Resumos
INTRODUÇÃO:
O esvaziamento cervical eletivo é realizado de maneira sistemática nos casos de carcinoma espinocelular da cavidade oral sem linfonodos clinicamente comprometidos devido à alta incidência de metástases ocultas.
OBJETIVO:
Avaliar pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade oral tratados com esvaziamento cervical eletivo quanto a fatores preditivos para ocorrência de metástases ocultas e o impacto das mesmas na sobrevivência global e livre de progressão destes pacientes.
MÉTODO:
Quarenta pacientes cirurgicamente tratados foram avaliados em estudo retrospectivo.
RESULTADOS:
Dez casos (25%) apresentaram metástases ocultas. Das variáveis analisadas, invasão perineural e angiolinfática e também a espessura tumoral foram estatisticamente significantes à análise univariada. Apenas a invasão angiolinfática foi fator independente de risco de metástases ocultas pela regressão logística (OR = 39,3; p = 0,002). A presença de metástase oculta não apresentou diferença estatisticamente significante em relação às taxas de sobrevivência global e livre de progressão.
CONCLUSÃO:
A incidência de metástase oculta foi semelhante à literatura. A invasão perineural, angiolinfática e a espessura tumoral foram fatores associados à presença de metástase oculta, porém apenas a invasão angiolinfática apresentou-se como um fator de risco independente para ocorrência do fenômeno.
Carcinoma; Células escamosas; Boca; Metástase linfática; Prognóstico
INTRODUCTION:
Elective neck dissection is recommended in cases of oral cavity squamous cell carcinoma without lymph node metastasis because of the risk of occult metastasis.
OBJECTIVE:
The present study aimed to evaluate predictive factors for occult lymph node metastasis in patients with oral cavity squamous cell carcinoma treated with elective neck dissection and their impact on overall and disease-free survival.
METHODS:
Forty surgically treated patients were retrospectively included.
RESULTS:
Ten cases (25%) had lymphatic metastasis. Of the studied variables, perineural and angiolymphatic invasion in addition to tumor thickness were statistically associated with lymph node metastasis. Only angiolymphatic invasion was identified as an independent risk factor for occult metastasis in the logistic regression (OR = 39.3; p = 0.002). There was no association between overall and disease-free survival with the presence of occult lymph node metastasis.
CONCLUSION:
Metastatic disease rate was similar to that found in the literature. Perineural and angiolymphatic invasion and tumor thickness were associated with occult metastasis, but only angiolymphatic invasion showed to be an independent risk factor
Carcinoma; Squamous cell; Mouth; Lymphatic metastasis; Prognosis
Introdução
O carcinoma espinocelular é o tipo histológico mais frequente de neoplasia maligna da
cavidade oral e que possui um padrão de disseminação para linfonodos cervicais
importante e bem estabelecido.11 Pimenta Amaral TM, Da Silva Freire AR, Carvalho AL, Pinto CA, Kowalski
LP. Predictive factors of occult metastasis and prog- nosis of clinical stages I and
II squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Oral Oncol.
2004;40:780-6. Mesmo em
pacientes clinicamente sem a presença de linfonodos acometidos (N0), o esvaziamento
cervical eletivo, juntamente com a ressecção do tumor primário, faz parte do
tratamento padrão da doença devido ao risco de metástase ocultas ser superior a
20%.11 Pimenta Amaral TM, Da Silva Freire AR, Carvalho AL, Pinto CA, Kowalski
LP. Predictive factors of occult metastasis and prog- nosis of clinical stages I and
II squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Oral Oncol.
2004;40:780-6.
2 Byers RM, El-Naggar AK, Lee YY, Rao B, Fornage B, Terry NH, et al. Can
we detect or predict the presence of occult nodal metastases in patients with
squamous carcinoma of the oral tongue? Head Neck. 1998;20:138-44.
3 Yu S, Li J, Li Z, Zhang W, Zhao J. Efficacy of supraomohyoid neck
dissection in patients with oral squamous cell carcinoma and negative neck. Am J
Surg. 2006;191:94-9.
