Angustia moral en internos de medicina de universidades chilenasResumen
La angustia moral, definida como el sufrimiento que experimenta una persona cuando se ve obligada a ejecutar acciones u omisiones que contradicen sus valores, ha sido descrita en todas las profesiones sanitarias y también en la formación de ellas, asociándose a consecuencias como despersonalización en los cuidados, baja motivación laboral, cuestionamiento vocacional y vinculación al burnout. En Chile, ha sido poco estudiada y menos aún en estudiantes de medicina. Se realizó un estudio observacional, descriptivo y mixto en internos de medicina de 4 universidades chilenas, mediante un cuestionario distribuido electrónicamente, para conocer su frecuencia y principales factores desencadenantes. Participaron 56 estudiantes. Los resultados expresan la presencia transversal de angustia moral en los estudiantes de las universidades exploradas. Destaca como fuente principal la dificultad en obtener el consentimiento informado de los pacientes. Los resultados aportan conocimiento útil para diseñar programas educativos que aborden la angustia moral y sus principales fuentes asociadas.
Palabras clave
Bioética; Consentimiento informado; Educación médica
Resumo
O sofrimento moral, definido como o sofrimento que uma pessoa experimenta quando é obrigada a executar ações ou omissões que contradizem seus valores, tem sido descrito em todas as profissões da área da saúde e na formação delas, associando-se a consequências como despersonalização nos cuidados, baixa motivação no trabalho, questionamento vocacional e vínculo com o burnout. No Chile, tem sido pouco estudado e menos ainda em estudantes de medicina. Foi realizado um estudo observacional, descritivo e misto com internos de medicina de quatro universidades chilenas, por meio de um questionário distribuído eletronicamente, para conhecer sua frequência e principais fatores desencadeantes. Participaram 56 estudantes. Os resultados expressam a presença transversal de sofrimento moral nos estudantes das universidades exploradas. Destaca-se como principal fonte a dificuldade em obter o consentimento informado dos pacientes. Os resultados fornecem conhecimento útil para projetar programas educativos que abordem o sofrimento moral e suas principais fontes associadas.
Palavras-chave
Bioética; Consentimento livre e esclarecido; Formação médica
Abstract
Moral distress, defined as the suffering a person experiences when forced to actions or omissions that contradict their values, has been described in all medical professions and related training, associated with consequences such as depersonalization in care, low motivation at work, vocational questioning, and in connection with burnout. In Chile, moral distress has been scarcely researched, and even less in medical students. This is an observational, descriptive and mixed research with medical residents from four universities in Chile using an electronically distributed questionnaire to study its frequency and main triggering factors. Participants included 56 students. The results show transversal occurrence of moral distress in students from the researched universities. The difficulty in obtaining informed consent from patients is noted as the main moral distress source. The results provide useful knowledge for designing educational programs that address moral distress and its main associated sources.
Keywords
Moral distress; Bioethics; Informed consent; Medical education
El ingreso a una escuela de medicina involucra la incorporación de muchos conocimientos. Al progresar los estudios, se van adquiriendo algunos elementos propios de la cultura y práctica médica. En estos últimos aparecen las virtudes profesionales que buscan refinadas actitudes valóricas que puedan impactar las decisiones de quienes se educan. Estas virtudes transformarán a los estudiantes, haciéndoles internalizar progresivamente el “ser médico” 1. Sin embargo, un buen profesional suele ser alguien que domina ciertas competencias en un área del saber, más allá de un compromiso y desempeño moral responsable 2.
En los últimos años de estudio, las rotaciones clínicas permiten a los alumnos adquirir experiencias que son muy influyentes en el desarrollo del “carácter profesional”. Muchas situaciones a las que se exponen les hacen experimentar conflictos morales que, de no ser resueltos adecuadamente, pueden mermar la empatía y contribuir al agotamiento 3-6.
En Chile, en casi todas las universidades que imparten la carrera de medicina, los últimos dos años se destinan a una práctica profesional denominada internado, que comprende rotaciones por diferentes áreas clínicas. Allí el estudiante es desafiado constantemente en sus conocimientos y se expone a situaciones complejas que involucran a los equipos de salud y a los pacientes y sus familias, además de poder encontrarse con desafíos o decisiones a tomar que contrastan con sus valores y facilitan que surjan episodios de angustia moral (AM) 7.
