Tecnologías de asistencia para ancianos con demencia: revisión sistemática

ape Acta Paulista de Enfermagem Acta Paul Enferm 0103-2100 1982-0194 Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo Resumen Objetivo Analizar estudios de intervenciones con tecnologías de asistencia utilizadas para ayudar a ancianos con demencia, en la ejecución de las Actividades Básicas e Instrumentales de la Vida Diaria. Métodos Se realizó un relevamiento utilizando las bases CINAHL, MEDLINE/PubMed, LILACS, SCOPUS, Scielo, Cochrane y Web of Science. Se utilizaron los descriptores dementia/demência, aged/idoso, self-help devices/equipamentos de autoajuda . Artículos seleccionados sometidos a análisis de calidad metodológica, utilizando escala de evaluación de Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Resultados Se incluyeron cuatro ensayos clínicos en la lista de revisión. Los estudios presentaron una clasificación de calidad metodológica de baja a moderada. Las tecnologías del sistema de monitoreo nocturno y de comando de voz presentaron mejor evaluación respecto de los efectos sobre las Actividades Básicas e Instrumentales de la Vida Diaria. Conclusión La aplicación de este aparato tecnológico proporciona resultados positivos en el apoyo al anciano y a los cuidadores pata ejecutar las actividades cotidianas. El uso de comandos verbales simples tiene menor costo, manejo simplificado y mayor eficiencia para realizar las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria de los ancianos con demencia. Introdução A demência é um processo de degeneração de células cerebrais que afeta a capacidade cognitiva. Atualmente, cerca de 46,8 milhões de pessoas vivem com essa degenerescência, número que dobrará a cada 20 anos, atingindo 74,7 milhões, em 2030, e 131,5 milhões, em 2050. (1) Os custos globais com a demência aumentaram 35% desde 2010, foram estimados gastos de 818 bilhões de dolares, em 2015 (mais de 1% do Produto Interno Bruto Mundial) e cerca de um trilhão de dolares até 2018. (2) A maior parte dos custos com a demência estão voltados para cuidados com as funções essenciais, relacionadas à manutenção da capacidade funcional, o que requer modelos de cuidados e apoio a idoso e respectivos cuidadores. (3) Os sintomas da demência podem influenciar, comprometer e impedir a realização das Atividades de Vida Diária (AVD), consideradas essenciais na manutenção da capacidade funcional e da qualidade de vida. As AVD compreendem as Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD), Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) e Atividades Avançadas de Vida Diária (AAVD). (4,5) As ABVD estão relacionadas ao autocuidado (alimentar-se, banhar-se, vestir-se, mobilizar-se, deambular e manter o controle sobre suas necessidades fisiológicas); as AIVD indicam a capacidade de independência (utilizar meios de transporte, manipular medicamentos, utilizar telefone, preparar refeições e cuidar das finanças); enquanto as AAVD são atividades realizadas de forma independente, mas que não podem ser generalizadas, pois envolvem condições sociais e econômicas individuais. (4,5) Nesse contexto, destaca-se a importância da utilização de ações, estratégias e tecnologias capazes de auxiliar cuidadores e idosos na realização das ABVD e AIVD. (5,6) Dentre as tecnologias, aponta-se a Tecnologia Assistiva (TA), utilizada para manutenção ou melhoria da capacidade funcional de pessoas portadoras de alguma deficiência, compreende o uso de dispositivos, equipamentos e processos. (7,8) Ademais, tem o potencial de melhorar a qualidade de vida, gerenciando riscos e personalizando o suporte. (9) Estudos que abordem as tecnologias assistivas na perspectiva de produzir conhecimento são úteis e necessários para promoção da qualidade de vida de idosos com demência. Assim, objetivou-se analisar estudos de intervenções com tecnologias assistivas, empregadas no auxílio de idosos com demência, na execução de ABVD e AIVD. Métodos Revisão Sistemática da Literatura (RSL), realizada sob as recomendações do manual Cochrane de Revisão Sistemática de Intervenções, que estabelece: formulação da pergunta e escolha dos critérios de inclusão, busca dos estudos, seleção dos estudos e obtenção dos dados, avaliação do risco de viés dos estudos incluídos, análise dos dados, apresentação dos resultados, interpretação dos resultados e obtenção das conclusões. (10) Formulação da pergunta e escolha dos critérios A formulação da pergunta foi definida através da estratégia PICO (População, Intervenção, Comparação, Outcomes (resultados). (11) Assim, a população do estudo corresponde a idosos com demência (P), a intervenção estudada é o uso de tecnologias assistivas (I), neste estudo não houve comparação entre intervenção padrão com outras intervenções (C) e os resultados esperados são os efeitos das TA no auxílio da realização das ABVD e AIVD (O). Dessa forma, a questão norteadora do estudo foi: para idosos com demência (P), quais as tecnologias assistivas efetivas (I), utilizadas para auxílio no desempenho das Atividades Básicas e Instrumentais de Vida Diária (O)? Os critérios de inclusão foram artigos de estudos experimentais, sem restrição de ano e idioma. Os critérios de exclusão foram artigos observacionais, quase-experimentais e estudos de revisão. Busca, identificação dos artigos, seleção e obtenção dos dados Os procedimentos de busca, avaliação, seleção, caracterização e análise dos artigos foram realizados por dois pesquisadores, de forma pareada, que se reuniram para consensualização, quando alguma discordância era detectada. O levantamento das informações seguiu as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). (12) A coleta de dados ocorreu de janeiro a março de 2018. Realizou-se levantamento abrangente através das bases de dados: Cumulative Index to Nursingand Allied Health Literature (CINAHL); National Library of Medicine (MEDLINE/PubMed); Centro Latino-Americado e do Caribe de Informações e Ciências da Saúde (LILACS), SCOPUS, Scientific Electronic Library Online (Scielo), Cochrane e Web of Science . Utilizaram-se os descritores controlados e fixos presentes em ambas as classificações: Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings of U.S (MeSH ), respectivamente: dementia/ demência , aged/ idoso , self-help devices/ equipamentos de autoajuda . Utilizou-se, ainda, o descritor não controlado “tecnologia assistiva” e o operador booleano “AND” para