Fatores associados à má qualidade do sono em brasileiros mais velhos: uma análise transversal do ELSI-BrasilResumo
O objetivo é identificar a prevalência e os fatores associados à má qualidade do sono autorreferida em adultos e idosos brasileiros com 50 anos ou mais. Trata-se de um estudo transversal com participantes do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (2019-2021). Foram incluídos 9.849 participantes com idade maior ou igual a 50 anos com informações completas para as variáveis de interesse. A qualidade do sono autorreferida foi a variável de desfecho. As variáveis independentes compreenderam indicadores sociodemográficos, comportamentais e condições de saúde. Foi feita a regressão de Poisson para estimativa das razões de prevalência (RP) e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). A prevalência de má qualidade do sono foi de 15,6%. Foram observadas associações significativas entre o desfecho e sexo masculino (RP = 0,70; IC95%: 0,61- 0,81), avaliar a saúde como boa (RP = 0,49; IC95%: 0,40-0,60) e residir na região sul (RP = 0,68; IC95%: 0,49-0,94), número de doenças crônicas (2,52; IC95%: 1,97-3,24, para os com duas ou mais) e avaliar a memória como ruim (RP = 1,30; IC95%: 1,12-1,51). A má qualidade do sono em adultos mais velhos no Brasil foi associada com diversos fatores, incluindo sexo feminino, percepção negativa da saúde e da memória, consumo excessivo de álcool e a presença de múltiplas condições crônicas.
Palavras-chave:
Qualidade do sono; Prevalência; Idoso; Envelhecimento
Abstract
The aim is to identify the prevalence and main factors associated with self-reported poor sleep quality in Brazilian adults aged 50 and older. A cross-sectional study with participants from the Brazilian Longitudinal Study of Aging (2019-2021). A total of 9,849 participants aged 50 and older with complete information for the variables of interest were included. Self-reported sleep quality was the outcome variable. Independent variables included sociodemographic, behavioral, and health-related indicators. Poisson regression was performed to estimate prevalence ratios (PR) and their respective 95% confidence intervals (CI95%). The prevalence of poor sleep quality was 15.6%. Significant associations were observed between the outcome and male gender (PR = 0.70; CI95%: 0.61-0.81), self-rated good health (PR = 0.49; CI95%: 0.40-0.60), and residence in the southern region (PR = 0.68; CI95%: 0.49-0.94), the number of chronic diseases (PR = 2.52; CI95%: 1.97-3.24, for those with two or more), and self-rated poor memory (PR = 1.30; CI95%: 1.12-1.51). Poor sleep quality in Brazilian older adults was associated with various factors, including female gender, negative perception of health and memory, excessive alcohol consumption, and the presence of multiple chronic conditions.
Key words:
Sleep quality; Prevalence; Elderly; Aging
Resumen
El objetivo es identificar la prevalencia y los factores asociados con la mala calidad del sueño autoreportada en adultos y ancianos brasileños de 50 años o más. Estudio transversal con participantes del Estudio Longitudinal Brasileño de Salud de las Personas Mayores (2019-2021). Se incluyeron un total de 9.849 participantes de 50 años o más con información completa de las variables de interés. La variable de resultado fue la calidad del sueño autoinformada. Las variables independientes incluyeron indicadores sociodemográficos, conductuales y de estado de salud. Se realizó una regresión de Poisson para estimar las razones de prevalencia (RP) y los respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%). La prevalencia de mala calidad del sueño fue del 15,6%. Se observaron asociaciones significativas entre el resultado y el sexo masculino (RP = 0,70; IC95%: 0,61-0,81), calificar la salud como buena (RP = 0,49; IC95%: 0,40-0,60) y vivir en la región sur (RP = 0,68; IC95%: 0,49-0,94), el número de enfermedades crónicas (2,52; IC95%: 1,97-3,24, para aquellos con dos o más) y calificar la memoria como mala (RP = 1,30; IC95%: 1,12-1,51). La mala calidad del sueño en adultos mayores en Brasil se asoció con varios factores, incluido el sexo femenino, la percepción negativa de la salud y la memoria, el consumo excesivo de alcohol y la presencia de múltiples enfermedades crónicas.
