Cartografia das controvérsias da telemedicina no Brasil

Cartografía de las controversias de la telemedicina en Brasil

Resumo

Esta pesquisa tem como objetivo identificar, descrever e relacionar actantes e controvérsias da telemedicina no Brasil com base na regulamentação da prática pelo Conselho Federal da Medicina (CFM). Com apoio da teoria ator-rede (Callon, 1987; Latour, 1987; Law, 1992) e usando a metodologia da cartografia de controvérsias, o percurso metodológico passou pela coleta e pela análise de notícias de jornais, dados da primeira consulta pública do CFM sobre telemedicina e entrevistas com 15 médicos. Nela, foram identificados os atores-rede porta-vozes da telemedicina e um mapa das controvérsias encontradas, as quais têm origem na associação do corporativismo com as possibilidades da materialidade, a relação médico-paciente e as interseções dessas controvérsias. Outras controvérsias tomam forma e se relacionam com responsabilidade civil, ética, questões financeiras, de infraestrutura e geográficas.

Palavras-chave:
Telemedicina; Teleconsulta; Teoria ator-rede; Cartografia de controvérsias

Abstract

This research aimed to identify, describe, and connect the actors and controversies of telemedicine in Brazil, based on the regulation of the practice by the Federal Council of Medicine (CFM). With the support of actor-network theory (Callon, 1987; Latour, 1987; Law, 1992) and using the methodology of controversy mapping, the methodological path involved collecting and analyzing newspaper news, data from the first public consultation of CFM on telemedicine, and interviews with 15 doctors. In the analysis, the actors-network who spoke on behalf of telemedicine and a map of the controversies found were identified. The study concluded that the controversies of telemedicine originate from the association of corporatism with the possibilities of materiality, with the doctor-patient relationship, and in the intersections of these controversies. Other controversies take shape and relate to civil responsibility, ethics, financial, infrastructure and geographical issues.

Keywords:
Telemedicine; Teleconsultancy; Actor-network theory; Cartography of controversies

Resumen

Esta investigación tuvo como objetivo identificar, describir y relacionar los actantes y controversias de la telemedicina en Brasil, con base en la regulación de la práctica por el Consejo Federal de Medicina (CFM). Con el apoyo de la teoría del actor-red (Callon, 1987; Latour, 1987; Law, 1992) y utilizando la metodología de la cartografía de las controversias, el camino metodológico incluyó la recopilación y análisis de noticias de diarios, datos de la primera consulta pública del CFM sobre telemedicina y entrevistas con 15 médicos. En el análisis se identificaron los actores-voceros de la red de telemedicina y un mapa de las controversias encontradas. El estudio concluyó que las controversias de la telemedicina se originan en la asociación del corporativismo con las posibilidades de la materialidad, la relación médico-paciente y las intersecciones de esas controversias. Otras controversias toman forma y se relacionan con cuestiones de responsabilidad civil, ética, financiera, infraestructura y geográfica.

Palabras clave:
Telemedicina; Teleconsulta; Teoría actor-red; Cartografía de las controversias

INTRODUÇÃO

A telemedicina é tida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como potencial solução para diversos desafios na área, como aumentar o acesso à saúde e diminuir os custos do Estado, de pacientes e operadoras de saúde, entre outros Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) para 2030.

No Brasil, a regulamentação da telemedicina não acompanhou a evolução tecnológica. Em 4 de maio de 2022, o Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamentou a prática da telemedicina, pela Resolução nº 2.314/2022. Entretanto, desde fevereiro de 2019, ela esteve no centro de uma intensa controvérsia entre diversos atores, defensores da prática e opositores, por percepções e interesses diversos, que revelam seus desafios.

Nesse contexto, o objetivo desta investigação é realizar uma cartografia das controvérsias da telemedicina no Brasil, com base nos debates ocorridos até que sua prática fosse regulamentada, o que se deu pelo surgimento de um ator não humano imprevisto: o Sars-CoV-2, causador da COVID-19. Sem remédios ou vacina, países decretaram isolamento social. A telemedicina se tornou um recurso fundamental para reduzir a circulação de pessoas e o risco de contaminação, protegendo pacientes e médicos (Moazzami et al., 2020).

Em 19 de março de 2020, o CFM, pressionado publicamente pelo Ministério da Saúde (MS), divulgou o Ofício nº 1.756/2020, autorizando a prática de 3 serviços médicos a distância: teleorientação, telemonitoramento e teleinterconsulta. Ou seja, mesmo diante da emergência sanitária mundial, o CFM não autorizou a prática integral da telemedicina.

O MS, em 23 de março de 2020, editou a Portaria nº 467/2020, autorizando a telemedicina. Posteriormente, a Lei nº 13.989/2020regulamentou a prática, embora 2 artigos tenham sido vetados pelo presidente da República, os quais foram derrubados pelo Congresso. A Lei nº 13.989/2020 previa que, após o término da pandemia, o CFM voltaria a regular a matéria, conforme ocorreu pela Resolução nº 2.314/2022.

Num país de dimensões continentais e com distribuição muito desigual dos médicos, as iniquidades no acesso à saúde são evidentes (Scheffer et al., 2018). A telemedicina pode ser promissora para mitigar esse gap. Assim, devem-se entender as imbricações das redes sociotécnicas da telemedicina como meio de ampliar o debate sobre o acesso universal e integral à saúde e desenvolver novas perspectivas de conhecimento.

Para compreender essas redes e suas relações, esta pesquisa utilizou a teoria ator-rede (ANT), desenvolvida por Callon (1987), Latour (1987) e Law (1992). Segundo a ANT, controvérsias são oportunidades para investigar a produção e a estabilização de entidades sociais, políticas, científicas ou tecnológicas (Latour, 1992). Para a identificação de atores-redes, relações e controvérsias presentes na regulamentação da telemedicina, aplicou-se a metodologia da cartografia de controvérsias (Venturini, 2010, 2012, 2022).

REFERENCIAL TEÓRICO

Telemedicina: oportunidades e barreiras

Telemedicina é a prática de medicina à distância, na qual intervenções, diagnósticos, decisões terapêuticas e subsequentes recomendações de tratamento são baseadas em dados do paciente, documentos e outras informações transmitidas através de sistemas de telecomunicação (World Medical Associaton, 2007).