combinação dos termos. As estratégias de busca realizadas nas bases CINAHL, MEDLINE/PUBMED, SCOPUS, Cochrane e Web of Science foram: Dementia AND Aged AND “Self-help devices”; Dementia AND Aged AND “ Assistive technology” . Enquanto nas bases LILACS e Scielo, as combinações foram: Demência AND Idoso AND “Equipamentos de autoajuda”; Demência AND Idoso AND “Tecnologia assistiva”. Avaliação do risco de viés dos estudos incluídos Os artigos selecionados foram submetidos à análise de qualidade metodológica, com utilização da escala de avaliação da Physiotherapy Evidence Database (PEDro) para avaliação de ensaios clínicos. (13) A escala PEDro consiste em auxiliar e identificar 11 critérios de avaliação (1. elegibilidade e origem dos participantes do estudo; 2. distribuição aleatória dos participantes do estudo; 3. alocação secreta; 4. similaridade ao ponto de partida do estudo; 5. cegamento de sujeitos; 6. cegamento de terapeutas; e 7. cegamento de avaliadores; 8. seguimento acima de 85% dos participantes; 9. análise por intenção de tratar; 10. análise estatística intergrupos; e 11. medidas de precisão e variabilidade.) quais dos estudos controlados aleatorizados, poderão ter validade interna (critérios 2-9), e poderão conter suficiente informação estatística para que os seus resultados possam ser interpretados (critérios 10-11). A pontuação varia de 0 a 10 pontos, de acordo com os itens classificados como satisfatórios entre os critérios 2 ao 11. O critério 1 não é incluído, pois a escala não avalia validade externa do estudo clínico. (13) Apresentação, análise e interpretação dos resultados Extraíram-se da amostra final os seguintes dados: autores, ano de publicação, características da amostra, tipos de TA empregada e desfechos pertinentes à utilização na execução das ABVD e AIVD para idosos com demência. Os resultados estão apresentados em quadros, com análise descritiva e enfoque nas tecnologias utilizadas, características e efetividade. Resultados A trajetória pertinente à busca, seleção, elegibilidade e inclusão das evidências relacionadas ao uso das TA, no auxílio da execução das ABVD e AIVD, pode ser visualizada na figura 1 . Figura 1 Fluxograma de identificação e seleção dos artigos para revisão sistemática A busca no MEDLINE, via portal PubMed, resultou em 230 artigos, dos quais 197 foram excluídos, 121 não respondiam ao objeto do estudo, 12 eram artigos com resumo indisponível, 63 duplicados e um livro, resultando em 33 artigos selecionados. Após leitura na íntegra, 12 foram retirados, por não corresponderem ao objeto de estudo, e 20, por não serem estudos experimentais, resultando em um único artigo incluído na amostra. Nas bases de dados LILACS e Scielo, as buscas resultaram em nenhum artigo. As buscas na base CINHAL resultaram em 82 artigos, dos quais 65 foram excluídos (49 não respondiam ao objeto do estudo, três sem resumo disponível, 13 repetidos) e 17 foram selecionados. Após leitura na íntegra, os 17 artigos foram excluídos. Na Scopus, foram encontrados 149 artigos, destes, 98 não se adequavam ao objeto do estudo, quatro publicações tinham resumo indisponível, 32 eram repetidos e 15 foram selecionados para leitura na íntegra. Apenas um foi incluído na amostra. Em relação à Cochrane , dos 11 artigos encontrados, quatro foram excluídos por estarem duplicados, cinco por não estarem relacionados à temática do estudo e dois foram selecionados para leitura na íntegra, todavia, nenhum artigo selecionado foi incluído na amostra. Na base Web Of Science , dos 46 artigos encontrados, 10 foram selecionados, quatro estavam repetidos e quatro foram excluídos por não serem estudos experimentais randomizados, resultando em dois estudos incluídos na amostra. Concluído o processo de elegibilidade, quatro artigos foram incluídos para sumarização dos dados, caracterizados no quadro 1 . Quadro 1 Estudos incluídos na RSL, distribuídos de acordo com amostra, características desta e da intervenção Artigos Referências Países Amostras Critérios de inclusão Tecnologias assistivas Atividades de vida diária Períodos de uso A1. (14) Rowe MA, Kelly A, Horne C, Lane S, Campbell J, Lehman B, et al. [Reducing Dangerous Nighttime Events in Persons with Dementia Using a Nighttime Monitoring System]. Alzheimers Dement. 2009; 5(5):419-26. Estados Unidos. GE= 26 idosos e cuidadores. GC= 27 idosos e cuidadores. Ser cuidador principal a partir de 21 anos; não ter deficiência física; não estar em tratamento para transtornos do sono; falar e ler em inglês e não apresentar déficit cognitivo. Em relação aos idosos: ter diagnóstico de demência, escore MEEM < 23 e ter histórico de despertares noturnos. Sistema de monitoramento noturno. Mobilizar-se. 12 meses. A2. (15) Thomas KR, Marsiske M. [Verbal Prompting to Improve Everyday Cognition in MCI and Unimpaired Older Adults]. Neuropsychology. 2014; 28(1):123-34. Estados Unidos. GE= 909 idosos. GC= 1890 idosos. Pacientes com escore MEEM ≥ 23; Sem diagnóstico prévio de demência ou limitações nas AVDs. Estímulos por comandos verbais. Administração de medicamentos; controle de finanças. 10 anos. A3. (16) Hattink BJ, Meiland FJ, Overmars-Marx T, Boer M, Ebben PW, Blanken M, et al. [The electronic, personalizable Rosetta system for dementia care: exploring the user-friendliness, usefulness and impact.]. Disabil Rehabil Assist Technol. 2016;11(1):61-71. Holanda, Bélgica e Alemanha. GE= 20 idosos e cuidadores GC= 22 idosos e cuidadores. Apresentar déficit cognitivo leve ou demência moderada, ter no mínimo um cuidador, residir em domicílio. Sistema de monitorização de atividades e de localização. Mobilizar-se; preparo de refeições e higiene pessoal. 1 a 8 meses (em média ≅4 meses). A4. (17) Werner C, Moustris GP, Tzafestas CS, Hauer K. [User-Oriented Evaluation of a Robotic Rollator That Provides Navigation Assistance in Frail Older Adults with and without Cognitive Impairment]. Gerontology. 