4 Lim YC, Kim JW, Koh YW, Kim K, Kim HJ, Kim KM, et al.
Perivascular-submandibular lymph node metastasis in squa- mous cell carcinoma of the
tongue and floor of mouth. Eur J Surg Oncol. 2004;30:692-8.
5 Fasunla AJ, Greene BH, Timmesfeld N, Wiegand S, Werner JA, Sesterhenn
AM. A meta-analysis of the randomized con- trolled trials on elective neck dissection
versus therapeutic neck dissection in oral cavity cancers with clinically
node-negative neck. Oral Oncol. 2011;47:320-4.
-
66 El-Naaj IA, Leiser Y, Shveis M, Sabo E, Peled M. Incidence of oral
cancer occult metastasis and survival of T1-T2N0 oral cancer patients. J Oral
Maxillofac Surg. 2011;69:2674-9.
Diversos estudos tentaram avaliar fatores que predissessem metástases ocultas e sua
influência nas taxas de sobrevivência como a espessura do tumor, invasão perineural e
invasão angiolinfática.11 Pimenta Amaral TM, Da Silva Freire AR, Carvalho AL, Pinto CA, Kowalski
LP. Predictive factors of occult metastasis and prog- nosis of clinical stages I and
II squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Oral Oncol.
2004;40:780-6.
,
77 Jerjes W, Upile T, Petrie A, Riskalla A, Hamdoon Z, Vourvachis M, et al.
Clinicopathological parameters, recurrence, locore- gional and distant metastasis in
115 T1-T2 oral squamous cell carcinoma patients. Head Neck Oncol.
2010;20:2-9.
8 Martínez-Gimeno C, Rodríguez EM, Vila CN, Varela CL. Squamous cell
carcinoma of the oral cavity: a clinicopathologic scoring system for evaluating risk
of cervical lymph node metastasis. Laryngoscope. 1995;105 7 Pt
1:728-33.
9 Morton RP, Ferguson CM, Lambie NK, Whitlock RM. Tumor thick- ness in
early tongue cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1994;120:717-20.
-
1010 Vijayakumar M, Burrah R, Sabitha KS, Nadimul H, Rajani BC. To operate or
not to operate N0 neck in early cancer of the tongue? A prospective study. Indian J
Surg Oncol. 2011;2:172-5. No intuito de diminuir a morbidade da
cirurgia, surgiram hipóteses de substituição do esvaziamento eletivo por outros
métodos, como a pesquisa de linfonodo sentinela1111 Paleri V, Rees G, Arullendran P, Shoaib T, Krishman S. Sen- tinel node
biopsy in squamous cell cancer of the oral cavity and oral pharynx: a diagnostic
meta-analysis. Head Neck. 2005;27:739-47.
,
1212 Govers TM, Hannink G, Merkx MA, Takes RP, Rovers MM. Sen- tinel node
biopsy for squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx: a diagnostic
meta-analysis. Oral Oncol. 2013;49:726-32. e até mesmo a não realização de qualquer
abordagem no pescoço em casos selecionados,1313 Vandenbrouck C, Sancho-Garnier H, Chassagne D, Saravane D, Cachin Y,
Micheau C. Elective versus therapeutic radical neck dissection in epidermoid
carcinoma of the oral cavity: results of a randomized clinical trial. Cancer.
1980;46:386-90.
,
1414 Nieuwenhuis EJ, Castelijns JA, Pijpers R, van den Brekel MW, Brakenhoff
RH, van der Waal I, et al. Wait-and-see policy for the N0 neck in early-stage oral
and oropharyngeal squa- mous cell carcinoma using ultrasonography-guided cytology: is
there a role for identification of the sentinel node? Head Neck.
2002;24:282-9. sendo este último demonstrado como de pior
resultados quanto a sobrevivência.55 Fasunla AJ, Greene BH, Timmesfeld N, Wiegand S, Werner JA, Sesterhenn
AM. A meta-analysis of the randomized con- trolled trials on elective neck dissection
versus therapeutic neck dissection in oral cavity cancers with clinically
node-negative neck. Oral Oncol. 2011;47:320-4.
,
1515 Fakih AR, Rao RS, Patel AR. Prophylactic neck dissection in squa- mous
cell carcinoma of oral tongue: a prospective randomized study. Semin Surg Oncol.
