Padrões alimentares derivados de três índices de qualidade da dieta e fatores associados: resultados da linha de base do ELSA-Brasil

Patrones dietéticos derivados de tres índices de calidad de la dieta y factores asociados: resultados basales de ELSA-Brasil

Resumo

O objetivo deste estudo foi descrever os padrões alimentares através de três índices de qualidade da dieta e os fatores associados entre 15.081 participantes da linha de base do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA- Brasil). O consumo alimentar foi avaliado por meio de questionário de frequência alimentar. A partir disso, foram aplicados três índices de qualidade da dieta: o Índice de Dieta da Saúde Planetária (PHDI), Índice de Qualidade da Dieta para Saúde Cardiovascular (CHDI) e o Índice de Qualidade da Alimentação-2015 (HEI-2015). Modelos de regressão linear foram construídos para avaliar os fatores associados. A população apresentou pontuações que variaram de baixas a moderadas nos três índices avaliados. Observou-se que as mulheres, os idosos, pessoas com maior renda per capita, prática de atividade física moderada e vigorosa apresentaram em média maiores pontuações nos três índices de qualidade da dieta avaliados. Ao passo que os fumantes e as pessoas com sobrepeso e obesidade apresentaram, em média, menores pontuações nos três índices de qualidade da dieta avaliados. O presente estudo observou que condições sociodemográficas e de estilo de vida estão associadas com a adesão a recomendações dietéticas saudáveis e sustentáveis.

Palavras-chave:
Padrões alimentares; Qualidade da dieta; Nível socioeconômico; Estilo de vida

Abstract

The aim of this study was to describe dietary patterns using three diet quality indices and the associated factors among 15,081 participants from the baseline of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Dietary intake was assessed through a food frequency questionnaire. Three diet quality indices were applied: the Planetary Health Diet Index (PHDI), the Cardiovascular Health Diet Index (CHDI), and the Healthy Eating Index-2015 (HEI-2015). Linear regression models were constructed to assess the associated factors. The population exhibited low to moderate scores on all three evaluated indices. It was observed that women, the elderly, individuals with higher per capita income, and those engaged in moderate and vigorous physical activity had, on average, higher scores on all three diet quality indices assessed. Conversely, smokers and individuals with overweight and obesity had, on average, lower scores on all three diet quality indices assessed. This study found that sociodemographic and lifestyle conditions are associated with adherence to healthy and sustainable dietary recommendations.

Key words:
Dietary patterns; Diet quality; Socioeconomic status; Lifestyle

Resumen

El objetivo de este estudio fue describir los patrones alimentarios mediante tres índices de calidad de la dieta y factores asociados entre 15.081 participantes del Estudio Longitudinal de Salud del Adulto (ELSA-Brasil). El consumo de alimentos se evaluó mediante un cuestionario de frecuencia alimentaria. A partir de esto, se aplicaron tres índices de calidad de la dieta: el Índice de Dieta de Salud Planetaria (PHDI), el Índice de Calidad de la Dieta de Salud Cardiovascular (CHDI) y el Índice de Calidad de Alimentos Saludables-2015 (HEI-2015). Se construyeron modelos de regresión lineal para evaluar los factores asociados. La población presentó puntuaciones que variaron de bajas a moderadas en los tres índices evaluados. Se observó que las mujeres, los ancianos, las personas con mayor ingreso per cápita y aquellos que practicaban actividad física moderada y vigorosa presentaron, en promedio, puntuaciones más altas en los tres índices de calidad de la dieta evaluados. Mientras tanto, los fumadores y las personas con sobrepeso y obesidad tuvieron, en promedio, puntuaciones más bajas en los tres índices de calidad de la dieta evaluados. El presente estudio observó que las condiciones sociodemográficas y de estilo de vida están asociadas con la adherencia a recomendaciones dietéticas saludables y sostenibles.

Palabras clave:
Patrones dietéticos; Calidad de la dieta; Nivel socioeconómico; Estilo de vida

Introdução

O método de investigação de padrões alimentares vem sendo empregado no campo da epidemiologia nutricional para investigar os padrões de consumo, tendo em vista que consumimos alimentos em refeições complexas, e não apenas nutrientes isolados^1,2. Dentro da análise de padrões alimentares, temos a (i) análise de padrões alimentares a priori ou hipótese-orientada, que compreendem os índices de qualidade da dieta, que são baseados em evidências científicas; (ii) os métodos a posteriori ou exploratórios, que utilizam métodos estatísticos de redução de dados, como a análise fatorial e a análise de componentes principais - neste método os dados são reduzidos de maneira independente do desfecho a ser analisado; e (iii) métodos empíricos ou dados dependentes do desfecho, em que serão empregados conceitos dos padrões a priori e a posteriori, combinando as evidências científicas e a redução de dados alimentares^3,4.

Os índices de qualidade da dieta - também conhecidos como padrões alimentares a priori - podem ser utilizados para comparações dentro de e entre populações, possibilitando o conhecimento de necessidades de intervenções dietéticas específicas. Além disso, os índices de qualidade da dieta são úteis para averiguar se as recomendações dietéticas apresentam efeito benéfico em relação a desfechos de saúde, como doenças cardiovasculares. A vantagem do uso dos índices de qualidade da dieta é que são fáceis de calcular, sendo facilmente reprodutíveis e comparáveis^4-7.

Diversos índices de qualidade da dieta foram propostos, merecendo destaque o Healthy Eating Index (HEI), baseado nas recomendações dietéticas dos Estados Unidos⁸ e amplamente utilizado em estudos epidemiológicos. Ele é atualizado a cada cinco anos, e o HEI-2015 possui 13 componentes alimentares divididos em componentes de adequação e componentes de moderação⁹.

