Distribuição geográfica e fatores associados com a produtividade de médicos e enfermeiros na atenção primária brasileiraResumo
O objetivo do estudo foi analisar a distribuição geográfica e fatores associados à produtividade da atenção primária à saúde (APS) dos municípios brasileiros em 2023. A produtividade foi definida como o número de atendimentos individuais de médicos e enfermeiros por equipe da APS. A produtividade média no Brasil foi de 247,1 e 138,8 atendimentos de médicos e enfermeiros, respectivamente, por equipe por mês. A região Sul (357,7), os estados de Santa Catarina (411,2), Rio Grande do Sul (353,6) e Mato Grosso (339,2), e as capitais Curitiba (413,2), Porto Alegre (377,4) e Palmas (353,8) foram os locais com a maior produtividade médica. Estiveram associados positivamente à produtividade de médicos e enfermeiros: cobertura da APS, usuários cadastrados por equipe, número de técnicos e auxiliares de enfermagem por equipe e prontuário eletrônico. Municípios com menor vulnerabilidade social e menor porte populacional apresentaram maior produtividade médica. A despesa liquidada em APS por habitante esteve associada positivamente com a produtividade médica e negativamente com a de enfermagem. As atividades coletivas de reuniões de equipe, educação em saúde e atendimento em grupo estiveram associadas positivamente com a produtividade de médicos e enfermeiros.
Palavras-chave:
Produtividade; Atenção primária à saúde; Acesso à atenção primária; Desigualdades sociais
Abstract
The aim of this study was to analyze the geographical distribution and factors associated with productivity in Brazilian primary health care (PHC) for the year 2023. Productivity was defined as the number of individual consultations conducted by physicians and nurses per PHC team. The average productivity in Brazil was 247.1 and 138.8 consultations per month for physicians and nurses, respectively. The Southern region (357.7), states such as Santa Catarina (411.2), Rio Grande do Sul (353.6), and Mato Grosso (339.2), and capital cities like Curitiba (413.2), Porto Alegre (377.4), and Palmas (353.8) exhibited the highest physician productivity. Positive associations with physician and nurse productivity were found for APS coverage, registered users per team, number of nursing technicians and assistants per team, and electronic health records. Municipalities with lower social vulnerability and smaller population size demonstrated higher physician productivity. Additionally, per capita APS expenditure was positively associated with physician productivity and negatively associated with nurse productivity. Collective activities such as team meetings, health education, and group consultations were positively correlated with physician and nurse productivity.
Key words:
Productivity; Primary health care; Access to primary care; Social inequalities
Resumen
El objetivo de este estudio fue analizar la distribución geográfica y los factores asociados a la productividad de la atención primaria de salud (APS) en los municipios brasileños en 2023. La productividad se definió como el número de atenciones individuales de médicos y enfermeras por equipo de APS. La productividad promedio en Brasil fue de 247,1 y 138,8 atenciones de médicos y enfermeras, respectivamente, por equipo al mes. La región Sur (357,7), los estados de Santa Catarina (411,2), Rio Grande do Sul (353,6) y Mato Grosso (339,2), y las capitales Curitiba (413,2), Porto Alegre (377,4) y Palmas (353,8) fueron los lugares con mayor productividad médica. Estuvieron asociados positivamente con la productividad de médicos y enfermeras: cobertura de APS, usuarios registrados por equipo, número de técnicos y auxiliares de enfermería por equipo, y el uso de historia clínica electrónica. Los municipios con menor vulnerabilidad social y menor tamaño poblacional mostraron mayor productividad médica. El gasto liquidado en APS por habitante estuvo asociado positivamente con la productividad médica y negativamente con la de enfermería. Las actividades colectivas como reuniones de equipo, educación en salud y atención grupal estuvieron asociadas positivamente con la productividad de médicos y enfermeras.
Palabras clave:
Productividad; Atención primaria de salud; Acceso a la atención primaria; Desigualdades sociales
Introdução
A atenção primária à saúde (APS) no Brasil é caracterizada por um conjunto de ações de saúde que podem ser individuais ou coletivas, envolvendo promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde. As ações são realizadas por equipes multiprofissionais com oferta de serviços à população do território definido sob responsabilidade de cada equipe. É a porta de entrada preferencial da Rede de Atenção em Saúde (RAS), de forma gratuita e devendo considerar os determinantes e condicionantes de saúde para atender às necessidades do território1.
