Políticas de Saúde na Argentina, Brasil e México: diferentes caminhos, muitos desafios

Machado, Cristiani Vieira

doi:10.1590/1413-81232018237.08362018

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Brasil

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Sumário

ARTIGO • Ciênc. saúde colet. 23 (7) • Jul 2018 • https://doi.org/10.1590/1413-81232018237.08362018 copiar

Políticas de Saúde na Argentina, Brasil e México: diferentes caminhos, muitos desafios

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Nas últimas décadas, vários sistemas de saúde latino-americanos passaram por reformas. O artigo analisa as políticas de saúde na Argentina, Brasil e México de 1990 a 2014, explorando estratégias, condicionantes e efeitos das reformas sobre a configuração dos sistemas de saúde. Adotou-se a abordagem histórico-comparativa, considerando os eixos: trajetória da política de saúde; contexto político e econômico; agendas, processos e estratégias de reforma; mudanças na configuração do sistema, em termos de estratificação social e desmercantilização. A pesquisa compreendeu revisão bibliográfica, análise documental e de dados secundários e entrevistas. No período, a Argentina manteve na saúde o sistema corporativo fragmentado, com expansão do setor privado e de programas públicos específicos. O Brasil implantou um sistema público universal, que convive com um setor privado dinâmico e crescente. O México manteve o seguro social dos trabalhadores e criou um seguro de saúde para pobres. Em que pesem as diferenças nos condicionantes e estratégias de reforma, nos três países persistiram a estratificação social e a mercantilização em saúde, sob formas variadas. A transformação dessas características é fundamental para a construção de sistemas de saúde universais na América Latina.

Políticas de saúde; Sistemas de saúde; América Latina; Relações público-privadas em saúde