La AM fue definida por Andrew Jameton 8 en 1984 y surgió de la observación primaria de lo que sucedía con las enfermeras en el cuidado del fin de la vida. Se refiere al sufrimiento que experimenta una persona cuando se ve obligada a ejecutar acciones u omisiones que contradicen sus valores. Posteriormente, se describió en otras profesiones sanitarias 9-12. Se han observado diversos factores asociados a ella y se han relacionado con importantes consecuencias, entre las que destacan: trato despersonalizado, crisis vocacional, abandono o cambio de funciones y su contribución al agotamiento o burnout de profesionales, lo que fue más evidente en la pandemia de la covid-19 13-15.
Los estudios de AM en estudiantes de medicina son escasos y quizás más complejos, ya que el abordaje de esta temática debiera incluir factores vinculados a las jerarquías académicas y los vínculos entre las personas 16. Particularmente en el ámbito latinoamericano, hay muy poca información, a su vez, se desconoce cómo la AM impacta en la enseñanza del profesionalismo y la bioética. En este contexto, el objetivo de este estudio fue conocer si la AM existe en los estudiantes de medicina de universidades chilenas y cuáles serían los principales factores predisponentes.
Método
Se llevó a cabo un estudio transversal, descriptivo, no experimental y mixto (cuantitativo y cualitativo) durante los meses de diciembre de 2020 y enero de 2021. Se invitó a participar a todos los alumnos de 7.º año que habían cursado algún internado de medicina en el año 2019, en las Universidades de Valparaíso, de Chile, Austral y Católica del Norte. La elección fue por conveniencia y buscó representar distintas regiones del país (zona norte, centro y sur). Este estudio contó con la autorización y respaldo escrito de los directores de escuelas de medicina participantes o sus representantes. Se construyó una encuesta de administración electrónica, que se inspiró en algunos de los factores asociados a la AM descritos en la literatura 17-22.
En estudiantes de medicina, la AM se ha explorado por métodos cualitativos mayoritariamente y en menos ocasiones mediante cuestionarios y mediciones cuantitativas. En nuestro caso, un estudio de la Universidad de Vanderbilt del año 2007 ha inspirado en parte algunas preguntas que aparecen en el instrumento que usamos 17. A la información anterior, se sumaron los datos acuñados en el Laboratorio de Medicina Narrativa de la Universidad de Valparaíso.
Se trata del análisis del material de escritura reflexiva que realizan estudiantes de medicina, desde el año 2017. En ellos, se ha observado la presencia de AM, en distintas descripciones, así como el modo en que los estudiantes experimentan el sufrimiento. A partir de esta información, se construyó un cuestionario de AM, el que constaba de 34 ítems o preguntas, que se respondía de acuerdo a una escala de Likert de 1–5.
Entre las puntuaciones 2-5, se consideró la opción de registrar si el sufrimiento moral experimentado era leve, moderado o severo. Se hizo un pilotaje del instrumento en alumnos de 6.º año, se hicieron correcciones de lenguaje y estilo de preguntas y, posteriormente, se diseminó de manera electrónica en los correos de los involucrados usando la plataforma QuestionPro®. Los participantes fueron voluntarios y firmaron un consentimiento informado para el estudio, que estaba al inicio del formulario, luego de una explicación breve del concepto de angustia moral. Se hizo un análisis de datos cuantitativos usando el software Jamovi, versión 2021.
Luego de la recopilación de datos se hizo un análisis descriptivo, que obtuvo porcentajes y frecuencias en cada una de las preguntas, lo que se muestra en las Tablas 1, 2 y 3. La sección cualitativa incluyó una pregunta abierta que permitía al estudiante describir fuentes de AM ausentes en el instrumento.
Resultados
Se enviaron 361 encuestas y se registraron 56 envíos completos (tasa de respuesta del 15,5%). El 59% correspondió a mujeres (n=33); y el 41%, varones (n = 23). El promedio de edad de los participantes fue de 25 años. En las Tablas 1, 2 y 3 se agrupan los resultados ordenados según las fuentes de AM; y para una didáctica de presentación, las opciones “nunca” y “casi nunca” se agruparon en una, y el mismo criterio se aplicó a “frecuente” y “muy frecuente”. La Tabla 1 agrupa fuentes de AM que experimentan los estudiantes en el trabajo en equipo, la Tabla 2 muestra los resultados de AM que emerge de las conductas propias de los estudiantes, y la 3 muestra la AM experimentada por falta de recursos o asociadas a temas inherentes de las instituciones de salud. Respecto a la AM que surge en el trabajo en los equipos de salud (Tabla 1), la mayor frecuencia percibida por los estudiantes se vinculó a la firma del consentimiento informado por sus pacientes, sin comprender del todo el procedimiento o cirugía que se le practicaría (58,9%).
