Fatores associados à espessura média-intimal das carótidas em adultos e idosos: Estudo Vida e Saúde em PomerodeResumo
Introdução: A Espessura Média-Intimal Carotídea (Emic) é um marcador de aterosclerose e preditor de doenças cardiovasculares, entretanto, são escassos os estudos dos fatores associados à Emic em populações específicas.
Objetivo: Estimar a prevalência e os fatores associados à Emic em adultos e idosos do Sul do Brasil.
Métodos: Estudo transversal de base populacional, com 2.488 pessoas entre 20 e 79 anos, participantes do Study of Health in Pomerode (SHIP-Brazil). Avaliou-se a Emic por ultrassonografia, e a alteração do espessamento foi observada por valores ≥0,90 mm. As variáveis independentes envolveram aspectos sociodemográficos, de estilo de vida, condições de saúde e doenças crônicas. Utilizou-se regressão de Poisson bruta e ajustada com estimativas de Razões de Prevalência (RP) e intervalos de confiança.
Resultados: A prevalência de Emic elevada foi de 10,9% (idosos 42,5%, adultos 4,7%); maior em homens (13,2%) do que em mulheres (8,7%). Nos adultos, sexo masculino (RP=1,75), ex-tabagista (RP=2,06), tabagista (RP=2,15), razão cintura-quadril elevada (RP=2,09), hipertensão (RP=2,19) e placas nas carótidas (RP=2,34) foram associados com Emic elevada. Em idosos, houve associação por sexo masculino (RP=1,33), insuficientemente ativos (RP=1,39), razão cintura-quadril elevada (RP=1,34) e placas (RP=1,54).
Conclusão: Ações de prevenção e controle da Emic elevada envolvem elevar a atividade física, cessar o tabagismo, e a prevenção da hipertensão e do excesso de gordura abdominal.
Palavras-chave:
espessura intima-media carotídea; doenças das artérias carótidas; doenças cardiovasculares; fatores de risco de doenças cardíacas; fatores de risco
Abstract
Introduction: Carotid intima-media thickness (CIMT) is a marker of atherosclerosis and a predictor of cardiovascular disease. However, there are few studies on factors associated with CIMT in specific populations.
Objective: The goal was to estimate the prevalence and factors associated with CIMT in adults and elderly people in southern Brazil.
Method: Cross-sectional population-based study, with 2,488 people between 20 and 79 years old, from the Study of Health in Pomerode, Brazil (SHIP-Brazil). The CIMT was evaluated by ultrasonography, and altered thickening was defined by values ≥0.90 mm. The independent variables involved sociodemographic aspects, lifestyle, health conditions, and chronic diseases. Crude and adjusted Poisson regression with estimates of prevalence ratios (PR) and confidence intervals were used.
Results: The prevalence of high CIMT was 10.9% higher in the elderly (42.5%) when compared to adults (4.7%), and higher in men (13.2%) than in women (8.7%). Among the adults, being male (PR=1.75), being an ex-smoker (PR=2.06), smoker (PR=2.15), having a high waist-to-hip ratio (PR=2.09), hypertension (PR=2.19), and carotid plaque (PR=2.34) were associated with elevated CIMT. In the elderly, being male (PR=1.33), insufficiently active (PR=1.39), having a high waist-to-hip ratio (PR=1.34) and plaque (PR=1.54) were associated with high CIMT.
Conclusion: Actions to prevent and control high CIMT involve increasing the level of physical activity, smoking cessation, preventing hypertension, and reducing excess abdominal fat.
Keywords:
carotid intima-media thickness; carotid artery diseases; cardiovascular diseases; heart disease risk factors; risk factors
INTRODUÇÃO
A avaliação da Espessura Média-Intimal Carotídea (Emic), determinada de forma não invasiva por ultrassonografia, tem sido amplamente utilizada na prática clínica como um marcador para a aterosclerose subclínica1,2 e um preditor importante de doenças cardiovasculares2-5. A Emic elevada se associa a doenças coronarianas, Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico6 e progressão da aterosclerose1.
As doenças cardiovasculares impõem uma substancial carga para a população mundial, acarretando morbidade, incapacidade e mortalidade prematura7,8. Em indivíduos sem patologias ou para a população geral, a Emic máxima considerada normal é de 0,80 mm, e valores entre 0,90 e 1,40 mm são definidos como espessamento elevado. Quando a espessura é maior do que 1,40 mm, caracteriza-se como placa de ateroma3,9,10. Na tentativa de estabelecer valores de referência de Emic entre populações doentes e saudáveis, realizou-se uma revisão sistemática com estudos de coorte em 14 países11. Os pesquisadores verificaram que a Emic≥0,90 mm mostrou-se uma estimativa conservadora de dano arterial assintomático.
A revisão sistemática em 6 regiões do mundo estimou as prevalências de Emic≥1,0 mm em 21% nos adultos (30–59 anos) e 56,7% nos idosos (60–79 anos)8. Foi observado o aumento de acordo com a idade e que os homens tiveram consistentemente prevalências mais elevadas do que as mulheres. Encontrou-se prevalência de 29,5% de Emic≥0,90 mm em chineses acima de 40 anos10.
Diabetes, hipertensão8, idade, circunferência da cintura, tabagismo12, alimentação13 e inatividade física14 são considerados os principais fatores de risco para a Emic elevada. Porém, não foram encontrados estudos na literatura sobre os fatores associados à Emic em populações específicas, em particular adultos e idosos descendentes de origem germânica. Nesse sentido, são necessárias investigações epidemiológicas sobre o tema para elaboração de estratégias eficazes de prevenção e manejo8. Assim, o objetivo foi estimar a prevalência da Emic elevada em adultos e em idosos e testar sua associação com fatores sociodemográficos, estilo de vida e condições de saúde.
MÉTODOS
População e amostra
Caracteriza-se como estudo epidemiológico, do tipo transversal de base populacional, que utilizou dados do Estudo Vida e Saúde em Pomerode (Study of Health in Pomerode — SHIP-Brazil), coletados entre 2014 e 2018, em Pomerode, Santa Catarina, Brasil. Pomerode é considerada uma das cidades mais alemãs do Brasil. Fundada por imigrantes pomeranos, seus descendentes procuram manter as tradições alemãs na língua, arquitetura, gastronomia, música e nos costumes15.