O estudo de Maldonado et al. (2016) discute os desafios enfrentados na difusão da telemedicina no Brasil, destacando aspectos sociais e econômicos. A telemedicina, segundo eles, é uma fonte potencial de investimento, renda e emprego, essencial para o desenvolvimento econômico. Entretanto, a prática esbarra no desafio da fragmentação de sua regulamentação e da dissintonia entre potencial e prática.

Luciano et al. (2020) defendem que a segurança da informação não é uma barreira significativa para a adoção da telemedicina pelos profissionais de saúde no Brasil nem as questões de privacidade da informação. No entanto, destacam que a cultura local influencia indiretamente a adoção da prática, sendo necessária uma sinergia entre a regulação e a cultura local.

Em relação à regulamentação legal e ética da telemedicina, Nittari et al. (2020) destacam a importância da padronização da regulamentação para aumentar a adoção da prática. Eles ressaltam a necessidade de considerar questões éticas, como o consentimento informado, a proteção dos dados dos pacientes e a humanização do atendimento. No entanto, estudos sobre questões legais são escassos, e, muitas vezes, a legislação é falha ou inexistente, prejudicando a prática da telemedicina e transformando-a numa potencial fonte de problemas legais para os profissionais.

Teoria ator-rede

A teoria ator-rede (Callon, 1987; Latour, 1986; Law, 1999) descreve e explora processos sociotécnicos em rede, com foco nas interações entre vários atores humanos e não humanos, também chamados de actantes, em que poder é consequência dessas associações, e não a causa (Latour, 2005). Ela permite observar conjuntos de pessoas e artefatos, por meio da construção de redes-atores (Walsham, 1997), e propõe interromper o hábito de descrições baseadas em suposições a priori do que constitui “sociedade” e “explicações sociais” para “seguir os atores” por um mapeamento de controvérsias (Latour, 2005). Nos últimos 30 anos, a ANT continuou a ser desenvolvida, havendo ainda menos consenso sobre métodos e propósitos específicos, de modo que mesmo seus criadores não compartilham da mesma opinião sobre essas questões (Persson & Napier, 2015).

A simetria generalizada explica os efeitos de atores humanos e não humanos da mesma forma, isto é, nem os elementos sociais nem os técnicos têm prioridade. Trata-se de uma extensão para o social do princípio epistemológico da simetria. Os autores reforçam que esse princípio não é apenas propor a igualdade dos atores, mas também trazer todos os tipos de atores para a análise. Ou, como dito por Law, insistir em simetria é afirmar que tudo merece explicação e, mais particularmente, que tudo o que se procura explicar ou descrever deve ser abordado da mesma forma (Law, 1994).

A livre associação requer dos pesquisadores a eliminação de quaisquer suposições a priori sobre a rede, dos fatores causais e das relações entre atores, propondo o foco no processo de construção e na formação da rede (Callon, 1987). Nas palavras de Callon (1987): “A regra que devemos respeitar é que não devemos alterar registros quando nos movemos dos aspectos técnicos para os sociais do problema a ser estudado.”

A ANT tem vocabulário próprio, e, embora não seja objetivo desta pesquisa detalhá-lo, seus conceitos básicos são apresentados (Sarker et al., 2006).

1. Atores ou actantes: podem ser humanos e não humanos, não apenas artefatos tangíveis e intangíveis, mas também criaturas vivas que interagem entre si, com características transitórias, enquanto estiverem estáveis ao longo da rede. São chamados de atores pela ideia de serem precursores de ação (Latour, 1997, 2005).

2. Ator-rede: é uma rede dinâmica entre atores heterogêneos, que muda ativamente. Nela, qualquer entidade tem potencial para agir, e a ação é o resultado de um processo contínuo de translação (Latour, 1999, 2005). Não há ator sem rede, e vice-versa, pois só existem em correlação (Alcadipani & Hassard, 2010).

3. Caixa preta: é algo do qual o conhecimento sobre seu funcionamento não necessita, a não ser suas entradas e saídas (Latour, 2005). Origina-se da estabilização das redes, podendo ser aberta por controvérsias. Trata-se da aceitação inquestionável do técnico como verdade objetiva, um artefato técnico que aparece de forma clara e óbvia para o observador (Sarpong, Dong, & Appiah, 2016).

4. Controvérsia: é qualquer ação dissidente que ponha em xeque as relações entre os elementos heterogêneos nas redes (Callon, 1987) e ocorre quando questões tidas como certas são questionadas pelos atores (Venturini, 2010).

5. Tradução: é o mecanismo do qual atores de determinada rede são constituídos e tomam forma. Isso ocorre por transformações, enquanto as identidades dos atores, as possibilidades de interação e os limites de manobra são negociados (Callon, 1987). Os atores focais desempenham um ponto de passagem obrigatório por meio do qual outros atores podem realizar os próprios objetivos. O ator focal é responsável por atribuir papéis para outros atores, buscando estabilizar sua identidade. Assim, mediante esse processo de tradução, em que atores alinham os interesses dos outros com os seus, as redes tomam forma (Heeks & Stanforth, 2015).

Cartografia de controvérsias

Esta pesquisa busca mapear e descrever as controvérsias sobre a regulamentação da telemedicina no Brasil, utilizando a metodologia da cartografia de controvérsias (Venturini, 2010, 2012). Trata-se de um conjunto de técnicas de investigação e visualização que preconiza que o pesquisador deve apenas descrever uma controvérsia, seguindo, para tanto, os atores e seus rastros (Latour, 2005)

Para Venturini (2010), controvérsias são situações em que atores discordam. É por meio da polêmica que alianças são formadas, desfeitas e refeitas, possibilitando observar as controvérsias, as quais apresentam características comuns: envolvem diversos tipos de atores, contam com o social em sua forma dinâmica, não podem ser resumidas a uma única questão e emergem onde há debates e conflitos, pois sua solução vem da distribuição de poder (Venturini, 2010, 2022).

Para mapear controvérsias seguindo os atores, como proposto por Latour (2000), os passos a seguir podem ser considerados um roteiro, sem que isso precise ser seguido estritamente:

• Buscar uma porta de entrada: é necessário encontrar uma forma de “entrar na rede” e acompanhar a dinâmica da polêmica.

• Identificar os porta-vozes: é preciso identificar aqueles que “falam pela rede”, não deixando de encontrar as vozes discordantes.