Recentemente foi proposto o Índice de Qualidade da Dieta para Saúde Cardiovascular (do inglês, Cardiovascular Health Diet Index - CHDI)¹⁰. O CHDI pode ser definido como um índice de qualidade da dieta que é baseado nas recomendações dietéticas de prevenção de doenças cardiovasculares da Associação Americana de Cardiologia (do inglês, American Heart Association - AHA)¹¹, porém adaptado à cultura alimentar brasileira. Ele incorpora elementos específicos, como a inclusão de carne vermelha e um componente dedicado ao grupo de feijões, alimentos característicos do padrão alimentar brasileiro. Além disso, o CHDI se destaca por ser o primeiro índice de qualidade da dieta a contemplar uma métrica para o consumo de alimentos ultraprocessados, reconhecendo o impacto significativo desses na saúde humana¹², alinhando-se ao último Guia Alimentar para a População Brasileira, lançado em 2014. O CHDI tem 11 componentes e escore total que pode variar de 0 a 110 pontos.

Além dele, o Índice de Dieta da Saúde Planetária (do inglês, Planetary Health Diet Index - PHDI)¹³ também foi proposto para avaliar a adesão à dieta de referência proposta pela Comissão EAT-Lancet para dietas saudáveis e sustentáveis¹⁴, utilizando as metas dietéticas em seus pontos de corte para garantir a qualidade da dieta e a sustentabilidade ambiental. O PHDI contém 16 componentes e pontuação que pode variar de 0 a 150 pontos^13,15.

Considerando que o CHDI e o PHDI são índices recentes, para os quais ainda não há estudos sobre os fatores associados, enquanto o HEI-2015 é amplamente reconhecido na literatura como um índice de qualidade da dieta¹⁶, este estudo tem como objetivo avaliar os fatores que influenciam a adesão a esses três índices na população participante do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto, o ELSA-Brasil.

Métodos

População do estudo

Este estudo é uma análise transversal dos dados de linha de base do estudo ELSA-Brasil, uma coorte multicêntrica em andamento com 15.105 servidores públicos, de ambos os sexos, ativos e aposentados de seis instituições (cinco universidades públicas e um instituto público de pesquisa) localizadas em seis diferentes cidades brasileiras (São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Vitória, Porto Alegre e Salvador) de três regiões brasileiras (Nordeste, Sudeste e Sul). Todos os servidores ativos ou aposentados das referidas instituições, com idade entre 35 e 74 anos, foram elegíveis para o estudo. Os dados de linha de base do ELSA-Brasil foram coletados por pessoal treinado e certificado, sob rigoroso controle de qualidade, entre agosto de 2008 e dezembro de 2010^17-19.

Avaliação do consumo alimentar

O consumo alimentar foi avaliado por meio de um questionário de frequência alimentar (QFA) semiquantitativo de 114 itens, referente aos últimos 12 meses, desenvolvido e validado para uso no ELSA-Brasil^20,21. O QFA estimou o consumo alimentar habitual com questões estruturadas em três seções: (i) produtos alimentícios/preparações alimentares; (ii) medidas de produtos consumidos; e (iii) frequências de consumo com oito opções de resposta (mais de 3 vezes/dia, 2 a 3 vezes/dia, 1 vez ao dia, 5 a 6 vezes por semana, 2 a 4 vezes por semana, 1 vez por semana, 1-3 vezes por mês, e nunca/quase nunca). O consumo diário de cada item do QFA (em g/dia) foi obtido multiplicando-se o tamanho da porção pela frequência correspondente. As medidas dos alimentos foram então convertidas em ingestão de nutrientes usando o Nutrition Data System for Research (NDSR) e a Tabela de Composição de Alimentos (TACO). Informações mais detalhadas sobre o QFA foram previamente descritas^20,21.

Índice de Dieta da Saúde Planetária

O Índice de Dieta da Saúde Planetária (PHDI)¹³, é um índice dietético de 16 componentes que considera todos os grupos de alimentos propostos na dieta sustentável proposta pela Comissão EAT-Lancet¹⁵ e apresenta um sistema de pontuação gradual, ou seja, os componentes são pontuados de acordo com a quantidade de consumo¹⁵. Os 16 componentes são divididos em quatro categorias: (1) componentes de adequação (nozes e amendoins, frutas, verduras, legumes e grãos integrais); (2) componentes ideais (ovos, laticínios, peixes e frutos do mar, tubérculos e batatas e óleos vegetais); (3) componentes da proporção (vegetais verde-escuros/vegetais totais e vegetais vermelho-alaranjados/vegetais totais); e (4) componentes de moderação (carnes vermelhas, aves e substitutos, gorduras animais e açúcares de adição). Os componentes e o escore total têm uma pontuação contínua. Os componentes de adequação, ideal e de moderação podem pontuar de 0 a 10 pontos, enquanto os componentes de proporção pontuam de 0 a 5 pontos. O escore total do PHDI pode variar de 0 a 150 pontos, em que maior pontuação significa maior adesão à dieta sustentável. A Tabela 1 apresenta os componentes, critérios de pontuação e pontos de corte.

Tabela 1
Índice de Dieta da Saúde Planetária: componentes, pontos de corte e critérios de pontuação.