Para se aproximar da equidade e da justiça social, os sistemas de saúde precisam estar organizados para favorecer a APS, com uma estrutura adequada aos seus objetivos e diretrizes. Nesse sentido, em 1994, foi instituída a Estratégia Saúde da Família (ESF) para organizar a APS no Brasil, objetivando fortalecer ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, de forma integral e contínua, com local de ação em territórios adscritos das Unidades Básicas de Saúde (UBS)2. A adoção dessa estratégia teve repercussões positivas, com redução da mortalidade cardiovascular, cerebrovascular, infantil e em menores de cinco anos por diarreia e pneumonias, além de promover a redução de internações por condições sensíveis à atenção primária (CSAP)3-7.
Segundo o estudo de Pinto et al.8, entre 2001 e 2016 houve uma redução de 120 para 66 internações por CSAP por 10 mil habitantes no Brasil, uma queda de 45%. Fazendo o recorte das capitais e dos municípios do interior (demais municípios além das capitais), também foi observada uma redução de 24% e 48,6%, respectivamente. Outro dado relevante é a representação da APS no Brasil através da ESF, que tinha cobertura de 45,3% em 2006 e passou a 64% em 2016, um aumento de 18,7% no período, com tendência de cobertura crescente, variando anualmente 8,4% no país9. Em dezembro de 2023, a cobertura foi de 76% no Brasil, com a presença de 79.255 médicos e 69.236 enfermeiros trabalhando nos dois principais tipos de equipes: Equipe de Saúde da Família (eSF) e Equipe de Atenção Primária (eAP).
Apesar dessa expansão da cobertura, o trabalho em saúde pode ocorrer de diversas formas em cada equipe e em cada município, diante dos diversos aspectos da estrutura e dos diferentes modelos de organização dos processos de trabalho nas unidades e nos municípios, podendo levar a diferentes resultados em nosso país. A partir de 2004, os municípios, de forma geral, deveriam se responsabilizar pela gestão e execução de ações da APS em seu território, o que traz como consequência diferentes formas de organização do processo de trabalho na APS em cada município. Contudo, após quase duas décadas, ainda há municípios com certa fragilidade sobre a capacidade de gestão do trabalho10, tanto na dimensão do poder administrativo quanto técnico11.
Na saúde, a gestão da qualidade é ponto importante para o alcance da excelência nos serviços, visando a satisfação do usuário. A prática de gestão da qualidade desenvolve ferramentas que avaliam justamente a qualidade dessas ações e serviços ofertados através de planejamento, organização, coordenação, direção, avaliação e controle, a partir de indicadores de saúde capazes de mensurar um conjunto de características num determinado cenário. Trata-se de indicadores que avaliam as dimensões da saúde e seus determinantes com o objetivo de melhorar a saúde das pessoas por meio da tomada de decisões baseadas em evidências12. Uma possível ausência desses indicadores irá acarretar uma gestão menos técnica e mais baseada na intuição, com potencial perda de eficiência e eficácia, principalmente em relação aos princípios e diretrizes do SUS e da APS.
Segundo o modelo lógico proposto por Senn et al.13 sobre avaliação do desempenho da APS, a produtividade é caracterizada como uma dimensão do desempenho. A produtividade na APS possivelmente será condicionada sob diversos aspectos endógenos às equipes (estrutura, modelo de atenção, organização do processo de trabalho na equipe, conhecimentos, habilidades e atitudes dos profissionais, entre outros) e exógenos (modelo de gestão da APS no município, financiamento da APS, tamanho do município, perfil socioeconômico da população no território, entre outros). Essa produtividade pode ter relação direta com o acesso às consultas na APS pela população brasileira, o que pode impactar a situação de saúde da população.
A produtividade trata da relação produto/insumo e revela o nível de aproveitamento que se observa em cada processo produtivo por meio do recurso empregado14. É influenciada, de forma fundamental, por custo do trabalho, volume de capital utilizado, métodos de gestão e trabalho, nível de qualidade dos produtos e forma intensiva de uso da tecnologia. Ainda assim, pode haver ganhos de produtividade para um sistema de saúde sem que, de início, seja aportado mais recurso para o sistema, uma vez que aumentar o aporte de recursos não é garantia de melhora dos indicadores de saúde.
