A evolução do tratamento da dor lombar: a abordagem biopsicossocial e o envolvimento multiprofissionalA dor lombar (DL) está entre as condições de dor crônica mais prevalentes e incapacitantes para a população mundial. Repleta de mitos e crenças limitantes, a DL está associada a altos custos diretos e indiretos aos sistemas de saúde em todo o mundo1. O impacto negativo, com perda da qualidade de vida e produtividade, é um fardo social e pessoal.
A classificação da DL pode ser em função de diferentes fatores, como o temporal e o patogênico. A classificação proposta em função do tempo de duração do sintoma é: de até 6 semanas para a DL aguda, de 6 semanas a 3 meses para a subaguda, e mais de 3 meses para ser definida como crônica. A classificação pela patogênese da dor (mecanismo) estabelece a dor nociceptiva (inflamatória ou mecânica) e a dor neuropática ou nociplástica2. A DL nociplástica primária é a nova nomenclatura para a DL não específica, que é o tipo mais prevalente3.
Até a década de 1990, a DL era compreendida como uma dor inflamatória4, agravada por fatores biomecânicos, posturais e ergonômicos. Desse modo, ortopedistas e fisioterapeutas eram os principais profissionais no tratamento. Entre as décadas de 1950 e 1990 acreditava-se na combinação de anti-inflamatórios e repouso como estratégia de tratamento da DL. O repouso caracterizava-se pela restrição e evitação de movimentos de flexão, agachamento e outros que expusessem o disco intervertebral a uma sobrecarga mecânica que aumentaria a inflamação local4. Na década de 1970 surgiram as escolas de postura com a proposta de ensino sobre anatomia, biomecânica e ergonomia, para que os pacientes pudessem “cuidar melhor das suas costas”5.
A visão da dor nociceptiva de causa mecânica da DL motiva a investigação diagnostica por exames de imagem, bem como a procura de alterações estruturais que justifiquem a presença e a persistência da dor. Contudo, a associação entre os achados nos exames de imagem e a DL é baixa6. Desse modo, nem todas as alterações identificadas nos exames complementares representam “a causa” da dor, pois algumas modificações estruturais são naturais do envelhecimento e não impactam diretamente a dor ou a incapacidade. Além disso, a adoção da conduta educativa de explicar aos pacientes a informação contida nos laudos e nos exames de imagem pode contribuir para o efeito nocebo, aumentando a sensação de vulnerabilidade, incapacidade e medo do movimento7.
Compreender o “problema de postura” não é suficiente para solucionar a dor. Diversos modelos de escolas de postura e de educação sobre dor foram sugeridos nas últimas décadas, mas ainda sem grande mudança nos desfechos epidemiológicos. A dor lombar crônica (DLC) persiste como uma dor e doença musculoesquelética com ônus elevado para a sociedade e para a pessoa que a sofre. A partir da abordagem da DLC expande-se para o tratamento multidisciplinar ou multiprofissional. Estudos clínicos aplicam terapia combinada com o retorno progressivo ao movimento funcional e a educação em dor, agregando a participação de diferentes especialidades médicas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, professores de educação física, entre outros8.
Nas últimas décadas, o tratamento da DLC evoluiu para um modelo mais abrangente e multidisciplinar. Essa mudança traz um aprofundamento na compreensão da complexidade da dor, que vai além do segmento corpóreo, e a presença de uma forte interação entre a funcionalidade física e emocional e a percepção da dor. Por exemplo, a dor na região inferior da coluna pode desencadear mudanças no padrão de comportamento motor de todo corpo. Além do impacto emocional, como a vulnerabilidade, catastrofização da dor e cinesiofobia, há também o impacto no desempenho ocupacional, que interfere negativamente nas atividades de vida diária e na participação social e ocupacional. A dor pode ser incapacitante e modificar a rotina e a identidade ocupacional. Um trabalhador que precisa se ausentar, devido à dor, pode ter sua percepção de produtividade atingida. Uma mãe que não consegue realizar os cuidados com seu bebê pode questionar seu papel materno, e um idoso orientado a restrições de movimentos pode apresentar perda de força muscular e acelerar o processo de fragilidade e dependência. As crenças sobre a DL são variadas. Durante a gestação, acredita-se que as dores lombar e pélvica são consequências naturais do estado gravídico. Nesse contexto, as gestantes não buscam por assistência em saúde e acreditam que a dor será interrompida após o nascimento do bebê. Relatos mostram o quão impactante é quando a DL persiste após o parto e dificulta a mãe a cuidar do seu filho. Mães questionam sua identidade materna e optam por não ter uma nova gestação9. Receber orientações que restringem movimentos comuns de atividades de vida diária, como agachar para sentar-se em um vaso sanitário, gera tensão, medo e comportamentos mal adaptativos. O medo de se mover leva a perda de participação social, isolamento, sentimentos de frustração e ansiedade, fatores esses que pioram a intensidade da dor, iniciando um ciclo sem fim de dor crônica10.
Entender a multidimensionalidade da DL é considerar a inclusão do manejo da dor e dos impactos que a lombalgia causa. Fatores biopsicossociais e até mesmo espirituais devem ser considerados e incluídos no plano de tratamento. O tratamento com abordagem biopsicossocial para a DL subentende a importância da colaboração de vários profissionais. Respeitar as diferentes competências é crucial para atuar de forma multi ou interdisciplinar. A discussão entre os membros da equipe não tem o objetivo de inferir no que o outro profissional executará. O objetivo é harmonizar as intervenções com foco nos objetivos terapêuticos traçados.
A adesão ao tratamento, incluindo exercícios prescritos, engloba diferentes aspectos. O engajamento ocupacional, abordagem própria da terapia ocupacional, já se mostrou capaz de aumentar a participação em atividades físicas e de levar a uma melhora do sono11. Os cuidados com a saúde mental auxiliam o gerenciamento da saúde, incluindo o manejo da dor lombar. Orientações específicas sobre alimentação ajudam a melhorar a qualidade de vida e a disposição para executar exercícios. Por mais que seja humanizado, empático e entendedor da educação sobre dor, um profissional apenas não é detentor de resultados efetivos quando se trata de DL. Considera-se reducionista uma única classe profissional ser a responsável para o atendimento de pessoas com DL, pois isso seria tratar uma condição complexa e impactante de forma rasa e superficial. É preciso estudos e experiência para atender a DL, mas é preciso humildade, respeito e trabalho em equipe para realmente melhorar a vida das pessoas que vivem com essa condição.
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