As variáveis sociodemográficas e de estilo de vida foram coletadas no domicílio dos participantes. Ao final das entrevistas, os participantes eram convidados a comparecer ao Centro de Exames localizado no Hospital Universitário da Universidade de Blumenau (FURB) para realizar os exames. A coleta dos dados foi realizada por pessoal treinado e certificado com base em Procedimentos Operacionais Padrão (POPs)16. Os POPs foram confeccionados e adaptados com base no estudo parceiro "Study of Health in Pomerania" (SHIP) da Alemanha17.
Os participantes com residência em Pomerode há pelo menos 6 meses foram identificados por amostragem aleatória simples em 12 estratos e ambos os sexos, idade de 20 a 79 anos, com intervalos de 10 anos. O cálculo amostral levou em consideração a prevalência de eventos de 50%, precisão de 5% e intervalo de 95% de confiança. A amostra sorteada foi de 3.678 pessoas. Os critérios de exclusão envolveram possuir limitação física ou mental que impedisse responder os questionários ou realizar exames, ou recusa em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Após aproximadamente 30% de perdas e recusas, a amostra foi composta por 2.488 pessoas.
Para o presente estudo, houve perdas e/ou recusas de 518 participantes (20,8%) para o exame de Emic. As perdas e/ou recusas foram mais prevalentes (p<0,05) nos indivíduos não germânicos, insuficientemente ativos, sem escolaridade e de classe econômica A (p<0,05). Não houve diferença na média de idade entre os participantes (50,9 anos; DP=14,6) e os não participantes (49,9 anos; DP=15,7) por perdas na variável Emic (p=0,194). A amostra final, considerando a variável desfecho, foi de 1.970 pessoas.
O SHIP-Brazil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FURB por meio do parecer n.º 33/2012 e sob o parecer n.º 2.969.842/2018. Já a aprovação deste estudo se deu sob o parecer n.º 1.456.310/2016 (CAAE: 53669916.0.0000.5370). Todos os participantes assinaram o TCLE.
Variável dependente
Espessura média-intimal carotídea
A Emic foi avaliada por ultrassonografia de carótidas com o equipamento General Electric (GE) Vivid i. A espessura foi obtida com determinação das espessuras máxima, média e mínima, desvio-padrão e número de pontos de contagem. Detectaram-se as interfaces entre o lúmen do vaso e do endotélio e entre a camada muscular e adventícia, assim como as distâncias dessas interfaces. As medidas foram realizadas a 1 cm de espaço da bifurcação sentido carótida na parede posterior das carótidas comuns, esquerda e direita, em um segmento de 10 mm, precedendo o bulbo carotídeo. Para obtenção da espessura média foram realizados, de forma automatizada, 10 pontos de medidas (em passos de 1 mm), considerando-se a média dos valores obtidos como espessura média e o ponto de maior espessura como espessura máxima em ambos os lados, definindo, assim, espessamento médio-intimal elevado quando com valores ≥0,90 mm3,9. A presença de placa nas artérias carótidas, variável independente, foi identificada como uma protrusão focal do complexo íntimo-médio no lúmen do vaso, que se eleva sobre a espessura íntima média circundante, ou um aumento focal da ecogenicidade em uma seção longitudinal determinada com uma rugosidade da superfície luminal. A presença de placa foi definida quando encontrada em pelo menos um dos segmentos (artéria carótida, bulbo da carótida, e artéria carótida interna e externa), de ambos os lados17.
Variáveis independentes
Variáveis demográficas e socioeconômicas
Idade (20-59 ou 60-79 anos), sexo (masculino ou feminino), escolaridade (0, 1–8, 9–11 ou ≥12 anos), cultura alemã (falar a língua alemã em casa e participar de associações socioculturais germânicas). A classe econômica de consumo foi obtida com base na escolaridade do chefe da família e na quantidade de bens de consumo disponíveis nos domicílios. A soma da pontuação foi convertida em categorias (A, B, C ou D/E)18.
Variáveis do estilo de vida
Para tabagismo, foram consideradas as variáveis "nunca fumou", "ex-tabagista" ou "tabagista". Consideraram-se tabagistas aqueles que referiram já ter fumado alguma vez ao menos um cigarro por dia, todos os dias, durante pelo menos um mês e que fumam atualmente. Como ex-fumantes considerou-se os que relataram não fumar atualmente, porém que em algum período da vida fumaram durante pelo menos um mês. O consumo de álcool (baixo, moderado, alto ou muito alto) foi avaliado por meio do questionário Alcohol Use Disorders Identification Test — Consumption (AUDIT-C) adaptado e validado em língua portuguesa19. Para avaliação de atividade física moderada e vigorosa e caminhada, utilizou-se o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ-versão curta), que mede a quantidade de atividade física realizada na última semana. Foi considerado suficientemente ativo ≥150 minutos/semana ou insuficientemente ativo <150 minutos/semana.
Variáveis condições de saúde e doenças crônicas
O Índice de Massa Corporal (IMC) para os adultos foi calculado com base nos dados de massa corporal e estatura (kg/m2) (baixo peso IMC<18,5 kg/m2, peso adequado de 18,5 a 24,9 kg/m2, sobrepeso de 25 a 29,9 kg/m2, ou obesidade ≥30kg/m2) e no IMC para idosos (desnutrição IMC<22 kg/m2, eutrofia de 22 a 27 kg/m2, ou excesso de peso IMC>27 kg/m2).
A razão cintura-quadril foi determinada pela razão da circunferência da cintura pela circunferência do quadril. Utilizou-se uma fita métrica inelástica da marca Cescorf®, em centímetros (normal <0,90 masculino e <0,85 feminino; ou elevada ≥0,90 masculino e ≥0,90 feminino).
Foram investigados o uso de medicamento para hipertensão (sim/não) e a presença autorreferida de hipertensão arterial e de diabetes (sim/não). A multimorbidade (uma ou nenhuma/duas ou mais) foi calculada pelo número das seguintes doenças crônicas autorreferidas: hipertensão arterial, AVC, diabetes, doença articular degenerativa/osteoartrite, osteoporose, depressão e doença de Parkinson.