1989;5:327-30.
,
1616 Kligerman J, Lima RA, Soares JR, Prado L, Dias FL, Freitas EQ, et al.
Supraomohyoid neck dissection in the treatment of T1/T2 squamous cell carcinoma of
oral cavity. Am J Surg. 1994;168:391-4. Dessa forma, atualmente o esvaziamento
eletivo continua sendo o tratamento mais difundido e utilizado.
Assim, o presente trabalho tem por objetivo avaliar o risco da presença de metástases linfonodais ocultas em pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade oral, submetidos à ressecção e esvaziamento cervical eletivo, além de identificar fatores relacionados ao desenvolvimento desse fenômeno e seu impacto nas sobrevivências global e livre de progressão de doença.
Método
Trata-se de estudo de coorte histórica longitudinal no qual, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Institucional sob o nº 507/11, foram analisados os prontuários eletrônicos de forma retrospectiva de pacientes submetidos à ressecção com intenção curativa e esvaziamento cervical eletivo por carcinoma espinocelular de cavidade oral (incluindo lábio). Foram então selecionados 40 pacientes no período de abril de 2009 (início do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço) até dezembro 2012.
Os critérios de inclusão consistiram de casos de carcinoma espinocelular de cavidade oral, cujo tratamento inicial foi cirúrgico com ressecção da lesão primária e esvaziamento eletivo unilateral ou bilateral, dependendo da localização da lesão, sendo todos os pacientes considerados N0 ao exame clínico e aos exames de imagem pré-operatórios. Foram excluídas neoplasias de outros sítios que não a cavidade oral, outros tipos histológicos, pacientes nos quais no intraoperatório apresentava linfonodo suspeito levando a mudança de conduta para esvaziamento radical, pacientes submetidos a tratamento prévio, cirúrgico ou quimioterapia e/ou radioterapia, mesmo que por neoplasias de outra localização na cabeça e pescoço.
Os pacientes foram avaliados quanto à:
-
Dados demográficos: sexo e idade;
-
Dados clínicos: localização do tumor primário (para esta variável foram divididos os subsítios principais da cavidade oral em língua, soalho, área retromolar, lábio, mucosa jugal e rebordo alveolar). Somente foram incluídos pacientes com carcinoma espinocelular do lábio quando este se estendia à mucosa jugal justificando o esvaziamento cervical eletivo segundo protocolo institucional;
-
Dados anatomopatológicos: estádio pT (analisado em subgrupos independentes e também na estratificação pT1 e pT2 vs. pT3 e pT4a e pT1-pT3 vs. pT4a), espessura do tumor primário (em mm), presença ou ausência de invasão perineural e angiolinfática, margens cirúrgicas, estádio pN, número de linfonodos comprometidos nos casos pN+, presença ou ausência de extravasamento capsular nos linfonodos metastáticos e estádio anatomopatológico por grupos (I a IV) segundo a classificação da UICC/AJCC (7ª edição, 2010);
-
Dados cirúrgicos: relacionados ao esvaziamento cervical realizado;
-
Tratamentos adjuvantes realizados: radioterapia e/ou quimioterapia;
-
Desenvolvimento de recidiva locorregional, metástase à distância e segundo tumor primário e tempo de ocorrência desses eventos, se ocorridos;
-
Tempo de seguimento em meses, sendo necessário um mínimo de 12 meses para os pacientes que não tivessem óbito constatado neste período;
-
Status oncológico mais recente (vivo sem doença, vivo com doença, morto assintomático e morto pelo câncer).
A análise estatística foi realizada conforme descrito a seguir. Os valores obtidos pelo estudo de cada variável contínua foram organizados e descritos através da média e do desvio padrão e para as qualitativas foram utilizadas frequências absolutas e relativas. A distribuição da casuística foi definida como paramétrica pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Comparações da frequência de um fenômeno entre grupos de variáveis qualitativas foram realizadas com aplicação do Teste Exato de Fisher ou Teste do Qui-quadrado. A comparação entre as médias de uma variável contínua de distribuição paramétrica entre dois grupos foi realizada pelo teste t de Student. Na análise multivariada foi utilizado o modelo de regressão logística, sendo estabelecidos os valores de razão de chances (Odds Ratio - OR) e também o intervalo de confiança 95% (95% IC).
