176-81. Defenbaugh N Chikotas NE The outcome of interprofessional education: Integrating communication studies into a standardized patient experience for advanced practice nursing students Nurse Educ Pract 2016 16 10 176 181 24 24. Kowitlawakul Y, Chow YL, Salam ZH, Ignacio J. Exploring the use of standardized patients for simulation-based learning in preparing advanced practice nurses. Nurse Educ Today. 2015;35(7):894–9. Kowitlawakul Y Chow YL Salam ZH Ignacio J Exploring the use of standardized patients for simulation-based learning in preparing advanced practice nurses Nurse Educ Today 2015 35 7 894 899 25 25. Richardson L, Resick L, Leonardo M, Pearsall C. Undergraduate students as standardized patients to assess advanced practice nursing student competencies. Nurse Educ. 2009;34(1):12–6. Richardson L Resick L Leonardo M Pearsall C Undergraduate students as standardized patients to assess advanced practice nursing student competencies Nurse Educ 2009 34 1 12 16 26 26. Aronowitz T, Aronowitz S, Mardin-Small J, Kim B. Using Objective Structured Clinical Examination (OSCE) as Education in Advanced Practice Registered Nursing Education. J Prof Nurs. 2017;33(2):119–25. Aronowitz T Aronowitz S Mardin-Small J Kim B Using Objective Structured Clinical Examination (OSCE) as Education in Advanced Practice Registered Nursing Education J Prof Nurs 2017 33 2 119 125 27 27. Walton-Moss B, O’Neill S, Holland W, Hull R, Marineau L. [Advanced practice nursing students: pilot test of a simulation scenario]. Collegian 2012];19(3):171-6 Walton-Moss B O’Neill S Holland W Hull R Marineau L Advanced practice nursing students: pilot test of a simulation scenario Collegian 2012 19 3 171 176 28 28. Kesten KS, Brown HF, Meeker MC. Assessment of APRN Student Competency Using Simulation: A Pilot Study. Nurs Educ Perspect. 2015;36(5):332–4. Kesten KS Brown HF Meeker MC Assessment of APRN Student Competency Using Simulation: A Pilot Study Nurs Educ Perspect 2015 36 5 332 334 29 29. Jeffries PR, Beach M, Decker SI, Dlugasch L, Groom J, Settles J, et al. Multi-center development and testing of a simulation-based cardiovascular assessment curriculum for advanced practice nurses. Nurs Educ Perspect. 2011;32(5):316–22. Jeffries PR Beach M Decker SI Dlugasch L Groom J Settles J et al Multi-center development and testing of a simulation-based cardiovascular assessment curriculum for advanced practice nurses Nurs Educ Perspect 2011 32 5 316 322 30 30. Blackburn LM, Harkless S, Garvey P. Using failure-to-rescue simulation to assess the performance of advanced practice professionals. Clin J Oncol Nurs. 2014;18(3):301–6. Blackburn LM Harkless S Garvey P Using failure-to-rescue simulation to assess the performance of advanced practice professionals Clin J Oncol Nurs 2014 18 3 301 306 31 31. Benbenek M, Dierich M, Wyman J, Avery M, Juve C, Miller J. Development and Implementation of a Capstone Objective Structured Clinical Examination in Nurse Practitioner and Nurse-Midwifery Programs. Nurse Educ. 2016;41(6):288–93. Benbenek M Dierich M Wyman J Avery M Juve C Miller J Development and Implementation of a Capstone Objective Structured Clinical Examination in Nurse Practitioner and Nurse-Midwifery Programs Nurse Educ 2016 41 6 288 293 32 32. Corbridge SJ, Robinson PF, Tiffen J, Corbridge TC. Online Learning versus Simulation for Teaching Principles of Mechanical Ventilation to Nurse Practitioner Students. Int J Nurs Educ Scholarsh. 2010;7(1):1–9. Corbridge SJ Robinson PF Tiffen J Corbridge TC Online Learning versus Simulation for Teaching Principles of Mechanical Ventilation to Nurse Practitioner Students Int J Nurs Educ Scholarsh 2010 7 1 33 33. Tiffen J, Graf N, Corbridge S. Effectiveness of a Low-fidelity Simulation Experience in Building Confidence among Advanced Practice Nursing Graduate Students]. Clin Simul Nurs. 2009;5(3):113–7. Tiffen J Graf N Corbridge S Effectiveness of a Low-fidelity Simulation Experience in Building Confidence among Advanced Practice Nursing Graduate Students] Clin Simul Nurs 2009 5 3 113 117 34 34. Hravnak M, Beach M, Tuite P. Simulator technology as a tool for education in cardiac care. J Cardiovasc Nurs. 2007;22(1):16–24. Hravnak M Beach M Tuite P Simulator technology as a tool for education in cardiac care J Cardiovasc Nurs 2007 22 1 16 24 35 35. Stephenson E, Salih Z, Cullen DL. Advanced Practice Nursing Simulation for Neonatal Skill Competency: A Pilot Study for Successful Continuing Education. J Contin Educ Nurs. 2015;46(7):322–5. Stephenson E Salih Z Cullen DL Advanced Practice Nursing Simulation for Neonatal Skill Competency: A Pilot Study for Successful Continuing Education J Contin Educ Nurs 2015 46 7 322 325 Integrative Review Clinical simulation and training for Advanced Nursing Practices: an integrative review Ribeiro Vanessa dos Santos 1 Garbuio Danielle Cristina 2 Zamariolli Cristina Mara 1 Eduardo Aline Helena Appoloni 3 0000-0003-0738-0539 Carvalho Emilia Campos de 1 1 Brazil Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil. 2 Brazil Universidade Anhanguera, Valinhos, SP, Brazil. 