Componentes	Pontuação	Critérios para pontuação máxima	Critérios para pontuação mínima
Adequação
Frutas	0 - 10	≥ 5% da energia total	Zero
Vegetais totais	0 - 10	≥ 3,1% da energia total	Zero
Oleganinosas	0 - 10	≥ 11,6 da energia total	Zero
Cereais integrais	0 - 10	≥ 11,3% da energia total	Zero
Leguminosas b	0 - 10	≥ 32,4% da energia total	Zero
Ideal
Ovos	0 - 10	0,8% da energia total	Zero ou ≥ 1,5% da energia total
Laticínios c	0 - 10	6,1% da energia total	Zero ou ≥ 12,2% da energia total
Batatas e tubérculos	0 - 10	1,6% da energia total	Zero ou ≥ 3,1% da energia total
Óleos vegetais d	0 - 10	16,5% da energia total	Zero ou ≥ 30,7% da energia total
Peixes e frutos do mar	0 - 10	1,6% da energia total	Zero ou ≥ 5,7% da energia total
Proporção
DGV/vegetais totais e	0 - 5	29,5%	Zero ou100%
ReV/ vegetais totais f	0 - 5	38,5%	Zero ou 100%
Moderação
Carne vermelha g	0 - 10	Zero	≥ 2,4% da energia total
Frangos e substitutos	0 - 10	Zero	≥ 5% da energia total
Gordura animal h	0 - 10	Zero	≥ 1,4% da energia total
Açúcares de adição	0 - 10	Zero	≥ 4,8% da energia total
Escore total do PHDI	0 - 150

• ^a Todos os valores expressos como proporções calóricas entre cada componente do PHDI e a ingestão diária total de energia, ^b Legumes: inclui soja. ^c Laticínios: excluindo gorduras lácteas. ^d Óleos vegetais: incluindo óleo de palma. ^e Vegetais verde-escuros (DGV)/vegetais totais: razão entre o consumo energético dos vegetais verde-escuros (numerador) e o consumo energético total dos vegetais (denominador) multiplicado por 100. ^f Hortaliças vermelhas e alaranjadas (ReV)/total de hortaliças: razão entre o consumo energético de hortaliças vermelhas e alaranjadas (numerador) e o consumo energético total de hortaliças (denominador) multiplicado por 100. ^g Carnes vermelhas: incluindo bovinos, ovinos e suínos. ^h Gorduras animais: banha, sebo e gorduras lácteas.
• Fonte: Autores.

Para os componentes de adequação, a pontuação máxima (10 pontos) foi atribuída se o consumo atendesse ou excedesse a recomendação. Caso contrário, a pontuação era proporcional, sendo calculada da seguinte forma: (ingestão atual ÷ valor recomendado * pontuação máxima). Por exemplo, indivíduos que consumiram 2% de energia de frutas da ingestão diária total de energia receberam 4 pontos = [(2 ÷ 5) * 10 = 4]. Para os componentes ótimos, a pontuação máxima (10 pontos) foi atribuída ao atingir o limite superior de consumo. À medida que o consumo ultrapassa o limite superior, a pontuação torna-se inversamente proporcional ao consumo. Por fim, os componentes de moderação receberam uma pontuação mínima (0 ponto) quando o consumo atingiu ou ultrapassou o valor recomendado. Quando o consumo era inferior ao limite de consumo, o cálculo era o seguinte: [(1 - ingestão atual ÷ valor recomendado) * pontuação máxima]. Por exemplo, indivíduos que consumiram 1,5% de energia de carne vermelha da ingestão diária total de energia receberam 3,75 pontos [(1 - 1,5 ÷ 2,4) * 10 = 3,75]. Mais detalhes do processo de desenvolvimento, informações dos componentes, pontos de corte, critérios de pontuação e resultados de validade foram descritos previamente¹³.

Índice de Qualidade da Dieta para Saúde Cardiovascular

O Índice de Qualidade da Dieta para Saúde Cardiovascular (CHDI) é um índice dietético que considera as recomendações de uma dieta saudável proposta pela Associação Americana de Cardiologia¹¹, com algumas adaptações para adequação à cultura alimentar brasileira, como a inclusão de feijões e de carne vermelha, e também a inclusão de uma métrica de consumo de alimentos ultraprocessados. O CHDI possui 11 componentes: frutas, verduras, peixes e frutos do mar, bebidas açucaradas, grãos integrais, nozes, legumes, carnes processadas, carnes vermelhas, laticínios e alimentos ultraprocessados. Todos os componentes recebem uma pontuação contínua de 0 a 10 pontos, totalizando um escore final que pode variar de 0 a 110, em que maior pontuação indica maior qualidade da dieta para saúde cardiovascular¹⁰.

A Tabela 2 descreve os componentes, critérios de pontuação e pontos de corte do índice. As pontuações são atribuídas de acordo com o consumo em gramas por dia dos alimentos que compõem o índice. Os componentes frutas, verduras, peixes e frutos do mar, grãos integrais, nozes, feijões e laticínios receberam a pontuação máxima (10 pontos) se o consumo atendesse ou excedesse a recomendação e receberam a pontuação mínima (0 ponto) caso não houvesse o consumo. Caso contrário, a pontuação era proporcional. Para os componentes bebidas açucaradas, carne vermelha, carne processada e a métrica de alimentos ultraprocessados o processo foi o inverso, ou seja, a pontuação mínima (0 ponto) foi atribuída quando o consumo atingiu ou ultrapassou o valor recomendado, enquanto a pontuação máxima (10 pontos) foi atribuída quando não houve consumo. Caso contrário, a pontuação era proporcional. Mais informações sobre os critérios de desenvolvimento, componentes, pontos de corte, sistema de pontuação e validade foram descritos previamente¹⁰.

Tabela 2
Índice de Qualidade da Dieta para Saúde Cardiovascular: componentes, pontos de corte e critérios de pontuação.

Componentes	Pontuação	Critérios para pontuação máxima	Critérios para pontuação mínima
Frutas	0 - 10	≥ 340 g/d	0 g/d
Vegetais totais	0 - 10	≥ 180 g/d	0 g/d
Oleganinosas	0 - 10	≥ 12,9 g/d	0 g/d
Cereais integrais	0 - 10	≥ 90 g/d	0 g/d
Leguminosas	0 - 10	≥ 80 g/d	0 g/d
Peixes e frutos do mar	0 - 10	≥ 28,6 g/d	0 g/d
Laticínios	0 - 10	≥ 250 g/d	0 g/d
Carne vermelha	0 - 10	0 g/d	> 28,6 g/d
Carne processada	0 - 10	0 g/d	> 12,9 g/d
Bebidas açucaradas	0 - 10	0 g/d	> 142,9 mL/d
Alimentos ultraprocessados	0 - 10	≤ 4 pontos	> 23 pontos
Escore total do CHDI	0 - 110

• Fonte: Autores.