Para análise de sobrevivência foi empregado o método de Kaplan-Meier e comparação de grupos pelo teste de LogRank. Em todas as análises foi utilizado o programa estatístico SPSS(r) versão 17.0 (SPSS(r) Inc; Ilinois, EUA) e adotado nível de significância inferior a 5% (p < 0,05).
Resultados
Dos 40 pacientes, 35 (87,5%) eram do sexo masculino e a média de idade foi de 60 anos (mínimo de 40 e máximo de 89 anos, desvio-padrão de 12,9 anos).
Os subsítios preferencialmente acometidos foram a língua e o soalho bucal (65%) e houve predominância de estádios avançado (estádios III e IVa = 52,5%). Quanto às características histológicas dos tumores primários, a média da espessura tumoral foi de 1,4 ± 1,2 cm, em cinco casos (12,5%) as margens cirúrgicas finais foram consideradas comprometidas, 24 tumores (60%) apresentavam invasão perineural e 9 (22,5%) invasão angiolinfática. A média de seguimento foi de 18 meses e foram identificados nove casos de progressão de doença (cinco recidivas locorregionais exclusivas, um caso de metástase pulmonar com sítio primário e pescoço controlados e três pacientes com ambos) e mais da metade dos pacientes (52,5%) necessitaram de tratamento adjuvante. Os dados descritivos de toda a casuística encontram-se na tabela 1.
Quanto à análise referente aos esvaziamentos cervicais, quatorze casos foram submetidos à cirurgia bilateral, pois o tumor primário ultrapassava a linha média, totalizando 54 esvaziamentos. A média de linfonodos dissecados foi de 27,2 ± 11,4 linfonodos. Na grande maioria dos casos (87,5%) foi realizado esvaziamento dos níveis I, II e III, porém em cinco pacientes houve ampliação do esvaziamento para o nível IV por decisão intraoperatória do cirurgião responsável, sendo que em nenhum desses casos houve metástase oculta para linfonodos nesse nível. Dez pacientes (25,0%) apresentaram metástases linfonodais ocultas ao exame anatomopatológico (tabela 1), e nenhum paciente submetido a esvaziamento cervical bilateral apresentou estádio N2c.
A variável espessura tumoral foi submetida à análise de curva ROC e determinou-se que o melhor ponto de corte para a estratificação de risco de metástases linfonodais ocultas foi superior a 7 mm (área sob a curva ROC de 68,2%, 95% IC: 50,3%-86,1%). A análise univariada, detalhada na tabela 2, demonstrou que a presença de invasão perineural (p = 0,032 - Teste Exato de Fisher), invasão angiolinfática (p < 0,0001 - Teste Exato de Fisher) e espessura tumoral superior a 7 mm (p = 0,043 - Teste Exato de Fisher) foram fatores relacionados à presença de metástases linfonodais ocultas.
As variáveis com p < 0,20 na análise univariada foram submetidas a modelo de regressão logística, demonstradas na tabela 3. Estabeleceu-se que a presença de invasão angiolinfática foi o único fator de risco independente para a presença de metástase linfonodal oculta (OR = 39,3; 95% IC: 3,7-420,9; p = 0,002). Analisando-se este achado, por se tratar de estudo retrospectivo, foi realizado o cálculo do poder desta estimativa utilizando-se o método para estudos de coorte. Diante do OR de 39,3 encontrado e da proporção de 25% de metástases linfonodais ocultas neste grupo, a inclusão de 40 pacientes determinou que esta estimativa apresente poder > 90%.
A análise de sobrevivência demonstrou que a sobrevivência livre de progressão e a sobrevivência global acumulada (fig. 1) foram de 68,2% e 64,1%, respectivamente. Os pacientes com metástases linfonodais ocultas apresentaram menor sobrevivência livre de progressão e também menor sobrevivência global, inclusive alcançando a mediana de sobrevivência em 28 meses nesta última análise, quando comparado aos pacientes sem este fator (tabela 4; fig. 2), porém sem diferença estatisticamente significante.