2018; 64:278–90. Alemanha. GE= 22 idosos; GC= 20 idosos. Idosos institucionalizados usuários de roller com comprometimento motor, com e sem comprometimento cognitivo. Idade ≥ 65 anos, capazes de realizar a atividade e de compreender as instruções, sem distúrbios de saúde graves. Assistência de navegação robotizada de idosos. Mobilizar-se. Percurso 1 ≅ 84,1 segundos. Percurso 2 ≅ 104,9 segundos. GE – Grupo Experimental; GC – Grupo Controle; MEEM – Mini Exame do Estado Mental Os artigos apresentaram heterogeneidade na amostra, no rigor metodológico e na avaliação dos efeitos da intervenção, impedindo agrupamento destes. No que se refere à verificação do rigor metodológico pela escala PEDro, os artigos obtiveram a seguinte pontuação: A1 - 6 pontos, A2 - 5 pontos, A3 - 6 pontos e A4 - 6 pontos, sendo classificados de baixa a moderada qualidade metodológica e validade interna comprometida. Com relação à caracterização amostral dos artigos, o A1 foi realizado com a díade idoso com demência e cuidadores informais; no GE, a idade média dos idosos foi 78,45 e 61,35 anos para o cuidador. No GC, a idade dos idosos e dos cuidadores foi, respectivamente, 80,75 e 63,37 anos. No GE, 42% dos idosos e 73% dos cuidadores eram do sexo feminino, enquanto no GC 52% dos idosos e 85% dos cuidadores eram mulheres. Em relação à cognição, os idosos apresentaram níveis moderados de demência, com média do escore do MEEM de 13,83 pontos ( Quadro 2 ). No A2, o GC apresentou idade média de 73,95 anos, a maioria era do sexo feminino (78,58%) e pontuação 27,75 no MEEM. Paralelamente, o GE teve idade média de 75,09 anos, maioria do sexo feminino (57,78%) e pontuação do MEEM de 26,10. Enfatiza-se que o estudo incluiu, inicialmente, idosos saudáveis para avaliar a influência da TA na evolução da doença, finalizando após dez anos, com 225 participantes com comprometimento cognitivo moderado. (14,15) No A3, estudo realizado com díades de idosos e cuidadores informais, a média de idade dos participantes com demência e cuidadores do GC foi 76,38 e 58,33 anos, respectivamente. No GE, a idade dos idosos e dos cuidadores foi 81 e 59,22 anos. A maioria dos cuidadores era do sexo feminino (78%) em ambos os grupos, assim como os idosos. A média do MEEM dos idosos do GC foi 21,77, enquanto o GE apresentou escore de 21,36, com demência leve a moderada. (16) Os idosos do estudo A4 eram institucionalizados, com idade média do GE 84,1 anos, maioria do sexo feminino (81,2%), escore do MEEM 25.9, enquanto o GC teve média de 80,7 anos, metade do sexo feminino (50%) e pontuação do MEEM 25,9, com e sem comprometimento cognitivo moderado. (17) Quadro 2 Descrição das intervenções quanto às tecnologias assistivas, variáveis mensuradas e desfechos Artigos Tecnologias assistivas Variáveis mensuradas Desfechos A1. (14) Sistema de monitoramento em ambiente domiciliar, com plataforma de sistema de segurança doméstica, sensores de ocupação de cama e alertas. Satisfação dos cuidadores; Confiabilidade. Sistema avaliado como extremamente confiável. Não ocorreram falhas ou alarmes falsos. Não ocorreram eventos adversos ocasionados por falha do sistema. Os sujeitos foram classificados como “muito satisfeitos” com o uso da tecnologia. Ocorreram nove eventos noturnos, destes, três foram no GE, duas quedas e uma saída noturna. Os eventos noturnos sucederam-se devido ao manuseio inadequado e não despertar do cuidador após o disparo dos alarmes. A2. (15) Comandos verbais em forma de lembrete ou de motivação para auxílio na execução de atividades de controle financeiro e manuseio de medicamentos, ativados quando o idoso se comporta de forma a não saber dar continuidade à atividade. Eficácia do uso. O grupo com comprometimento cognitivo obteve melhora no desempenho das atividades administração de medicamentos e controle de finanças. As performances dos sujeitos que utilizaram a tecnologia foram superiores às dos sujeitos do grupo controle. A tecnologia demonstrou aperfeiçoar e manter o desempenho nas tarefas cotidianas. A3. (16) Sistema multifuncional Rosetta, resultante da integração de três sistemas: Navegador diário “Eldery Day Navigator (EDN)”, que inclui um organizador diário, agenda telefônica com fotos, sistema de telefonemas simplificado e Sistema de Posicionamento Global ou GPS; Sistema de detecção precoce “Early Detection System (EDS)”, que registra o padrão de comportamento do idoso por análise de sinais de sensores, como ritmo sono-vigília, mobilidade e preparo de refeições; Sistema avançado de vigilância “Unattended Autonomous Surveillance – Advanced Awareness and Prevention System (UAS-AAPS)”, que detecta situações através de câmeras e gera alarmes, caso seja percebido que o idoso se encontra em período de inatividade, como queda. Utilidade do sistema; Facilidade do uso. Rosetta avaliado como “muito útil” e com potencial para resultar na sensação de maior segurança na oferta do cuidado. Cuidadores informais indicaram sinais de diminuição da sobrecarga do trabalho. Três cuidadores informais descreveram que forneceu sensação de mais confiança e segurança. Cuidadores formais consideraram o sistema complexo e difícil de trabalhar. EDN: foi considerado útil pelos cuidadores e pelos sujeitos com demência. Foi classificado como dispositivo de difícil manuseio. Foram reportados diversos problemas técnicos do sistema e cuidadores informais referiram insatisfação com a aparência do portal de acesso. Os cuidadores não conseguiram utilizar a função de GPS por falhas técnicas. EDS: cuidadores consideraram útil para monitoramento das AVD dos sujeitos com demência. A tecnologia foi considerada hostil e de difícil manuseio. Diversas falhas ocorreram ao acessar o portal. UAS-AAPS: participantes referiram que o sistema foi muito útil e garantiu sensação de segurança. Apresentou alarmes falsos que foram considerados incômodos e três ocasiões de quedas, nas quais o sistema falhou e não alarmou. A4. (17) Inovação de assistência de navegação robotizada denominada MOBOT, que apresenta sistema de navegação integrado com sugestões de direcionamento por áudio. Desempenho em dois percursos; Taxa de sucesso; Tempo de conclusão; Número de paradas; Velocidade da marcha; Distância percorrida. Percurso 1: não foram encontradas associações significativas entre a taxa de sucesso e o uso do dispositivo. Para o tempo de conclusão e parada, foi encontrada uma interação significativa entre assistência de navegação e estado cognitivo. Os participantes com dispositivo apresentaram tempos de parada e conclusão menores. Não houve efeito significativo nos valores de número de paradas, velocidade da marcha e distância percorrida. Percurso 2: não foram encontradas associações significativas entre a taxa de sucesso e o uso do dispositivo. Efeitos de interação significativos foram observados para o tempo de conclusão e o número de paradas. Participantes com a tecnologia apresentaram diminuição do tempo de conclusão, do número de paradas e da distância