Portanto, diante da lacuna de conhecimento científico no Brasil sobre o tema, o objetivo do trabalho é analisar a produtividade da APS dos municípios brasileiros durante o ano de 2023 e investigar os fatores associados. Os achados poderão contribuir com evidências para o processo de avaliação e tomada de decisão de gestores e profissionais na organização da APS no Brasil.
Metodologia
Desenho do estudo
Trata-se de um estudo ecológico, exploratório, observacional, de abordagem quantitativa.
Contexto
Para analisar a produtividade da APS, foram utilizados dados de atendimentos individuais de médicos e enfermeiros das eSF e eAP dos municípios brasileiros.
Coleta de dados
Na APS brasileira a produção registrada pelos profissionais é estratificada em cinco tipos: atendimentos individuais (feitos exclusivamente por profissionais de saúde com formação universitária, como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e outros), atendimentos odontológicos (feitos exclusivamente por cirurgiões-dentistas), procedimentos (ex.: administração de medicamentos, nebulização, aferição de pressão arterial, curativos e outros), visitas domiciliares (feitos exclusivamente por agentes comunitários de saúde) e atividades coletivas (ex.: educação em saúde, atendimento em grupo, reunião de equipe, procedimento coletivo e outras).
A produtividade avaliada neste estudo se refere especificamente aos atendimentos individuais de médicos e enfermeiros da APS nos municípios brasileiros, independentemente do local do atendimento (em consultório, em domicílio, escolas e outros). Os dados foram coletados a partir do Sistema de Informações em Saúde para a Atenção Básica (SISAB).
Na página inicial do SISAB, foi selecionado o relatório de saúde/produção para a obtenção dos dados. Em seguida, foram coletados os dados do relatório de produção com os seguintes filtros:
a) competência: de janeiro a dezembro de 2023; b) tipo de produção: atendimentos individuais; c) tipo de equipe: eSF e eAP; d) unidade geográfica: Brasil; e) linha do relatório: município; f) coluna do relatório: competência; g) categoria do profissional: médico e enfermeiro.
O dado final é a soma dos atendimentos individuais de médicos ou enfermeiros das eSF e eAP de cada município brasileiro em cada competência.
O número de equipes foi coletado a partir do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), filtrando apenas as equipes ativas: 70 - Equipe de Saúde da Família e 76 - Equipe de Atenção Primária. Os dados foram coletados para todos os municípios brasileiros para os meses de janeiro a dezembro de 2023.
Variáveis
O desfecho principal foi a produtividade média mensal das equipes, calculada como a razão entre o número de atendimentos individuais de médicos e enfermeiros somados de todas as equipes eSF e eAP do município entre janeiro e dezembro de 2023, dividido pelo número de equipes eSF e eAP do município no mesmo período.
Em relação aos possíveis condicionantes da produtividade de consultas de médicos e enfermeiros das equipes da APS, o Quadro 1 apresenta as variáveis por dimensão e subdimensão utilizando o modelo lógico apresentado por Senn et al.13
A divisão do IBGE será utilizada para caracterizar o porte populacional. Para caracterizar a condição socioeconômica do município, foi utilizado o Índice de Vulnerabilidade Social (IVS) do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), em razão de seu recente uso pelo Ministério da Saúde (MS) para estratificar os municípios segundo condições de vulnerabilidade na Portaria de nº 3.493, de 10 de abril de 2024, que definiu uma nova metodologia de cofinanciamento federal do Piso de Atenção Primária à Saúde.
Para a dimensão “financiamento e custos” foi selecionada a média da despesa liquidada por habitante cadastrado na subfunção atenção básica entre janeiro e dezembro de 2023, a partir de dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS). Em relação ao sistema de informação, foi considerada a situação de implantação do prontuário eletrônico na APS em dezembro de 2023, diante da dificuldade de se estabelecer uma média da situação de implantação em todo o ano, que variou em: não implantado, parcialmente implantado e implantado, segundo dados do painel eGestor APS disponibilizado pelo MS.
Para algumas dimensões, não foi possível encontrar dados municipais nas bases de dados públicas brasileiras que representassem o envolvimento ou engajamento dos usuários, ou insumos e equipamentos da APS nos municípios entre janeiro e dezembro de 2023. Os dados de população de cada município se referem aos dados do Censo realizado pelo IBGE em 2022, já que a estimativa feita pelo IBGE para 2023 (enviada ao Tribunal de Contas da União) considera apenas a atualização da malha territorial dos municípios em abril de 2023, diante da indisponibilidade de alguns dados.