• Acessar os dispositivos de inscrição: tudo que possibilite uma exposição visual, de qualquer tipo, em textos, vídeos, documentos, de forma a objetivar a rede.

• Mapear as ligações da rede: trata-se de delinear as relações que se estabelecem entre os diversos atores e os nós que compõem a rede.

Visando à variação de perspectivas da investigação, 5 lentes de observação, não obrigatórias ou exaustivas, são propostas por Venturini (2010, 2022). A primeira delas, das declarações para a literatura, refere-se ao “quê”. A primeira impressão sobre uma controvérsia é de um emaranhado de alegações e contra-argumentos. Assim, o cartógrafo deve iniciar seu desenho revelando o que discutem e como os discursos dispersos são tecidos nos textos (Venturini, 2015).

A segunda lente, da literatura para os atores, se refere a “quem” e busca a conexão das controvérsias do universo textual aos actantes da controvérsia. Para isso, Venturini (2010, 2015) propõe demonstrar quem compartilha das mesmas posições.

A terceira lente, dos atores para as redes, se refere a “como” e busca demonstrar que os atores, assim como as controvérsias, nunca estão isolados; eles formam e são formados pelas redes. Essa camada deve ser representada por um diagrama ator-rede (Venturini, 2015).

A quarta lente, das redes para o cosmos, se refere-se a “onde”. Toda controvérsia sempre será parte de metacontrovérsias, compostas por subcontrovérsias, que têm visões de mundo conflitantes e ideologias distintas.

A quinta lente, do cosmos para a cosmopolítica, se refere a “quando”. Venturini (2012) explica que a utilização dessa lente requer que o pesquisador abandone a ideia de que, por trás de ideologias e controvérsias, há uma realidade objetiva, não obstante o que atores pensam ou falam. Há épocas em que disputas são temporariamente silenciadas pelo fato de um cosmos prevalecer sobre outros ou de atores entrarem em acordo. Assim, o pesquisador precisa mostrar como todos os elementos da controvérsia evoluem no tempo (Venturini, 2015).

O Quadro 1 sintetiza as recomendações e as orientações para a cartografia de controvérsias, novamente sem a pretensão de um guia metodológico prescritivo, mas como possíveis caminhos de entrada e descrição delas.

Quadro 1
Recomendações e orientações para cartografias de controvérsias

Ao observarmos essas recomendações, constatamos que as controvérsias se produzem na interação do pesquisador com a pesquisa. É nessa interação que elas vão se tornando claras e que o pesquisador observa e amplia as associações e as articulações encontradas (Pedro, 2010; Pedro & Moreira, 2021). Na análise dos dados, identificamos as controvérsias sempre num processo recursivo, com base nas reflexões sobre de que modo categorizá-las, feitas pelo entendimento de associações e articulações.

PERCURSO METODOLÓGICO

A controvérsia sobre a regulamentação da telemedicina teve início em fevereiro de 2019, quando médicos souberam que ela seria regulamentada, antes da publicação da Resolução CFM nº 2.227/2018. Uma matéria jornalística informara que o Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) já disponibilizava esse serviço, e a publicação da resolução ocorreu no dia seguinte. Parte da comunidade médica se posicionou contra ela. O debate foi parar na imprensa, de modo que a resolução foi revogada 17 dias depois, para que fosse feita uma consulta pública nacional pelo CFM. Foi nesse momento, em 2019, que esta pesquisa longitudinal se iniciou.

Como porta de entrada na rede, optamos por notícias de jornal, explorando quem seriam os atores-rede porta-vozes das controvérsias e seguindo seus rastros, inspirados por Moraes et al. (2017) e Venturini (2010, 2012).

A primeira fonte de dados foram notícias sobre telemedicina coletadas de 2018 a julho de 2020 de 2 jornais de grande circulação. Para entender o contexto pré-controvérsias, utilizamos as notícias de 2018, pois a polêmica se deu no início de 2019 e se estendeu até abril de 2020, quando foi publicada a lei que regulamentou a telemedicina à época, sem, entretanto, esfriar a controvérsia, uma vez que a regulamentação não sanou os conflitos entre os atores; somente autorizou a prática. Nesse momento, cessamos o mapeamento das controvérsias, por entender que elas continuariam, mas de forma alterada. No tempo da pesquisa, não seria viável aguardar que novos atores e controvérsias emergissem.

Os dados da consulta pública realizada pelo CFM foram a segunda fonte. Analisamos a base de informações buscando rastros dos atores por meio de suas falas e/ou contribuições, uma oportunidade de ouvir aqueles que não têm acesso ao espaço de debate público, bem como são porta-vozes da materialidade tecnológica.

A terceira fonte de dados foi constituída de entrevistas em profundidade com médicos sobre telemedicina, visando compreender melhor as controvérsias e complementar os resultados da análise da consulta pública. As entrevistas ocorreram após liberação da prática da telemedicina pelo Governo Federal. Ou seja, os médicos entrevistados já tinham tido oportunidade de utilizar alguma forma de telemedicina.

A coleta e a análise de cada uma das fontes de dados serão descritas a seguir, em ordem cronológica.

Jornais

Foram escolhidos para a pesquisa documental os jornais O Globo e Folha de S. Paulo. Os termos-chave utilizados foram “telemedicina” e “teleconsulta”, e o período de busca foi de 2018 a 16 de abril de 2020, buscando um período que compreendesse matérias anteriores à publicação da Resolução nº 2.227/2018, do CFM, posteriores à sua publicação e revogação, até a data da publicação da Lei que estabilizou temporariamente a controvérsia. Essa busca retornou 141 notícias nos 2 veículos. Notícias duplicadas, não relacionadas verdadeiramente com o tema, além de informes publicitários, foram eliminados, perfazendo um total de 116 notícias: 85 da Folha de S. Paulo e 31 de O Globo.

Análise das notícias

A análise das notícias visou identificar atores-rede, porta-vozes, declarações, principais temas de controvérsias e visões de mundo expressas sobre o tema. Esse corpus foi categorizado em notícias favoráveis e contrárias à telemedicina. Todas elas foram lidas integralmente, e menos de 10% (15) do total foram classificadas como críticas. Na análise, destacaram-se dos textos as controvérsias, os atores humanos e não humanos e as falas dos humanos, de modo a identificá-los e contextualizá-los.

