Delirium e qualidade do sono na unidade de terapia intensiva: o papel da melatonina

CORRELAÇÃO ENTRE DELIRIUM E DISTÚRBIOS DO SONO

Pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs) frequentemente enfrentam dificuldades relacionadas a delirium e distúrbios do sono.(¹) Apesar de extensas pesquisas nos últimos anos, o delirium continua sendo uma condição complexa e com fisiopatologia incerta, e sua ocorrência está associada a desfechos desfavoráveis, bem como a uma maior duração do comprometimento cognitivo e funcional.(^1,2) Embora até o momento não existam estudos que demonstrem uma forte relação entre delirium e sono, o desenvolvimento de delirium e distúrbios do sono em UTIs é frequentemente multifatorial, com vários fatores de risco relacionados, incluindo idade, comorbidades, gravidade da doença, fatores ambientais e intervenções iatrogênicas.(³)

A escassez de evidências que apoiem o uso de intervenções farmacológicas (como antipsicóticos ou sedativos) para a prevenção ou o tratamento do delirium na UTI(⁴) ressalta a importância de intervenções direcionadas para mitigar o risco de delirium e suas condições predisponentes.(^3,4) As recomendações atuais para a prevenção do delirium enfatizam medidas não farmacológicas, como a otimização do cuidado humano (eCASH),(⁵) o bem estabelecido pacote A a F(⁶) e esforços para minimizar os fatores de risco modificáveis. As diretrizes PADIS sustentam que o sono deve ser monitorado rotineiramente, sendo que as estratégias para melhorar a higiene do sono devem ser discutidas com os pacientes.(⁷) Apesar desses esforços, os distúrbios do sono, como a privação do sono, ainda são relatados por 66% dos pacientes de UTI(⁸) e estão ligados à disfunção neurocognitiva, o que aumenta ainda mais o risco de delirium.(⁹)

QUALIDADE DO SONO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Demonstrou-se que o sono na UTI é caracterizado por uma qualidade subjetivamente ruim, níveis elevados de sono fragmentado e latências de sono prolongadas. Além disso, quase 50% do sono na UTI ocorre durante o dia, o que afeta a reabilitação. Embora o sono seja considerado crucial para a recuperação do paciente, pouco se sabe sobre a associação do sono com a função fisiológica entre pacientes graves ou aqueles com desfechos clinicamente essenciais na UTI. Estudos envolvendo distúrbios do sono em UTIs são desafiadores devido à falta de métodos objetivos, práticos, confiáveis e escalonáveis para medir o sono e as etiologias multifatoriais de sua interrupção.(^10,11) Estudos de eletroencefalografia descreveram despertares frequentes, aumento do estágio 2 do sono não REM, redução ou ausência do estágio 3 do sono não REM de ondas lentas e do sono REM.(¹⁰)

A má qualidade do sono na UTI pode ser atribuída à luz artificial, ao aumento de ruído, ser uma consequência da doença crítica e se dar pelas intervenções de tratamento que afetam o ciclo dia-noite.(¹⁰) Considerando os desafios de melhorar o sono por meio do redefinição do fluxo de trabalho e do ambiente, têm-se utilizado amplamente terapias farmacológicas com soníferos tradicionais, como os benzodiazepínicos, aumentando o risco de desenvolvimento de delirium. Até mesmo os hipnóticos não benzodiazepínicos mais recentes, como zolpidem ou antipsicóticos atípicos (não aprovados pela Food and Drug Administration [FDA] para essa finalidade), estão associados a estado mental alterado e quedas hospitalares e podem não ser eficazes mesmo em pacientes menos agudamente graves.(¹¹)