3 Brazil Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP, Brazil. Corresponding author. Emilia Campos de Carvalho https://orcid.org/0000-0003-0738-0539 E-mail: [e-mail] Conflicts of interest: none to declare. Abstract Objective Analyze the contribution of clinical simulation use as a teaching and training strategy of advanced nursing practices. Methods An Integrative Review was undertaken through a search in the databases Embase, LILACS, PubMed, and e Scopus, using the descriptors and key words Advanced practice nursing AND simulation. Results Sixty-eight articles were identified; after the exclusion of repeated articles and studies that did not answer the guiding question, 11 articles were analyzed. The data evidenced that simulation permitted an in-depth investigation to assess the students’ performance in advanced practice nursing, concerning the approach of the patient and leadership; this method helped the student to take responsibility in decision making, to guide patient care, direct the team, Interact with the family, besides demonstrating leadership, prioiritization, delegation, collaboration and professionalism. Conclusion The studies analyzed evidenced that clinical simulation contributed to the teaching of advanced practice nursing, enhancing the clinical awareness and competency building for advanced clinical management, leadership and teamwork skills; most studies involved postgraduate students. Simulation training Simulation Teaching Advanced practice nursing Introduction Advanced Practice Nursing (APN) constitutes a look at the professional practice that is expanding, both in terms of the number of people and areas of practice. The concept of ANP arose in the early twentieth century in the United States, in response to a series of sociopolitical events that generated new demands on nursing professionals.(1,2) Similarly, experience in the development of APN in different countries indicates that its implementation occurred in response to a need to reduce costs, improve access to health care, and reduce the waiting time of health service users.(3) The incorporation of APN in these countries required drastic changes in the legislation and regulation of professional practice though, as well as transformations of scenarios for professional action and changes in the characteristics of nurses’ training.(4) Currently, the way APN is carried out throughout the world varies among the countries and their respective legislations, and places such as the United States and Canada present this well-founded practice. In Brazil, on the other hand, the agreement for its implementation and creation of strategies to train nurses for APN started only in 2016.(3,5-7) Because of this varied state of development and the range of practices involved, defining the term “Advanced Practice Nursing” is a complex task.(3,5) The different definitions rest on the considerations of the International Council of Nursing (ICN), in particular as regards the peculiarities of each context.(5) According to this Council, the concept of APN involves a specialized knowledge base, the gaining of skills such as critical thinking and the ability to make complex decisions and technical skills. In addition, nurses are recommended to obtain a master’s degree in order to be able to exercise APN.(6). The attributes of this concept involve clinical expertise, leadership, autonomy and role development, the latter recognizing and presenting both the extension and expansion of the nurse’s functions.(8) The contributions of APN are well documented and internationally acknowledged, the benefits being focused on increasing the quality of care provided to health service users, expanding the access of users to health resources and coverage, cost reduction, strengthening of nursing work, obtaining good outcomes from nurses’ activities, qualification of health promotion practices, disease prevention and rehabilitation, in addition to being associated with high satisfaction levels of the users these professionals cared for.(4,9,10) In addition, APN has the potential to contribute significantly in the provision of quality care to patients and families, whether in acute care or in the community.(11) The nature of APN, as structured by ICN, includes the following elements: integration of research, education, care practice and management; high degree of professional autonomy for independent use of care practice, case management/own case load, advanced health assessment skills, decision making and diagnostic reasoning, acknowledged advanced clinical skills, provision of consulting services to health providers, planning, implementation and evaluation of health programs and being recognized as the first point of contact for patients.(6) The results obtained with the activities developed by advanced practice nurses showed an improvement in patients’ perceived health and functional status, as well as glucose control, blood pressure and control of dyslipidemia, decreased visits to the emergency department, hospitalization and mortality rates. Also, reduction of cesarean section, episiotomy, labor analgesia and perineal lacerations and reduction of the cost of care.(12) Considering the dimension of the concept of APN, the Brazilian trend to consider this model of professional nursing care and the skills required from nurses for the actual establishment of this practice, investments are crucial, especially in the training of these professionals to provide for the professionalization of advanced practice nursing.(13,14) The recommendations of the International Council of Nurses (ICN) reinforce the importance of investments in the qualification of nurses’ advanced practice training, by delimiting that professional training be obtained in postgraduation programs recognized for this function.