Primeira consulta pública do CFM

A consulta pública foi conduzida por formulário disponibilizado no site do CFM para os médicos. O formulário apresentava cada artigo da resolução e solicitava que indicassem se o texto deveria ser mantido ou alterado, com a possibilidade de sugerir a edição. No total, 1.586 médicos acessaram o formulário. A próxima seção apresenta detalhadamente como esses dados foram analisados. A consulta pública foi conduzida após o exame das notícias.

Entrevistas

Foram conduzidas 15 entrevistas com médicos, com apoio de questionário semiestruturado. Entre os médicos, 3 eram gestores de planos de saúde e 2, administradores de hospitais. Os participantes foram recrutados, num primeiro momento, por amostragem intencional, buscando diversidade de especialidades, de faixa etária e de gênero (vide Quadro 2). Num segundo momento, foram solicitadas aos entrevistados indicações de outros profissionais com experiência em telemedicina, configurando a técnica de bola de neve (Noy, 2008). O número de entrevistados foi definido no momento em que se deu a saturação dos dados.

Quadro 2
Relação de entrevistados

As entrevistas aconteceram por telefone ou videochamada e tiveram duração média de 50 minutos. Os participantes permitiram a gravação das entrevistas e foram informados de que respostas individuais permaneceriam confidenciais. As entrevistas foram transcritas e lidas. Para codificação, foi utilizado o software de análise qualitativa NVivo (versão 10, QSR International). A análise das entrevistas ocorreu após consulta pública.

ANÁLISE DOS DADOS

Seguindo atores na mídia

2018: ano do preparo

O jornal Folha de S. Paulo noticia a telemedicina desde 2018, com 22 notícias favoráveis. Em O Globo, não houve notícias sobre telemedicina nesse ano.

Das notícias de 2018, depreendeu-se um movimento de preparo da sociedade para os benefícios que a telemedicina poderia propiciar. O volume de notícias na Folha de S. Paulo talvez esteja relacionado com o fato de que, em São Paulo, se encontram os principais hospitais com iniciativas em telemedicina: o HIAE e o Sírio-Libanês.

Entre os atores-redes porta-vozes da telemedicina, destacaram-se Claudio Lottenberg, presidente do Unitedhealth Group Brasil; Roberto Umpierre, coordenador do TelessaúdeRS; o Ministério da Saúde; Antonio Carlos Endrigo, diretor de Tecnologia da Informação da Associação Paulista de Medicina (APM); Ana Estela Haddad, professora da USP e diretora de relações institucionais da Associação Brasileira de Telemedicina e Telessaúde (ABTms); e o CFM.

Entre os não humanos mapeados, destacam-se a Folha de S. Paulo, o Segundo Fórum de Saúde Suplementar, o telefone, a internet e a videochamada.

2019: ano da controvérsia

Em 2019, houve um aumento no total de notícias sobre telemedicina em 45,5% (32), sendo 24 favoráveis e 8 contrárias - 22 notícias foram publicadas pela Folha de S. Paulo e 10, pelo O Globo.

Estabeleceu-se o debate público sobre a telemedicina e suas controvérsias. A publicação da Resolução nº 2.227/2018, ponto obrigatório de passagem definido pelo CFM, ator focal da controvérsia, iniciou a problematização da regulamentação da telemedicina (Latour, 2005). A resolução não agradou a todos, e novos atores-rede surgiram. Alguns CRMs, associações e entidades médicas, além de médicos, se opuseram, iniciando uma nova translação. Iniciou-se o interessamento daqueles insatisfeitos com a regulamentação. O momento de inscrição foi marcado pela consulta pública, e, por meio dessa mobilização, ocorreu a revogação da Resolução nº 2.227/2018 pela Resolução nº 2228/2019, fazendo vigorar a Resolução de 2002.

Destacaram-se nesse ano, como porta-vozes: CFM, Claudio Lottenberg, Sidney Klajner, HIEA, Sírio-Libanês, Amil, Marcelo Crivella, João Doria e Luiz Henrique Mandetta. Outros atores-redes foram os CRMs, a AMB e a APM. Os não humanos mapeados que atuaram como mediadores (Latour, 2005) foram a Resolução nº 2.227/2018, a Resolução nº 2.228/2019, o Novo Código de Ética Médica, a Nota Conjunta dos Conselhos, a Folha de S. Paulo, O Globo, o WhatsApp e o Facetime.

A consulta pública

O resultado da consulta pública do CFM foi obtido via pedido de acesso à informação, consistindo numa planilha de Excel com 1586 linhas, cada uma representando um profissional.

O primeiro passo foi remover 66 linhas por inconsistências: duplicação de respondentes ou por não citar se o trecho da resolução deveria ser modificado ou mantido.

Os primeiros códigos foram criados a partir da análise das controvérsias encontradas nas notícias de jornal. As controvérsias identificadas foram relação médico-paciente, corporativismo, financeiras, materialidade e privacidade. Novos nós surgiram da análise da consulta pública. Categorias frequentes ou relacionadas foram agrupadas e identificadas como códigos de segundo ou terceiro nível. Quando as relações entre os códigos se tornaram evidentes, os temas emergiram. Os códigos foram apresentados em títulos e subtítulos, conforme sugere Saldaña (2013) e mostra a Figura 1.

Figura 1
Codificação final no NVivo

Os significados de cada categoria e subcategoria são apresentados no Quadro 3 3.

Quadro 3
Significados de categorias e subcategorias

Quadro 3
continuação

Em 21 de dezembro de 2019, uma segunda consulta pública foi aberta para o aperfeiçoamento da Resolução nº 1.643/2002. Ao final do prazo, tentamos obter a base de dados pela Lei de Acesso à Informação, mas o acesso foi negado.

2020: o ano do ator não humano

O CFM havia previsto que, no início de 2020, apresentaria uma nova resolução, depois de analisar as sugestões das 2 consultas públicas. Isso não se concretizou, já que em 2020 um ator não humano surgiu: o Sars-CoV-2. Em 11 de março de 2020, a OMS decretou pandemia mundial da COVID-19. O total de notícias sobre telemedicina publicadas nos 2 jornais em 2020 aumentou em 62,5%. Tendo em vista que o objetivo desta pesquisa é mapear as controvérsias da telemedicina no Brasil, a análise das notícias de 2020 foi finalizada após a publicação da Lei nº 13.989/2020, em 16 de abril de 2020, que regulamentou a prática da telemedicina durante a pandemia, estabilizando temporariamente as controvérsias.