Índice de Qualidade da Alimentação

O HEI-2015 é baseado nas recomendações dietéticas dos EUA, mas amplamente utilizado como indicador de qualidade da dieta em diversos estudos fora dos EUA. Ele possui 13 componentes, divididos entre componentes de adequação (frutas totais, frutas integrais, vegetais totais, verduras e leguminosas, cereais integrais, laticínios, alimentos proteicos totais, peixes e frutos do mar, proteínas vegetais e ácidos graxos) e de moderação (cereais refinados, sódio, açúcares de adição e gorduras saturadas). Os componentes do HEI-2015 são pontuados de 0 a 10 ou de 0 a 5 pontos. A pontuação máxima total é 100, e pontuações mais altas caracterizam dietas de alta qualidade. Todos os componentes são baseados em densidade energética^9,16 (Tabela 3).

Tabela 3
Índice de Qualidade da Alimentação-2015 (HEI-2015): componentes, pontos de corte e critérios de pontuação.

Componentes	Pontuação	Cirtérios para pontuação máxima	Cirtérios para pontuação mínima
Adequação
Frutas totais	0 - 5	≥ 0,8 copo equivalente/1.000 kcal total	Zero
Frutas inteiras	0 - 5	≥ 0,4 copo equivalente/1.000 kcal total	Zero
Vegetais totais	0 - 5	≥ 1,1 copo equivalente/1.000 kcal total	Zero
Vegetais verdes escuros e leguminosas	0 - 5	≥ 0,2 copo equivalente/1.000 kcal total	Zero
Grãos integrais	0 - 10	≥ 1,5 gramas/1.000 kcal total	Zero
Laticínios	0 - 10	≥ 1,3 copo equivalente/1.000 kcal total	Zero
Alimentos proteicos totais	0 - 5	≥ 2,5 gramas/1.000 kcal total	Zero
Peixeis e frutos do mar	0 - 5	≥ 0,8 copo equivalente/1.000 kcal total	Zero
Ácidos graxos	0 - 10	(PUFAs+MUFAs)/SFAs > 2,5	(PUFAs+MUFAs)/SFAs < 1,2
Moderação
Cereais refinados	0 - 10	< 1,8 g equivalentes/1.000 kcal total	≥ 4,3 g equivalentes/1.000 kcal
Sódio	0 - 10	1,1 gramas/1000 kcal total	≥ 2.000 mg/1.000kcal
Açúcares de adição	0 - 10	< 6,5% de energia	≥ 26% de energia
Gordura saturada	0 - 10	< 8% de energia	≥ 16% de energia
Escore total do HEI-2015	0 - 100

• Fonte: Autores.

Fatores sociais e de estilo de vida

As características sociodemográficas sexo, idade, raça/cor da pele autodeclarada, escolaridade, renda per capita e situação conjugal foram utilizadas. O hábito de fumar, o consumo de álcool e a prática de atividade física foram utilizados como características de estilo de vida. Todas as informações incluídas nesta análise foram autorreferidas por meio de questionários padronizados^18,19,22.

Foram utilizadas as características sociodemográficas sexo (homem ou mulher), idade (adultos de 34 a 59 anos ou idosos ≥ 60 anos), raça/cor da pele autodeclarada (branca, parda, preta, e amarela/indígena), estado civil (mora com ou sem companheiro/a), renda familiar per capita (com base em auto relato, foi calculada como a renda familiar mensal total dividida pelo número de membros da família e depois dividida em tercis: baixa, média e alta) e nível de escolaridade (? 8 anos, de 9 a 11 anos e > 12 anos de estudo).

As características de estilo de vida foram hábito de fumar (nunca fumou e ex-fumante ou fumante atual), consumo de álcool excessivo (quantidade ingerida por semana [≥ 210 g para homens e ≥ 140 g para mulheres]), depois dicotomizadas em sim ou não, e atividade física no lazer classificadas como baixo, moderado ou vigoroso de acordo com o Questionário Internacional de Atividade Física - IPAQ versão longa (≥ 150 min/semana de atividade moderada ou ≥75 min/semana de atividade vigorosa)²³.

O estado nutricional foi avaliado através das medidas antropométricas de peso e altura, que foram obtidas por meio de técnicas e critérios internacionais¹⁸. O peso corporal foi medido com o sujeito descalço, em jejum e vestindo um uniforme padrão sobre a roupa íntima. Foi utilizada balança eletrônica (Toledo, modelo 2096PP), com capacidade de 200 kg e precisão de 50 g. A estatura foi medida com um estadiômetro de parede (Seca, Hamburg, BRD) com precisão de 1 mm, fixado na parede, com o indivíduo descalço, apoiando cabeça, nádegas e calcanhares contra a parede e olhando no plano horizontal. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado como peso (kg) dividido pela altura ao quadrado (m²). Valores de IMC < 25 kg/m² foram considerados adequados, e ³ 25 km/m² como excesso de peso²⁴.

Análise estatística

A normalidade das variáveis foi testada por meio de análise descritiva e visualmente, por intermédio de histogramas. Análises descritivas para cada um dos três índices (PHDI, CHDI e HEI-2015) foram realizadas por meio de médias com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) para variáveis contínuas e fre quências (n) com porcentagens para as variáveis categóricas.

As associações entre os índices de qualidade da dieta (HEI-2015, PHDI e CHDI - variável dependente) e características sociodemográficas, de estilo de vida e estado nutricional (preditores) foram testadas por modelos de regressão linear múltipla. Os fatores sociodemográficos, de estilo de vida e estado nutricional incluídos no modelo foram sexo (referência: homem), idade (referência: adultos), escolaridade (referência: inferior), renda per capita (referência: baixa), raça/cor da pele autodeclarada (referência: branca), estado civil (referência: mora com companheiro/a), hábito de fumar (referência: não fumante), consumo de álcool (referência: não), nível de atividade física (referência: baixa), e estado nutricional (referência: peso adequado).