Para a domínio de “provisão de serviços da APS”, adaptamos uma dimensão chamada “atividade coletivas”, introduzindo como variáveis todas as atividades possíveis de registros pelas equipes no ano de 2023. Como as atividades ocorrem em menor quantidade do que os atendimentos individuais, decidimos somar o número total do ano de 2023 e dividir pelo número médio de equipes do município no mesmo período.
Métodos estatísticos
Municípios com dados de atendimentos individuais de médicos e enfermeiros zerados ou ausentes foram excluídos da base de dados para a competência em específico. Como forma de evitar viés por erros de registro, foram retirados da base de dados valores extremos (outliers), por mio do método do intervalo interquartílico (IIQ). Em seguida foram calculadas as produtividades por equipe de médicos e enfermeiros para grandes regiões, estados e capitais.
Para investigar os fatores associados com a produtividade de consultas de médicos e enfermeiros da APS dos municípios brasileiros, foram realizadas quatro regressões lineares múltiplas por mínimos quadros ordinários: duas para variáveis da dimensão de “organização e estrutura das práticas na APS” e mais duas para variáveis da dimensão de “provisão dos serviços da APS”. Em cada dimensão foi feita uma regressão onde a variável dependente era a produtividade de médicos e outra onde a variável dependente era a produtividade de enfermeiros. Na dimensão “organização e estrutura das práticas na APS”, diante do elevado número de variáveis, o modelo final com as variáveis independentes foi selecionado a partir do método “stepwise” com direcionalidade “backward”, considerando o melhor modelo aquele com menor número do critério de informação de Akaike (AIC).
Os pressupostos de regressão de linearidade do modelo, normalidade multivariada, baixa multicolinearidade e autocorrelação foram atendidos, enquanto a homoscedasticidade dos resíduos não. Portanto, os erros-padrão foram calculados a partir da técnica de erros-padrão robustos com a correção de White16 para as quatro regressões.
Os dados foram armazenados em planilhas do software Excel (versão 2019) e processados no software R (versão 4.3.3).
Viés
Ainda que se tenha feito a limpeza da base de dados, é possível que haja viés derivado de problemas de registros dos atendimentos individuais da APS no Brasil. Diversas equipes ainda utilizam sistemas em papel, que são mais suscetíveis a erros de preenchimento e digitação das fichas. Espera-se que este viés seja atenuado com a retirada dos valores extremos a partir da técnica do IIQ.
Aspectos éticos
A presente pesquisa, segundo a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, em razão do uso de dados secundários, não identificados e de acesso público, dispensa a necessidade de aprovação em comitê de ética.
Resultados
No Brasil, as médias mensais de consultas médicas e de enfermagem em 2023 foram de 14.219.829 e 7.814.028, respectivamente, com 57.361 equipes de ESF. A produtividade média mensal por equipe foi de 247,9 atendimentos médicos e 138,8 atendimentos de enfermagem (Tabela 1).
A produtividade média mensal das consultas médicas e das consultas de enfermagem foi superior à média nacional nas regiões Sul (354,1 e 162,6), Centro-Oeste (287,9 e 151,0) e Sudeste (273,8 e 143,1), e inferior à média nacional no Nordeste (188,7 e 126,6) e no Norte (164,6 e 117,7).
Os três estados com maior produtividade de consultas médicas foram: Santa Catarina (383,5), Paraná (350,3) e Rio Grande do Sul (336,4). Os três estados com menor número foram: Roraima (120,1), Maranhão (111,1) e Amapá (72,6). Em relação à enfermagem, os três estados com maior produtividade foram: Santa Catarina (180,5), Ceará (177,0) e Rio Grande do Sul (175,0). Os três com menor número foram: Rondônia (88,0), Roraima (76,4) e Amapá (73,7).
As três capitais com maior produtividade de consultas médicas foram: Fortaleza (470,6), Rio de Janeiro (422,8) e Curitiba (382,0). As três menores foram em: Salvador (131,6), Belém (76,0) e Macapá (72,2). Com relação à enfermagem, as três maiores médias foram em: Fortaleza (420,0), Rio de Janeiro (258,8) e Porto Alegre (241,4). As três menores em: Salvador (55,0), Macapá (46,4) e Belém (45,6) (Tabela 2).