La Tabla 2 muestra la AM asociada a las conductas de los propios estudiantes. Destaca que el ítem observado con mayor frecuencia fue “durante mi rotación supe que un compañero(a) fue maltratado por un tutor y guardé silencio” (26,7%).
La Tabla 3 muestra la AM relacionada con los factores propios de la institución, incluyendo la disponibilidad de recursos. La mayor frecuencia de AM fue: “me enfrenté a un(a) paciente cuya enfermedad estaba avanzada, dado que no tuvo acceso a cuidados de salud en forma oportuna” (58,9%).
Respecto a la intensidad de sufrimiento moral percibido por los estudiantes frente a la AM, los ítems de mayor valor fueron: a) “en una de mis rotaciones fui descalificado en público por mi tutor” (84,8%); b) “en mi equipo de trabajo, un integrante fue irrespetuosa(o) con un colega de rango inferior” (76,92%); y c) “atendí un(a) paciente que sufría de mucho dolor y creo que no se hizo todo lo posible por aliviarla(o) adecuadamente” (75%).
En el análisis de la pregunta abierta (datos cualitativos), aparecen nuevas fuentes vinculadas a la AM de estudiantes: jerarquías en la educación médica; y machismo y misoginia.
Jerarquías en la educación médica
Los estudiantes se refirieron a la subordinación jerárquica que hace compleja la toma de decisiones y la posibilidad de explicitar situaciones y decisiones clínicas que no comparten. Por ejemplo, una participante así expresó:
“Lo he vivido frecuentemente, comentar o sugerir una conducta que creo lo mejor para un paciente y no se me considera ni se me explica por qué. (…) es frecuente estar acompañando a un doctor en una atención y sentir que se podría explicar mejor al paciente o dar otra solución, entre otras cosas, y sentir que no puedo, por temas de jerarquías, sentir que si hablo es pasar a llevar la atención del doctor”.
Machismo y misoginia
En cuanto a este tema, una estudiante revela:
“muchas veces me he visto enfrentada a situaciones machistas donde se menosprecia a la paciente, a colegas o a mí por ser mujer; y he sido incapaz de decir o hacer algo por ser del escalafón más bajo de la jerarquía médica”.
Discusión
Los resultados muestran que la AM se expresa de forma transversal en la educación médica, dado que se observa en los estudiantes de todas las escuelas de medicina exploradas. La mayoría de las fuentes de AM observadas en este estudio abordan la relación clínica, y es allí donde se reportan, a su vez, las frecuencias más elevadas de AM, lo que está en concordancia con la literatura 17,23,24.
Con respecto a la relación clínica, la principal fuente de AM en este estudio fue la manera inapropiada en que se toma el consentimiento informado. Este debiera comenzar por una adecuada comunicación y comprensión de las necesidades clínicas y/o procedimientos diagnósticos o terapéuticos, con el objetivo de garantizar cuidados de la salud consentidos y compartidos. Lo observado en el estudio es mayoritariamente opuesto a los principios que actualmente se recomiendan sobre prácticas clínicas y educación médica modernas, los que en los últimos años han enfatizado el valor de la autonomía 25.
Esta observación permite dar cuenta de una necesidad que ya ha planteado la literatura, dado que no solo se trata de enseñar, en bioética, sobre cómo se realiza un proceso de consentimiento informado, sino para los educadores se trata de ser muy explícitos en la necesidad de supervisar que estas tareas, en el caso de ser delegadas, cumplan con preservar los derechos y la confidencialidad de los pacientes 26.