Todas as análises estatísticas foram feitas no programa STATA (Statistical Software for Professionals, College Station, Texas, EUA), versão 14.2, e o valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

As estatísticas descritivas e as médias dos escores totais PHDI, CHDI e HEI-2015 de acordo com as variáveis sociodemográficas, de saúde e estilo de vida são apresentadas na Tabela 4. Em geral, aqueles com maiores escores médios totais nos três índices de qualidade da dieta são mulheres, idosos, indivíduos com ensino superior ou pós-graduação, com maior renda familiar per capita, vivendo sem companheiro, autodeclarados brancos e indígenas/asiáticos, não fumantes, sem consumo de álcool, com nível de atividade física de moderada a vigorosa e peso adequado.

Tabela 4
Índices de qualidade da dieta de acordo com características sociodemográficas e de estilo de vida. ELSA-Brasil 2008-2010.

	n	%	HEI-2015 (0 - 100 pontos)		PHDI (0 - 150 pontos)		CHDI (0 - 110 pontos)
			Média	IC95%	Média	IC95%	Média	IC95%
Total	15.081	100	60,2	(60,1; 60,4)	60,3	(60,1:60,5)	57,1	(56,8:57,3)
Sexo
Homem	6.879	45,6	59,1	(58,9; 59,3)	60,1	(59,8:60,3)	55,3	(55,0:55,6)
Mulher	8.202	54,5	61,2	(60,9; 61,4)	60,5	(60,2:60,7)	58,5	(58,3:58,8)
Faixa-etária
Adultos	11.828	78,4	59,6	(59,4; 59,7)	59,9	(59,7:60,1)	55,8	(55,6:56,0)
Idosos	3.253	21,6	62,7	(62,4; 63,0)	61,8	(61,4:62,2)	61,8	(61,3:62,2)
Nível de escolaridade
£ 8 anos	1.915	12,7	60,0	(59,7; 60,4)	59,8	(59,3:60,3)	55,2	(54,7:55,8)
9 - 11 anos	4.197	27,8	59,7	(59,5; 60,0)	60,3	(59,9:60,6)	55,2	(54,8:55,6)
³ 12 anos	8.969	59,5	60,5	(60,3; 60,7)	60,4	(60,2:60,7)	58,3	(58,0:58,6)
Renda per capita
Baixa	5.546	36,9	59,1	(58,9:59,4)	59,5	(59,2:59,8)	54,2	(53,9:54,5)
Média	5.152	34,3	60,2	(59,9:60,4)	60,4	(60,1:60,7)	57,4	(57,1:57,8)
Alta	4.328	28,9	61,7	(61,4:62,0)	61,2	(60,9:61,6)	60,2	(59,8:60,6)
Situação conjugal
Mora com companheiro (a)	9.969	66,1	59,8	(59,6:60,0)	60,2	(60,0:60,4)	56,4	(56,2:56,7)
Mora sem companheiro (a)	5.110	33,9	61,1	(60,8:61,4)	60,5	(60,2:60,9)	58,3	(57,9:58,6)
Raça/cor da pele autodeclarada
Branca	7.785	52,2	60,3	(60,1:60,5)	60,9	(60,6:61,1)	57,7	(57,4:58,0)
Parda	4.201	28,2	59,9	(59,6:60,2)	59,4	(59,1:59,8)	56,1	(55,7:56,5)
Preta	2.395	16,1	60,3	(59,9:60,6)	59,9	(59,5:60,4)	56,3	(55,8:56,8)
Asiático/indígena	530	3,6	60,9	(60,1:61,7)	60,9	(60,0:61,9)	57,9	(56,7:59,0)
Hábito de fumar
Não fumante	13.110	86,9	60,6	(60,5:60,8)	60,5	(60,3:60,7)	57,8	(57,6:58,0)
Fumante	1.970	13,1	57,7	(57,3:58,1)	58,9	(58,4:59,4)	52,1	(51,6:52,7)
Consumo de álcool
Não consome	13.084	86,8	60,4	60,2:60,5)	60,4	(60,2:60,6)	57,6	(57,4:57,8)
Consome	1.992	13,2	59,2	58,9:59,6)	59,5	(59,0:59,9)	53,5	(53,0:54,1)
Nível de atividade física
Baixa	11.439	77,0	59,5	(59,3:59,6)	59,8	(59,6:60,0)	55,8	(55,5:56,0)
Moderada	2.074	14,0	62,7	(62,3:63,1)	62,1	(61,6:62,7)	61,2	(60,6:61,8)
Vigorosa	1.349	9,1	62,9	(62,3:63,4)	61,8	(61,2:62,5)	61,8	(61,0:62,5)
Estado nutricional
Peso adequado	5.552	36,8	60,6	(60,3:60,8)	60,7	(60,4:61,0)	58,5	(58,1:58,9)
Excesso de peso	9.523	63,2	60,0	(59,8:60,2)	60,0	(59,8:60,3)	56,2	(56,0:56,5)

• HEI-2015, Índice de Qualidade da Alimentação. PHDI, Índice de Dieta da Saúde Planetária. CHDI, Índice de Qualidade da Dieta para Saúde Cardiovascular.
• Fonte: Autores.

Os resultados das análises de regressão linear múltipla entre os índices de qualidade da dieta e os fatores associados estão descritos na Tabela 5. Os resultados indicaram associações positivas entre a pontuação total do PHDI e as seguintes características: mulheres, idosos, indivíduos com renda per capita média e alta, nível de atividade física moderado e vigoroso. Por outro lado, associações negativas foram observadas para pessoas que se autodeclaram como pardas e negras, fumantes atuais e com sobrepeso ou obesidade.