percorrida. Não houve efeito significativo na velocidade da marcha e no tempo de parada. GE – Grupo Experimental Discussão As TA têm potencial promissor para o cuidado de idosos com demência, possibilitando avanços na forma de cuidar e diminuição da sobrecarga do cuidador. (18,19) O perfil amostral dos estudos corresponde ao perfil sociodemográfico de idosos em parâmetro mundial. Relevante pontuar que dois Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) incluíram na amostra a díade idoso e cuidador. Neste sentido, pesquisas apontam a importância do preparo e da inclusão do cuidador no processo de avaliação e capacitação do uso de TA. A inclusão do cuidador em pesquisas envolvendo idosos com demências fornece benefícios para paciente, cuidador e pesquisador, uma vez que confere valor adicional às intervenções. (20) Enfatiza-se que as TA devem ser propostas no estágio prodrômico da demência, pois poderá ajudar a promover a independência e maximizar a qualidade de vida, sendo adaptáveis às fases da demência. (21) O ambiente domiciliar foi utilizado na maioria dos estudos e reforça-se a importância da aplicação das tecnologias na residência. Há crescente corpo de evidências que sugere o potencial das tecnologias para apoiar os cuidados de idosos com demência em casa e, assim, melhorar a qualidade de vida dos cuidadores, além de reduzir custos de assistência e cuidados institucionais precoces. (22) O sistema de monitoramento noturno consiste em potencial solução, pois permite a redução do risco de ocorrência de quedas, possibilita maior tempo de descanso ao cuidador, diminuindo a sobrecarga, além de reduzir a probabilidade de institucionalização. (23) Todavia, sugere-se que estudos com maior rigor metodológico sejam desenvolvidos e que a mensuração dos eventos noturnos, como lesões por quedas e saídas noturnas, seja aprimorada. (14) No que se refere ao uso de intervenções com comandos verbais, estudo reforça que a intervenção com maior potencial para melhorar o desempenho das atividades diárias em pessoas com demência é o treinamento orientado para tarefa. (24) Não obstante, a pesquisa apresentou limitações pelo fato das intervenções com esta tecnologia não serem promovidas em ambiente domiciliar. Outrossim, os comandos verbais eram fornecidos pela tecnologia, em caso do participante não saber a resposta ou demorar a responder, mas não foram dispostos em caso de respostas incorretas, caracterizando restrição da tecnologia a ser aprimorada. (15) As tecnologias de monitoramento aliviam preocupações com a segurança de pacientes em períodos de ausência do cuidador, tendo como objetivos o acompanhamento das AVD, a vigilância em caso de quedas e a detecção de mudanças no estado de saúde. (25) Logo, o estudo de avaliação dos efeitos de sistema de monitoramento demonstrou redução significativa da sobrecarga de cuidadores após uso da TA. (26) Todavia, no estudo que utilizou tecnologias de monitoramento, a principal limitação apresentada foi a instabilidade do sistema e o funcionamento deficiente, com diversas falhas técnicas. Também, destacou-se o fato de as amostras serem reduzidas, justificado pelo elevado custo da instalação das tecnologias e orçamento escasso. (16) Quanto aos sistemas de localização, constata-se que o uso do GPS aumenta a capacidade dos idosos de se deslocar de maneira independente, promovendo diminuição do estresse da díade. (27) Apesar do preparo dos cuidadores para o manuseio das tecnologias, muitos referem dificuldade para lidar com a implementação destas no cotidiano, principalmente, devido às falhas que apresentam, o que reforça a necessidade de melhorias dos sistemas. (28) No tocante ao uso de auxiliares de navegação robóticos, os achados sustentam a afirmação de que estes são eficazes para apoiar a orientação e o deslocamento de pessoas com demência, além de serem capazes de reduzir o tempo de execução das tarefas. Ainda assim, uma vez que o estudo incluído na RSL associou uso do auxiliar de navegação robótico com comandos verbais de direção, questionou-se sobre a eficácia dos comandos de navegação contextuais ou não, pois esta não foi avaliada separadamente na pesquisa. (17) Salienta-se que foram limitações do presente estudo as particularidades da metodologia adotada, considerando o número limitado de estudos experimentais publicados nas bases de dados consultadas. Deve-se considerar o fato de nenhum dos estudos incluídos descreverem o processo de cegamento dos sujeitos, terapeutas e avaliadores. Contudo, pesquisadores reforçam a necessidade de mais pesquisas que busquem soluções com custo reduzido e para um público mais diversificado. (29) Conclusão As tecnologias assistivas podem ser aplicadas para melhoria da qualidade de vida de idosos com demência. A aplicação deste aparato tecnológico fornece resultados positivos, no apoio a idosos e respectivos cuidadores, na execução das ABVD e AIVD. Diante do franco processo de envelhecimento, do número de pessoas com demência, dos custos envolvidos no cuidado e do protagonismo da enfermagem no processo de cuidar, as tecnologias assistivas, em futuro próximo, serão presença no cotidiano da equipe de enfermagem, tanto na utilização quanto no desenvolvimento. Reforça-se que a enfermagem desempenha papel fundamental na promoção, proteção e recuperação da saúde, por coordenar planos de cuidados, destacando-se na implementação das TA. As evidências revelam que o monitoramento apresenta resultados satisfatórios, todavia, necessita de aprimoramento, o uso de comandos verbais constituem como tecnologia de menor custo, manuseio simples e maior eficiência para execução de AIVD de idosos com demência, e os dispositivos de navegação robótica são benéficos, mas precisam de maior investimento em pesquisas de avaliação de efetividade. Diante da escassez de estudos experimentais com TA e importância destas para idosos com demência e respectivos cuidadores, encoraja-se o desenvolvimento de novas pesquisas acerca desta temática. Agradecimentos Ao apoio do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará (UFC) e ao suporte financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) através do fornecimento de bolsas de mestrado para Maia JC, Sousa CR, Silva RRL, Lima RBS. Referências 1 1. Prince M , Wimo A , Guerchet M , Al GC , Wu YT , Prina M . World Alzheimer Report 2015: The Global Impact of Dementia [ Internet]. Illinois : Alzheimer’s Disease International ; c2015 ; p. 1 - 87 . [ cited 2019 Jan 15 ]. Available from: https://www.alz.co.uk/research/world-report-2015 Prince M Wimo A Guerchet M Al GC Wu YT Prina M World Alzheimer Report 2015: The Global Impact of Dementia Internet]. Illinois Alzheimer’s Disease International c2015 1 87 cited 2019 Jan 15 https://www.alz.co.uk/research/world-report-2015 2 2. Wimo A , Guerchet M , Ali GC , Wu YT , Prina AM , Winblad B , et al . The worldwide costs of dementia 2015 and comparisons with 2010 . 