País	Trajetória Prévia	1990-1999	2000-2014
Argentina	Ao longo do século XX: Ações de saúde pública, serviços públicos de saúde (em geral provinciais) para a população sem cobertura; Obras Sociais: origem nas associações mutuais; serviços de saúde organizados em base corporativa (em geral sindical); distintos portes e natureza; cobertura de mais de 60% da população; em geral contratação de prestadores privados. Setor privado: prestadores privados oferecem serviços para as obras sociais ou clientes individuais; empresas de medicina pré-paga. Anos 1980: - Retorno à democracia; eleição de Raul Alfonsín em 1983; Propostas de unificação do sistema de saúde esbarram em resistências, principalmente dos sindicatos. Crise econômica e política: entrega antecipada do governo a Carlos Menem em 1989.	1989-1999- Governo Menem Política econômica: reformas neoliberais: ajuste estrutural, liberalização dos mercados, privatizações, contenção de gastos públicos. Aposentadorias/Pensões: criação de sistema misto (público-privado); indução à escolha do sistema privado, baseado em contribuições individuais e administrado por fundos privados. Assistência Social: início de programas de transferência de renda para combate à pobreza. Política de saúde: Sistema público sofre efeitos de limites de financiamento e baixo investimento; ênfase na responsabilidade das províncias; Legislação incentiva hospitais públicos a se tornarem autônomos; adesão variável entre províncias. Obras Sociais: liberdade de escolha entre obras sociais é aprovada, mas sindicatos vetam a possibilidade de concorrência direta de empresas no sistema; aumenta a competição entre as obras, que passam a subcontratar empresas privadas para oferecer melhores planos e atrair clientes; substituição do pacto corporativo por lógica de mercado. Setor privado: expansão dos prestadores privados e das empresas de medicina pré-paga.	2000-2002 – Crise econômica; 2003 a 2014 - Governos Nestor Kirchner (2003-2007) e Cristina Kirchner (2007-2015): Política econômica: tentativa de retomada do crescimento, emprego formal e investimentos públicos; empréstimos internacionais. Aposentadorias/Pensões: 2003-2007: correções e livre opção entre sistemas; inclusão no sistema público; 2008-2014: reestatização do sistema; criação de sistema único público e integrado (SIPA); cobertura de 90% da população. Assistência Social: ampliação de políticas de transferência de renda e criação do programa Assignación Universal por Hijo. Política de Saúde: Ampliação de programas públicos específicos, com apoio financeiro internacional; Política de Medicamentos: programa Remediar (depois Remediar-Redes); genéricos; aumento dos medicamentos na lista do PMO; Plano Nascer/SUMAR – seguro público provincial; cobertura de gestantes e crianças; em 2012 estendida a adolescentes e mulheres até 64 anos. Programa Médicos Comunitários (APS); Investimentos em infraestrutura hospitalar; Obras Sociais: persiste concorrência para atrair filiados, contratação de prestadores privados e de empresas de medicina pré-paga. Lei da Medicina pré-paga (em 2011)
Brasil	Ao longo do século XX: Ações de saúde pública com foco no controle de doenças específicas; Assistência médica previdenciária para os trabalhadores formais urbanos providas pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões, unificados em 1966 no Instituto Nacional de Previdência Social. Prestação de serviços hospitalares em grande parte feita pela contratação de serviços privados. Anos 1960: início de subsídios estatais ao setor privado. Anos 1970: expansão da cobertura da assistência médica previdenciária para trabalhadores rurais e de alguns serviços para toda a população (ex: emergências); experiências locais de reorganização dos serviços. Anos 1980: Contexto de redemocratização e ampla mobilização social; articulação do movimento pela reforma sanitária; Constituição de 1988: Seguridade Social ampla; saúde como direito de todos e dever do Estado; criação do Sistema Único de Saúde: público, universal, gratuito, integral, orientado pela descentralização e controle social. Reformas institucionais e descentralização em saúde.	Governo Collor-PRN (1990-1992); impeachment; Governo Itamar Franco-PMDB (1993-1994); Governo Fernando Henrique Cardoso – PSDB (1995-2002) Política econômica: Reformas neoliberais: abertura econômica, privatizações, reforma do Estado e contenção de gastos públicos. Aposentadorias/Pensões: Lei Orgânica da Previdência em 1991; propostas de privatização sofrem resistências; a partir de 1998, reformas incrementais reforçam o componente contributivo e mudam regras de acesso aos benefícios; mantido o caráter público; Assistência Social: mudanças institucionais (Lei Orgânica da Assistência Social); aumento das políticas de transferência de renda no final da década. Política de Saúde: Influenciada pelas agendas da reforma sanitária e de reforma do Estado. Início da implementação do SUS sob dificuldades financeiras; Ênfase na descentralização; expansão de serviços públicos descentralizados; Adoção de mecanismos de coordenação intergovernamental e de controle social; Principalmente no período 1995-2002: Expansão do Programa Saúde da Família Avanços em políticas saúde mental, controle de HIV/AIDS; controle do tabaco. Empresas de planos e seguros de saúde: lei de regulação em 1998 e criação de agência reguladora em 2000; regulação limitada e crescimento do setor.	Governos do PT- Lula (2003 a 2010) e Dilma Rousseff (2011-2014). Políticas econômicas: estabilidade monetária; porém retomada de políticas desenvolvimentistas, ênfase na criação de empregos formais, no aumento do salário mínimo e do poder de consumo da população; Aposentadorias/Pensões: reformas incrementais nos regimes geral e dos servidores públicos reforçam caráter contributivo e mudam critérios de acesso; mantém-se o caráter público do sistema; Assistência social: expansão das políticas de transferência de renda; ampliação do Benefício de Prestação Continuada e criação do Programa Bolsa Família; ênfase na expansão de direitos de grupos vulneráveis (população negra, LGBT, mulheres) Política de Saúde: Políticas de fortalecimento da APS/ Estratégia Saúde da Família: inclusão de novos profissionais nas equipes, programa Mais Médicos (contratação de médicos para áreas remotas e abertura de vagas para Medicina). Programas prioritários para áreas críticas: saúde bucal, atenção às urgências e assistência farmacêutica. Estratégias de promoção da saúde. Estratégias de fortalecimento da produção nacional de insumos estratégicos para a saúde; Estratégias voltadas para a educação e gestão do trabalho em saúde. Setor privado suplementar (empresas de planos e seguros de saúde)- limitada regulação pela agência reguladora; setor continua a crescer. Final de 2014: Medida Provisória (que se torna Lei em 2015) autoriza abertura do setor saúde ao capital estrangeiro, inclusive na assistência à saúde.
México	Ao longo do século XX:- Constituição de 1917- Pacto social amplo; porém, 70 anos de domínio de um único partido no poder (PRI). Ações de saúde pública limitadas; Em 1943: criação do IMSS (trabalhadores formais); Em 1959: criação do ISSSTE (servidores públicos); Anos 1970: IMSS começa a oferecer serviços de saúde para pobres rurais sem cobertura. Anos 1980 Governo de Miguel de la Madrid-PRI (1982-1988) Crises econômicas: reformas de austeridade, contenção do gasto público; Democracia restrita; Reforma constitucional de 1983 –direito das pessoas à proteção da saúde. Constrangimentos orçamentários ao IMSS, ISSSTE e Secretaria de Saúde; 1983-1984 – Descentralização de serviços de saúde, sob condições financeiras adversas, envolve 14 estados.	Governos do PRI de Carlos Salinas de Gortari(1988-1994) e Ernesto Zedillo (1994-2000) Política econômica: Crises econômicas e reformas neoliberais; Aposentadorias/Pensões: sucessivas propostas de privatização do seguro social; em 1995: privatização do sistema de pensões (IMSS); resistências à privatização da saúde e do ISSSTE. Assistência Social: expansão de políticas de combate à pobreza (transferência de renda). Política de Saúde: Reforma do Setor Saúde 1995-2000-descentralização envolve os 32 estados; criação de “organismos públicos descentralizados” e fundo público para transferências federais. - IMSS – Após privatização das pensões, dificuldades financeiras crescentes para a atenção médica. Baixo investimento nos serviços públicos e incentivo à contratação de privados (ainda limitada).	Governos PAN de Vicente Fox (2000-2006) e Felipe Calderón (2006-2012) – rompem com mais de 70 anos do PRI no governo nacional. Eleição de Peña Nieto - PRI retorna ao poder em 2012. Política econômica: continuidade das políticas neoliberais; incentivos à expansão do setor privado. Aposentadorias/Pensões: propostas de expansão da participação privada no ISSSTE (planos complementares para os servidores); Assistência social: expansão das políticas de transferência de renda; Progresa se torna o programa Oportunidades; Política de Saúde: Lei do Sistema de Proteção Social em Saúde e Criação do Seguro Popular de Saúde (2003) - voluntário e para pobres – cobre número limitado de intervenções de saúde de baixa e média complexidade (285 ao final de 2013) e relação de intervenções complexas por meio do Fundo Catastrófico de Saúde; serviços em geral prestados pelas secretarias estaduais; em alguns estados-expansão de serviços públicos ou contratação de serviços privados. IMSS-Solidariedade passa a se chamar IMSS-Oportunidades; serviços passam a ser disponibilizados para beneficiários do Seguro Popular em 2011. IMSS e ISSSTE – dificuldades financeiras; lenta expansão da contratação de serviços privados. Crescimento de consultórios médicos; pequeno crescimento do segmento de planos privados.