Tabela 5
Coeficientes de regressão linear entre os índices de qualidade da dieta e os fatores associados. ELSA-Brasil, 2008-2010.

Preditores	HEI-2015		PHDI		CHDI
	β	IC95%	β	IC95%	β	IC95%
Sexo
Mulher	2,01	(1,69:2,32)	0,36	(0,11:0,92)	2,94	(2,49:3,39)
Faixa-etária
Idosos	2,61	(2.25:2.98)	1,46	(0.99:1.93)	5,12	(4,61:5,65)
Nível de educação
9 - 11 anos	-0,47	(-0.97:0.03)	0,44	(-0.20:1.07)	-0,31	(-1.02:0.40)
> 12 anos	-0,81	(-1.33:-0.30)	-0.50	(-1.15:0.15)	0,39	(-0.33:1.12)
Renda per capita
Média	0.80	(0.42:1.18)	0,77	(0.28:1.26)	2,09	(1,55:2,63)
Alta	1,76	(1.31:2.20)	1.17	(0.61:1.73)	3,44	(2,81:4,08)
Situação conjugal
Mora sem companheiro (a)	0,40	(0.07:0.73)	0,07	(-0.34:0.50)	0,31	(-0,16:0,78)
Raça/cor da pele autodeclarada
Parda	0,29	(-0.07:0.64)	-1,10	(-1,55:-0,64)	0,37	(-0,13:0,88)
Preta	0,66	(0.22:1.10)	-0,68	(-1,24:-0,11)	0,78	(0,15:1,41)
Asiática/indígena	0,49	(-0.31:1.29)	-0,09	(-1,10:0,93)	0,18	(-0,96:1,32)
Hábito de fumo
Fumantes	-2,38	(-2,82:-1,93)	-1,19	(-1,75:-0,63)	-4,34	(-4,97:-3,72)
Consumo de álcool
Sim	-0,07	(-0,52:0,37)	-0,51	(-1,07:0,06)	-2,09	(-2,72:-1,46)
Nível de atividade física
Moderado	2,85	(2,42:3,28)	2,10	(1,56:2,65)	4,28	(3,67:4,89)
Vigoroso	3,35	(2.84:3.87)	2,00	(1,34:2,65)	5,39	(4,66:6,12)
Estado nutricional
Excesso de peso	-0,40	(-0,70:-0,09)	-0,50	(-0.89:-0,12)	-1,96	(-2,41:-1,52)

• HEI-2015, Índice de Qualidade da Alimentação. PHDI, Índice de Dieta da Saúde Planetária. CHDI, Índice de Qualidade da Dieta para Saúde Cardiovascular.
• Fonte: Autores.

Nas análises com o escore total do CHDI foram encontradas associações positivas com mulheres, idosos, indivíduos com renda per capita média e alta, autodeclarados pretos e com aqueles com nível moderado e vigoroso de atividade física. Associações negativas foram encontradas com fumantes atuais, consumo de álcool e sobrepeso ou obesidade.

Finalmente, os resultados das análises de regressão linear múltipla indicaram associações positivas entre a pontuação total do HEI-2015 e as seguintes características: mulheres, idosos, indivíduos com renda per capita média e alta, vivendo sem companheiro, pessoas que se autodeclaram pretas, aqueles com nível de atividade física moderado e vigoroso. Foram encontradas associações negativas entre a pontuação total do HEI-2015 e ensino superior ou pós-graduação, fumante atual e sobrepeso ou obesidade.

Discussão

No presente estudo foi descrito o padrão alimentar a priori dos participantes do ELSA-Brasil por meio de três diferentes índices de avaliação da dieta. Pôde-se observar que os participantes apresentam de baixa a moderada adesão a recomendações dietéticas saudáveis e sustentáveis. Como fatores associados, observou-se que mulheres, idosos, pessoas com maior renda per capita, prática de atividade física moderada e vigorosa apresentaram, em média, maiores pontuações nos três índices de qualidade da dieta avaliados. Ao passo que os fumantes atuais e as pessoas com sobrepeso e obesidade apresentaram, em média, menores pontuações nos três índices de qualidade da dieta avaliados.

Apesar de terem componentes, critérios de pontuação e pesos diferentes, a média dos três índices de qualidade da dieta avaliados foi similar, o que sugere que a qualidade da dieta da população é de baixa a moderada, mesmo quando avaliada por diferentes índices. Esse resultado é corroborado por outros estudos com a população do ELSA-Brasil, que por meio de outras técnicas de avaliação de padrões alimentares (análise fatorial, análise de cluster, reduced rank regression e treelet transform) demonstram que, em geral, a população tem um padrão alimentar comumente denominado de Ocidental, que é caracterizado pelo maior consumo de carne vermelha, ovos e alimentos ultraprocessados^25,26.

A população do ELSA-Brasil atingiu cerca de 40% da pontuação total do PHDI, resultado similar ao da população brasileira, avaliado por Marchioni e colaboradores²⁷, que utilizaram dados do Inquérito Nacional de Alimentação, módulo componente da Pesquisa de Orçamentos Familiares (INA/POF) de 2017-2018 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os autores observaram uma média de 45,9 pontos no PHDI, representando cerca de 30% da pontuação total, o que indica baixa adesão da população brasileira às recomendações dietéticas sustentáveis propostas pela Comissão EAT-Lancet. Até o momento, o CHDI, ainda não foi aplicado em outros estudos, mas os resultados na população do ELSA-Brasil demonstram adesão de cerca de 52% do escore total.