Curvas de Kaplan-Meier. (A) Sobrevivência livre de progressão acumulada de 68,2%; (B) Sobrevivência global acumulada de 64,1%.
Curvas de Kaplan-Meier comparando-se os grupos com ausência e presença de metástase linfonodal oculta. (A) Sobrevivência livre de progressão acumulada de 71,4% e 60,0%, respectivamente, para ausência e presença de metástase linfonodal oculta (p = 0,587 - teste de LogRank); (B) Sobrevivência global acumulada de 80,4% e 40,0%, respectivamente, para ausência e presença de metástase linfonodal oculta (p = 0,248 - teste de LogRank).
Discussão
A presença de metástases ocultas no carcinoma espinocelular de cavidade oral é muito prevalente devido sua agressividade,11 Pimenta Amaral TM, Da Silva Freire AR, Carvalho AL, Pinto CA, Kowalski LP. Predictive factors of occult metastasis and prog- nosis of clinical stages I and II squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Oral Oncol. 2004;40:780-6. sendo imperativa a necessidade de tratamento do pescoço mesmo clinicamente sem sinais de acometimento. O tratamento cirúrgico em detrimento da radioterapia mostra-se vantajoso por demonstrar o estadiamento patológico completo do paciente, evitando uso de radioterapia de maneira desnecessária a alguns casos.1717 Genden EM, Ferlito A, Silver CE, Takes RP, Suárez C, Owen RP, et al. Contemporary management of cancer of the oral cavity. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267:1001-17.
A casuística apresentada mostra uma prevalência de pacientes do sexo masculino, com
grande maioria dos tumores localizados em língua e soalho de língua, condizentes com
a literatura.33 Yu S, Li J, Li Z, Zhang W, Zhao J. Efficacy of supraomohyoid neck
dissection in patients with oral squamous cell carcinoma and negative neck. Am J
Surg. 2006;191:94-9.
,
77 Jerjes W, Upile T, Petrie A, Riskalla A, Hamdoon Z, Vourvachis M, et al.
Clinicopathological parameters, recurrence, locore- gional and distant metastasis in
115 T1-T2 oral squamous cell carcinoma patients. Head Neck Oncol.
2010;20:2-9.
,
1616 Kligerman J, Lima RA, Soares JR, Prado L, Dias FL, Freitas EQ, et al.
Supraomohyoid neck dissection in the treatment of T1/T2 squamous cell carcinoma of
oral cavity. Am J Surg. 1994;168:391-4. A presença de metástases ocultas em 25% dos
casos apresentou concordância com outros estudos.11 Pimenta Amaral TM, Da Silva Freire AR, Carvalho AL, Pinto CA, Kowalski
LP. Predictive factors of occult metastasis and prog- nosis of clinical stages I and
II squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Oral Oncol.
2004;40:780-6.
,
33 Yu S, Li J, Li Z, Zhang W, Zhao J. Efficacy of supraomohyoid neck
dissection in patients with oral squamous cell carcinoma and negative neck. Am J
Surg. 2006;191:94-9.
,
44 Lim YC, Kim JW, Koh YW, Kim K, Kim HJ, Kim KM, et al.
Perivascular-submandibular lymph node metastasis in squa- mous cell carcinoma of the
tongue and floor of mouth. Eur J Surg Oncol. 2004;30:692-8.
,
1818 Ferlito A, Silver CE, Rinaldo A. Elective management of the neck in oral
cavity squamous carcinoma: current concepts supported by prospective studies. Br J
Oral Maxillofac Surg. 2009;47:5-9. Sobre todos os casos com pescoço positivo
vale ressaltar que três casos apresentaram metástases em mais de um nível cervical, e
três casos as metástases eram dos níveis II e/ou III, com nível I livre de doença.
Nenhum paciente possuía acometimento no nível IV. Isso mostra que apesar de ocorrerem
alguns casos de skip metástases, o esvaziamento dos níveis I à III
seria suficiente para todos os pacientes dessa casuística. Entretanto existem autores
que relatam de 3% a 28% de linfonodos comprometidos no nível IV, principalmente em
tumores de soalho de língua, porém os estudos mostram uma controvérsia para extensão
do esvaziamento eletivo para nível IV em tumores de cavidade oral, com sua maioria a
favor da não extensão.1919 Kowalski LP, Sanabria A. Elective neck dissection in oral carci- noma: a
critical review of the evidence. Acta Otorhinolaryngol Ital.