(4,6) As a differential of the curricula focused on APN training, the incorporation of clinical simulation stands out, in the training process as well as in the formative and summative evaluations.(15) Simulation can be understood as an imitation or representation of a simple or complex act or process. Clinical simulation, according to Oliveira, Prado and Kempfer,(16) “comprises strategy, technique, process and tool. To implement it, more than effective simulators are needed; their use needs to be adapted to the simulation method”. In clinical situations, the simulations can contain different goals, including education, evaluation, research and patient safety, beyond the student’s integration into the health system. Besides the intended improvement of health service efficacy and efficiency.(17) For its application in teaching, low, medium or high-fidelity mannequins (patient simulator) can be used, people playing the patient’s role (simulated patient), virtual learning objects (educational software), mixed methods and role-play.(16) The simulated clinical experience can offer greater support to clinical learning, guiding the simulated activities towards specific learning needs and in performance assessment.(18) In addition, it permits the application of clinical judgment and critical thinking towards successful diagnostic and therapeutic reasoning, offers another way of teaching clinical management in primary health care programs, increases the student’s knowledge and confidence in the management of a range of health problems;(15,19) its advantages characterize clinical simulation as an important tool for the teaching and training of skills related to APN. Hence, the objective in this study was to analyze the contribution of using clinical simulation as a strategy for teaching and training advanced nursing practices. Methods The literature review is a type of research that synthesizes results from earlier studies, and thus provides conclusions within a specific theme.(20) First, in line with the recommendations of the Joanna Briggs Institute (JBI)(21), for the items title description, objective, research question, search strategies, inclusion criteria, data extraction and synthesis, the protocol of this review was elaborated (Chart 1). Two researchers carried out the searches separately; then, the results were compared to minimize disagreements. Chart 1 Integrative review protocol: use of clinical simulation in teaching and training Advanced Nursing Practices Title: The contribution of clinical simulation in the teaching and training of Advanced Nursing Practices. 1) Objective: Identify and evaluate the use of clinical simulation as a strategy for the teaching and/or training of advanced nursing practices. 2) Guiding question: How has clinical simulation been used for the teaching and/or training of advanced nursing practices? 3) Search strategies 3.1. Database Database 1: Embase Database 2: LILACS Database 3: PubMed Database 4: CINAHL Database 5: Scopus 3.2. Search for descriptors and key words – executed in March 2018 Database 1: Embase Advanced practice nursing (Emtree) AND simulation (Emtree) = 10 articles Database 2: LILACS Práticas avançadas em enfermagem (descriptors) AND simulação (descriptors) = 0 Práticas avançadas em enfermagem (words) AND simulação (words) = 0 Database 3: PubMed Advanced practice nursing (Mesh Terms) AND simulation (Mesh Terms) = 0 Advanced practice nursing (Text words) AND simulation (Text words) = 26 articles Database 4: CINAHL Advanced practice nursing (Exact subject) AND simulation (Exact subject) = 0 Advanced practice nursing (Word in subject) AND simulation (Word in subject) = 18 articles Database 5: Scopus Advanced practice nursing (Index Terms) AND simulation (Index Terms) = 14 articles. 4) Inclusion criteria: Population: people who used clinical simulation for the teaching and/or training of advanced nursing practices; Intervention: use of clinical simulation for teaching and/or training of advanced nursing practices; Comparison: use of other strategies for teaching and/or training advanced nursing practices; Results: background for appropriate conducts and decision making; Studies: original articles and theses presenting the use of simulation for teaching and/or training of advanced nursing practices; 5) Data extraction: Two researchers fully read the selected studies, when information was extracted on the study design, participants, definition of advanced practice, context and clinical simulation. The disagreements between the extracted results were solved by consensus, including the presence of a third researcher. The extracted information was arranged in a database. 6) Information synthesis: Each study was analyzed to identify the use and contribution of clinical simulation to the teaching and/or training of advanced nursing practices. The goal is to evaluate how simulation is used in advanced nursing practices. Source: Elaborated by the authors based on the considerations of The Joanna Briggs Institute, Reviewers’ Manual 2015.(21) The selection process of the studies was based on the initial reading of the titles and abstracts, studies related to the theme being fully read. When they answered the research question, they were included in the study. This process has been illustrated in figure 1. Figure 1 Flowchart of study selection according to Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – PRISMA recommendations.