Das 31 matérias da Folha de S. Paulo em 2020, apenas 3 eram críticas, as quais giraram em torno do cuidado para que a relação médico-paciente não se tornasse comercial. Por outro lado, diversas matérias tinham a telemedicina como arma para ajudar a evitar o colapso do sistema de saúde no país e diversos posicionamentos em defesa da teleconsulta.

O CFM foi criticado pelo vácuo regulatório. Em 23 de março, foi noticiada a publicação, pelo MS, da Portaria nº 467/2020, autorizando, em caráter excepcional, a telemedicina, deixando claro que a teleconsulta entre médico e paciente estava autorizada durante a pandemia. Esse foi o primeiro passo para a regulamentação fora da alçada do CFM.

Dois dias após a publicação da portaria do MS, em 25 de março, a Folha de S. Paulo noticiou a aprovação pela Câmara dos Deputados do Projeto de Lei nº 696/2020, autorizando a prática da telemedicina durante a pandemia. Seis dias depois, foi publicada a notícia da aprovação pelo Senado Federal do PL nº 696/2020. Por fim, em 16 de abril, o presidente da República sancionou a Lei nº 13.989/2020, mas vetou artigos que permitiam o uso de receitas digitais, sob o argumento de que a redação, ao não especificar requisitos de segurança para as prescrições eletrônicas, abria brecha para fraudes, e retirou do texto o artigo que dava ao CFM a prerrogativa para regulamentar a telemedicina pós-pandemia.

Já em O Globo, até 16 de abril de 2020, todas as 21 notícias publicadas foram favoráveis à telemedicina. O jornal noticiou a importância da telemedicina como recurso para o enfrentamento da pandemia, e foram apresentandos à sociedade os avanços regulatórios. Em pouco tempo, houve uma ampliação dos atores-redes. Entraram em cena atores políticos que até então não faziam parte da controvérsia da regulamentação da telemedicina. Nesse período, destacaram-se como porta-vozes Claudio Lottenberg, Folha de S. Paulo, O Globo, APM, FenaSaúde, o ministro da Saúde Luis Henrique Mandetta, o Congresso e o Senado Nacional e a deputada Adriana Ventura.

Outros atores-rede identificados foram a OMS, o CFM, o presidente da República, o CFF e a SBIS. Entre os não humanos, o grande destaque ficou para o Sars-CoV-2, que, ao provocar uma pandemia, foi o principal responsável pela mobilização dos porta-vozes em prol da liberação da telemedicina. Os outros não humanos que atuaram como mediadores (Latour, 2005) foram o Ofício do CFM, a Portaria do MS nº 467/2020, o PL nº 696/2020 e a Lei nº 13.989/2020, que estabilizou a controvérsia, ao menos temporariamente. Essa estabilização não significou necessariamente o fim da controvérsia, pois, após as regulamentações, no viver das práticas, poderiam surgir novos atores, algumas controvérsias podiam ser pacificadas e outras poderiam aparecer. Identificar esses atores e essas controvérsias, entretanto, requer tempo para maturação das práticas e redesenho do campo, mas um recorte temporal precisa ser dado à pesquisa.

Análise das entrevistas

Apenas 3 códigos revelados na análise da consulta pública não foram encontrados nas entrevistas em profundidade: custos adicionais, ato médico e responsabilidade civil do paciente. Todos os outros encontrados na análise da consulta pública foram confirmados e aprofundados, enquanto novos posicionamentos se apresentaram. As entrevistas revelaram maior aceitação da telemedicina, sendo vista como necessária para viabilizar os atendimentos durante a pandemia. Entre os códigos corroborados, algumas falas refletem o mesmo posicionamento encontrado na consulta pública e outras trazem uma visão diferente. As diferenças nas visões dos entrevistados foram destacadas no Quadro 4.

Quadro 4
Visão dos entrevistados

De forma a facilitar a visualização dos códigos encontrados em cada um dos três datasets, o Quadro 5 foi elaborado.

Quadro 5
Distribuição dos códigos nos datasets

Quadro 5
continuação

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A análise da primeira consulta pública do CFM confirmou e aprofundou as controvérsias levantadas em notícias de jornais em 2019. O modelo de consulta pública permitiu que os participantes expressassem seus pensamentos, revelando o cerne das controvérsias. As entrevistas corroboraram a maioria dos códigos emergentes dos outros dois datasets, exceto custos adicionais, ato médico e responsabilização do paciente.

As controvérsias estão imbricadas umas nas outras, formando uma rede. As controvérsias sobre materialidade estão diretamente ligadas aos possíveis custos adicionais com a aquisição de dispositivos, plataformas e internet; à perda de autonomia pelos requisitos de segurança dessas plataformas, que só seriam acessíveis às operadoras de saúde e a empresas de tecnologia; e a questões sobre privacidade. Isso pode gerar uma nova e indesejada responsabilização dos médicos, que relatam não querer se responsabilizar pela guarda dos dados. A materialidade também está associada às controvérsias na relação médico-paciente, em que a frieza das telas pode desestabilizar essa relação, sendo discutido pelos profissionais se a tecnologia afasta ou aproxima os médicos dos pacientes. As controvérsias geográficas surgem da materialidade, pois a tecnologia apaga as fronteiras territoriais, dificultando a reserva de mercado e a precificação.

As novas possibilidades de atendimento propiciadas pela materialidade se relacionam com as controvérsias em responsabilidade civil. A teleinterconsulta, que é a consulta entre médico assistente e especialista, revela a controvérsia sobre a responsabilização em caso de dano ao paciente. Na teleconsulta, alguns médicos aventaram a possibilidade de responsabilização do paciente, caso algo dê errado, já que ele teria consentido ou optado por esse tipo de atendimento. Por outro lado, outros médicos entendem que o paciente não tem conhecimento suficiente para saber sobre possíveis danos. Também não há consenso entre especialistas, por isso a escolha não deveria ser do paciente, e sim do profissional.