2007;27:113-7.
20 Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymph node
metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer.
1990;66:109-13.
21 Davidson BJ, Kulkarny V, Delacure MD, Shah JP. Posterior triangle
metastases of squamous cell carcinoma of the upper aerodiges- tive tract. Am J Surg.
1993;166:395-8.
-
2222 Woolgar JA. Detailed topography of cervical lymph-node metas- tases from
oral squamous cell carcinoma. Int J Oral Maxillofac Surg.
1997;26:3-9. Vale ressaltar que no presente estudo foram
incluídos 40 pacientes consecutivos, o que a uma primeira leitura pode ser
considerada uma amostra pequena e uma limitação do estudo, porém o cálculo do poder
da principal estimativa realizada (invasão angiolinfática como fator de risco
independente para a presença de metástase linfonodal oculta) superou os 90% o que
demonstra a relevância estatística dos achados.
Nos diversos estudos existentes os principais fatores de risco para metástase oculta são a invasão angiolinfática, invasão perineural e a espessura do tumor.11 Pimenta Amaral TM, Da Silva Freire AR, Carvalho AL, Pinto CA, Kowalski LP. Predictive factors of occult metastasis and prog- nosis of clinical stages I and II squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth. Oral Oncol. 2004;40:780-6. , 22 Byers RM, El-Naggar AK, Lee YY, Rao B, Fornage B, Terry NH, et al. Can we detect or predict the presence of occult nodal metastases in patients with squamous carcinoma of the oral tongue? Head Neck. 1998;20:138-44. , 44 Lim YC, Kim JW, Koh YW, Kim K, Kim HJ, Kim KM, et al. Perivascular-submandibular lymph node metastasis in squa- mous cell carcinoma of the tongue and floor of mouth. Eur J Surg Oncol. 2004;30:692-8. , 88 Martínez-Gimeno C, Rodríguez EM, Vila CN, Varela CL. Squamous cell carcinoma of the oral cavity: a clinicopathologic scoring system for evaluating risk of cervical lymph node metastasis. Laryngoscope. 1995;105 7 Pt 1:728-33. , 99 Morton RP, Ferguson CM, Lambie NK, Whitlock RM. Tumor thick- ness in early tongue cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;120:717-20. , 1717 Genden EM, Ferlito A, Silver CE, Takes RP, Suárez C, Owen RP, et al. Contemporary management of cancer of the oral cavity. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267:1001-17. , 1919 Kowalski LP, Sanabria A. Elective neck dissection in oral carci- noma: a critical review of the evidence. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007;27:113-7. Esse fato foi corroborado pelo presente trabalho, porém apenas a invasão angiolinfática foi fator de risco independente de metástases ocultas.
Apesar dos estudos cada vez mais convergirem para essas características como fatores preditivos de disseminação linfática, do ponto de vista clínico, à exceção da espessura, todos são fatores que não se tem acesso até a ressecção do tumor, portanto não podem ser utilizados para, por exemplo, decisões como o não tratamento do pescoço ou tratamentos menos invasivos como a pesquisa de linfonodo sentinela. Cada vez mais utilizada e estudada, a Positron Emission Tomography-CT (PET-CT) quando negativa no pescoço é defendida como suficiente para condutas expectantes, porém as amostras de pacientes avaliados foram em número pequeno e sem seguimento longo o suficiente para avaliação da sobrevivência, ou de morbidades quando empregado o esvaziamento cervical de resgate.1919 Kowalski LP, Sanabria A. Elective neck dissection in oral carci- noma: a critical review of the evidence. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007;27:113-7. , 2323 Goshen E, Davidson T, Yahalom R, Talmi YP, Zwas ST. PET/CT in the evaluation of patients with squamous cell cancer of the head and neck. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35:332-6.