(22) Results In this integrative review, 11 articles were analyzed that complied with the criteria established in the protocol; all were written by nurses and published between 2009 and 2017. As for the articles’ indexation in the databases, seven (63.3%) are indexed in PubMed, three (27.2%) in CINAHL and one in Scopus (9.0%). In the other databases, LILACS and Embase, no articles were found that answered the review question. Concerning the country of origin, ten articles (90.9%) were developed in the United States and one in Singapore (9.1%). About the research design of the selected articles, three (27.7%) are qualitative studies,(23-25) one (9.0%) is an experience report,(26) two (18.1%) are pilot studies,(27,28) one (9.0%) is a quasi-experimental study,(29) one (9.0%) descriptive,(30) one methodological (9.0%)(31) and two (18.1%) randomized and controlled clinical trials.(32,33) In chart 2, a synthesis of the studies included in the review is displayed. Chart 2 Description of studies included in the review by authors, years of publication, participants, context and study design n Reference Design Participants Context Contributions 1 Defenbaugh, Chikotas, 2016(23) Qualitative study Master’s students in an APN course (n=15). Assessed the impact of simulations with actors and facilitators specialized in communication in APN teaching. The use of simulations with actors permitted learning in a safe and supported environment, improved clinical awareness and communication skills. 2 Benbenek, Dierich, Wyman, Avery, Juve, Miller, 2016(31) Methodological Nurses studying APN. Developed, applied and assessed a tool (C-OSCE) to assess training during three years of APN training. The C-OSCE showed to be a valuable assessment method for clinical competency building and permitted identifying weaknesses in the APN training curriculum. 3 Kowitlawakul, Chow, Salam, Ignacio, 2015(24) Qualitative, descriptive, exploratory study Master’s students in an Acute Care Program (n=7). Assessed the students’ perception on the use of actors and mannequins in simulation. Simulation involving actors contributed to realistic development, data collection, communication; but was limited to provide the patients’ signs and symptoms when compared to simulations using mannequins. 4 Kesten, Brown, Meeker, 2015(28) Pilot study (effectiveness/feasibility) Students from a specialization course in critical care with at least two years of clinical experience. Assessed the feasibility and effectiveness of simulating complex cases in advanced practice competency assessment. The simulation involved mannequin use. Simulation using complex cases and mannequins permitted improvements in clinical management competencies, use of scientific evidence, patient safety, leadership skills, communication, cooperation and professionalism. 5 Blackburn, Harkless, Garvey, 2014(30) Descriptive study Advanced practice professionals in oncology (n=14). Assessed the best method to measure the professionals’ performance of APN in specific oncology situations. Used simulations and practicums. The simulation demonstrated benefits in knowledge gaining, skills and teamwork, but is limited; although mannequins are easy to use, expertise is required and implementation costs are high. 6 Walton-Moss, O’Neill, Holland, Hull, Marineau, 2012(27) Pilot study Newly graduated nurses in APN in the specialties: Primary Health Care and Adult/Elderly Health Care (n=6). Described the construction, elaboration of a pilot test of a simulation scenario for clinical assessment of adult patient with chest pain and preliminary tests in this scenario. Simulation permitted encouraging the students to describe the lessons learned before actual patient care practices, granted conditions to develop a clinical history focused on the problem, identification/distinction of clinical changes based on physical examination focused on complaint; development of clinical reasoning and clinical judgment; promotion of patient safety, infection control and effective communication. 7 Jeffries, Beach, Decker, Dlugasch, Groom, Settles, O’donne, 2011(29) Quasi- experimental APN students in cardiology (n=36). Assessed a curriculum based on simulation for postgraduate nursing students in cardiology from four schools, which use simulation for cardiovascular skills training and assessment of cardiovascular skills using OSCE. The APN students were able to accomplish precise cardiovascular assessments after completing the simulation-based curriculum. Self-confidence increased, as well as technical skills. The strategy was considered important for technical and diagnostic reasoning skills. 8 Corbridge, Robinson, Tiffen, Corbridge, 2010(32) Experimental pre and post-test APN students in adult health, geriatrics and acute care (n=20). Verified the difference in knowledge gained and satisfaction of APN students about mechanical ventilation using two educational method, high-fidelity simulation and an online class with PowerPoint presentation. The study appointed that learning was equivalent, independently of the teaching method, but simulation offered greater satisfaction with the learning experience. 