Palabras clave:
Calidad del sueño; Predominio; Anciano; Envejecimiento
Introdução
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o envelhecimento da população é um dos problemas de saúde mais importantes em todo o mundo1. É esperado que a população mundial com 65 anos ou mais dobre até 20402. No Brasil, cerca de 30 milhões de brasileiros têm 60 anos ou mais, o que equivale a 14% da população total em 20233. Simultaneamente, e em parte como consequência do envelhecimento da população, ocorreu uma mudança no perfil das doenças mais prevalentes, com a predominância de doenças crônicas não transmissíveis, cuja incidência e mortalidade crescem à medida que a idade média da população aumenta4.
Um importante aspecto associado ao envelhecimento é um declínio na qualidade do sono. Estima-se que aproximadamente 50% dos adultos com 50 anos ou mais têm problemas para dormir, incluindo iniciar e manter o sono5. Os distúrbios do sono são mais comuns em indivíduos mais velhos porque a prevalência de fatores que afetam negativamente o sono aumentam com a idade, como humor deprimido, ansiedade, estresse, obesidade, sintomas respiratórios, saúde percebida de regular a ruim e incapacidade física6.
O sono está intimamente ligado ao bom funcionamento dos sistemas nervoso, cardiovascular, metabólico e imunológico, bem como a quase todo os outros sistemas fisiológicos do corpo. Existe uma relação mutualmente facilitadora entre esses sistemas e o sono, de modo que a insônia quase sempre leva a um desvio do funcionamento homeostático do corpo7.
Estudos epidemiológicos observacionais sugerem que a má qualidade do sono pode estar associada a um risco aumentado de desfechos adversos em saúde, como mortalidade total, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, obesidade e distúrbios respiratórios8-11. Roth et al. encontraram relatos de saúde precária, menos energia e pior funcionamento cognitivo entre portadores de distúrbios do sono, quando comparados a pessoas com sono normal8.
A qualidade do sono e os fatores associados foram investigados principalmente na Europa, América do Norte e Ásia. Estudos mostram grande variação na prevalência de má qualidade do sono. Em Portugal a estimativa foi 10,1% da população adulta9, no Canadá houve uma variação de 10% a 35%10,11, no Japão 25,6%12, 33,8% na China13 e 38% na Coreia do Sul14. Pesquisa conduzida pela colaboração SAGE-INDEPTH da Organização Mundial da Saúde com mais 40.000 indivíduos de oito países da África e da Ásia mostrou que 16,6% dos adultos mais velhos em ambientes de baixa renda relataram problemas graves/extremos de sono noturno, com maior prevalência entre mulheres e grupos etários mais avançados15.
Poucos estudos envolvem populações latino-americanas, e é importante identificar fatores que influenciam o sono em diferentes culturas. No Brasil, a frequência de queixas de sono na população geral foi avaliada em pesquisas anteriores conduzidas nos estados de São Paulo, Paraná e Santa Catarina, relatando estimativas que variam de 21% a 64,9%16-19. No entanto, esses estudos utilizaram uma amostra restrita da população e apenas um deles examinou os fatores associados a problemas de sono entre adultos. No entanto, foram analisadas apenas variáveis de saúde como possíveis fatores associados20. Nesse sentido, o objetivo da presente investigação foi identificar a prevalência e fatores associados à má qualidade do sono autorreferida em adultos e idosos brasileiros com 50 anos ou mais.
Metodologia
Amostra
Trata-se de um estudo transversal que utilizou dados produzidos pelo Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil). A amostra do ELSI-Brasil foi delineada para representar a população brasileira com idade igual ou superior a 50 anos. Para a elaboração da amostra foram utilizados dados do Censo Demográfico realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2010.
