Trajetória de aquisição e desenvolvimento de fala de crianças autistas com e sem história de regressão autística

Resumos

PURPOSE:

To compare the trajectory of acquisition speech and development of autistic children with or without autistic regression.

METHODS:

The sample consisted of 64 children, aged 3-10 years, of both genders, diagnosed by a multidisciplinary team with autism. In the analysis were investigated during the interview: mention whether or not the episode regression speech reported by parents; number of words produced in a minimum period of three months prior to detection of regression; mention whether or not the episode regression social behaviors concomitant arrest in speech, verbal and production at three years of age. We adopted a significance level of 5% for statistical analysis.

RESULTS:

Thirty one percent of children had speech regression. These, 100% showed regression of social behaviors. Mean words produced before the detection regression were five. The groups did not show difference on the period of acquisition and development of speech.

CONCLUSIONS:

It was possible to compare the trajectory speech development of children with or without regression. And we did not find that the children affected by autistic regression period show more positive clinical outcome in relation to the production of speech.

Autism; Language; Communication; Autism Spectrum Disorders; Language Disorders

INTRODUÇÃO

O relato de alguns pais de crianças autistas refere um período de desenvolvimento típico seguido de perdas de habilidades previamente adquiridas, especialmente de fala e de interação social. Este acontecimento é denominado regressão autística e ocorre numa prevalência de 15 a 50%, dependendo dos critérios adotados para o reconhecimento de tal acometimento, em crianças posteriormente diagnosticadas com Distúrbio do Espectro do Autismo^{( 1 , 2 )}.

Uma definição bastante difundida considera que deve haver perda de fala após período de aquisição de três a cinco palavras. Essas palavras devem ter sido produzidas pela criança de modo sistemático e apropriado ao contexto^{( 1 , 2 )}.

Em estudo desenvolvido sobre o tema, os autores apontaram duas formas para definir a regressão: perda de cinco palavras utilizadas para comunicação interpessoal num período mínimo de três meses que precede o reconhecimento da regressão, com ou sem perda em outras áreas, tais como a interação social. A segunda maneira se caracteriza apenas pela parada de aquisição ou perda de palavras antes da criança ter alcançado produção de cinco palavras^{( 2 )}.

A regressão autística ocorre com maior frequência no segundo ano de vida^{( 2 , 3 )} e está fortemente relacionada ao autismo^{( 1 - 4 )}, sendo considerada por vários autores uma manifestação clínica evidente apenas no desenvolvimento de fala de crianças pertencentes ao espectro do autismo. Baird et al.^{( 2 )}, por exemplo, defenderam a ideia de que na ausência de uma ocorrência neurológica, a regressão numa criança entre um e três anos de idade deveria ser sinal de alerta para a identificação do autismo e fator de risco para a alteração na trajetória de desenvolvimento.

As causas da regressão são desconhecidas e muitos estudos têm buscado explicações neurobiológicas^{( 2 , 5 , 6 )}. Embora a regressão de fala seja a perda que mais chama a atenção, estudos recentes documentam a concomitância de perdas nas habilidades de comunicação não verbal, de interação social e do brincar^{( 2 , 5 - 7 )}.

Embora as informações sobre a regressão sejam comumente trazidas pelos pais e, portanto, baseiam-se em dados retrospectivos, sofrendo influência da memória e suas falhas, um estudo desenvolvido^{( 7 )} concluiu que as informações parentais sobre o desenvolvimento de linguagem e período de regressão são bastante confiáveis.

Além disso, diversas pesquisas indicaram que crianças com história de regressão autística apresentaram trajetória de desenvolvimento de fala mais favorável em detrimento às autistas sem história de regressão^{( 2 , 3 , 6 )}.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi comparar a trajetória de aquisição e desenvolvimento de fala de crianças autistas com e sem história de regressão autística.

Hipótese

A hipótese que consideramos neste estudo é a de que a trajetória de desenvolvimento de fala de crianças autistas que apresentam regressão autística é mais favorável na comparação ao de crianças sem história de regressão.

MÉTODO

Trata-se de um estudo retrospectivo de corte transversal (Comitê de Ética em Pesquisa - CEP nº 0684/11). Todos os pais ou responsáveis estavam cientes dos procedimentos metodológicos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com o Comitê de Ética em Pesquisa. Além disso, houve autorização do Departamento de Fonoaudiologia para o uso dos prontuários das crianças que não se encontravam mais em atendimento fonoaudiológico.

Amostra

A amostra foi constituída por 64 prontuários de crianças na faixa etária de três a dez anos, sendo 54 meninos e dez meninas, avaliados por equipe multidisciplinar composta por fonoaudióloga, psicóloga e neurologista; e diagnosticadas com autismo de acordo com os critérios diagnósticos da Classificação Internacional de Doenças (CID 10)^{( 8 )} e do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV TR)^{( 9 )} no Núcleo de Investigação Fonoaudiológica da Linguagem de Crianças e Adolescentes - Transtornos Globais do Desenvolvimento da Universidade Federal de São Paulo, no intervalo compreendido entre março de 2007 e março de 2011.