Análise estatística
Inicialmente, foram estimadas as prevalências e os Intervalos de Confiança de 95% (IC95%) das variáveis independentes para a amostra total e entre os adultos e idosos. A análise descritiva realizada para a variável quantitativa Emic se baseou em medidas de tendência central, dispersão e de posição (média e desvio-padrão, mediana, percentil 25% e percentil 75%). Realizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade dos dados contínuos de Emic e de idade. Para verificar associação entre variáveis contínuas, utilizou-se a correlação de Spearman. A associação entre as variáveis independentes e a Emic elevada foi verificada por meio de Razão de Prevalência (RP) e IC 95% para análise bruta e ajustada por meio da regressão de Poisson. Para o modelo múltiplo dos adultos, as associações da Emic elevada em relação a sexo, tabagismo, razão cintura-quadril, hipertensão e com placa nas carótidas foram ajustadas por idade, escolaridade, consumo de álcool, cultura alemã, índice de massa corporal (adultos), diabetes, multimorbidade e uso de medicamento para hipertensão. Entre os idosos, a Emic elevada relacionada a fatores como sexo, atividade física moderada a vigorosa e caminhada, razão cintura-quadril e placa nas carótidas foi ajustada por idade, escolaridade, índice de massa corporal (idosos), tabagismo, hipertensão, multimorbidade e uso de medicamento para hipertensão.
Foram consideradas todas as variáveis estatisticamente significantes na análise bivariada e permaneceram no modelo aquelas com p≤0,05, com ajuste de outras variáveis com p<0,20. Entre os adultos, considerou-se a estrutura complexa da amostra (pesos atribuídos aos indivíduos e parâmetros amostrais) pela técnica de ponderação inversa de probabilidade, em virtude de um potencial viés de seleção com amostra menor no estrato de homens jovens. Todas as análises foram realizadas no software Stata versão 12.
RESULTADOS
A amostra para o presente estudo, considerando a variável dependente Emic, foi de 1.970 pessoas de ambos os sexos (1.755 adultos [20–59 anos], 83,9%; e 733 idosos [60–79 anos], 16,1%). Desses, 1.428 (51,3%) eram mulheres, 46,7% possuíam de 1 a 8 anos de estudo (38,6%, adultos; 88,8%, idosos) e 62,2% preservavam a cultura alemã (58,2%, adultos; 83,6%, idosos). A prevalência de excesso de peso nos adultos foi de 68,9% e nos idosos, 61,7%. Destacam-se entre os idosos que 51% deles usavam medicamento para hipertensão; 76,7% possuíam razão cintura-quadril elevada; 54,1% relataram hipertensão; 20%, diabetes; e 51% disseram ter multimorbidade. A prevalência de placas nas artérias carótidas foi de 14,2% nos adultos e 73,2% nos idosos, enquanto a prevalência da Emic elevada foi de 4,7% entre os adultos e 42,5% entre os idosos. Mais detalhes podem ser vistos na Tabela 1.
Características dos adultos e idosos. Estudo Vida e Saúde em Pomerode — SHIP-Brazil, 2014–2018 (n=1.970).
A média da Emic direita foi 0,68 mm (DP=0,175) e da Emic esquerda, 0,67 mm (DP=0,169). Destaca-se a média da Emic menor nos adultos (0,62 mm) do que nos idosos (0,81 mm). A Emic direita e esquerda, em toda a amostra, apresentou mediana de 0,64 (percentil ≥25=0,54; percentil ≥75=0,77). Nos adultos, a mediana encontrada da Emic direita e esquerda foi 0,59 mm (0,52; 0,68) e 0,60 mm (0,52; 0,70); e nos idosos, 0,81 mm (0,71; 0,95) e 0,78 mm (0,67; 0,90), respectivamente. Destaca-se também os valores da Emic no sexo masculino, com média de 0,70 mm (DP=0,182) e mediana de 0,67 mm (0,55; 0,80). Nas mulheres, a Emic obteve média de 0,66 mm (DP=0,167) e mediana de 0,62 mm (0,53; 0,76) (dados não apresentados na tabela).
A Figura 1 apresenta a associação entre Emic e idade em relação ao sexo. Houve elevada correlação entre Emic e idade para o sexo feminino (r=0,72; p<0,001) e masculino (r=0,67; p<0,001).
Associação entre Emic e idade em relação ao sexo. Estudo Vida e Saúde em Pomerode – SHIP-Brazil, 2014–2018 (n=1.970).
A Tabela 2 apresenta os resultados para a análise não ajustada nos adultos de 20 a 59 anos de idade.
Análise não ajustada (univariada) dos fatores associados à Emic elevada em adultos. Estudo Vida e Saúde em Pomerode – SHIP-Brazil, 2014–2018 (n=1.391).
A Tabela 3 apresenta os resultados para a análise não ajustada nos idosos de 60 a 79 anos de idade.
Análise não ajustada (univariada) dos fatores associados à Emic elevada em idosos. Estudo Vida e Saúde em Pomerode — SHIP-Brazil, 2014–2018 (n=579).
Entre os adultos, após ajuste para idade, escolaridade, consumo de álcool, cultura alemã, IMC, diabetes, multimorbidade e uso de medicamento para hipertensão, as variáveis associadas com Emic elevada nos adultos foram: sexo masculino (RP=1,75; IC95% 1,37–2,23), ex-tabagista (RP=2,06; IC95% 1,13–4,07) e tabagista (RP=2,15; IC95% 1,13–4,07) quando comparados aos fatores: nunca fumou, razão cintura-quadril elevada (RP=2,09; IC95% 1,12–3,90), hipertensão (RP=2,19; IC95% 1,07–4,48) e placa nas artérias carótidas (RP=2,34; IC95% 1,44–3,79). Nos idosos, após ajuste para idade, escolaridade, IMC, tabagismo, hipertensão, multimorbidade e uso de medicamento para hipertensão, associaram-se independentemente à Emic elevada: sexo masculino (RP=1,33; IC95% 1,04–1,69), insuficientemente ativos (RP=1,39; IC95% 1,15–1,68) em relação aos suficientemente ativos, razão cintura-quadril elevada (RP=1,34; IC95% 1,01–1,79), e placas nas carótidas (RP=1,54; IC95% 1,11–2,13) (Tabela 4).