Em consonância, a média do HEI-2015 na população do ELSA-Brasil foi de 60,2 pontos, representando qualidade moderada da dieta, corroborando outros estudos realizados no Brasil. Em análise dos dados do INA/POF de 2008-2009, Souza e colaboradores²⁸ encontraram uma média de 45,7 pontos no HEI-2015. Pires e colaboradores²⁹, ao utilizarem o Índice de Qualidade da Dieta-Revisado (IQD-R) em participantes do ELSA-Brasil, observaram uma média de 72,6 pontos. Entretanto, após adaptações propostas pelos autores nos componentes do IQD-R, a média passou para 64,3 pontos. Em contraste, estudos de base populacional dos municípios de Campinas³⁰ e São Paulo³¹ utilizando o IQD-R observaram médias de 52,7 pontos e 58,4 pontos, respectivamente.

As mulheres e os idosos apresentaram maiores médias nos três índices de qualidade da dieta avaliados, quando comparados com homens e adultos, resultados que corroboram dados dos inquéritos nacionais, como o INA/POF³², a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)³³ e o Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL)³⁴, em que mulheres apresentam maior qualidade da dieta do que homens, enquanto idosos apresentam melhor qualidade da dieta do que adultos.

A hipótese da maior qualidade da dieta em idosos está centrada na transição nutricional, uma vez que a formação do hábito alimentar dos idosos se deu em um estágio mais inicial da transição, em que o consumo de alimentos in natura e minimamente processados, com preparações culinárias, era a norma. Nas gerações mais jovens, mais afetadas pelo intenso ingresso de alimentos ultraprocessados e pela alimentação fora do lar, há uma pior qualidade da dieta³⁵. Em resultados do inquérito de saúde do município de Campinas (ISA-Campinas)³⁰ e de São Paulo (ISA-Capital)³¹, a qualidade da dieta avaliada pelo IQD-R aumentou progressivamente à medida que a idade dos participantes aumentava. Hiza e colaboradores³⁶, utilizando dados do NHANES 2003-2004 (National Health and Nutrition Examination Survey) observaram maiores médias do HEI-2005 em idosos com idade entre 64 e 74 anos, em comparação com os adultos. Além disso, os idosos com idade igual ou acima a 75 anos apresentaram as maiores médias em relação a todos os grupos etários.

Quanto ao gênero, os dados também corroboram achados dos inquéritos nacionais. As mulheres, em geral, têm mais preocupações com a saúde, frequentam mais os serviços de saúde e, consequentemente, recebem mais informações de saúde, incluindo de alimentação saudável, o que pode influenciar na melhor qualidade da dieta em relação aos homens³⁷. Além disso, as mulheres também apresentam mais preocupação com a qualidade dos alimentos e verificam com maior frequência informações nutricionais³⁸. De acordo com dados do VIGITEL, as mulheres apresentam maior consumo de alimentos como frutas, vegetais e cereais integrais, e menor consumo de alimentos ultraprocessados³⁴. De acordo com dados do ISA-Capital³¹ e do ISA-Campinas³⁰, as mulheres têm uma dieta de melhor qualidade do que homens.

A renda também é uma característica relacionada com a maior qualidade da dieta. Nos participantes do ELSA-Brasil, aqueles com maior renda per capita também tiveram maiores pontuações nos índices de qualidade da dieta avaliados. Similar aos resultados obtidos no presente estudo, Souza e colaboradores²⁸, avaliando dados do INA/POF de 2008-2009, observaram que os indivíduos com maior renda mensal apresentaram maiores pontuações no HEI-2015. Marchioni e colaboradores²⁷ observaram que indivíduos com maior renda per capita têm maior média no PHDI, e ao estratificar por gênero e idade, observaram que as mulheres apresentaram maiores pontuações em todas as categorias de renda em relação aos homens. E Mello e colaboradores observaram maior média do IQD-R nos residentes de São Paulo com maior renda per capita³¹.

Observando as médias dos índices em relação às categorias de raça/cor da pele autodeclarada, podemos observar que os participantes que se autodeclaram brancos têm maiores pontuações no PHDI em relação aos pardos e pretos. O oposto acontece para o CHDI, em que os pretos apresentam maiores médias do que brancos e pardos. Não houve diferença nas médias para o HEI. O PHDI é baseado na dieta de referência do EAT-Lancet e consiste majoritariamente em uma dieta baseada em plantas, com consumo reduzido ou quase nulo de alimentos de origem animal, com valores de recomendação baixos para carnes vermelhas, por exemplo¹³. Por outro lado, o CHDI é baseado nas recomendações da AHA mas com adaptações, considerando o consumo do grupo de feijões e carne vermelha, além de incluir os alimentos ultraprocessados¹⁰.

Outra das principais diferenças entre os índices são os seus componentes. O CHDI considera bebidas açucaradas, carnes processadas e uma métrica de alimentos ultraprocessados entre seus componentes¹⁰. O HEI-2015 também considera alguns componentes comuns aos ultraprocessados, como sódio, gordura saturada, açúcar de adição e cereais refinados⁹. De acordo com Claro e colaboradores, em estudo com dados da POF 2008-2009, mesmo período de coleta de dados do consumo da linha de base do ELSA-Brasil, o custo de alimentos ultraprocessados é maior do que o de alimentos como arroz e feijão, alimentos tradicionais da dieta brasileira³⁹. Ao passo que as frutas e as hortaliças são mais caras³⁹, o que pode influenciar no acesso e na escolha de alimentos, e consequentemente na pontuação dos componentes dos índices avaliados. Além disso, a recomendação utilizada para o ponto de corte de frutas e verduras é maior no CHDI do que no PHDI, por exemplo. E, como observado em estudos prévios, a pontuação média de frutas no PHDI é de 9,7 pontos¹³, e de 7,7 no CHDI¹⁰, para toda a população do ELSA-Brasil. O mesmo acontece com o grupo de verduras.