A seleção da amostra foi feita em estratos, de acordo com o tamanho da população residente nos municípios. Para municípios com até 750.000 habitantes, a seleção ocorreu em três estágios (município, setor censitário e domicílio), e para municípios de grande porte, em dois estágios (setor censitário e domicílio). Foram entrevistados residentes de 70 municípios brasileiros, de todas as regiões do país. A amostra final do estudo foi de 9.849 pessoas, que representam a população brasileira com 50 anos ou mais não institucionalizada. A avaliação inicial do estudo incluiu quatro etapas: entrevistas domiciliares e individuais, medidas físicas e testes sanguíneos. Os dados utilizados são originados da linha de base do estudo realizada no período 2019-2021. Mais detalhes sobre os procedimentos metodológicos do estudo foram publicados previamente21.
A variável dependente do presente estudo foi a qualidade do sono autorreferida. Essa variável foi obtida por meio da seguinte pergunta do questionário individual do ELSI-Brasil: “Como o(a) sr(a) avalia a qualidade do seu sono?” Essa pergunta apresenta cinco diferentes respostas: muito boa, boa, regular, ruim e muito ruim. Essas respostas foram dicotomizadas como sono ruim (ruim e muito ruim) e sono bom (regular, boa e muito boa). Embora a dicotomização de respostas de escala likert gere uma perda de informações, ela simplifica a análise estatística e facilita a compreensão dos resultados22.
Além disso, foram coletadas as seguintes características sociodemográficas: sexo, faixa etária (50-59, 60-69, 70-79 e ≥ 80 anos) e cor da pele (brancos, pardos, pretos, outros - amarelos e indígenas); o número de pessoas que se autoidentificaram como amarelas (n = 27) ou indígenas (n = 38) foi muito pequeno, ainda menor do que o número de indivíduos que responderam «não sei» (n = 76). Por esse motivo, esses dois grupos foram agrupados em uma única categoria de raça/cor da pele, chamada de “outras”. Também foram coletadas informações sobre estado civil (solteiro(a), casado/amasiado/união estável, divorciado(a) ou separado(a), viúvo(a)), região geográfica, zona de residência (urbana/rural) e anos de escolaridade (< 5, 5-8, ≥ 9). A renda domiciliar per capita foi categorizada em tercil (baixa, média e alta).
Condições de saúde: autopercepção de saúde (ruim/boa), autoavaliação de memória (ruim/boa). Número de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (nenhuma, uma, duas ou mais), sendo avaliadas por meio do autorrelato de diagnóstico médico prévio, incluindo as seguintes condições: diabetes mellitus, doenças coronarianas (infarto, angina e insuficiência cardíaca), acidente vascular encefálico, doença pulmonar crônica, artrite, asma, depressão, câncer e insuficiência renal. Polifármaco (sim/não), definido como o uso de quatro ou mais medicamentos simultaneamente22, e se o participante tem plano de saúde (sim/não)
O estado nutricional foi definido utilizando o Índice de Massa Corporal (IMC), que é calculado pela razão entre o peso (em quilogramas) e a altura ao quadrado (em metros). Para adultos (até 59 anos), o estado nutricional foi classificado de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS)23, da seguinte maneira: eutrófico (IMC ≥ 18,5 a 24,9 kg/m²), baixo peso (IMC < 18,5 kg/m²), sobrepeso (IMC ≥ 25,0 a 29,9 kg/m²) e obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²). Para idosos (≥60 anos), utilizou-se a classificação da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)24: eutrófico (IMC > 23,0 e < 28,0 kg/m²), baixo peso (IMC ≤ 23,0 kg/m²), sobrepeso (IMC ≥ 28,0 e < 30,0 kg/m²) e obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²). A medida da circunferência da cintura foi classificada como normal ou aumentada, seguindo os pontos de corte para risco cardiovascular da OMS: > 94 cm para homens e > 80 cm para mulheres25.
