El ageísmo en la investigación científica

Resumen

El ageísmo es uno de los prejuicios más prevalentes y generalizados en la actualidad. La exclusión de los ancianos de los estudios clínicos se ha identificado como un elemento de sesgo y, a pesar de que ya se describió en la década de 1960, el ageísmo sigue sin tener una solución práctica, lo que pone de manifiesto la arraigada marginación de este segmento de edad. Esta revisión pretende ofrecer una breve panorámica de las repercusiones de este prejuicio en la investigación clínica y señalar posibles estrategias para superarlo.

Ageísmo; Anciano; Investigación; Bioética; Revisión ética

Resumo

O ageísmo é um dos preconceitos mais prevalentes e pervasivos da atualidade. A exclusão de idosos de estudos clínicos tem sido identificada como elemento de viés, e, apesar de descrito já na década de 1960, o ageísmo segue sem solução prática, evidenciando a arraigada marginalização desse segmento etário. Esta revisão pretende fornecer um breve panorama da repercussão desse preconceito na pesquisa clínica e apontar possíveis estratégias para superá-lo.

Etarismo; Idoso; Pesquisa; Bioética; Revisão ética

Abstract

Ageism is one of the most prevalent and pervasive prejudices today. The exclusion of older adults from clinical studies has been identified as an element of bias and, despite having been described in the 1960s, ageism remains without a practical solution, highlighting the consolidated marginalization of this group. This review aims to provide a brief overview of the impact of this prejudice on clinical research and show potential strategies to overcome it.

Ageism; Aged; Research; Bioethics; Ethical review

El término “ageísmo” fue propuesto por Robert Butler en 1969, para expresar el “prejuicio de un grupo de edad contra otro” ⁴. Se trata de un concepto integral, posteriormente reformulado para actitudes prejuiciosas y suposiciones sobre los ancianos, prácticas discriminatorias o elementos estructurales que perpetúan los estereotipos sobre los ancianos ⁵. Debido al ageísmo y su representación sesgada y estereotipada, predominantemente negativa, los ancianos son consideradas un grupo homogéneo, caracterizado por debilidad, enfermedad y senilidad ⁶.

Por lo tanto, son rechazados y desrespetados, menospreciados en su individualidad y considerados indignos de derechos y privilegios otorgados a otros miembros de la sociedad ⁷. Como consecuencia, esta población ha sido impedida de participar socialmente en diversos escenarios cotidianos. En la investigación clínica, los ancianos siguen estando subrepresentados, ya sea debido a limitaciones de edad arbitrarias u omitidas, ya sea debido a la preocupación por la fragilidad clínica como determinante de la inadecuación.

Esta revisión tiene como objetivo describir la práctica del ageísmo en la investigación científica, considerar sus impactos en la población anciana y en el resto de la sociedad, y señalar desafíos para su comprensión y corrección.

Particularidades del ageísmo en la investigación clínica

Los principios éticos para la investigación médica con seres humanos cumplen con la Declaración de Helsinki, adoptada durante la 18.ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, en junio de 1964, en Finlandia. El artículo 13 de la declaración establece que los grupos que están subrepresentados en la investigación médica deben tener un acceso adecuado a la participación en la investigación ⁸.

Por lo tanto, se justifica la supervisión ética de la investigación clínica, una vez que regula los requisitos y las mejores prácticas en esta actividad. En ese sentido, se crearon códigos de ética en investigación posteriores, como el Informe Belmont ⁹, de 1979, en cuyo texto destaca el llamamiento para las mejores prácticas en la selección de sujetos de investigación.

Las investigaciones son reguladas y operativizadas por comités institucionales, y evaluadas según criterios específicos para su aprobación, de acuerdo con elementos éticos fundamentales: justicia, respeto por las personas y beneficencia. Entre estas normas, se resalta que la selección de los sujetos de la investigación debe ser equitativa, salvaguardando el principio de justicia ¹⁰.

Desde la década de 1990, se identifica la subrepresentación de la población anciana en las investigaciones, lo que resalta la necesidad de prestar atención al problema y su resolución ³. Después de un documento elaborado en 1989 por Food and Drug Administration, que fomenta la investigación sobre la seguridad de los medicamentos en los ancianos y resalta la escasez de datos en la literatura ¹¹, se organizó la Conferencia Internacional sobre Armonización ¹², con el objetivo de determinar las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de medicamentos de uso predominantemente geriátrico, desconocidas en aquel momento.