Na avaliação psicológica, todos apresentavam retardo mental de grau leve a moderado verificado por meio da aplicação da Stanford-Binet Intelligence Scale ^{( 10 , 11 )}.

A avaliação neurológica constou de avaliação clínica e análise de exames, cujos resultados foram considerados dentro dos padrões de normalidade pelo neurologista, excetuando-se a alteração comportamental.

Na avaliação audiológica, os limiares auditivos de todos encontravam-se de acordo com os parâmetros de normalidade.

Vinte e sete crianças foram consideradas não verbais, pois apresentavam vocalizações como meio comunicativo predominante no período do estudo; e 37 foram classificadas como verbais, pois produziam emissões verbais que envolviam pelo menos 75% de fonemas do Português Brasileiro (PB)^{( 12 )}.

Como critérios de inclusão foram considerados o diagnóstico multidisciplinar de autismo, e a faixa etária e a menção, ou não, de episódios de regressão autística na anamnese fonoaudiológica.

Como critério de exclusão, consideramos a presença de comorbidades envolvendo alterações físicas, motoras, sensoriais (auditiva e/ou visual) ou associação com síndromes.

Procedimentos

Para a análise da trajetória de aquisição e desenvolvimento de fala das crianças autistas, com e sem história de regressão autística, foram investigados na anamnese:

1. Menção ou não ao episódio de regressão de fala relatada pelos pais. Consideramos episódio de regressão a parada da produção de fala da criança após período de aquisição de fala de, no mínimo, cinco palavras, sendo registrada também a idade cronológica da criança no momento da detecção de regressão pela família;

2. Número de palavras produzidas pela criança num período mínimo de três meses anterior à detecção da regressão. É importante salientar que para este estudo foi considerado parâmetro de emissão verbal a produção de, pelo menos, cinco palavras, constituídas por no mínimo 75% dos fonemas do PB e emitidas de modo sistemático e apropriadas ao contexto;

3. Menção ou não a episódio de regressão de comportamentos sociais e de exploração lúdica concomitante à parada na produção verbal. Consideramos perda de habilidades de interação social a suspensão de comportamentos sociais (sorriso social, comportamentos responsivos à demanda social) e de interesses por brinquedos ou brincadeiras compartilhadas anteriormente observadas/produzidas pela criança;

4. Desempenho verbal das crianças aos três anos de idade relatado pelos pais, após ou não a um período de regressão. Consideramos para a análise do desempenho verbal os seguintes critérios: não verbal (emissão de vocalização, balbucio) e verbal (emissão de palavras e/ou frases produzidas de modo sistemático).

Conforme já mencionado, salientamos que todos os dados foram coletados dos prontuários das crianças, ou seja, retirados das entrevistas/anamneses iniciais realizadas junto os pais no momento da chegada do paciente ao serviço.

Para a análise dos resultados, as crianças foram divididas em dois grupos: grupo com regressão e grupo sem regressão.

Método estatístico

Para a análise dos resultados adotou-se o nível de significância de 5%.

Foram utilizados o teste não paramétrico Mann-Whitney e o Teste do χ².

RESULTADOS

Na Figura 1 observamos a distribuição da porcentagem de crianças com e sem regressão de fala. Enquanto na Tabela 1 verificamos a média de idade de aquisição de fala nos dois grupos.

Figura 1
Distribuição da porcentagem de crianças com e sem regressão

Tabela 1
Média de idade (em meses) de aquisição de fala nos dois grupos

	Grupo		Valor de p
	Sem regressão	Com regressão
n	29*	20	0,002
Média	21,55	12,85
Mediana	18	12
Desvio-padrão	10,49	4,64
Mínimo	9	8
Máximo	48	24

• ^*
  15 crianças do grupo sem regressão foram retiradas da análise por serem consideradas não verbais

Quinze crianças do Grupo sem regressão foram retiradas desta parte da análise por terem sido classificadas como não verbais, ou seja, segundo relato dos pais, eram incapazes de emitir, de forma sistemática, palavras constituídas por no mínimo 75% dos fonemas do PB^{( 12 )}.

Observamos na Tabela 2 a distribuição do número de palavras e idade das crianças antes do período de regressão de fala, no grupo com regressão.

Tabela 2
Distribuição do número de palavras e idade antes da regressão no Grupo com regressão

	n	Média	Mediana	Desvio-padrão	Mínimo	Máximo
Número de palavras	20,0	5,2	5,0	0,41	5,0	6,0
Idade da regressão (meses)	20,0	24,0	24,0	8,43	9,0	36,0

Todas as crianças do grupo com regressão de fala também apresentaram menção à regressão de comportamentos sociais e de atividade lúdica.

Na Tabela 3 observamos a distribuição do desempenho verbal aos três anos em ambos os grupos.