Análise dos dados
A análise descritiva foi feita por meio de proporções ponderadas das variáveis independentes. A comparação das variáveis categóricas entre os grupos sono bom e sono ruim foi feita pelo teste qui-quadrado de Pearson, com correção de Rao Scott, adequado para amostras complexas. A fim de verificar possíveis correlações perfeitas entre as variáveis independentes, o teste de fator de inflação da variância (VIF) foi empregado. Os resultados do teste de VIF foram inferiores a 5, o que indica a ausência de multicolinearidade. Variáveis com p < 0,20 nas análises bivariadas foram selecionadas para o modelo múltiplo, que foi ajustado para todas as variáveis. Para o modelo, foi utilizada a regressão de Poisson com variância robusta. Foram estimadas as razões de prevalência (PR) e seus respectivos intervalos de confiança (IC). Variáveis com p < 0,05 foram mantidas no modelo final, adotou-se coeficiente de 95% para os intervalos de confiança. Todas as análises foram realizadas no pacote Stata (College Station, Texas, USA), versão 17.0, em modo survey, que permite incluir o peso amostral calculado para os indivíduos.
Aspectos éticos
O ELSI-Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz (CAAE 34649814.3.0000.5091). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes das entrevistas e avaliações físicas.
Resultados
Os resultados descritivos obtidos a partir de uma amostra com 9.849 pessoas indicam que 15,6% dos adultos acima de 50 anos percebem seu sono como ruim. As demais informações das características da amostra estão descritas na Tabela 1.
O sexo apresentou associação positiva significativa (p < 0.001) com má qualidade do sono, sendo mais prevalente entre as mulheres (18,6%) do que em homens (11,4%). Em relação à raça/cor da pele, observou-se diferenças significativas. A prevalência de sono ruim foi maior entre os que se autodeclaram negros (18,3%) e menor entre os que se autodeclaram brancos (14,0%). Entre aqueles que avaliam sua saúde como ruim, 34,8% estão insatisfeitos com a qualidade do sono. Verificou-se relação diretamente proporcional entre o número de doenças crônicas e a má qualidade do sono. Aqueles sem condições crônicas apresentaram prevalência de 7,1%, enquanto aqueles com uma condição tiveram 13,0% e aqueles com duas ou mais condições tiveram 24,3%. Observaram-se diferenças significativas em relação à escolaridade. Entre os que tinham menos de 5 anos de estudo, 17,0% apresentaram má qualidade do sono. Para aqueles com 5 a 8 anos de estudo, a prevalência foi de 14,2%, e para os com mais de 9 anos de estudo foi de 13,6%.
A Tabela 2 exibe as razões de prevalência e seus intervalos de confiança correspondentes, obtidos por meio da análise múltipla. Após ajuste para todas as variáveis do modelo, encontramos um decréscimo de 30% na prevalência de má qualidade do sono em homens (RP = 0,70; IC95%: 0,61-0,81), quando comparados às mulheres. Em relação à autoavaliação de saúde, aqueles que autoavaliam sua saúde como boa têm, em média, prevalência 51% menor do que aqueles a avaliam como ruim (RP = 0,49; IC95%: 0,40-0,60). A associação com região geográfica indica que se espera que a prevalência de sono ruim seja 32% menor nos residentes da região Sul (RP = 0,68; IC95%: 0,49-0,94) do país, se comparados àqueles vivendo na região Norte.
Um fator fortemente associado à qualidade do sono é o número de condições crônicas presentes no indivíduo. Quanto maior o número de morbidades existentes, maior a razão de prevalência (RP = 1,61; IC95%: 1,23-211, para aqueles com uma condição, e RP: 2,52; IC95%: 1,97-3,24, para os com duas ou mais). Consumir álcool em excesso foi associado a uma prevalência maior de má qualidade do sono (RP = 2,40; IC95%: 1,29-4,46). A prevalência esperada de sono ruim entre indivíduos que avaliam sua memória como ruim é 30% maior (RP = 1,30; IC95%: 1,12-1,51) do que naqueles que a avaliam como boa.