Após regressão linear múltipla para investigar a associação das variáveis selecionadas com o número de atendimentos individuais por equipe de médicos e enfermeiros na APS, constatou-se que as variáveis “cobertura da APS” e “usuários cadastrados por equipe” apresentaram associação positiva com a produtividade de médicos e enfermeiros. O aumento de 1% na cobertura da APS no município promoveu o aumento de 1,30 e 0,95 no número de atendimentos médicos e de enfermagem por equipe por mês, respectivamente. O acréscimo de um usuário cadastrado por equipe no município promoveu o aumento de 0,06 e 0,01 na produtividade de médicos e enfermeiros por mês, respectivamente (Tabela 3).
O número de técnicos ou auxiliares de enfermagem por equipe não apresentou associação positiva com o número de atendimentos médicos e de enfermagem. Já o número de agentes comunitários de saúde (ACS) apresentou associação negativa com os atendimentos médicos.
Municípios com o prontuário eletrônico implantado ou parcialmente implantado apresentaram produtividade média de médicos e de enfermeiros maior em comparação com municípios sem implantação.
Municípios com menor Índice de Vulnerabilidade Socioeconômica (IVS) apresentaram associação positiva com a produtividade de médicos por equipe. O grupo de vulnerabilidade “muito baixa” apresentou, em média, 149,26 atendimentos médicos a mais do que o grupo de IVS muito alto. Já para a enfermagem, o IVS teve associação contrária, ou seja, quanto maior a vulnerabilidade, menor a produtividade, contudo, o tamanho desse efeito foi menor, perdendo significância estatística para os grupos “baixa” e “muito baixa” na comparação com os municípios do grupo de “muito alta” vulnerabilidade.
Tanto o índice de envelhecimento como o número de internações por doenças cardiovasculares (Cap. IX CID 10) por 100 mil habitantes não apresentaram associação estatisticamente significativa com a produtividade de médicos e não permaneceram no modelo final para enfermagem. Já a despesa liquidada em APS por habitante esteve associada positivamente com a produtividade médica e negativamente com a de enfermagem. Municípios com maior porte populacional apresentaram produtividade médica pior em comparação com os de menor porte.
Em relação ao domínio de “provisão de serviços da APS”, na dimensão de “atividades coletivas”, a produtividade de médicos e enfermeiros esteve associada positivamente ao número anual por equipe de reuniões de equipe, educação em saúde e atendimento em grupo. Já reuniões com outras equipes de saúde esteve associado negativamente apenas com a produtividade médica. Atividades de controle social ou mobilização social não estiveram associadas à produtividade de ambos os profissionais (Tabela 4).
Discussão
A produtividade de médicos e enfermeiros na APS nos municípios brasileiros é muito heterogênea. O desvio-padrão da produtividade foi de 131 atendimentos por equipe para médicos e de 63,2 para enfermeiros, confirmando a variação.
Do ponto de vista técnico e legislativo, as atribuições dos profissionais atuantes em eSF e em eAP são as mesmas, com mudanças principalmente na composição de carga horária de alguns profissionais. A Política Nacional da Atenção Básica (PNAB)1 indica que todas as equipes nos municípios devem ofertar no mínimo ações e procedimentos básicos relacionados a condições essenciais de acesso e qualidade na APS e que os padrões ampliados (ações e procedimentos considerados estratégicos para se avançar e alcançar padrões elevados de acesso e qualidade) poderiam respeitar especificidades locais de cada região ou município. Contudo, considerando que o atendimento individual é a base para o acesso a diversos serviços do padrão essencial, a variação encontrada no número de atendimentos médicos e de enfermagem por equipe é preocupante, indicando que o funcionamento da APS, e possivelmente o acesso a ações e serviços entre as pessoas cadastradas, é muito diferente e potencialmente desigual em nosso país.