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Lee G Ohnuma T n Chong Lee SG Walking intent-based movement control for JAIST active robotic walker IEEE Trans Sys Man Cyber Sys 2014 44 5 665 672 Systematic Review Assistive technologies for demented elderly: a systematic review 0000-0002-1982-0186 Maia Juliana Cunha 1 Coutinho Janaína Fonseca Victor 1 Sousa Caroline Ribeiro de 1 Barbosa Rachel Gabriel Bastos 1 Mota Fernanda Rochelly do Nascimento 2 Marques Marília Braga 1 Silva Rávida da Rocha Lima 1 Lima Rayanne Branco dos Santos 1 1 Brazil Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brazil . 2 Brazil Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE, Brazil . Corresponding author. Juliana Cunha Maia http://orcid.org/0000-0002-1982-0186 Email: [e-mail] Conflicts of interest: none to declare. Abstract Objective Analyze intervention studies using assistive technologies to help demented elderly with the execution of Basic and Instrumental Activities of Daily Living. Methods A survey was undertaken in the databases CINAHL, MEDLINE/PubMed, LILACS, SCOPUS, Scielo, Cochrane and Web of Science . The descriptors used were dementia /demência, aged /idoso, self-help devices /equipamentos de autoajuda. The methodological quality of the selected articles was analyzed by means of the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) assessment tool. Results Four clinical trials were reviewed. The classification of the studies’ methodological quality ranged from low to moderate. The effects of the nighttime monitoring system and voice command technologies on the Basic and Instrumental Activities of Daily Living were assessed better. Conclusion The application of these technological devices offers positive results to support elderly people and caregivers in performing their daily activities. The use of simple voice prompts is cheaper, easier to manage and more efficient for demented elderly to perform Instrumental Activities of Daily Living.ene menor costo, manejo simplificado y mayor eficiencia para realizar las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria de los ancianos con demencia. Aged Dementia Self-help devices Activities of daily living Health of the elderly Introduction Dementia is a process of brain cell degeneration that affects cognitive abilities. Currently, about 46.8 million people are living with this degeneration, which will double every 20 years, reaching 74.7 million in 2030 and 131.5 million in 2050. (1) The global costs of dementia have increased 35% since 2010. The estimated spending amounted to US$ 818 billion in 2015 (more than one percent of the Gross Domestic Product) and about US$ 1 trillion by 2018. (2) Most costs of dementia are focused on care for essential functions related to the maintenance of functional capacity, which requires models of care and support for the elderly and their caregivers. (3) The symptoms of dementia can influence, compromise and impede the performance of activities of daily living (ADLs), considered essential in maintaining functional capacity and quality of life. ADLs include Basic Activities of Daily Living (BADLs), Instrumental Activities of Daily Living (IADLs) and Advanced Activities of Daily Living (AADLs). (4,5) BADLs are related to self-care (feeding, bathing, grooming, mobilizing, walking and maintaining control over one’s physiological needs); IADLs indicate the capacity to be independent (using means of transportation, manipulating medicines, using the telephone, preparing meals and taking care of finances); while AADLs are activities that are carried out independently but cannot be generalized because they involve individual social and economic conditions. (4,5) In this context, the importance of using actions, strategies, and technologies that can assist caregivers and the elderly in performing BADLs and IADLs is highlighted. (5,6) Among the technologies, Assistive Technology (AT) is used to maintain or improve the functional ability of disabled persons and includes the use of devices, equipment, and processes. (7,8) In addition, it has the potential to improve the quality of life, managing risks and customizing support. (9) Studies on assistive technologies from the perspective of knowledge production are useful and necessary to promote the quality of life of elderly demented people. Thus, the objective was to analyze interventions studies that use assistive technologies to help demented elderly in the execution of BADLs and IADLs. Methods Systematic Literature Review (RSL), carried out in accordance with the recommendations of the Cochrane Systematic Review of Interventions manual, which establishes: formulation of the question and selection of inclusion criteria, search for studies, selection of studies and data collection, bias risk assessment of included studies, data analysis, presentation of results, interpretation of results and conclusions. (10) Formulation of the question and choice of criteria The formulation of the question was defined through the PICO strategy (Population, Intervention, Comparison, Outcomes (results). (11) Thus, the study population corresponds to demented elderly (P), the intervention studied is the use of assistive technologies (I). In this study, there was no comparison between standard intervention and other interventions (C) and the expected results are the effects of the AT to support the performance of BADLs and IADLs (O). Thus, the guiding question of the study was: for demented elderly (P), which effective assistive technologies (I) were used to help in the performance of the Basic and Instrumental Activities of Daily Living (O)? The inclusion criteria were articles reporting on experimental studies, without any time or language restriction. The exclusion criteria were observational, quasi-experimental, and review studies. Search, identification of articles, selection, and collection of data Two researchers paired up to execute the