A técnica da pesquisa de linfonodo sentinela (LS) para tratamento de pacientes N0 vem sendo objeto de estudo desde os anos 1990. Na detecção de metástases ocultas apresenta taxas similares ao esvaziamento cervical eletivo.2424 Alkureishi LW, Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, Robertson AG, Thompson R, et al. Sentinel node biopsy in head and neck squa- mous cell cancer: 5-year follow-up of a European multicenter trial. Ann Surg Oncol. 2010;17:2459-64. , 2525 Melkane AE, Mamelle G, Wycisk G, Temam S, Janot F, Casiraghi O, et al. Sentinel node biopsy in early oral squamous cell carcinomas: a 10-year experience. Laryngoscope. 2012;122: 1782-8. Um estudo multicêntrico europeu comparando dois grupos, um realizado apenas o linfonodo sentinela e outro com extensão sistemática para esvaziamento cervical seletivo, em um seguimento de cinco anos apresentou recidiva cervical em três casos considerados negativos no braço LS contra nenhuma recidiva no outro grupo.2424 Alkureishi LW, Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, Robertson AG, Thompson R, et al. Sentinel node biopsy in head and neck squa- mous cell cancer: 5-year follow-up of a European multicenter trial. Ann Surg Oncol. 2010;17:2459-64. Apresentaram também diferença na progressão livre de doença, porém sem relevância estatística.2424 Alkureishi LW, Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, Robertson AG, Thompson R, et al. Sentinel node biopsy in head and neck squa- mous cell cancer: 5-year follow-up of a European multicenter trial. Ann Surg Oncol. 2010;17:2459-64. Outro estudo europeu com seguimento de dez anos, no qual foi realizado LS sem esvaziamento seletivo sistemático após 53 casos de um total de 174, apresentou taxa de falha no método de 4,8% com valor preditivo negativo de 95,2%, considerado pelo autor similar ao esvaziamento cervical eletivo.2525 Melkane AE, Mamelle G, Wycisk G, Temam S, Janot F, Casiraghi O, et al. Sentinel node biopsy in early oral squamous cell carcinomas: a 10-year experience. Laryngoscope. 2012;122: 1782-8.
A espessura tumoral tem sido amplamente estudada como fator preditivo para a presença de metástases linfonodais cervicais em portadores de carcinoma espinocelular das vias aerodigestivas superiores, especialmente em função de taxas de até 40% de metástases ocultas estarem associadas à presença desses tumores.2626 Pinto FR, de Matos LL, Palermo FC, Kulcsar MA, Cavalheiro BG, de Mello ES, et al. Tumor thickness as an independent risk factor of early recurrence in oral cavity squamous cell carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;271:1747-54. Huang et al.2727 Huang SH, Hwang D, Lockwood G, Goldstein DP, O'Sullivan B. Predictive value of tumor thickness for cervical lymph- node involvement in squamous cell carcinoma of the oral cavity: a meta-analysis of reported studies. Cancer. 2009;115:1489-97. conduziram uma meta-análise com o objetivo de associar a espessura tumoral com o risco de desenvolvimento de metástases linfonodais cervicais. Concluíram que um ponto de corte de 4 mm para a espessura tumoral seria um forte preditor da presença de metástases linfonodais cervicais ocultas ao identificarem taxa de 16,6% entre pacientes com tumores com espessura > 4 mm, comparado com 4,5% entre aqueles indivíduos com tumores de espessura ≤ 4 mm.
Fukano et al.2828 Fukano H, Matsuura H, Hasegawa Y, Nakamura S. Depth of inva- sion as a predictive factor for cervical lymph node metastasis in tongue carcinoma. Head Neck. 1997;19:205-10. estudaram 34 pacientes portadores de carcinomas de língua tratados com ressecções cirúrgicas iniciais, sem terapias pré-operatórias. A espessura tumoral média foi de 6,4 mm (0 a 18,2 mm) e 64,7% dos pacientes com espessura > 5 mm apresentaram metástases linfonodais em detrimento de 5,9% dos pacientes quando com valores < 5 mm. O presente trabalho estabeleceu um valor de corte de 7 mm como preditor de metástases cervicais ocultas estabelecido por análise de curva ROC. Este índice um pouco acima da literatura deve-se provavelmente ao fato de o trabalho ter sido realizado em uma instituição pública na qual os pacientes apresentam neoplasias mais avançadas já ao diagnóstico inicial, haja visto que o valor médio da espessura tumoral foi de 14 mm e que 45% dos pacientes apresentavam tumores pT3 e pT4a, o que infelizmente é uma realidade também da maior parte das instituições oncológicas brasileiras e uma das limitações para comparação de resultados especialmente com casuísticas internacionais.