Tabela 3
Desempenho verbal aos três anos de idade em ambos os grupos

	Grupo				Valor de p
	Sem regressão		Com regressão
	n	%	n	%
Não verbal	19,0	43,2	8,0	40,0	0,285
Verbal	25,0	56,8	12,0	60,0

DISCUSSÃO

A regressão autística corresponde a um período de desenvolvimento típico seguido de perdas de habilidades previamente adquiridas, especialmente de fala e de interação social. Ela está fortemente relacionada ao autismo^{( 1 - 4 )}, sendo considerada por vários autores uma manifestação clínica evidente apenas no desenvolvimento de crianças pertencentes ao espectro do autismo.

Assim, o objetivo deste estudo foi comparar a trajetória de aquisição e desenvolvimento de fala de crianças autistas com e sem história de regressão autística.

Na análise dos resultados propriamente ditos, verificamos que o índice de regressão obtido na amostra deste estudo (31%) assemelhou-se aos mencionados por diversos trabalhos que apontaram que a regressão ocorre em cerca de 15 a 40% das crianças diagnosticadas com autismo^{( 2 , 3 , 13 )}.

Notamos que a média de aquisição de fala foi distinta entre os grupos. As crianças autistas sem menção à regressão produziram as primeiras palavras, em média, aos 22 meses, enquanto as com regressão, aos 13 meses. Essa diferença significante confirmou que, de fato, as crianças com regressão pareceram mostrar período de aquisição das habilidades comunicativas mais próximo dos padrões de normalidade, conforme descrito por muitos pais em anamnese.

É importante registrar que nesta parte da análise foram retiradas 15 crianças da amostra do grupo sem regressão, uma vez que foram consideradas não verbais, pois sempre foram inábeis em emitir palavras constituídas por no mínimo 75% de fonemas do PB^{( 12 )}, de forma sistemática e consistente, de acordo com o relato de seus pais.

Notamos que a média de idade de início da regressão foi 24 meses. Também vimos que essas crianças já produziam em média cinco palavras anteriormente ao período de regressão. Os resultados corroboram os achados da literatura^{( 2 - 5 , 13 - 17 )} de que a regressão ocorre em crianças autistas por volta dos 24 meses, após período de aquisição de fala de três a cinco palavras emitidas de forma contextualizada e sistemática^{( 6 , 7 , 13 , 14 )}.

Vale salientar que todas as crianças com regressão de fala também apresentaram perda de habilidades sociais e de atividade lúdica, caracterizando o episódio como regressão autística, conforme descrito por diversos autores^{( 1 - 7 , 13 - 17 )}.

Na comparação da trajetória de desenvolvimento das crianças de ambos os grupos, notamos que aos três anos as crianças com menção à regressão não mostraram tendência de um desfecho clínico mais positivo em relação à fala, ou seja, não houve maior relato de produção verbal na comparação com as crianças sem menção à história de regressão.

Os resultados indicaram que embora as famílias tenham relatado produção de palavras isoladas no primeiro ano de vida, em média, nas crianças com regressão, e no segundo ano de vida aproximadamente no grupo sem regressão, isso não garantiu desenvolvimento de fala aos três anos. Pelo menos quatro crianças do grupo sem regressão cujos relatos dos pais referiram emissão de primeiras palavras ao longo dos 18 meses iniciais de vida, aos três anos de idade essas mesmas famílias afirmaram observar apenas a produção de vocalização pelos seus filhos, provavelmente porque as produções iniciais deveriam se tratar apenas de balbucio.

É importante salientar ainda que a ausência de resultados significativos pode ter ocorrido devido ao pouco tempo de retomada de desenvolvimento das crianças acometidas pela regressão. Como o episódio de regressão ocorreu, em média, no segundo ano de vida, aos três anos as crianças talvez ainda não tivessem tido tempo suficiente para retomar suas trajetórias de desenvolvimento de fala.

Assim, sugerimos que mais estudos sejam realizados após um período mais longo de desenvolvimento, como, por exemplo, aos cinco anos de idade.

Limitações do estudo

O período de tempo escolhido para analisar a trajetória do desenvolvimento de linguagem destas crianças pode ser considerado uma limitação do estudo. Embora alguns trabalhos já tenham concluído que as informações parentais relacionadas a dados retrospectivos sobre o período de regressão sejam bastante confiáveis, a coleta dessas informações também pode ser considerada uma limitação.

CONCLUSÃO

Foi possível compararmos a trajetória de aquisição e desenvolvimento de fala de crianças com e sem história de regressão autística. Verificarmos que as acometidas por período de regressão não apresentaram tendência a um desfecho clínico mais positivo em relação à produção de fala.

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• Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
• *
  GMGM foi responsável pela coleta e tabulação dos dados; CL colaborou com a coleta e tabulação; ACT acompanhou supervisionando a coleta, colaborou com a análise dos dados e foi responsável pelo delineamento do estudo e orientação geral das etapas de execução e elaboração do manuscrito; JP colaborou com a análise dos dados, delineamento e elaboração final do manuscrito.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  July-Aug 2014

Histórico

• Recebido
  30 Set 2013
• Aceito
  15 Abr 2014