search, evaluation, selection, characterization, and analysis of the articles. They met for consensus in case of disagreement. The information survey followed the recommendations of the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). (12) The data were collected from January to March 2018. A comprehensive survey was carried out through the following databases: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); National Library of Medicine (MEDLINE / PubMed); Latin American and Caribbean Center for Information and Health Sciences (LILACS), SCOPUS, Scientific Electronic Library Online (Scielo), Cochrane, and Web of Science. We used the controlled and fixed descriptors present in both classifications: Health Sciences Descriptors (DeCS) and Medical Subject Headings of US (MeSH), respectively: dementia/ demência , aged/ idoso , self-help devices/ equipamentos de autoajuda . We also used the uncontrolled descriptor “assistive technology” and the Boolean operator “AND” for the combination of terms. The search strategies performed in the CINAHL, MEDLINE / PubMed, SCOPUS, Cochrane and Web of Science databases were: Dementia AND Aged AND “Self-help devices”; Dementia AND Aged AND “Assistive technology”. In LILACS and Scielo, the combinations were: Dementia AND Elderly AND “Self-help equipment”; Dementia AND Elderly AND “Assistive Technology”. Bias risk assessment of included studies The selected articles were submitted to methodological quality analysis using the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) tool for the evaluation of clinical trials. (13) The PEDro scale consists of assisting and identifying 11 evaluation criteria (1. eligibility and origin of study participants 2. random distribution of study participants 3. secret allocation 4. similarity to starting point of the study 5. blinding of subjects 6. blinding of therapists; and 7. blinding of evaluators; 8. monitoring more than 85% of participants; 9. analysis by intention to treat; 10. intergroup statistical analysis; and 11. precision and variability measures.), the internal validity (criteria 2-9) of the randomized controlled trials and the presence of sufficient statistical information to interpret the results(criteria 10-11). The score ranges from 0 to 10 points, according to the items classified as satisfactory between criteria 2 to 11. Criterion 1 is not included as the scale does not evaluate the external validity of the clinical study. (13) Presentation, analysis, and interpretation of results The following data were extracted from the final sample: authors, year of publication, sample characteristics, types of AT used and outcomes relevant to the use of the BADLs and IADLs for the demented elderly. The results are presented in tables, with descriptive analysis and focus on the technologies used, characteristics and effectiveness. Results In figure 1 , the trajectory is displayed that was followed in the search, selection, eligibility and inclusion of the evidence related to the use of AT to support the execution of BADLs and IADLs. Figure 1 Identification and selection flow chart of articles for systematic review. The search in MEDLINE, via the PubMed portal, resulted in 230 articles, 197 of which were excluded, 121 did not respond to the study object, 12 were articles whose abstract was not available, 63 were duplicates and one was a book, resulting in the selection of 33 articles. After reading the full versions, 12 were withdrawn because they did not correspond to the research problem, and 20 because they were not experimental studies, resulting in a single article included in the sample. In LILACS and SciELO, searches resulted in no articles. The searches in CINAHL resulted in 82 articles, 65 of which were excluded (49 did not respond to the study object, 3 had no available abstract, 13 were repeated) and 17 were selected. After reading the full versions, all 17 articles were excluded. In Scopus, 149 articles were found, 98 of which were not suitable for the purpose of the study, four publications had no available abstract, 32 were repeated and 15 were selected for full reading. Only one was included in the sample. In the Cochrane Library, of the 11 articles found, four were excluded because they were duplicated and five because they were not related to the study theme. Two were selected for full reading, but none of the selected articles was included in the sample. In the Web Of Science database, of the 46 papers found, 10 were selected, four were repeated and four were excluded because they were not randomized experimental studies, resulting in two studies included in the sample. After completing the eligibility process, four articles were included to summarize the data, as displayed in chart 1 . Chart 1 Studies included in SLR, distributed by sample and sample and intervention characteristics Articles References Countries Samples Inclusion criteria Assistive technologies Activities of daily living Usage periods A1. (14) Rowe MA, Kelly A, Horne C, Lane S, Campbell J, Lehman B, et al. [Reducing Dangerous Nighttime Events in Persons with Dementia Using a Nighttime Monitoring System]. Alzheimers Dement. 2009; 5(5):419-26. United States. EG= 26 elderly and caregivers. GC= 27 elderly and caregivers. Being primary caregiver as from 21 years of age; no physical impairment; not being under treatment for sleep disorders; speaking and reading in English and no cognitive impairment. For the elderly: dementia diagnosis, MMSE score < 23 and history of nocturnal awakenings. Nighttime monitoring system. Mobilization. 12 months. A2. (15) Thomas KR, Marsiske M. [Verbal Prompting to Improve Everyday Cognition in MCI and Unimpaired Older Adults]. Neuropsychology. 2014; 28(1):123-34. United States. EG= 909 elderly. CG= 1890 elderly. Patients with MMSE score ≥ 23; No prior diagnosis of dementia or ADL limitations. Stimuli through verbal prompts. Medication administration; finance control. 10 years. A3. (16) Hattink BJ, Meiland FJ, Overmars-Marx T, Boer M, Ebben PW, Blanken M, et al. [The electronic, personalizable Rosetta system for dementia care: exploring the user-friendliness, usefulness and impact.]. Disabil Rehabil Assist Technol. 2016;11(1):61-71. Holland, Belgium and Germany. EG= 20 elderly and caregivers. CG= 22 elderly and caregivers. Present mild cognitive impairment or moderate dementia, have at least one caregiver, live at home. Activity and location monitoring system. Mobilization; meal preparation and grooming. 