Quanto às controvérsias intrínsecas à materialidade, surgiram questões sobre a infraestrutura, tanto física quanto tecnológica. Alguns profissionais afirmam que não há infraestrutura para o básico, quanto mais para a colocação de computadores e infraestrutura de rede. No que diz respeito à tecnologia, o principal argumento é que a qualidade da internet é precária, principalmente em áreas remotas, e que o médico, muitas vezes, teria de usar o próprio celular. O tipo de plataforma a ser utilizada também é controverso, com alguns profissionais defendendo plataformas exclusivas para a telemedicina e outros preferindo o uso das já disponíveis, como o WhatsApp. As principais relações da materialidade podem ser observadas na Figura 2.

Figura 2
Relações da materialidade

Controvérsias corporativistas elencaram os receios da classe médica advindos da aceitação da telemedicina. O corporativismo ocorre quando interesses de uma classe profissional se sobrepõe ao interesse público. Há profissionais que entendem que a telemedicina deva ser um ato médico. Essa visão está ligada a evitar a perda de espaço para outros profissionais da saúde, o domínio do mercado pelas operadoras de saúde e grandes hospitais e a perda de território para outros médicos. Já a preocupação com a banalização da medicina, ou, como disseram alguns médicos, a uberização da medicina, é compartilhada pelos que buscam manter o status da profissão. Por outro lado, há médicos que apontaram benefícios na democratização da medicina, tornando-a mais acessível financeiramente a um número maior de pessoas.

A apreensão pela perda de autonomia se apresenta de algumas formas. A primeira é a possível obrigatoriedade de atender via telemedicina por imposição das operadoras de saúde e a perda da autonomia clínica. A segunda é a possível dependência das empresas que criam as plataformas para telemedicina.

As controvérsias financeiras estão diretamente ligadas às controvérsias corporativistas. A reserva de mercado para profissionais em hospitais, a fim de que não sejam substituídos por centros de telemedicina, bem como a exclusão de outros profissionais da atuação na teleconsulta por meio do ato médico, visam a uma não diminuição do mercado de trabalho do médico e de sua remuneração, buscando a não dominação do mercado pelas operadoras de saúde.

Já a precificação revela a controvérsia sobre o valor da teleconsulta. O código de ética médica prevê que o médico precisa ser remunerado de forma justa. Fica, então, a discussão sobre se a teleconsulta deve ou não custar o mesmo que a presencial.

A controvérsia sobre a economicidade se revela na forma de indignação dos profissionais pela possível exploração médica pela prática da telemedicina, que, segundo eles, seria dominada pelas grandes operadoras de saúde. Para os participantes da consulta pública, operadoras seriam as únicas a ter condições de arcar com os custos dos requisitos de segurança estabelecidos na Resolução nº 2.227/2018. Segundo as fontes de dados, a utilização da telemedicina por hospitais e operadoras de saúde teria como objetivo principal a diminuição de custos e a obtenção de lucro à custa de médicos e pacientes.

Nas controvérsias sobre a relação médico paciente tem-se a grande polêmica e o principal argumento dos opositores da teleconsulta: a ausência de exame clínico. No entanto, nem toda consulta necessita de exame físico. Há um desconhecimento de técnicas de telepropedêutica, já utilizadas por profissionais especializados em telemedicina, revelando necessidade de treinamento específico, que contribuiria para maior aceitação da modalidade. O código de ética médica amarra o diagnóstico e a prescrição de tratamentos e medicamentos a esse exame, ficando nítida a relação das controvérsias da RMP com a controvérsia ética, pois comportamento diverso seria antiético. Ao médico não é permitido causar dano ou fazer mal a seus pacientes. Desse modo, para alguns profissionais, a telemedicina seria antiética pela possibilidade de atraso no diagnóstico ou mesmo erros; para outros, a demora para conseguir uma consulta pode acarretar dano maior.

Outro ponto polêmico é a possibilidade de assistência por outro profissional ao paciente em teleconsulta. Faz parte da cultura médica não aceitar que uma pessoa seja examinada por outro profissional de saúde não médico. Para aceitar essa possibilidade, uma relação de confiança com o profissional de saúde seria necessária, pois o médico seria responsável em caso de erro de diagnóstico. Essa questão se relaciona, ao mesmo tempo, com a categoria reserva de mercado e a corresponsabilidade. Ainda dentro da RMP, existem questões sobre a possibilidade ou não de criação de vínculo sem a presença física do paciente, atribuindo até a falta de um aperto de mão como explicação para a impossibilidade e a preocupação com uma assistência de pouca qualidade.

Alguns médicos acreditam que a chance de erro médico é maior com a telemedicina. Outros acreditam que a frequência das consultas amplia o acerto de diagnóstico. Outro achado interessante foi a postura de alguns participantes da consulta pública em entender que a responsabilização por eventuais danos deve recair sobre o paciente. A teleconsulta pode propiciar um aumento de fraudes? Alguns médicos acreditam que sim, por não haver exame clínico.

Houve também quem levantasse a hipótese do aumento do exercício ilegal da profissão. Não ficou claro na Resolução nº 2.227/2018 como se daria a responsabilização em caso de problemas com o paciente assistido por telemedicina em teleconsultas e teleinterconsultas. Além disso, a resolução previa que a responsabilidade pela guarda dos dados do paciente seria do médico, provavelmente porque sempre foi. Mas a sensação de não ter controle sobre o que está em computadores, nuvens e celulares, com o agravante da necessidade de gravações das consultas, causa um receio muito grande na classe médica, que quer transferir essa responsabilidade para as operadoras ou a empresa responsável pela plataforma. Apesar disso, as entrevistas revelaram que o cuidado com os dados dos pacientes enviados ao celular do profissional não gera a mesma preocupação, haja vista que a maioria informou manter tudo no celular. Todas as controvérsias encontradas foram mapeadas na figura 3 .

Em resumo, as controvérsias da telemedicina no Brasil estão estabelecidas numa rede sociotécnica formada por médicos, associações e sociedades médicas, operadoras de saúde, gestores de clínicas de hospitais, conselhos de medicina, Ministério da Saúde, políticos, imprensa, tecnologia (dispositivos, sistemas e redes), territórios, legislações e pacientes.

Essas controvérsias têm origem na associação do corporativismo com as possibilidades da materialidade, por meio de sua agência e affordances, e da relação médico-paciente. Nas interseções dessas controvérsias, outras tomam forma e se relacionam com a responsabilidade civil, a ética, questões financeiras e geográficas.