Aumentar a cobertura da APS, ou seja, o número equipes (eSF ou eAP) por habitante nos municípios, esteve associado com aumento da produtividade de ambos os profissionais em análise. Estudo feito em Porto Alegre já identificou que a principal forma de ida à unidade de saúde na APS era andando. Nesse sentido, uma maior cobertura da APS significa maior chance de a população ter uma unidade mais próxima de sua residência. A proximidade da unidade já foi evidenciada como barreira de acesso da população aos serviços da APS17,18. Estudos nos EUA19 e na Inglaterra20,21 já demonstraram que a distância da unidade de saúde interfere na utilização dos serviços pela população. Além disso, a ampliação da cobertura da APS, como foi evidenciado neste estudo17, facilita o acesso aos serviços em locais de população em zona rural. Assim, maior cobertura pode implicar maior proximidade do serviço para os usuários.
Outro achado que esteve associado com aumento da produtividade foi o número de usuários cadastrados por equipe. Essa associação era esperada, já que uma maior quantidade de pessoas cadastradas na área da equipe deve gerar maior demanda por atendimentos individuais, que por sua vez pode gerar maior produtividade média por equipe no município.
Municípios com maior número de técnicos e auxiliares de enfermagem por equipe apresentaram maior produtividade para os profissionais. Em diversos locais do país, os técnicos e auxiliares de enfermagem realizam um processo comumente chamado de triagem22, registrando sinais vitais, peso e altura antes das consultas de médicos e enfermeiros, o que pode agilizar o atendimento em consultório, favorecendo a produtividade ao longo do dia. Além disso, caso unidades de saúde tenham poucos técnicos ou auxiliares de enfermagem, alguns procedimentos (curativos, aplicação de medicações, glicemia capilar e outros) podem passar a ser executados por enfermeiros e médicos, a depender da necessidade dos usuários, reduzindo o tempo com atendimentos individuais.
Já o número de ACS por equipe esteve associado negativamente à produtividade de médicos. Em geral, uma das atribuições do ACS é identificar no território as necessidades dos usuários, indicando à equipe quais deles precisam de uma visita domiciliar de médicos e enfermeiros23. É possível que, com a presença de mais ACS por equipe, os profissionais tenham uma melhor visualização das necessidades de visita no território, investindo mais tempo em visitas domiciliares, o que pode diminuir sua produtividade, já que, no turno de visita, dificilmente irá ocorrer o mesmo número de atendimentos em comparação com os turnos em consultório.
Municípios com prontuário eletrônico implantado apresentaram produtividade maior. Alguns estudos já demonstraram que a implantação de prontuário eletrônico tem efeito sobre a qualidade do cuidado em diabetes24 e pediatria25, e um aumento na qualidade dos registros26. É possível que, com o prontuário eletrônico, perca-se menos tempo com busca ou reabertura de prontuários em papel, além da redução de registros indevidos e não computados pelo MS no SISAB.
Os resultados deste estudo divergem da pesquisa de Garnelo et al.27, em que, segundo os autores, diante da grande dependência dos serviços públicos de saúde e com pouca vinculação aos planos de saúde suplementares, em municípios com populações maiores haveria um aumento da demanda dos serviços públicos, que iria incidir em maiores números de consultas médicas e de enfermagem, aumentando assim a produtividade desses locais. Neste estudo, município com populações menores apresentaram produtividade maior, porém, quanto maior a vulnerabilidade social do município, menor a produtividade médica.
Um ponto a ser destacado é a maior presença e continuidade de médicos em municípios com melhores condições socioeconômicas28. No período estudado houve alguns editais, tanto do Programa Mais Médicos como do Programa Médicos Pelo Brasil, que tentaram alocar profissionais principalmente em áreas com maior vulnerabilidade socioeconômica29. Provavelmente as equipes dessas áreas sofrem de maior rotatividade de médicos, o que pode prejudicar a produtividade mensal das equipes. Cidades com melhores condições socioeconômicas poderiam exercer maior poder de atratividade para a permanência dos profissionais médicos. Esse fato, inclusive, pode explicar por que esse efeito é mais forte para a produtividade médica do que para a da enfermagem, que também é influenciada pelo mesmo condicionante mas tem outra realidade de mercado no país.
Além disso, de forma dialética, a despesa liquidada per capita em APS esteve associada positivamente com a produtividade médica. Como referido, melhores condições socioeconômicas dos municípios podem oferecer melhor possibilidade de infraestrutura adequada na APS, além de melhores salários, atraindo o profissional médico, diminuindo a rotatividade e, portanto, possibilitando aumento da produtividade.