1 to 8 months (average ≅4 months). A4. (17) Werner C, Moustris GP, Tzafestas CS, Hauer K. [User-Oriented Evaluation of a Robotic Rollator That Provides Navigation Assistance in Frail Older Adults with and without Cognitive Impairment]. Gerontology. 2018; 64:278–90. Germany. EG= 22 elderly. CG= 20 elderly. Institutionalized elderly people using a rollator, with motor impairments, with and without cognitive impairments. Age ≥ 65 years, capable of performing the activity and understanding the instructions, without severe health problems. Robotic navigation assistance for elderly people. Mobilization. Route 1 ≅ 84.1 seconds. Route 2 ≅ 104.9 seconds. EG –Experimental Group; CG – Control Group; MEEM – Mini Mental State Examination The articles presented heterogeneity in the sample, in the methodological rigor and in the assessment of the intervention effects of the, preventing clustering. As regards the verification of methodological rigor by the PEDro scale, the articles scored as follows: A1 - 6 points, A2 - 5 points, A3 - 6 points and A4 - 6 points, being classified as low to moderate methodological quality and compromised internal validity. Regarding the sample characteristics of the articles, A1 was performed with pairs of demented elderly people and informal caregivers; in EG, the mean age was 78.45 years for the elderly and 61.35 years for the caregivers. In CG, the age of the elderly and caregivers was, respectively, 80.75 and 63.37 years. In EG, 42% of the elderly and 73% of the caregivers were female whereas, in the CG, 52% of the elderly and 85% of the caregivers were women. In relation to cognition, the elderly had moderate levels of dementia, with a mean MMSE score of 13.83 points ( Chart 2 ). In A2, the mean age in the CG was 73.95 years, the majority was female (78.58%) and the mean MMSE score was 27.75. At the same time, the mean age in the EG was 75.09 years, the majority was female (57.78%) and the mean MMSE score was 26.10. It is emphasized that the study initially included healthy elderly individuals to assess the influence of the AT on the disease evolution, ending after ten years with 225 participants with moderate cognitive impairment. (14,15) In A3, a study performed with pairs of elderly people and informal caregivers, the mean age of the demented participants and caregivers in CG was 76.38 and 58.33 years, respectively. In EG, the age of the elderly and caregivers was 81 and 59.22 years. Most caregivers were female (78%) in both groups, as were the elderly. The mean MMSE of the elderly in CG was 21.77, against 21.36 in EG, with mild to moderate dementia. (16) The elderly in study A4 were institutionalized, with a mean age of 84.1 years in EG, the majority female (81.2%), the MMSE score 25.9. In CG, the mean age was 80.7 years, half of the participants were female (50%) and the mean MMSE score was 25.9, with and without moderate cognitive impairment. (17) Chart 2 Description of interventions concerning assistive technologies, variables measured and outcomes Articles Assistive technologies Variables measured Outcomes A1. (14) Home monitoring system with domestic safety system platform, bed occupation sensors and alerts. Caregiver satisfaction; Reliability. System assessed as extremely reliable. No errors or false alarms. No adverse events caused by system failures. Subjects were classified as “highly satisfied” with the use of the technology. Nine nighttime events took place, three of which in EG, two falls and one nighttime leave. The nighttime events happened due to improper handling and the caregiver who did not awake when the alarms went off. A2. (15) Verbal prompts in the form of reminders or motivation to help in the performance of financial control and medication management activities, activated when the elderly behaves unable to proceed with the activity. Usage efficacy. The group with cognitive impairment achieve improvements in the performance of medication management and financial control activities. The performances of the subjects who used the technologies were superior to the subjects in the control group. The technology demonstrated improvements and maintenance in the performance of daily tasks. A3. (16) Multifunctional system Rosetta, resulting from the integration of three systems: “Elderly Day Navigator (EDN)”, including a daily organizer, telephone agenda with pictures, simplified telephone call system and Global Positioning System (GPS); “Early Detection System (EDS)”, registering the elderly’s behavioral pattern through the analysis of sensor signals, such as sleep-wake rhythm, mobility and meal preparation; “Unattended Autonomous Surveillance – Advanced Awareness and Prevention System (UAS-AAPS)”, detecting situations through cameras and triggering alarms in case of a period of inactivity, such as a fall. System utility; Easy use. Rosetta assessed as “highly useful” and potentially resulting in feeling of greater safety in care provision. Informal caregivers indicated signs of decreased work burden. Three informal caregivers described feelings of trust and safety. Formal caregivers considered the system complex and hard to work with. EDN: considered useful by the caregivers and demented subjects. Classified as hard to manage. Different technical problems of the system were reported and informal caregivers mentioned dissatisfaction with the layout of the access portal. Caregivers were unable to use the GPS function due to technical errors. EDS: caregivers considered it useful to monitor the demented subjects’ ADLs. The technology was considered hostile and hard to manage. Different errors occurred when accessing the portal. UAS-AAPS: participants indicated that the system was very useful and granted a feeling of safety. Presented false alarms that were considered bothersome and three fall events when the system failed and the alarm did not go off. A4. (17) Robotic navigation assistance innovation called MOBOT, offering integrated navigation system with audio-guided suggestions. Performance on two routes; Success rate; Conclusion time; Number of stops; Gait speed; Distance walked. Route 1: no significant associations were found between success rate and use of the device. For the conclusion and stop times, significant interaction was found between navigation assistance and cognitive condition. The participants