Ainda nessa questão, o presente estudo notou ainda uma pequena proporção de metástases ocultas em pacientes de estádio pT1 ou pT2 (17,4%), porém esse resultado é semelhante ao encontrado na literatura. Kelner e colaboradores2929 Kelner N, Vartanian JG, Pinto CA, Coutinho-Camillo CM, Kowalski LP. Does elective neck dissection in T1/T2 carcinoma of the oral tongue and floor of the mouth influence recurrence and survival rates? Br J Maxillofac Surg. 2014, pii:S0266-4356: 00127-2. encontraram taxas de 12,5% e 22,4% para incidência de metástases linfonodais em pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade oral, respectivamente pT1 e pT2 (taxa de 20,5% quando os estádios são somados), dessa maneira Poonacha e Go3030 Poonacha TK, Go RS. Level of scientific evidence underly- ing recommendations arising from the National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines. J Clin Oncol. 2011;29:186-91. questionam se o esvaziamento cervical eletivo deva ser realizado nessa população a despeito da recomendação do protocolo americano.
As características patológicas são de grande valia para indicação de tratamento adjuvante com radioterapia e/ou quimioterapia, já que sabidamente pacientes com presença de metástases cervicais apresentam menor sobrevivência, especialmente livre de doença, quando comparado a pacientes sem acometimento do pescoço. As curvas de sobrevivência global e livre de progressão apresentadas no presente estudo mostram a importância da presença de linfonodos comprometidos na evolução da doença; mesmo quando o acometimento é microscópico é realizado a adjuvância necessária, e ainda assim esses pacientes apresentam taxas sobrevivência global e livre de progressão menores que pacientes com tumores restritos ao sítio primário.
Uma limitação dessa análise refere-se ao fato de que ainda não foi completado o tempo de seguimento oncológico de cinco anos. Isso ocorreu em virtude do Instituto ter sido inaugurado em 2009, entretanto os autores acreditam que esse fato tenha influenciado pouco na análise de sobrevivência. É notório na literatura que as recidivas tumorais ocorrem principalmente no primeiro ano de acompanhamento. Pinto et al.3131 Pinto FR, Matos LL, Palermo FC, Martinez JK, Kulcsar MAV, Cavalheiro BG, et al. Tratamento cirúrgico do carcinoma epi- dermoide da cavidade oral e orofaringe no Instituto do Cancer do Estado de Sao Paulo (ICESP): perfil dos pacientes tratados e resultados oncológicos iniciais. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2012;41:53-7. identificaram que 92,8% das recidivas locorregionais ocorrem nos primeiros 12 meses de acompanhamento nos pacientes com carcinoma espinocelular de cavidade oral e orofaringe.
Conclusões
O estudo mostra que a incidência de metástases ocultas no carcinoma espinocelular de cavidade oral é de 25% em uma população composta 45% por pacientes pT3 e pT4a. De todos os fatores avaliados, a invasão perineural e angiolinfática e espessura tumoral superior a 7 mm foram associadas a presença das metástases cervicais ocultas, porém somente a invasão angiolinfática foi fator de risco isolado para a ocorrência do evento. A sobrevivência livre de progressão e a sobrevivência global dos dois grupos apresentaram diferenças apesar de não ser significativo do ponto de vista estatístico.
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Como citar este artigo: d'Alessandro AF, Pinto FR, Lin CS, Kulcsar MA, Cernea CR, Brandão LG, et al. Oral cavity squamous cell carcinoma: factors related to occult lymph node metastasis. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:248-54.
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Instituição: Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), São Paulo, SP, Brasil.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
May-Jun 2015
Histórico
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Recebido
12 Nov 2013 -
Aceito
06 Jul 2014