Análise múltipla dos fatores associados à Emic elevada em adultos e idosos. Estudo Vida e Saúde em Pomerode – SHIP-Brazil, 2014–2018 (n=1.970).
DISCUSSÃO
Este estudo identificou que as variáveis significativamente associadas à Emic elevada nos adultos foram sexo masculino, tabagismo, razão cintura-quadril elevada, hipertensão e placas nas carótidas. Entre os idosos, associou-se a Emic elevada a sexo masculino, ser insuficientemente ativos, possuir razão cintura-quadril elevada e placas nas carótidas. Verificou-se que 10,9% de toda a amostra possuía Emic elevada (20 a 59 anos=4,7%; 60 a 79 anos=42,5%), sendo maior em homens (13,2%) do que em mulheres (8,7%).
O valor encontrado na mediana para a Emic foi de 0,67 mm para os homens e de 0,62 mm para as mulheres. No Brasil, um estudo20 verificou a mediana da Emic de 0,59 mm nos homens e 0,56 mm nas mulheres e classificou Emic elevada com percentil ≥75; os valores foram 0,69 mm para homens e 0,64 mm para mulheres. Está bem documentada na literatura a Emic maior em homens quando comparada às mulheres8, assim como o fato de que os valores de Emic aumentam proporcionalmente com o aumento da idade em ambos os sexos (Figura 1).
Sexo e Emic
As prevalências de Emic elevada foram maiores em homens tanto adultos (RP=1,75) quanto idosos (RP=1,33). Para todas as idades, a prevalência de Emic elevada foi maior em homens, e observa-se que essa diferença aumenta até a fase idosa8. Por exemplo, aos 30–34 anos, 11,7% dos homens e 6,9% das mulheres tinham essa condição. Na meia-idade (50–54 anos) houve o aumento de 34,7% nos homens e 22,8% nas mulheres. E na faixa de 75–79 anos, 75% dos idosos e 62,6% das idosas apresentavam Emic elevada8. A distribuição dos valores de Emic no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)21 verificou que os homens apresentaram valores de Emic significativamente maiores em comparação às mulheres. O estudo alemão22 verificou que os homens apresentaram valores de Emic mais altos do que as mulheres em todas as idades, exceto aos 74 anos.
O sistema vascular das mulheres, em virtude dos hormônios sexuais femininos, pode explicar parcialmente essa proteção. Ainda não está nítido como os hormônios contribuem para a aceleração da aterosclerose em mulheres após a menopausa, se é a diminuição de estrogênios e/ou o aumento de androgênios23. O nível elevado de testosterona e o nível baixo de globulina ligadora de hormônios sexuais foram associados ao aumento da Emic24. A testosterona — hormônio sexual mais importante nos homens — aumenta a ativação e o número de neutrófilos, mastócitos, macrófagos e citocinas pró-inflamatórias IL-1β, IL-6 e TNFα, o que resulta na remodelação vascular e alteração da Emic25. A interação entre os níveis de hormônios sexuais e o aumento da Emic em relação ao sexo é complexa e pode envolver diversos mecanismos, como a distribuição de gordura corporal, alterações no perfil lipídico, resistência à insulina e liberação de citocinas inflamatórias26.
Tabagismo e Emic
O presente estudo verificou a associação da Emic elevada com o tabagismo e o ex-tabagismo nos adultos, mas não em idosos. Nos adultos, a RP para Emic elevada foi 2,06 e 2,15 vezes maior para ex-tabagista e tabagista, respectivamente, em comparação aos que nunca fumaram. A associação entre tabagismo e Emic elevada está bem estabelecida na literatura. Tabagismo é um importante fator de risco para Emic elevada, e a cessação do fumo é uma das estratégias fundamentais de mudança de estilo de vida para prevenção e tratamento da doença carotídea aterosclerótica9. Estudos anteriores também relataram fortes associações entre tabagismo e Emic elevada, considerado um dos principais fatores de risco para aterosclerose em todas as idades2,8,11,21. O tabagismo provoca disfunção endotelial por meio do aumento da concentração plasmática de fibrinogênio e de alterações na atividade plaquetária. Os danos provocados ao endotélio vascular pelo tabagismo envolvem estresse oxidativo, redução do óxido nítrico, inflamação e alterações na coagulação27. Esses mecanismos levam à disfunção endotelial e aumento da Emic28.
Atividade física e Emic
O nível de atividade física insuficiente foi associado, em nosso estudo, à Emic elevada. Nos idosos, a RP foi 1,39 vezes maior para os insuficientemente ativos em relação aos suficientemente ativos. A atividade física é considerada um importante componente do estilo de vida para prevenção e tratamento da Emic elevada9. Os efeitos de um programa de treinamento físico de 12 semanas em mulheres de meia-idade diminuíram significativamente a Emic, que foi menor entre os ativos em comparação aos sedentários29,30. Em estudo transversal14, a atividade física de fortalecimento muscular foi inversamente associada à Emic. Essa associação ocorreu independentemente da idade e dos fatores de risco ateroscleróticos estabelecidos31. Sato et al.32 verificaram que caminhadas diárias, em adultos e idosos, podem retardar a progressão da Emic. No Brasil33, a análise univariada apresentou associação entre nível de atividade e Emic. Estudos transversais algumas vezes não conseguiram encontrar uma associação entre atividade física e Emic34,35, mesmo assim, a inatividade física é reconhecida por ser um fator de risco para o rápido início e a progressão da aterosclerose31,32 e para morbimortalidade por doenças cardiovasculares36.
A atividade física regular melhora a função endotelial37,38 e previne a perda da função vasodilatadora associada ao envelhecimento39. O efeito favorável da atividade física associada à função e estrutura endotelial e à Emic foi observado desde a adolescência40. Assim, a atividade física regular pode influenciar diretamente a Emic, por meio de aumento do fluxo sanguíneo, vasodilatação, normalização da tensão de cisalhamento e melhora da homeostase vascular, em virtude da redução na produção de espécies reativas de oxigênio e do aumento na síntese de óxido nítrico pelo endotélio40-42.