A insegurança jurídica pela não regulamentação tende a aumentar o corporativismo, e, por mais que a telemedicina esteja regulamentada, enquanto não estiverem estabelecidos os pormenores da prática e sua experimentação, poderá haver resistência da classe médica à sua adoção, corroborando estudos anteriores (Luciano et al., 2020; Nittari et al., 2020) e sobrepondo, assim, o interesse da classe sobre o interesse público.

Figura 3
Cartografia das controvérsias da telemedicina

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta pesquisa teve como propósito entender as controvérsias da telemedicina no Brasil pela cartografia de controvérsias (Venturini, 2010, 2012). No percurso metodológico, foram analisadas as notícias sobre telemedicina dos 2 maiores jornais do país. Nessa etapa, foram mapeados os atores-rede porta-vozes da telemedicina, no período de 2018 até abril de 2020. Em seguida, analisamos dados da primeira consulta pública do CFM, visando compreender as controvérsias da classe médica. Depois, foram analisadas as entrevistas em profundidade com médicos para entender melhor as controvérsias encontradas na consulta. Com essas análises, foi elaborado o mapa mental das controvérsias sobre a telemedicina.

As limitações passam pela falta da visão de pacientes, pois a liberação da teleconsulta se deu em abril de 2020 e o debate sobre telemedicina veio a público em fevereiro de 2019, período em que possíveis usuários ainda não haviam sido incluídos no debate. Novas pesquisas podem ser feitas com a participação desse público ou com outros profissionais de saúde, profissionais de TI, empreendedores e reguladores.

Optamos por mapear as controvérsias da telemedicina até a regulamentação da prática, uma vez que essas controvérsias espelham os conflitos que os diferentes atores têm sobre a questão, independentemente de excepcionalidade, como uma pandemia. Após a regulamentação, a prática passa a contar com um arcabouço que diz como ela deve ser realizada, e é necessário algum tempo para que os diferentes atores experimentem a telemedicina em toda a sua extensão, surgindo novos atores no campo. Assim, uma das recomendações de pesquisas futuras que deixamos é que, com base nas controvérsias que identificamos, pesquisadores possam ir a campo a partir de um segundo momento, de consolidação das práticas da telemedicina, para mapear atores e controvérsias de uma prática que, por se transformadora, ainda provocará muitos conflitos.

Outra limitação foi a opção pela grande mídia. Estudos futuros podem analisar as controvérsias nas mídias sociais, como Facebook e Twitter, hoje muito utilizadas como palco para debates públicos. Há também espaços para pesquisas que explorem especificamente oportunidades e barreiras para telemedicina no Sistema Único de Saúde (SUS) e na saúde suplementar, por meio, por exemplo, de estudos de casos ou sobre apropriação das tecnologias.

A contribuição teórica desta pesquisa emerge da compreensão das controvérsias da telemedicina no Brasil sob a óptica da ANT. A relevância da contribuição da ANT reside na possibilidade de mostrar como atores humanos e não humanos, envolvidos no debate da regulamentação da telemedicina, se mobilizaram e sobrepuseram, transformando a rede sociotécnica numa construção coletiva. Esta pesquisa também contribui para a prática, ao sugerir que, embora não seja possível controlar controvérsias, posto que são fenômenos emergentes, controvérsias já mapeadas permitem ações para evitá-las ou gerenciá-las, colaborando para políticas públicas que acomodem os interesses da sociedade.

Ao identificarmos controvérsias de diversas naturezas, percebemos as diferentes forças e estruturas de poder. O desenho das práticas, nesse momento em que elas começam a vigorar na sociedade, pode se beneficiar dos achados desta pesquisa. Da mesma forma, a sociedade pode usar esses resultados como insumo para discussão de benefícios e desafios da telemedicina. A regulamentação possibilita a prática, mas não pacifica a construção social dessas tecnologias. Diversos aspectos permanecem em disputa, e a telemedicina só alcançará os benefícios desejados se a prática lidar com os interesses diversos dos atores.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos aos entrevistados, pela contribuição à pesquisa