using the device presented shorter conclusion and stop times. No significant effect was found on the number of stops, gait speed and distance walked. Route 2: no significant associations were found between success rate and use of the device. For the conclusion time and the number of stops, significant interaction effects were observed. The participants using the technology presented shorter conclusion time, fewer stops and shorter distance walked. No significant effect was found on the gait speed and stop time. EG –Experimental Group Discussion The ATs have promising potential for demented elderly care, permitting advances in the care and reduction of the caregiver’s burden. (18,19) The sample profile of the studies corresponds to the sociodemographic profile of the elderly from a global perspective. It is relevant to point out that two Randomized Clinical Trials (RCTs) included the elderly - caregiver dyad in the sample. In this sense, research indicates the importance of the caregiver’s preparation and inclusion in the evaluation and training process on the use of the AT. The inclusion of the caregiver in research involving elderly people with dementias provides benefits to the patient, caregiver, and researcher, as it grants additional value to the interventions. (20) It is emphasized that ATs should be proposed in the prodromal stage of dementia, as it may help to promote independence and maximize the quality of life, being adaptable to the dementia phases. (21) The home environment was used in most of the studies and the importance of applying the technologies at home is underlined. There is a growing body of evidence suggesting the potential of technologies to support the care of elderly people with dementia at home and thereby improve the caregivers’ quality of life, besides reducing care and early institutional care costs. (22) The nighttime monitoring system is a potential solution as it permits reducing the risk of falls, allows a greater rest time for the caregiver, decreases the burden and reduces the probability of institutionalization. (23) Nevertheless, studies with greater methodological rigor are suggested, as well as the enhanced measuring of nighttime events, such as injuries due to falls and nocturnal leaves. (14) Regarding the use of interventions with verbal prompts, a study emphasizes that the intervention with the greatest potential to improve the performance of daily activities in demented people is task-oriented training. (24) The research came with limitations though, due to the fact that the interventions with this technology are not promoted in the home environment. Also, the technology provided the verbal prompts in case the participant did not know the answer or took time to answer, but not in case of incorrect answers, characterizing a technological restriction that needs improvement. (15) Monitoring technologies alleviate concerns about the safety of patients in periods of caregiver absence, with the objectives of ADL monitoring, surveillance in the event of falls and the detection of changes in health conditions. (25) Hence, the study that evaluated the effects of the monitoring system demonstrated a significant reduction in the caregiver burden after the use of the AT. (26) In the study that used monitoring technologies, however, the main limitation presented was system instability and poor functioning, with several technical failures. Also, the fact was highlighted that the samples are reduced, justified by the high cost of installing the technologies and the scarce budget. (16) Regarding the localization systems, it is verified that the use of GPS increases the ability of the elderly to move independently, promoting a reduction of the dyad’s stress. (27) Despite the caregivers’ preparation to manage the technologies, many indicate difficulty to implement them on a daily basis, mainly due to the flaws they present, which reinforces the need for system improvements. (28) Regarding the use of robotic navigation aids, the findings support the assertion that they effectively support the orientation and movement of demented people and are able to reduce the task performance time. Nevertheless, as the study included in the SLR associated the use of the robotic navigation aid with verbal direction prompts, the effectiveness of the contextual navigation prompts or not was questioned, as this was not evaluated separately in the research. (17) The limitations of this study include the particularities of the method adopted, considering the limited number of experimental studies published in the databases consulted. It should be taken into account that none of the studies included describes the blinding process of the subjects, therapists, and evaluators. Nevertheless, researchers underline the need for further research, looking for cost-effective solutions and for a more diverse audience. (29) Conclusion Assistive technologies can be applied to improve the quality of life of demented elderly. The application of this technological apparatus provides positive results, in the support to the elderly and their respective caregivers, in the execution of BADLs and IADLs. Given the clear aging process, the number of people with dementia, the costs involved in the care and the paramount role of nursing in the care process, in the near future, the assistive technologies will be present in the daily routine of the nursing team, concerning both their use and development. It is emphasized that nursing plays a fundamental role in the promotion, protection, and recovery of health by coordinating care plans, with an outstanding role in the implementation of AT. Evidence shows that monitoring presents satisfactory results but needs improvement. The use of verbal prompts constitutes a cheaper technology that is simple to handle and more efficient for the execution of IADLs of demented elderly. Robotic navigation devices are beneficial, but need further investment in research to assess their effectiveness. Given the lack of experimental studies with AT and their importance for demented elderly and their caregivers, the development of new research on this theme is encouraged. Acknowledgements To the Graduate Nursing Program at Universidade Federal do Ceará (UFC) for support and to the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES) for funding through Master’s grants for Maia JC, Sousa CR, Silva RRL, Lima RBS.