Razão cintura-quadril e Emic
O presente estudo encontrou associação entre a razão cintura-quadril e Emic elevada em adultos e idosos, sendo maior nos adultos. Prévios estudos demonstraram essas associações entre razão cintura-quadril e Emic independentemente de diversos outros fatores de risco20,26. A adiposidade abdominal, identificada por meio da razão cintura-quadril, associou-se à Emic elevada em ambos os sexos20. Em um estudo populacional britânico26, houve associação positiva entre razão cintura-quadril e Emic. A razão cintura-quadril apresentou-se como um dos indicadores de adiposidade abdominal com maior potencial de associação à Emic≥0,90 mm43.
O excesso de gordura corporal na região central do corpo piora a função endotelial44 e impacta negativamente na Emic20. A estrutura e função do endotélio podem estar prejudicadas na obesidade central, pois leva à desregulação metabólica, intolerância à glicose, resistência insulínica, produção de adipocitocinas, inflamação sistêmica e ao estresse oxidativo, com impacto na biodisponibilidade de óxido nítrico45.
Hipertensão e Emic
A hipertensão arterial sistêmica, neste estudo, apresentou RP maior para Emic elevada somente entre os adultos. Resultados divergentes ao presente estudo foram encontrados em pessoas com doença cardíaca coronariana, nas quais não foram encontradas associações entre Emic elevada e hipertensão nos adultos; somente entre os idosos46. Outros estudos identificaram associação entre hipertensão e Emic em adultos e idosos. A hipertensão apresentou chance 1,55 vezes maior para Emic elevada8. Em homens e mulheres sem doenças cardiovasculares prévias, o aumento da pressão arterial sistólica foi o fator de risco cardiovascular mais fortemente associado ao aumento da Emic11,47. No Brasil, foram examinados 4.266 participantes e verificou-se associação da hipertensão com a Emic2, assim como no estudo de Ribeiro et al.48, com dados de indivíduos sem doença cardiovascular para analisar a associação encontrada entre a variabilidade da pressão arterial sistólica e a Emic — o que apoiou o papel da variação da pressão sistólica na aterosclerose. Isso pode explicar, ao menos em parte, a associação encontrada nos adultos, em virtude de nossos idosos utilizarem mais medicamentos para hipertensão, o que promoveria melhor controle da pressão arterial.
A pressão arterial elevada pode provocar danos vasculares48. Por outro lado, indivíduos com aterosclerose carotídea podem apresentar hipertensão arterial, porque a aterosclerose pode levar à rigidez e espessamento das artérias49. Nesse sentido, o endotélio participa da fisiopatologia da hipertensão49,50. Existem evidências de que a hipertensão induz a modificações na estrutura e função das artérias49,51. O aumento na produção de radicais livres na parede do vaso durante a hipertensão pode provocar remodelamento vascular e aumento da resistência vascular periférica48-50. Por outro lado, a disfunção endotelial pode predispor o surgimento da hipertensão, devido principalmente à diminuição da biodisponibilidade de óxido nítrico e à liberação de substâncias vasoconstritoras derivadas do endotélio, que podem levar ao aumento da pressão intravascular49.
Placas nas carótidas e Emic
Em nosso estudo, a presença de placas nas artérias carótidas foi a variável mais fortemente associada com a Emic elevada, tanto nos adultos quanto nos idosos. Resultados de sete estudos prospectivos concluíram que a Emic elevada está associada ao risco de placa carotídea52. O risco relativo para placa foi de 1,78 (IC95% 1,53–2,07). A avaliação da Emic e das placas carotídeas pode representar uma importante ferramenta preditiva complementar para a detecção de doenças cardiovasculares, com forte associação entre as duas medidas53.
O Study of Health in Pomerania54 demonstrou que o número de segmentos arteriais afetados por placa carotídea foi 1,53 vezes maior (p<0,01) para indivíduos no quartil mais elevado da Emic em relação àqueles no quartil inferior. Indivíduos livres de placa carotídea no início do estudo, que aumentaram a Emic, aumentaram o risco de formação de novas placas55. A Emic elevada reflete os estágios iniciais da aterosclerose, e a formação de placas indica estágios posteriores55. Emic e placa carotídea podem representar fenótipos distintos de remodelação vascular56,57 e diferentes estágios do crescimento contínuo da parede arterial52.
Limitações e potencialidades
Acerca das limitações deste estudo, destaca-se a análise transversal, que não possibilita estabelecer um mecanismo de causa e efeito entre as associações. As prevalências encontradas para algumas variáveis independentes podem apresentar algum grau de viés, tendo em vista que as doenças, variáveis do estilo de vida, e o uso de medicamentos foram autorreferidos. As perdas e recusas, associadas à Emic, foram maiores em relação aos indivíduos com estilo de vida não germânico, insuficientemente ativos, sem escolaridade, e naqueles de classe econômica A. A participação das pessoas sem escolaridade e insuficientemente ativas poderia elevar consideravelmente a prevalência e o impacto negativo da Emic. Já a presença de pessoas de cultura não germânica e de classe econômica A poderia diminuir um pouco as estimativas. Quando analisadas as perdas em todas as variáveis, nota-se que estas aumentariam as estimativas da Emic elevada. Apesar dessas limitações, este estudo possui pontos positivos, como o uso do ultrassom de carótidas para Emic e presença de placas; ainda, foi conduzido em uma amostra populacional representativa de indivíduos que vivem em uma cidade brasileira considerada de comunidade pomerana.
O estudo mostra pela primeira vez a prevalência de Emic elevada e os seus fatores associados na população adulta e idosa pomerana do Sul do Brasil, que servirá como linha de base para estudos futuros na área cardiovascular relacionada ao nível de atividade física e à composição corporal.
CONCLUSÃO
Nossos achados permitem concluir que a Emic aumenta com a idade em ambos os sexos e é mais prevalente em homens do que em mulheres. A Emic elevada nos adultos se associou a sexo masculino, ex-tabagistas, tabagistas, razão cintura-quadril elevada, hipertensão e placas nas artérias carótidas. Nos idosos, associou-se a Emic elevada a sexo masculino, nível insuficiente de atividade física moderada a vigorosa e caminhada, razão cintura-quadril elevada e presença de placas nas carótidas.