REFERÊNCIAS

• Alcadipani, R., & Hassard, J. (2010). Actor-network theory, organizations and critique: towards a politics of organizing. Organization, 17(4), 419-435.
• Callon, M. (1987). Society in the making: the study of technology as a tool for sociological analysis. In W. E. Bijker, T. P. Hughes, & T. Pinch(Eds.), The social construction of technological systems: new directions in the sociology and history of technology The MIT Press.
• Heeks, R., & Stanforth, C. (2015). Technological change in developing countries: opening the black box of process using actor-network theory. Development Studies Research, 2(1), 33-50.
• Latour, B. (1986). Visualization and cognition: thinking with eyes and hands. In H. Kuklick(Ed.), Knowledge society: studies in the sociology of culture past and present The MIT Press.
• Latour, B. (1987). Science in action: how to follow scientists and engineers through society Harvard University Press.
• Latour, B. (1992). Where are the missing masses? The sociology of a few mundane artifacts. In W. E. Bijker, & J. Law (Eds.), Shaping technology/building society: studies in sociotechnical changes The MIT Press.
• Latour, B. (1999). On recalling ANT. In J. Law, & J. Hassard(Eds.), Actor-network and after Blackwell Publishing.
• Latour, B. (2000). Ciência em ação: como seguir cientistas e engenheiros sociedade afora Fundação Editora Unesp.
• Latour, B. (2005). Reassembling the social: an introduction to actor-network-theory Oxford University Press.
• Latour, B., & Woolgar, S. (1997). A vida de laboratório: a produção dos fatos científicos Relume-Dumará.
• Law, J. (1992). Notes on the theory of the actor-network: ordering, strategy, and heterogeneity. Systems Practice, 5(4), 379-393.
• Law, J. (1994). Organizing modernity Blackwell.
• Law, J. (1999). Objects, spaces and others Lancaster University, Centre for Science Studies. https://www.lancaster.ac.uk/fass/resources/sociology-online-papers/papers/law-objects-spaces-others.pdf
  » https://www.lancaster.ac.uk/fass/resources/sociology-online-papers/papers/law-objects-spaces-others.pdf
• Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020 (2020). Dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (Sars-CoV-2). https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2020/Lei/L13989.htm
  » https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2020/Lei/L13989.htm
• Lourenço, R. F., & Tomaél, M. I. (2018). A teoria ator-rede e a cartografia de controvésias na ciência da informação.Transinformação, 30, 121-140.
• Luciano, E., Mahmood, M. A., & Rad, P. M. (2020). Telemedicine adoption issues in the United States and Brazil: perception of healthcare professionals. Health Informatics Journal, 26(4), 2344-2361.
• Maldonado, J. M. S. V., Marques, A. B., & Cruz, A. (2016). Telemedicina: desafios à sua difusão no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 32(14), 1-12.
• Moazzami, B., Razavi-Khorasani, N., Moghadam, A. D., & Farokhnia, M. (2020). Covid-19 and telemedicine: immediate action required for maintaining healthcare providers well-being. Journal of Clinical Virology, 126, 104345.
• Moraes, R. L., Andion, C., & Pinho, J. L. (2017). Cartografia das controvérsias na arena pública da corrupção eleitoral no Brasil. Cadernos EBAPE.BR, 15(4), 846-876.
• Nittari, G., Khuman, R., Baldoni, S., Pallotta, G., Battineni, G., Sirignano, S., Amenta, F., & Ricci, G. (2020). Telemedicine practice: review of the current ethical and legal challenges. Telemedicine and E-Health, 26(12), 1427-1437.
• Noy, C. (2008). Sampling knowledge: the hermeneutics of snowball sampling in qualitative research. International Journal of Social Research Methodology, 11(4), 327-344.
• Pedro, R. (2010). Sobre redes e controvérsias: ferramentas para compor cartografias psicossociais. In A. A. L. Ferreira, L. L. Freire, M. Moraes, & J. J. Arendt(Org.), Psicologia e teoria ator-rede Nau.
• Persson, M. E, & Napier, C. J. (2015). R. J. Chambers and the AICPA’s postulates and principles controversy: a case of vicarious action. Accounting Historians Journal, 42(2), 101-134.
• Portaria nº 467, de 20 de março de 2020 (2020). Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Portaria/PRT/Portaria%20n%C2%BA%20467-20-ms.htm
  » https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Portaria/PRT/Portaria%20n%C2%BA%20467-20-ms.htm
• Resolução CFM nº 1.643, de 26 de agosto de 2002 (2002). Define e disciplina a prestação de serviços através da telemedicina. https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2002/1643
  » https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2002/1643
• Resolução CFM nº 2.227, de 12 de dezembro de 2018 (2018). Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias. https://portal.cfm.org.br/images/PDF/resolucao222718.pdf
  » https://portal.cfm.org.br/images/PDF/resolucao222718.pdf
• Resolução CFM nº 2.228, de 26 de fevereiro de 2019 (2019). Revoga a Resolução CFM nº 2.227, publicada no D.O.U. de 6 de fevereiro de 2019, Seção I, p. 58, a qual define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias, e restabelece expressamente a vigência da Resolução CFM nº 1.643/2002, publicada no D.O.U. de 26 de agosto de 2002, Seção I, p. 205. https://abmes.org.br/arquivos/legislacoes/Resolucao-CFM-2228-2018-02-26.pdf
  » https://abmes.org.br/arquivos/legislacoes/Resolucao-CFM-2228-2018-02-26.pdf
• Saldaña, J. (2013). The coding manual for qualitative researchers (2a ed.). Sage.
• Sarker, S., Sarker, S., & Sidorova, A. (2006). Understanding business process change failure: an actor-network perspective. Journal of Management Information Systems, 23(1), 51-86.
• Sarpong, D., Dong, S., & Appiah, G. (2016). Vinyl never say die: the re-incarnation, adoption, and diffusion of retro-technologies. Technological Forecasting and Social Change, 103, 109-118.
• Scheffer, M. (Coord). (2018). Demografia Médica no Brasil 2018 Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Conselho Federal de Medicina.
• Venturini, T. (2010). Diving in magma: how to explore controversies with actor-network theory. Public Understanding of Science, 19(3), 258-273.
• Venturini, T. (2012). Building on faults: how to represent controversies with digital methods. Public Understanding of Science, 21(7), 796-812.
• Venturini, T., & Munk, A. K. (2022). Controversy mapping: a field guide Polity.
• Venturini, T., Ricci, D., Mauri, M., Kimbell, L., & Meunier, A. (2015). Designing controversies and their publics. Design Issues, 31(3), 74-87.
• Walsham, G. (1997). Actor-network theory and IS research: current status and future prospects. In A. S. Lee, J. Liebenau, & J. I. DeGross(Eds.), Information systems and qualitative research Springer.
• World Health Organization. (2021). Global strategy on digital health 2020-2025 https://www.who.int/publications/i/item/978 9240020924
  » https://www.who.int/publications/i/item/978 9240020924
• World Medical Association(2007). WMA Statement on the ethics of telemedicine. In Proceedings of the 58º WMA General Assembly, Copenhagen, Denmark.

• DISPONIBILIDADE DE DADOS
  Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente (Daniela de Cunto Bueno). O conjunto de dados não está publicamente disponível por conter informação que compromete a privacidade dos participantes da pesquisa.

• 4
  PARECERISTAS
• 5
  Dany Flávio Tonelli (Universidade Federal de Lavras, Lavras / MG - Brasil). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4307-6430
• 6
  Valdinei Juliano Pereira (Universidade Estadual de Maringá, Maringá / PR - Brasil). ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9758-7626

• RELATÓRIO DE REVISÃO POR PARES
  O relatório de revisão por pares está disponível neste link: https://periodicos.fgv.br/cadernosebape/article/view/91993/86301

Editado por

• EDITOR-CHEFE - Hélio Arthur Reis Irigaray (Fundação Getulio Vargas, Rio de Janeiro / RJ - Brasil). ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9580-7859

• EDITOR ADJUNTO - Fabricio Stocker (Fundação Getulio Vargas, Rio de Janeiro / RJ - Brasil). ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6340-9127

Disponibilidade de dados

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente (Daniela de Cunto Bueno). O conjunto de dados não está publicamente disponível por conter informação que compromete a privacidade dos participantes da pesquisa.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Out 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  29 Jun 2023
• Aceito
  30 Jan 2024