Essas diferenças no consumo são determinadas por muitos fatores, dos quais a raça/cor da pele é o sinal mais visível. Por exemplo: a raça/cor da pele se associa com posição social, renda e cultura, e todos esses fatores têm papel nas escolhas alimentares. Os índices estudados têm características que podem expressar em maior ou menor grau as escolhas e o acesso aos alimentos. Estudos prévios com a população brasileira evidenciam isso. De acordo com Verly Jr. e colaboradores, o aumento do consumo de frutas e verduras implicaria um aumento no custo da dieta⁴⁰.

Costa e colaboradores observaram que há uma diferença no consumo alimentar da população brasileira de acordo com raça/cor da pele: a população parda e negra apresenta, em média, maior consumo de arroz e feijão em relação aos brancos, ao passo que os brancos apresentam maior consumo de frutas, verduras e de alimentos ultraprocessados do que pardos e pretos⁴¹. Essas diferenças de consumo podem impactar a média final dos índices avaliados, uma vez que os índices são ferramentas que avaliam a qualidade da dieta através da soma dos pontos dos componentes, que podem, muitas vezes, expressar diferentes padrões alimentares⁵. Outro ponto relevante é o custo da dieta: o PHDI é um índice que avalia a adesão a uma dieta sustentável e, de acordo com Hirvonen e colaboradores, a dieta sustentável do EAT-Lancet não é acessível em muitos países⁴², e como avaliado por Verly Jr., no Brasil o custo de uma dieta saudável e sustentável é alto⁴³.

Mello e colaboradores³¹ observaram que os indivíduos incluídos na categoria “não brancos”, que corresponde a pretos, pardos, amarelos e indígenas, apresentaram pequenas diferenças nas pontuações do IQD-R, com os indivíduos brancos tendo, em média, maior pontuação. Beydoun e Wang observaram que indivíduos brancos apresentaram maiores pontuações no HEI-2005 e no Mediterranean Diet Score adaptado (aMDS), em comparação com afroamericanos⁴⁴. Em consonância, Gao e colaboradores observaram que os brancos tinham maiores pontuações no HEI-2005 do que afroamericanos, latinos e chineses⁴⁵.

Os indivíduos não-fumantes, que não consomem bebida alcoólica frequentemente e que praticam atividade física apresentam maiores médias nos índices de qualidade da dieta avaliados, corroborando achados da literatura^31,46. Em contrapartida, os participantes com sobrepeso e obesidade apresentaram menor qualidade da dieta, resultado também em consonância com a literatura³¹. A prática regular de atividade física, o não consumo de bebidas alcoólicas, o hábito de não fumar e a manutenção de um peso adequado, somado a um padrão alimentar saudável, são apontados como práticas saudáveis e estão associados com menor risco de doenças crônicas, especialmente as cardiovasculares¹¹.

O presente estudo tem alguns pontos fortes. O primeiro deles é o uso de dois índices de avaliação da dieta desenvolvidos e validados com base nos dados do ELSA-Brasil. Um dos índices foi construído com base nas recomendações de uma dieta saudável para a saúde cardiovascular e inclui adaptações culturais à realidade brasileira, além de ser o primeiro índice de avaliação da dieta a incluir uma métrica de alimentos ultraprocessados, tornando-o alinhado com as recomendações do Guia Alimentar para a População Brasileira⁴⁷.

O outro índice utilizado foi construído com base nas recomendações de uma dieta sustentável segundo a Comissão EAT-Lancet, que catalisou as discussões de dietas saudáveis incluindo a sustentabilidade na pauta. Além disso, o presente estudo usa dados do ELSA-Brasil, uma coorte multicêntrica que acompanha indivíduos de seis cidades brasileiras distribuídos em três regiões do país e, pela primeira vez, identificou os fatores associados aos dois índices desenvolvidos e validados.

Algumas limitações também podem ser destacadas. O QFA apresenta limitação relacionada à memória do participante, que deve ser de um período relativamente longo, o que pode ocasionar erros de medida, dado que os participantes podem tender a reportar os hábitos alimentares recentes ou atuais, em vez daqueles do período pregresso que o QFA deveria cobrir^48,49. Outra limitação diz respeito à precisão da quantidade consumida, já que no QFA o participante deve relatar a ingestão com base em uma unidade de preparo pré-estabelecida^48,49. Apesar dos vieses atribuídos ao QFA, ele continua sendo um dos métodos mais utilizados em estudos epidemiológicos, inclusive nos grandes estudos de coorte, como o Estudo de Coorte das Enfermeiras⁵⁰ e o Estudo de Coorte dos Profissionais de Saúde⁵¹. E, como é estabelecido, todos os instrumentos de coleta de consumo alimentar são passíveis de erros de medida, mesmo aqueles considerados padrão-ouro, como é o caso do R24h^48,49.

Como conclusão, o presente estudo identificou que características sociais e de estilo de vida estão independentemente associadas com a qualidade da dieta. Os resultados ajudam ainda a evidenciar que alguns grupos populacionais devem receber maior atenção para promoção de uma alimentação saudável e sustentável, embora toda a população precise melhorar sua qualidade dietética.

Além disso, os resultados se somam aos achados da literatura e auxiliam nas evidências de que é importante apoiar a formulação e consolidação de políticas públicas que promovam a disponibilidade e o acesso a alimentos in natura, nutritivos e sadios, que promovam ambientes alimentares favoráveis à alimentação saudável e sustentável e que protejam o consumidor de técnicas agressivas de marketing, por exemplo, conectadas com os determinantes comerciais da saúde.

Futuras pesquisas poderão utilizar as características sociais e de estilo de vida associadas aos índices de qualidade da dieta avaliados em estudos de relação saúde-doença.

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• Financiamento
  Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo 2019/13424-0.

• Editores-chefes:
  Maria Cecília de Souza Minayo, Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jun 2025
• Data do Fascículo
  Jun 2025

Histórico

• Recebido
  25 Set 2023
• Aceito
  14 Jun 2024
• Publicado
  16 Jun 2024