Indicador	Argentina			Brasil			México
Indicador	1990	2014	% Var.	1990	2014	% Var.	1990	2014	% Var.
População (total)*	32.688.966	42.874.155	31,2	150.310.243	205.960.069	37,0	85.380.637	122.978.018	44,0
População (% América Latina)*	7,5	7,0	- 6,6	34,5	33,7	- 2,5	19,6	20,1	2,5
PIB per capita (US$ correntes)*^,1	4302,9	13225,9	207,4	2838,6	11732,6	313,3	3435,9	10532,4	206,5
GDP (% América Latina)*^,1	12,4	9,2	- 26,3	37,7	39,0	3,6	25,9	20,9	- 19,3
Agricultura, valor adicionado (% do PIB)**^,1	8,1	8,0	- 1,5	8,1	5,0	- 37,9	7,8	3,5	- 54,9
Indústria, valor adicionado (% do PIB)**^,1	36,0	28,9	- 19,7	38,7	23,8	- 38,5	28,4	34,3	20,8
Serviços, valor adicionado (% do PIB)**^,1	55,9	63,1	12,9	53,2	71,2	33,8	63,7	62,1	- 2,5
Grau de abertura da economia (% US$ correntes)*	15,6	28,4	81,8	14,1	25,1	77,6	34,3	65,8	92,0
Pobreza (% população)*^,2	16,1	4,3	- 73,3	48,0	16,5	- 65,6	44,2	41,2	- 6,8
Extrema pobreza (% população)*^,2	3,4	1,7	- 50,0	23,4	4,6	- 80,3	16,0	16,3	1,9
Coeficiente de Gini*^,3	0,501	0,470	- 6,2	0,627	0,548	-12,6	0,542	0,491	- 9,4
Abastecimento de água tratada (% da população com acesso)**	93,8	98,9	5,4	88,5	98,1	10,8	82,3	96,1	16,8
Infraestrutura adequada de saneamento (% da população com acesso)**	87,4	96,1	10,0	66,6	82,7	24,2	66,2	85,1	28,5
Expectativa de vida ao nascer, total (anos)**	71,5	76,2	6,5	65,3	74,4	13,9	70,8	76,7	8,4
Fecundidade total (nascidos por mulher)**	3,0	2,3	- 22,3	2,8	1,8	- 36,3	3,5	2,2	- 35,5
Taxa de mortalidade de menores de 5 anos (por 1.000 nascidos vivos)***	27,6	12,9	- 53,3	60,8	16,2	- 73,4	46,6	13,8	- 70,4
Taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos)***	24,4	11,5	- 52,9	50,9	14,4	- 71,7	37,1	11,9	- 67,9
Taxa de mortalidade neonatal (por 1.000 nascidos vivos)***	15,4	6,5	- 57,8	24,3	9,6	- 60,5	20,6	7,4	- 64,1

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[TFN1] Fonte: Elaboração própria, a partir das diversas fontes bibliográficas e documentais.

[TFN2] Nota: Siglas APS- Atenção Primária em Saúde; PMO – Programa Médico Obrigatório; SIPA- Sistema Integrado Previdenciário Argentino.