La iniciativa tuvo como objetivo consolidar el conocimiento sobre los fármacos utilizados en las enfermedades más prevalentes en esta población (como la enfermedad de Alzheimer) o intrínsecamente relacionados con ellas (comorbilidades, insuficiencias orgánicas). Finalmente, la directriz ¹² recomendó que las exclusiones de nuevas formulaciones de medicamentos o combinaciones de fármacos, determinadas por las evaluaciones técnicas realizadas en este grupo de trabajo, luego de considerar las particularidades fisiológicas, así como las condiciones más prevalentes en los ancianos (como las insuficiencias orgánicas), sean registradas y comunicadas a las autoridades constituidas, con base en criterios objetivos (estimaciones de la prevalencia de la enfermedad por edad o de la distribución por edades del uso de otros medicamentos de la misma clase o utilizados para la misma indicación) ¹².

Pese a ser emblemática por su espíritu pionero, la iniciativa fracasó al declarar que en un grupo de 100 pacientes mayores de 65 años normalmente se detectarían diferencias clínicamente importantes ¹². Desgraciadamente, a partir de entonces se adoptó regularmente la muestra poblacional estándar de 100 personas mayores de 65 años, al considerarse suficiente para resolver peculiaridades clínicas relacionadas con la edad, sin evidencias de que fuera adecuada, correspondiendo tal vez solo a un límite mínimo ³.

Muchos trabajos han planteado preocupaciones sobre esta cuestión, como un estudio australiano que demostró que la mayoría (85%) de los lineamientos nacionales sobre farmacoterapia se refería a ancianos, pero omitían cualquier referencia al grupo de edad ¹³. Además, una revisión sistemática reunió 4.341 ensayos clínicos aleatorizados ¹⁴ y reveló estadísticas alarmantes: la mayor parte de los trabajos no contenía límites explícitos de edad mínima o máxima, o, cuando los había, no se explicaba la razón de dichos límites.

Cabe señalar que la omisión de dichos datos entre los criterios de inclusión a menudo puede implicar un sesgo de reclutamiento, privilegiando a los participantes más jóvenes ¹⁵. En última instancia, incluso considerando la falta de intencionalidad y la falta de voluntariedad asociadas, la devaluación de este grupo de edad es evidente, tal vez con base en estereotipos limitados. En cualquier caso, se trata de una situación inadecuada para el entorno de la investigación y, aunque sea velada, denota ageísmo ¹⁶.

El escenario se vuelve más asolador en los países menos desarrollados, donde el ageísmo es más prevalente, la esperanza de vida saludable es más baja y la probabilidad de enfermedad en los ancianos es mayor. En estos países, el aumento de la exposición de las poblaciones a problemas de salud en la vejez refuerza las actitudes negativas con respecto al envejecimiento ¹⁷.

Según Shenoy y Harugeri ¹⁸, las autoridades reguladoras de estos países tienen varias preocupaciones sobre la inclusión de pacientes ancianos (de 65 años o más) en ensayos clínicos:

• menor esperanza de vida en comparación con la población occidental;

• mayor dependencia de cuidados de salud de esta población se considera un incentivo indebido para participar en ensayos clínicos;

• no exponer a la población vulnerable a medicamentos experimentales;

• las comorbilidades pueden afectar los resultados de eficacia y seguridad; y

• posible aumento de eventos adversos graves, especialmente muerte.

El progreso científico en la población geriátrica se topa, por lo tanto, con un verdadero dilema ético. Simultáneamente, requiere la participación de ancianos para garantizar la representatividad y debe reclutar a personas competentes para dar un consentimiento válido (un requisito fundamental en la ética en la investigación) ¹⁹. Es decir, la investigación sobre ancianos es éticamente necesaria y éticamente sospechosa ¹⁹.

Discusión

El envejecimiento es un tema controvertido, descuidado en muchos aspectos. La propia definición de edad demuestra que, cualquiera que sea el punto de corte utilizado, los términos “mayores”, “vejez” y “ancianos” agrupan a personas con una diferencia de edad de hasta 35 años ²⁰.

Butler describió por primera vez la incorporación de prácticas ageístas en la investigación científica ⁵, delimitó los estereotipos estructurales o institucionalizados que resultan en prácticas y políticas que causan perjuicio a ancianos. A menudo indisociable de otros tipos de prejuicio, el ageísmo puede manifestarse en entornos organizacionales y académicos. En estos, conocidos por la presión por la productividad y las metas, se puede evidenciar tanto contra los investigadores ²¹ como, eventualmente, contra las personas que serán reclutadas.