Si en las condiciones de trabajo actuales en los sistemas sanitarios, que enfrentan fuertes demandas asistenciales, un superior jerárquico delega el consentimiento informado en un estudiante, podría ser complicado para este último que, al percibirse incompetente para dicha tarea o por la complejidad del caso, sienta que no le corresponda, y por ende, hacerlo saber a sus superiores o negarse a realizarlo, lo que puede generar AM. Este estudio coincide con otros trabajos al constatar que temas relacionales sean vinculados a los pacientes, entre componentes del equipo de salud o dependientes de las jerarquías académicas en la clínica, aunque no se expresen frecuentemente y son percibidos como fuentes de gran sufrimiento moral 24,27.
La educación médica y los postulados del profesionalismo en la que se enmarca buscan cumplir con el mandato tácito de la sociedad: que sus estudiantes logren actuar con asertividad moral. Se intenta que aprendan a trabajar con los pacientes, en estrecha colaboración a un equipo, muchas veces interdisciplinar, respetando en todo momento la dignidad de las personas enfermas, así como la de cada profesional que interviene en esos espacios. Esto contribuye a proporcionar atenciones seguras y de calidad. En suma, se espera que los profesionales y los estudiantes de la salud actúen con integridad. Estos resultados muestran que mientras se está aprendiendo a “ser médico”, los estudiantes experimentan AM y estas situaciones pueden afectar su integridad como personas al producir dilemas de profesionalismo y ética en ellos.
Los juicios morales con respecto a una acción se hacen desde la posición otorgada por un conjunto de valores apreciados. Ellos habitualmente están ligados a preocupaciones humanas universales como la libertad, la justicia, la dignidad, entre otras, y han surgido desde individuos y sociedades que se preguntan cómo y por qué debemos considerarlos y ponderarlos. De hecho, han motivado profundas discusiones de filósofos, teólogos, historiadores y psicólogos durante siglos 28. Quizás esa sea la razón por la cual una pregunta como la del ítem 7 “en una de mis rotaciones fui descalificado en público por mi tutor”, que no presenta una alta frecuencia (8,9% frecuente o muy frecuente), genere la percepción de sufrimiento moral severo en los estudiantes (84,8%) en nuestra hipótesis, una descalificación en público es percibida como una afección a la dignidad humana.
Las jerarquías en medicina
Las instituciones de salud y de educación constituyen una forma de organización del poder, que estratifica a los individuos en función de la recursos sociales considerados valiosos. La medicina, en estas dos esferas, es un contexto social altamente organizado donde trabajo y aprendizaje se conjugan, interactúan y se nutren mutuamente, influenciados al mismo tiempo por el poder social y la jerarquía 29.
Este estudio permite visualizar fuentes de AM relacionadas a esas jerarquías, las cuales se expresan en dificultades para comunicar abiertamente, cuando se percibe un menoscabo, reprimiendo estas experiencias, afectando su capacidad de agencia. Así, la conceptualización de la jerarquía se hace muy necesaria, dado que permite hacer explícito un tema que ayuda a comprender las experiencias de los estudiantes de medicina.
Desde el punto de vista estudiantil, se subordina al poder de distintos actores, como médicos residentes, tutores en campos cínicos e incluso otros profesionales de la salud, con la posibilidad de superposición en ellos, lo cual genera situaciones mínimamente complejas y fáciles de remediar, hasta incomprensibles, y oscilar entre lo opresivo y dañino, lo productivo y útil.
El poder permitiría moldear el comportamiento humano, por lo que reconocer que actúa para bien o para mal permitiría a las instituciones de educación desarrollar propuestas que no limiten el desarrollo natural y esperado de los estudiantes, para convertirse en profesionales competentes y personas que producto de una educación superior hayan alcanzado algún grado de crecimiento personal 30. Finalmente, destacamos la presencia de las discriminaciones por género, que afectan a estudiantes de la salud y que aparecen como un tema emergente en este estudio, el que para una análisis en profundidad necesitaría ampliar su exploración.
Consideraciones finales
Los resultados de este estudio permiten evidenciar que la AM existe en los internos de medicina en algunas universidades chilenas, la que se origina principalmente en torno a situaciones relacionales con sus pares y docentes, a temas propios relacionados con sus conductas por acción u omisión y también a factores relacionados con el medio en el cual se desempeñan.
El proceso de obtener un consentimiento informado válido plantea una reflexión crítica para la educación médica y las tutorías clínicas, así como la exploración del rol de las jerarquías en la angustia moral de estudiantes de medicina.
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