Estes achados contribuem substancialmente para diferentes setores e agentes da sociedade ligados à saúde da população adulta e idosa e para prover evidências que favoreçam a formulação de políticas públicas de saúde que possam diminuir a prevalência de alterações carotídeas. Programas de promoção para melhora do estilo de vida ativo e saudável no sistema de saúde, como elevar o nível de atividade física, cessação do tabagismo, prevenção da hipertensão e do excesso de gordura abdominal, podem contribuir para promover um impacto preventivo, de controle e tratamento de doenças das artérias carótidas.
DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todos os dados gerados ou analisados neste estudo estão incluídos neste artigo publicado.
REFERÊNCIAS
-
1 Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT, Lonn E, Kendall CB, Mohler ER, et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(2):93-111.https://doi.org/10.1016/j.echo.2007.11.011
» https://doi.org/10.1016/j.echo.2007.11.011 -
2 Santos-Neto PJ, Sena-Santos EH, Meireles DP, Bittencourt MS, Santos IS, Bensenor IM, et al. Association of carotid plaques and common carotid intima-media thickness with modifiable cardiovascular risk factors. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(5):105671. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105671
» https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105671 -
3 Lorenz MW, Kegler SV, Steinmetz H, Markus HS, Sitzer, M. Carotid intima-media thickening indicates a higher vascular risk across a wide age range: prospective data from the Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS). Stroke. 2006;37(1):87-92. https://doi.org/10.1161/01.str.0000196964.24024.ea
» https://doi.org/10.1161/01.str.0000196964.24024.ea -
4 Lorenz, MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis. Circulation. 2007;115(4):459-67. https://doi.org/10.1161/circulationaha.106.628875
» https://doi.org/10.1161/circulationaha.106.628875 -
5 Oord SCHVD, Sijbrands EJG, Kate GLT, Klaveren DV, Domburg RTV, Steen AFWVD, et al. Carotid intima-media thickness for cardiovascular risk assessment: systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis. 2013;228(1):1-11. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2013.01.025
» https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2013.01.025 -
6 Franceschini N, Giambartolomei C, Vries PSD, Finan C, Bis JC, Huntley RP, et al. GWAS and colocalization analyses implicate carotid intima-media thickness and carotid plaque loci in cardiovascular outcomes. Nat Commun. 2018;9(1):5141. https://doi.org/10.1038/s41467-018-07340-5
» https://doi.org/10.1038/s41467-018-07340-5 -
7 Roth GA, Johnson C, Abajobir A, Abd-Allah F, Abera SF, Abyu G, et al. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015. J Am Coll Cardiol. 2017;70(1):1-25. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.04.052
» https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.04.052 -
8 Song P, Fang Z, Wang H, Cai Y, Rahimi K, Zhu Y, et al. Global and regional prevalence, burden, and risk factors for carotid atherosclerosis: a systematic review, meta-analysis, and modelling study. The Lancet Global Health. 2020;8(5):e721-9. https://doi.org/10.1016/s2214-109x(20)30117-0
» https://doi.org/10.1016/s2214-109x(20)30117-0 -
9 Mansia G, Backer GD, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071.https://doi.org/10.1097/hjh.0000000000003480
» https://doi.org/10.1097/hjh.0000000000003480 -
10 Zhang L, Fan F, Qi L, Jia J, Yang Y, Li J, et al. The association between carotid intima-media thickness and new-onset hypertension in a Chinese community-based population. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):269. https://doi.org/10.1186/s12872-019-1266-1
» https://doi.org/10.1186/s12872-019-1266-1 -
11 Engelen L, Ferreira I, Stehouwer CD, Boutouyrie P, Laurent S. Reference intervals for common carotid intima-media thickness measured with echotracking: relation with risk factors. Eur Heart J. 2013;34(30):2368-80. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs380
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs380 -
12 John U, Baumeister SE, Kessler C, Völzke H. Associations of carotid intima-media thickness, tobacco smoking and overweight with hearing disorder in a general population sample. Atherosclerosis. 2007;195(1):144-9. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2007.04.007
» https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2007.04.007 -
13 Alissa EM, Helmi SR, Al-Salmi MM. Relationship between diet quality and carotid intima-media thickness in people with and without carotid atherosclerosis. J Family Med Prim Care. 2018;7(3):531-7. https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_66_18
» https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_66_18 -
14 Lee J, Chen B, Kohl HW, Barlow CE, Lee CD, Radford NB, et al. The association of self-reported muscle-strengthening activities with carotid intima–media thickness in older adults: cooper center longitudinal study. J Aging Phys Act. 2019;28(4):534-9. https://doi.org/10.1123/japa.2019-0150
» https://doi.org/10.1123/japa.2019-0150 -
15 Maltzahn P. A língua alemã como marcador de identidade étnica em Pomerode. Pandaemonium. 2018;21(33):113-35. https://doi.org/10.11606/1982-88372133113
» https://doi.org/10.11606/1982-88372133113 -
16 Behm-Gröger M, Schminke U, Santa Helena ET. Procedimentos operacionais padrão – ultrassonografia das artérias carótidas [Internet]. 2017 [acessado em 30 out. 2021]. Disponível em: http://shipbrazil.rf.gd/pesquisadores.html#pesq-pops
» http://shipbrazil.rf.gd/pesquisadores.html#pesq-pops -
17 John U, Greiner B, Hensel E, Lüdemann J, Piek M, Sauer S, et al. Study of Health in Pomerania (SHIP): A health examination survey in an east german region: Objectives and design. Soz Präventivmed. 2001;46(3):186-94. https://doi.org/10.1007/bf01324255
» https://doi.org/10.1007/bf01324255 -
18 Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica [Internet]. Brasil: ABEP, 2014 [acessado em 21 mar. 20222]. Disponível em: http://www.abep.org/Servicos/Download.aspx?id=01
» http://www.abep.org/Servicos/Download.aspx?id=01 - 19 Méndez EB. Uma versão brasileira do AUDIT [dissertação de mestrado]. Rio Grande do Sul: Universidade Federal de Pelotas; 1999.