Discussão
O presente estudo estimou a prevalência de má qualidade do sono em 15,6% entre brasileiros acima de 50 anos, com disparidades notáveis em relação ao sexo. Fortes associações foram encontradas entre a qualidade do sono e o estado de saúde, expressas em diferentes variáveis, como número de condições crônicas, autoavaliação de saúde, autoavaliação de memória. Também foi identificado que o consumo de álcool e a região geográfica estão associados à qualidade do sono
Apesar da prevalência de problemas com o sono variar amplamente, dependendo da população esse resultado está em conformidade com a literatura. No Brasil, os estados de São Paulo, Paraná e Santa Catarina e relataram estimativas variando de 21% a 64,9%16-19. Em estudo conduzido em oito países, a prevalência de má qualidade do sono variou de 3,9% a mais de 40%26. Estudo anterior descobriu que 15,7% de 7.154 idosos com idade ≥ 60 anos na China relataram problemas moderados e graves de sono, medidos por uma pergunta sobre a qualidade do sono27. Outra pesquisa com indivíduos com idade entre 50 e 70 anos em Pequim e Xangai constatou que 16% dos 3.289 participantes relataram má qualidade do sono, medida pela duração do sono autorreferida28. Em investigação com idosos com idade maior ou igual a 65 anos em 22 províncias da China, 35% dos 15.638 participantes relataram qualidade do sono de regular a muito ruim29.
Em relação ao sexo, assim como na pesquisa atual, estudos em geral demonstram maior prevalência de problemas de sono entre as mulheres30-32. As mulheres geralmente relatam mais problemas de saúde do que os homens, buscam mais frequentemente serviços de saúde, demonstram maior atenção aos sinais e sintomas das doenças e assumem o papel de doente e o relato de sintomas com menos constrangimento33. As diferenças observadas na prevalência de má qualidade do sono podem ser devido a alterações hormonais relacionadas aos sintomas da menopausa e a mudanças físicas, fisiológicas e psicológicas que podem aumentar a incidência de problemas relacionados ao sono. Além disso, é possível que as alterações na qualidade do sono sejam mais comuns entre as mulheres devido à sobrecarga de trabalho que elas enfrentam, desempenhando papéis como mães, donas de casa e profissionais. Essa sobrecarga pode fazer com que os momentos de descanso sejam direcionados para a realização de tarefas, o que pode afetar negativamente o sono34.
Quanto à região geográfica, os resultados mostram diminuição da prevalência de problemas relacionados ao sono entre os residentes da região Sul do país, quando comparados aos da região Norte. Estudos recentes têm mostrado que o sono é influenciado e moldado por fatores que incluem valores culturais, crenças e práticas35. Pesquisa feita com dados do Censo de 2010 mostrou um efeito de região no número total de queixas relacionadas ao sono, demonstrando que na região Sul os indivíduos apresentaram menos queixas em comparação com o Nordeste e o Sudeste36. Outros estudos conduzidos em diferentes regiões do Brasil - Sul, Sudeste e Centro-Oeste - também reportaram diferentes prevalências de má qualidade do sono em adultos16-18. Além de diferenças culturais, o fator ambiental também pode influenciar na qualidade do sono. Temperaturas e umidade mais altas prejudicam o sono, levando a mais períodos de vigília e menos sono de movimento rápido dos olhos e ondas lentas entre aqueles expostos ao calor37. Tal fato pode ajudar a explicar a associação encontrada nesse estudo, já que as regiões Norte e Sul apresentam os extremos de temperatura registrada no Brasil38.
Observou-se que a má qualidade do sono está associada às pessoas que avaliam sua saúde como ruim. Existe uma relação estreita entre a autoavaliação do estado de saúde e a avaliação pessoal dos problemas de sono, indicando que estar satisfeito com a qualidade do sono é um dos principais fatores na avaliação pessoal da saúde39. Estudos observacionais mostraram associação significativa entre problemas de sono e duração do sono com saúde autoavaliada como ruim. Os resultados sugeriram que os problemas de sono são fatores importantes na determinação da saúde de adultos mais velhos em países de baixa e média renda40,41. Um mecanismo possível pelo qual a qualidade do sono pode estar associada à saúde relatada é o seu potencial de sinalização de inflamação de baixo grau. Distúrbios do sono e inflamação costumam ocorrer juntos e são cada vez mais reconhecidos como um prevalente conjunto de sintomas42-44. Pesquisas experimentais que provocaram inflamação aguda através da administração de ativadores imunológicos, como lipopolissacarídeos (LPS), Salmonella typhi, ou em pacientes submetidos a imunoterapia, demonstram que essa inflamação pode causar fadiga, distúrbios do sono e reduzir a autopercepção da saúde45-47. Essas descobertas sugerem que a inflamação pode ser um elo comum entre a qualidade do sono e a autopercepção da saúde. No entanto, a inflamação de baixo grau, sendo um processo fisiológico, geralmente não é detectável sem sintomas médicos evidentes48. Embora especulativo, é possível que a fadiga e a qualidade do sono possam servir como indicadores de inflamação de baixo grau, influenciando assim a percepção de saúde.