O porte populacional do município esteve associado à produtividade médica, corroborando o estudo de Girardi et al.29, mas não com a de enfermagem. Um estudo30 analisou o Índice de Responsabilidade Fiscal, Social e de Gestão (IFRS) dos municípios brasileiros e concluiu que foi nos pequenos municípios que os melhores índices de gestão estavam ocorrendo, reforçando a diretriz do SUS de descentralizar a administração pública dos serviços de saúde. Esse é um ponto que ainda carece de novos estudos, mas é possível que o processo de gestão da APS de municípios maiores e com maior número de equipes seja mais desafiador, seja no planejamento, na execução ou no monitoramento das diversas ações no território. Talvez, nos municípios menores, o processo de gestão seja mais próximo da unidade de saúde, o que pode estar associado ao aumento da produtividade dos profissionais médicos.
Pesquisa31 sobre a atuação do médico em municípios rurais remotos indicou que o foco do profissional era prioritariamente em atendimentos na unidade, com pouco conhecimento do território, atividades coletivas irregulares e reuniões de equipes ocorrendo de forma esporádica, com o argumento de que tais reuniões poderiam constituir-se como barreira de acesso no turno em que ocorresse. Outro estudo32, no município de Marília (SP), identificou um processo de trabalho da enfermagem na APS prioritariamente dirigido aos atendimentos individuais com foco nas patologias. Diante desses achados, a hipótese inicial era de que houvesse certa concorrência entre atendimentos individuais e atividades coletivas, ou seja, quanto mais tempo usado em reuniões, educação em saúde e outras atividades, menos tempo para atendimentos individuais. Porém, os achados deste estudo contradizem este cenário, indicando associação positiva entre o número anual de reuniões de equipe, atividade de educação em saúde e atendimentos em grupo. Esse é outro ponto que merece novos estudos que aprofundem a compreensão dessa relação.
Uma limitação e, por consequência, reflexão deste estudo é que a variância dos resíduos explicada na regressão (R²) foi de 44,56% e 9,5% na produtividade de médicos e enfermeiros, respectivamente. Isso indica que, ainda que se tenha tentado introduzir diversas variáveis sobre diversas dimensões de análise em nível municipal, existe obviamente um conjunto de outras variáveis que não entraram no modelo final e que também explicam parte dessa variabilidade da produtividade, mas que não estão disponíveis em bancos de acesso público.
O objetivo deste estudo não era tentar construir uma equação estrutural que explicasse todos os condicionantes da produtividade, mas descrever os fatores associados. Portanto, é provável que existam características individuais do processo de gestão da APS de cada município, como modelo de atenção, organização da rede, conhecimentos, capacidade de coordenação, habilidades e atitudes da equipe de gestão que podem também estar associados à produtividade.
É possível, ainda, que características individuais dos profissionais (comportamentais, projetos de vida, conhecimentos, habilidades e atitudes, percepção política e ideológica dentre outros), possam também influenciar na produtividade por equipe, a depender da autonomia desses profissionais em definir seu processo de trabalho. Essa autonomia também está dialeticamente relacionada com as características de gestão do município onde ele trabalha.
Conclusão
Apesar de este estudo ter natureza exploratória e descritiva, traz elementos fundamentais sobre a produtividade de médicos e enfermeiros na APS brasileira. Atualmente não há uma recomendação oficial do Ministério da Saúde quanto ao número mensal de atendimentos de médicos ou de enfermeiros por equipe na APS brasileira. Considerando que países como Inglaterra33 e Austrália34 apresentaram nos últimos anos média de 4,5 e 6,3 consultas na APS por ano por cidadão, respectivamente, podemos ponderar que a produtividade de atendimentos individuais nos municípios brasileiros está abaixo em comparação com esses dois países que também têm foco prioritário na APS.
A produtividade média por equipe dos municípios brasileiros é heterogênea, indicando que o processo de trabalho nos municípios é muito diferente. Ainda que os municípios considerem especificidades locais ou regionais, esperava-se que a variação dos atendimentos individuais por equipes fosse menor no país. Os fatores associados neste estudo à produtividade podem ajudar no processo de organização da APS, com potencial para serem usados para uma melhor compreensão do processo de trabalho das equipes, visando ampliar o acesso da população às consultas médicas e de enfermagem.
Agradecimentos
Ao Programa de Bolsas de Iniciação Científica da UFBA (PIBIC), ao CNPq e ao DESID/MS pelo financiamento do projeto do qual o estudo faz parte.
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