-
20 Eickemberg M, Amorim LDAF, Almeida MCC, Aquino EML, Fonseca MJM, Santos IS, et al. Indicadores de adiposidade abdominal e espessura médio-intimal de carótidas: resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto–ELSA-Brasil. Arq Bras Cardiol. 2019;112(3):220-7. https://doi.org/10.5935/abc.20180273
» https://doi.org/10.5935/abc.20180273 -
21 Santos I, Bittencourt MS, Oliveira IRS, Souza AG, Meireles DP, Rundek T, et al. Carotid intima–media thickness value distributions in the Brazilian longitudinal study of Adult Health (ELSA-Brasil). Atherosclerosis. 2014;237(1):227-35. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2014.09.004
» https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2014.09.004 -
22 Sinning C, Wild PS, Echevarria FMO, Wilde S, Schnabel R, Lubos E, et al. Sex differences in early carotid atherosclerosis (from the community-based Gutenberg-Heart Study). Am J Cardiol. 2011;107(12):1841-7. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2011.02.318
» https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2011.02.318 -
23 Łoboz-Rudnicka M, Jaroch J, Bociaga Z, Rzyczkowska B, Uchmanowicz I, Polánski J, et al. Impact of cardiovascular risk factors on carotid intima–media thickness: sex differences. Clin Interv Aging. 2016;11:721-31. https://doi.org/10.2147/cia.s103521
» https://doi.org/10.2147/cia.s103521 -
24 Ouyang P, Vaidya D, Dobs A, Golden SH, Szklo M, Heckbert SR, et al. Sex hormone levels and subclinical atherosclerosis in postmenopausal women: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Atherosclerosis. 2009;204(1):255-61. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2008.08.037
» https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2008.08.037 -
25 Yerly A, van der Vorst EP, Baumgartner I, Bernhard SM, Schindewolf M, Döring, Y. Sex-specific and hormone-related differences in vascular remodelling in atherosclerosis. Eur J Clin Invest. 2023;53(1):e13885. https://doi.org/10.1111/eci.13885
» https://doi.org/10.1111/eci.13885 -
26 Lawlor DA, Ebrahim S, Whincup P, Sterne J, Papacosta O, Wannamethee G, et al. Sex differences in body fat distribution and carotid intima media thickness: cross sectional survey using data from the British regional heart study. J Epidemiol Community Health. 2004;58(8):700-4. https://doi.org/10.1136/jech.2003.014001
» https://doi.org/10.1136/jech.2003.014001 -
27 Ishihara KK, Kokubo Y, Yokota C, Hida E, Miyata T, Toyoda K, et al. Effect of plasma fibrinogen, high-sensitive C-reactive protein, and cigarette smoking on carotid atherosclerosis: the Suita study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(10):2385-9. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.06.039
» https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.06.039 -
28 Qu B, Qu T. Causes of changes in carotid intima-media thickness: a literature review. Cardiovasc Ultrasound. 2015;13:46. https://doi.org/10.1186/s12947-015-0041-4
» https://doi.org/10.1186/s12947-015-0041-4 -
29 Kim DK, Jee JH, Park WH. Effects of aerobic and resistance exercise training on carotid intima-media thickness in abdominal obese women. Metab Syndr Relat Disord. 2021;19(4):200-4. https://doi.org/10.1089/met.2020.0118
» https://doi.org/10.1089/met.2020.0118 -
30 Galleta F, Franzoni F, Tocchini L, Camici M, Milanesi D, Belatti F, et al. Effect of physical activity on heart rate variability and carotid intima- media thickness in older people. Intern Emerg Med. 2013;8(Supl. 1):S27-9. https://doi.org/10.1007/s11739-013-0919-9
» https://doi.org/10.1007/s11739-013-0919-9 - 31 Umbreen S, Khan N, Khan G. Association between carotid intima-media thickness and physical activity scores in middle aged Pakistani adults–a hospital based study. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2014;26(1):26-8.
-
32 Sato S, Makita S, Uchida R, Ishihara S, Majima M. Physical activity and progression of carotid intima-media thickness in patients with coronary heart disease. J Cardiol. 2008;51(3):157-62. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2008.02.005
» https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2008.02.005 -
33 Hoshi RA, Santos IS, Dantas EM, Andreão RV, Mill JG, Goulart AC, et al. Relationship between heart rate variability and carotid intima-media thickness in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health–ELSA-Brasil. Clin Physiol Funct Imaging. 2020;40(2):122-30. https://doi.org/10.1111/cpf.12613
» https://doi.org/10.1111/cpf.12613 -
34 Bertoni AG, Whitt-Glover MC, Chung H, Le KY, Barr RG, Mahesh M, et al. The association between physical activity and subclinical atherosclerosis: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am J Epidemiol. 2009;169(4):444-54. https://doi.org/10.1093/aje/kwn350
» https://doi.org/10.1093/aje/kwn350 -
35 Baldassarre D, Nyyssönen K, Rauramaa R, De Faire U, Hamsten A, Smit AJ, et al. Cross-sectional analysis of baseline data to identify the major determinants of carotid intima–media thickness in a European population: the IMPROVE study. Eur Heart J. 2010;31(5):614-22. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp496
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp496 -
36 Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2021;42(1):17-96. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa605
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa605 -
37 Vona M, Codeluppi GM, Iannino T, Ferrari E, Bogousslavsky J, Von Segesser LK. Effects of different types of exercise training followed by detraining on endothelium-dependent dilation in patients with recent myocardial infarction. Circulation. 2009;119(12):1601-8. https://doi.org/10.1161/circulationaha.108.821736
» https://doi.org/10.1161/circulationaha.108.821736 -
38 Rodrigues A, Oliveira R, Marins J, Natali A. Efeitos do treinamento físico aeróbico contínuo e resistido na função endotelial mediada pelo óxido nítrico: uma revisão sistemática. Rev Bras Ativ Fís Saúde. 2013;18(3):286. https://doi.org/10.12820/rbafs.v.18n3p286