9 Richardson, Resick, Leonardo, Pearsall, 2009(25) Qualitative study Undergraduate nursing students (n=22) and postgraduate students (n=20). High-fidelity simulation with standardized actors for clinical skills assessment of APN students through OSCE. The objective was for nursing students to discover the benefits of being a standardized patients. The scenarios consider the competencies for data collection, diagnostic skills and communication. The study highlighted that the students, as standardized patients, and APN students presented development in the cognitive and psychomotor domains. Being a standardized patient allowed the students to understand what nursing practice and the activities of APN are like. 10 Tiffen, Graf, Corbridge, 2009(33) Experimental before and after Nurses studying APN (n=32). Assessed the use of low-fidelity simulators for teaching heart and lung assessment skills. The simulation experience increased the confidence and improved the health assessment skills in the group of nursing students in advanced practice training. 11 Aronowitz, Aronowitz, Mardin-Small, Kim, 2017(26) Experience report Undergraduate nursing students enrolled in APN course. Assessed the use of OSCE to teach communication skills at a medical institution in the USA, in teaching nursing undergraduates enrolled in APN course. The OSCE showed to be a tool with benefits for advanced practice teaching and assessment, promoted effective learning with situations similar to clinical practice; training in stations reduced anxiety about reality. In addition, it appointed that the implementation starts with basic cases and evolves with increased complexity, which permitted better critical thinking. The highest concentration of articles (83.3%) was in nursing education journals, evidencing the importance of simulation for learning advanced practice nursing in teaching. The simulation was used to teach and evaluate the specific skills of APN nurses, using dramatic (with standardized patients) and robotic simulations (with high- and medium-fidelity simulators). The simulations were used to train and assess nurses for communication skills, specific for critical care, emergency and medical clinical situations. Of the 11 articles included, ten (90.9%) discussed the use of simulation for teaching and skills training with postgraduate nurses; only one study was focused on the training of advanced practical skills for undergraduates, which supports the definition of advanced practice nursing established by ICN. Furthermore, among the studies analyzed, the definition of APN was pointed out in only two articles (18.2%). The simulation was performed in different scenarios with clinical cases in several specialties, such as gastrointestinal and neurological, neonatal intensive care, postoperative pneumonectomy, chest pain and cardiac evaluation, mechanical ventilation and home care. As for the strategies used in the simulations, in six (54.5%) articles, actors were used in the roles of patients during the scenarios and, in five (45.45%), high-fidelity mannequins were used. Most of the simulations were evaluated based on what the participants mentioned during the debriefing. In two studies, after the scenario, pre-established guiding questions were asked to determine the contributions of the simulation. In seven studies, the debriefing was essential to assess clinical judgment, cognitive, procedural and leadership skills. The assessment of cognitive knowledge before and after the scenario was performed in two studies, while another evaluated self-satisfaction; and another, physical examination and self-confidence. In view of this, among the studies analyzed, the contributions of simulation to APN were related to the increase of knowledge; development of cognitive, procedural and clinical judgment skills; leadership; collaboration in teamwork and communication skills. This evidences that simulation is a strategy to be used for the teaching and training of Advanced Practices in Nursing in several specialty areas. Discussion The articles studied highlighted clinical simulation as an effective strategy for the teaching and evaluation of APN in the past ten years. This strategy allows the individual to experience a situation similar to the practice through laboratory activities, which stimulates the use of clinical reasoning, decision making and team management. A study conducted with postgraduate nursing students evaluated the care management competencies, revealing that the simulation allows a more in-depth examination to assess students’ performance in advanced practices in relation to patient approach and leadership; pointed out that the student was able to take responsibility in decision making and patient care, directed the team, interacted with the family and demonstrated leadership, prioritization, delegation, collaboration and professionalism.(29) The same happened in another study from Singapore, also involving graduate students, in the evaluation of the physiological, neurological and gastrointestinal alterations in severe patients, represented by actors; the participants affirmed that this is a very useful strategy, mainly for the development of data collection and communication skills and for preserving realism, as the actors acted similarly to the real patients.(24) The use of actors in simulation of advanced practices has been effective, not only for the nurse acting in the scenario, but for the actors, as the learning acquired during the scene is valid. Nursing undergraduates who participated in a simulation interpreting patients reported that the experiments were successful, providing preparation for clinical practice.