Outro fator associado à má qualidade do sono encontrado nesse estudo é o fato de o indivíduo ter uma ou mais doenças crônicas. Estudos anteriores mostraram que o sono ruim está associado a várias enfermidades, como doenças pulmonares, problemas gastrointestinais, doença renal crônica, fibromialgia, doenças infecciosas, menopausa e câncer49,50. As associações entre problemas de sono e condições crônicas podem ser explicadas pela coexistência de distúrbios respiratórios do sono em condições como doença pulmonar crônica, diabetes e acidente vascular cerebral, ou pelos próprios sintomas das condições crônicas (por exemplo: sintomas noturnos na asma, DPOC e noctúria no diabetes)51. A associação entre artrite e problemas de sono pode ser mediada pela dor e limitação física52. As doenças mentais são as condições mais prováveis de coexistir com insônia crônica, e problemas de sono são um dos sintomas principais de depressão e ansiedade, que também tem sido relacionada ao subsequente desenvolvimento de muitos transtornos psiquiátricos53. Por fim, essas associações também podem ser explicadas pelo sofrimento psicológico e a ansiedade correlacionados a essas condições.
Os resultados obtidos na pesquisa permitem estabelecer associação entre distúrbios do sono e autoavaliação da qualidade da memória. Esse resultado é consistente com as evidências presentes na literatura atual54,55. Revisão sistemática demonstrou que indivíduos com distúrbios do sono têm maior risco de perda de memória do que aqueles sem problemas de sono55. Outro estudo também confirmou esse resultado, indicando que 70% dos pacientes com perda de memória inicial apresentam distúrbios do sono, e que esses distúrbios são preditores de sintomas cognitivos e neurológicos mais graves, além de uma pior qualidade de vida54. É importante ressaltar que tanto os distúrbios do sono quanto a perda de memória são condições multifatoriais, e os resultados obtidos corroboram a associação positiva entre essas duas condições.
Uma das possíveis limitações desse estudo decorre do fato de que a qualidade do sono foi autodeclarada, em vez da utilização de um instrumento de avaliação validado. Porém, estudos revelaram que a autodeclaração é igualmente eficaz na avaliação de qualidade de sono56,57. Mas é importante considerar que as informações fornecidas pelos participantes foram autorreferidas e referem-se a comportamentos e eventos do passado, o que pode introduzir viés de memória e diferenças na interpretação por parte dos entrevistados. Outro fator a ser considerado é a obtenção dos dados por meio da aplicação de um questionário em diferentes localidades brasileiras, que podem apresentar uma diversidade populacional e até mesmo cultural que afete a compreensão das perguntas.
Este estudo demonstra características significativas, pois se trata de uma pesquisa abrangente em âmbito nacional sobre problemas de sono. O estudo englobou mais de 9 mil participantes com idade acima de 50 anos, abrangendo fatores sociodemográficos, comportamentos de estilo de vida e condições de saúde.
Por fim, conclui-se que a prevalência de problemas de sono na população de adultos acima de 50 anos no Brasil é parecida com aquela encontrada na mesma população em outros países subdesenvolvidos. Foram encontradas nesta análise multivariada associações entre a variável problemas de sono com fatores sociodemográficos, condições de saúde e estilo de vida. Dessa forma, os resultados contribuem com evidências atuais sobre a relação entre o sono e determinantes da saúde, destacando a necessidade de estudos longitudinais mais específicos para uma melhor compreensão e caracterização dos problemas de sono na população de adultos mais velhos no Brasil.
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