A pesar de ser los consumidores mayoritarios de nuevas terapias, las personas mayores estuvieron subrepresentadas en los ensayos clínicos que respaldaron el descubrimiento de estos medicamentos ¹,¹⁴. Como consecuencia, existen dificultades para aplicar la investigación a las poblaciones objetivo ¹⁴, es decir, no hay evidencias ni conocimientos adecuados sobre las respuestas de los pacientes geriátricos a los medicamentos ¹⁸. Esto se debe a que la investigación médica en la que participan personas jóvenes y de mediana edad no necesariamente beneficia a los ancianos ²², requiriendo la participación representativa de este segmento poblacional.

Algunas estrategias que tienen como objetivo mitigar los efectos nocivos del ageísmo en la investigación clínica son la adopción de políticas públicas inclusivas, el establecimiento de directrices específicas y la sensibilización de la comunidad científica¹.

Con miras a la inclusión, se propuso una estrategia de asesoramiento a investigadores basada en cinco elementos, denominada 5T (del inglés: target population, team, tools, time, tips to accommodate) ²³. En esta estrategia, se enfatiza:

• representación de la población objetivo, con el fin de evitar exclusiones que limiten las generalizaciones del estudio;

• importancia de formar equipos de investigación que tengan experiencia en el envejecimiento, incluidos investigadores geriátricos y especialistas en envejecimiento;

• herramientas apropiadas para medir la función y los resultados informados por los pacientes;

• previsión de tiempo para visitas de estudio más largas, con acceso a alimentos y medicamentos; y

• adaptación de necesidades comunes con consejos prácticos, como previsión para el transporte y adaptación del material impreso.

Los desafíos relacionados con las fases de reclutamiento y los escenarios de investigación parecen igualmente relevantes. El primer caso se refiere a una participación diversa y equitativa, respetando la representatividad de la muestra, mientras que el segundo resalta situaciones especiales como el confinamiento domiciliario o los cuidados paliativos ²². La limitación cognitiva también suscita varias cuestiones éticas, lo que hace que los ancianos sean particularmente vulnerables a la exclusión.

Comprender el consentimiento informado y convenir requiere habilidades de percepción, memoria, juicio y razonamiento, correlacionadas con el nivel educativo y la disponibilidad de tiempo ²²,²⁴. Por lo tanto, los investigadores deben capacitarse para comunicar los resultados de la investigación al público objetivo de una manera comprensible, ya que estos datos se consideran difíciles de entender para los ancianos ²⁵. Hay que prever soluciones e incluirlas en los proyectos de investigación.

La Sociedad Británica de Geriatría ha venido implementando iniciativas encaminadas a cambiar las políticas de salud geriátrica, los procedimientos y las actitudes, aunque lamentablemente aún no ha logrado cambios concretos ²⁶. La Sociedad Estadounidense de Geriatría reconoce las disparidades y los prejuicios de edad en las políticas de salud estadounidenses y está comprometida a promover la justicia y eliminar estas barreras ²⁷.

En Brasil, las cuestiones relacionadas con la edad han estado en la agenda de las políticas gubernamentales en las últimas dos décadas, impulsadas por la necesidad de reformar la seguridad social ²⁸. Así, disposiciones legales, como el Estatuto del Anciano ²⁹, son ejemplos del reconocimiento de estos desafíos por parte de legisladores y gobernantes ²⁸.

Dado que las prácticas actuales son excluyentes, existen desafíos que superar y es fundamental implementar políticas que promuevan la comunicación y la preparación de investigadores y profesionales de la salud, con el fin de acercar el tema a los responsables de la producción científica. Es función del investigador proteger los derechos y el bienestar de los participantes de la investigación y asegurar que esta se lleve a cabo según los estándares éticos apropiados.

Consideraciones finales

La participación de la comunidad y de las instituciones estatales que aseguran el cumplimiento de la regulación contenida en las políticas nacionales de salud debe ser el motor de cambios en los preceptos científicos dogmáticos que impiden la participación ecuánime de los grupos etarios, bajo alegaciones ficticias. Además, es necesario el compromiso de las entidades de investigación y la concienciación de los investigadores, instados por la búsqueda de la verdad e inconformes con el status quo. Estrategias inclusivas mitigarían el actual desequilibrio, que impide la justa e indispensable participación de los ancianos en estudios científicos.

La lucha contra el ageísmo en la investigación clínica no significa solo practicar la empatía o ejercitar la alteridad intergeneracional. Se trata de asegurar al anciano el respeto a su individualidad y sus derechos, garantizando la diversidad como valor social y la ética como principio humanitario. Además, cumple la función social de justicia y equidad, asegurando el ejercicio de la ciudadanía.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  13 Dic 2024
• Fecha del número
  2024

Histórico

• Recibido
  12 Dic 2023
• Revisado
  20 Mayo 2024
• Acepto
  13 Jun 2024