(25) Simulators are often used in clinical simulations. With the purpose of developing a simulation scenario of advanced practice nursing, postgraduate students in the advanced health assessment course used SimMan®, a high-fidelity dummy, for primary care, in which the student should evaluate if the chest pain was cardiac or non-cardiac. In each simulation, three students participated and the participants reported the feeling of being in a real situation(27). The use of high-fidelity simulation enhances patient safety and favors the teaching of advanced nursing practice.(34) Another study, with the objective of evaluating technical and non-technical skills in advanced nursing practices in cancer patients, used a simulator. Participants reported being an excellent way to provide real-time scenarios.(30) The Harvey cardiology simulator, a remote-controlled torso with cardiopulmonary sounds, was used to evaluate an educational intervention. Therefore, postgraduate students received a CD-ROM with sounds of cardiologic alterations; before going to the simulated scenario, they took two pretests evaluating cardiovascular cognitive knowledge, physical assessment skills and a self-confidence questionnaire. Two weeks after the educational intervention, each participant answered two post-tests with the same variables. The study demonstrated that this intervention increased self-confidence in the participants’ ability to perform cardiovascular assessment and clinical reasoning skills (p <0.05) as measured by the Cardiopulmonary Assessment Skills Verification instrument.(29) The study by Corbridge et al. (2010)(32) compared simulation and online class in teaching students advanced nursing practices in the use of mechanical ventilation. The students in the control group attended an online class, whole those in the experimental group made use of the simulation; this group, at the end of the activity, presented greater student satisfaction (p <0.0001) with the learning method. The same result was also obtained in the study by Richardson et al. (2009),(25) when comparing simulation with distance learning, as in Tiffen, Graf, Corbridge (2009),(33) who compared it to traditional classes. The heterogeneity of the scenarios used in the simulations demonstrates that, despite being initially developed for primary care services, advanced practice nursing has been used in more complex scenarios, which emphasizes the expansion and extension of activities, characteristics of these practices.(8) It is important to mention that only two of the 11 papers analyzed presented some definition of APN. This data is relevant when considering the complexity of this concept and its variations around the world. One American study points to APN as the practice in which nurses take on the direct or indirect management of patient care, which can be developed by nurse practitioners, clinical nurse practitioners, obstetric nurses.(27) The other study, also North-American, does not clearly describe APN, but presents it as a deliberate practice, a teaching method based on evidenced and on the processing of information and behavioral theories for skills gaining and maintenance.(32) Simulation is an efficient way used in continuing education and it is important for nursing staff to remain competent in high-risk, low-frequency procedures.(35) Along with clinical simulation, the OSCE (Objective Structured Clinical Examination) tool is a viable, acceptable and valuable strategy as an assessment method to ensure that Advanced Practice Nursing students find the skills needed for teaching and evaluation, commonly used in nursing.(31) In view of the complexity of APN, simulation shows itself as an appropriate tool for teaching these skills, being dynamic, providing a real view of clinical situations within a protected and controlled environment. This review is limited by the restricted number of studies with research designs that provide results with strong evidence, besides including studies with reduced information as to the number of participants included. The findings presented are able to answer the guiding question, to know how clinical simulation has been used for teaching and/or training of advanced nursing practices. Conclusion The study aimed to identify how the use of clinical simulation contributes as a strategy for teaching and training advanced nursing practices through an integrative literature review. Clinical simulation contributed to the teaching of APN with better clinical awareness, development of advanced clinical management competencies, including leadership and teamwork skills. In addition, it contributed to the filling of learning gaps, stimulated the use of scientific evidence and the development of clinical reasoning. Thus, it was evidenced that simulation is an effective teaching tool and enhances student safety during care, which in turn favors the teaching of advanced practice nursing. The precise definition of APN remains a challenge, as the concept needs to be better explored in its different activity areas, in various countries, thus contributing to the development of the practice. Acknowledgements To the Brazilian Scientific and Technological Development Council (CNPq; research productivity grant level 1A).