» https://doi.org/10.12820/rbafs.v.18n3p286 -
39 Seals DR, Desouza CA, Donato AJ, Tanaka H. Habitual exercise and arterial aging. J Appl Physiol (1985). 2008;105(4):1323-32. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.90553.2008
» https://doi.org/10.1152/japplphysiol.90553.2008 -
40 Pahkala K, Heinonen OJ, Simell O, Viikari JSA, Rönnemaa T, Niinikoski H, et al. Association of physical activity with vascular endothelial function and intima-media thickness. Circulation. 2011;124(18):1956-63. https://doi.org/10.1161/circulationaha.111.043851
» https://doi.org/10.1161/circulationaha.111.043851 -
41 Kozàkovà M, Palombo C, Morizzo C, Nolan JJ, Konrad T, Balkau B, Risc Investigators. Effect of sedentary behaviour and vigorous physical activity on segment-specific carotid wall thickness and its progression in a healthy population. Eur Heart J. 2010;31(12):1511-9. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq092
» https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq092 -
42 Durand MJ, Gutterman DD. Exercise and vascular function: How much is too much? Can J Physiol Pharmacol. 2014;92(7):551-7. https://doi.org/10.1139/cjpp-2013-0486
» https://doi.org/10.1139/cjpp-2013-0486 -
43 Raele R, Lotufo PA, Bittencourt MS, Fonseca MJM, Goulart AC, Santos IS, et al. The association of waist-to-height ratio and other anthropometric measurements with subclinical atherosclerosis: results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2020;30(11):1989-98. https://doi.org/10.1016/j.numecd.2020.05.025
» https://doi.org/10.1016/j.numecd.2020.05.025 -
44 Shankar SS, Steinberg HO. Weight loss and vascular function: the good and the unknown. Hypertension. 2008;52(1):57-8. https://doi.org/10.1161/hypertensionaha.108.112441
» https://doi.org/10.1161/hypertensionaha.108.112441 -
45 Bigornia SJ, Mott MM, Hess DT, Apovian CM, McDonnell ME, Duess MA, et al. Long-term successful weight loss improves vascular endothelial function in severely obese individuals. Obesity. 2010;18(4):754-9. https://doi.org/10.1038/oby.2009.482
» https://doi.org/10.1038/oby.2009.482 -
46 Gutierrez-Mariscal FM, García-Ríos A, Gómez-Luna P, Fernández-Gandara C, Cardelo MP, Cruz-Ares SDL, et al. Age-dependent effect of metabolic phenotypes on carotid atherosclerotic disease in coronary heart disease patients (CORDIOPREV study). BMC Geriatr. 2020;20(1):151. https://doi.org/10.1186/s12877-020-01544-5
» https://doi.org/10.1186/s12877-020-01544-5 -
47 Zyriax BC, Dransfeld K, Windler E. Carotid intima–media thickness and cardiovascular risk factors in healthy volunteers. Ultrasound J. 2021;13(1):1-7. https://doi.org/10.1186/s13089-021-00218-6
» https://doi.org/10.1186/s13089-021-00218-6 -
48 Ribeiro AH, Lotufo PA, Fujita A, Goulart AC, Chor D, Mill JG, et al. Association between short-term systolic blood pressure variability and carotid intima-media thickness in ELSA-Brasil baseline. Am J Hypertens. 2017;30(10):954-60. https://doi.org/10.1093/ajh/hpx076
» https://doi.org/10.1093/ajh/hpx076 - 49 Yugar-Toledo JC, Yugar LBT, Tácito LHB, Vilela-Martin JF. Disfunção endotelial e hipertensão arterial. Rev Bras Hipertens. 2015;22(3):84-92.
-
50 Marçal DMO, Rizzi E, Martins-Oliveira A, Ceron CS, Guimarães DA, Gerlach RF, et al. Comparative study on antioxidant effects and vascular matrix metalloproteinase-2 downregulation by dihydropyridines in renovascular hypertension. Naunyn-Schmiedeberg's Arch Pharmacol. 2011;383(1):35-44. https://doi.org/10.1007/s00210-010-0573-y
» https://doi.org/10.1007/s00210-010-0573-y -
51 Touyz RM, Tabet F, Schiffrin EL. Redox-dependent signalling by angiotensin II and vascular remodelling in hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2003;30(11):860-6. https://doi.org/10.1046/j.1440-1681.2003.03930.x
» https://doi.org/10.1046/j.1440-1681.2003.03930.x -
52 Tschiderer L, Klingenschmid G, Seekircher L, Willeit P. Carotid intima-media thickness predicts carotid plaque development: Meta-analysis of seven studies involving 9341 participants. Eur J Clin Invest. 2020;50(4):e13217. https://doi.org/10.1111/eci.13217
» https://doi.org/10.1111/eci.13217 -
53 Touboul PJ, Hernández-Hernández R, Küçükoglu S, Woo KS, Vicaut E, Labreuche J, et al. Carotid artery intima media thickness, plaque and Framingham cardiovascular score in Asia, Africa/Middle East and Latin America: the PARC-AALA study. Int J Cardiovasc Imaging. 2007;23(5):557-67. https://doi.org/10.1007/s10554-006-9197-1
» https://doi.org/10.1007/s10554-006-9197-1 -
54 Sarnowski BV, Lüdemann J, Völzke H, Dör M, Kesller C, Schminke U. Common carotid intima-media thickness and framingham risk score predict incident carotid atherosclerotic plaque formation: longitudinal results from the study of health in Pomerania. Stroke. 2010;41(10):2375-7. https://doi.org/10.1161/strokeaha.110.593244
» https://doi.org/10.1161/strokeaha.110.593244 -
55 Johnsen SH, Fosse E, Joakimsen O, Mathiesen EB, Stensland-Bugge E, Njolstad I, et al. Monocyte count is a predictor of novel plaque formation: a 7-year follow-up study of 2610 persons without carotid plaque at baseline the Tromsø Study. Stroke. 2005;36(4):715-9. https://doi.org/10.1161/01.str.0000158909.07634.83
» https://doi.org/10.1161/01.str.0000158909.07634.83 -
56 Spence JD. Measurement of intima-media thickness vs. carotid plaque: uses in patient care, genetic research and evaluation of new therapies. Int J Stroke. 2006;1(4):216-21. https://doi.org/10.1111/j.1747-4949.2006.00068.x
» https://doi.org/10.1111/j.1747-4949.2006.00068.x -
57 Finn AV, Kolodgie FD, Virmani R. Correlation between carotid intimal/medial thickness and atherosclerosis: a point of view from pathology. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30(2):177-81. https://doi.org/10.1161/atvbaha.108.173609
» https://doi.org/10.1161/atvbaha.108.173609
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-
Editor responsável:
Guilherme L. Werneck http://orcid.org/0000-0003-1169-1436