O PAPEL DA MELATONINA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

A melatonina, um hormônio produzido pela glândula pineal, desempenha papel fundamental na regulação do ciclo sono-vigília. Sinais ambientais, especialmente a exposição à luz, influenciam em sua secreção, com os níveis máximos ocorrendo normalmente à noite. Na UTI, os pacientes são geralmente expostos à iluminação e a ruídos artificiais, o que perturba seu ritmo circadiano e a produção de melatonina.(¹⁰) A evidência de níveis deficientes de melatonina em pacientes graves torna teoricamente razoável esperar efeitos mais significativos da melatonina para melhorar a qualidade do sono e, consequentemente, reduzir a incidência de delirium em ambientes de UTI.(¹²)

No entanto, apesar dos resultados promissores da melatonina na melhora da qualidade do sono(³) e na prevenção do delirium em ambientes que não sejam de UTI,(¹³) a eficácia da melatonina ou da ramelteona (um agonista da melatonina) na prevenção do delirium na UTI continua sendo objeto de debate, com achados contraditórios relatados em estudos recentes. Duas revisões sistemáticas e metanálises publicadas recentemente mostraram resultados divergentes e destacaram várias limitações metodológicas, como o número relativamente baixo de pacientes selecionados, a heterogeneidade das doses de melatonina e o uso de diferentes ferramentas de avaliação do delirium.(^3,13)

Bandyopadhyay et al. realizaram um estudo controlado e randomizado com um seguimento de 7 dias para comparar o tratamento padrão isoladamente ou associado a 3mg de melatonina enteral uma vez ao dia. O estudo foi realizado em uma UTI terciária em pacientes com perfil clínico-cirúrgico na Índia. O estudo incluiu 108 pacientes, e as medições da incidência de delirium foram realizadas nos dias 1, 3 e 7 de internação na UTI. O objetivo do uso da melatonina era reduzir os episódios de delirium nos pacientes. Embora o estudo tenha sido bem conduzido, com randomização de qualidade e padronização dos métodos de avaliação de desfechos, não demonstrou qualquer benefício para reduzir a incidência de delirium ao otimizar o ciclo sono-vigília. Os resultados desse estudo se somam a outros que não demonstraram o benefício do uso dessa medicação como profilaxia e/ou tratamento de pacientes com delirium. O autor discutiu o delirium como um distúrbio multifatorial complexo com mecanismos subjacentes e afirmou que a abordagem de apenas um desses mecanismos (interrupção do ritmo circadiano) pode não ser suficiente para determinar o tamanho do efeito inicialmente almejado nesse estudo. Entretanto, o estudo não utilizou nenhum método para medir a qualidade do sono dos pacientes em cada grupo.(¹⁴)

ESTRATÉGIAS À BEIRA DO LEITO PARA MANEJO DO DELIRIUM E DO SONO

Terapias não farmacológicas são fundamentais para promover a qualidade do sono e prevenir o delirium na UTI. Estratégias para melhorar a higiene do sono devem ser implementadas no ambiente da UTI, incluindo reduzir ruídos (não superiores a 40 dB), ajustar alarmes de bombas de seringa, garantir níveis de luz adequados, evitar procedimentos durante a noite, revisar todos os medicamentos atuais e a possibilidade de abstinência (incluindo nicotina ou substâncias aditivas recreativas), otimizar as configurações do ventilador e, até mesmo, implementar terapias alternativas para a promoção do sono, incluindo música, massagem ou técnicas de relaxamento.(⁹) Dada a natureza multifatorial dessas condições, é essencial uma abordagem holística que englobe intervenções farmacológicas e não farmacológicas.

Apesar da controvérsia quanto ao uso da melatonina para melhorar a qualidade do sono e, possivelmente, reduzir a incidência de delirium, é necessário realizar mais pesquisas para esclarecer sua eficácia e estratégias de dosagem ideais no ambiente da UTI. Além disso, pode ser necessário abordar outros fatores contribuintes além da perturbação do ritmo circadiano para obter melhorias significativas na prevenção e no controle do delirium.

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Maio 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  09 Mar 2024
• Aceito
  14 Mar 2024