Avaliação da implementação de uma estratégia nacional intersetorial de prevenção à obesidade infantil no BrasilResumo
Avaliou-se a implementação do PROTEJA, uma estratégia nacional intersetorial de prevenção e atenção à obesidade infantil direcionada para municípios de pequeno porte. Através de estudo qualitativo de casos múltiplos fundamentado na ciência da implementação, realizaram-se 35 entrevistas com responsáveis técnicos municipais das cinco macrorregiões brasileiras provenientes de diferentes cenários de desenvolvimento humano e de aderência à inovação. A identificação e categorização dos facilitadores e barreiras da implementação foram baseadas no Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR, Quadro Conceitual Consolidado para Pesquisa de Implementação) por meio de análise de conteúdo. Identificou-se como fatores facilitadores a governança intersetorial, o planejamento e o diagnóstico territorial participativo, o apoio técnico à gestão, a adaptabilidade às realidades locais, a compatibilidade ao rol de serviços da saúde e a percepção de vantagem relativa em relação à programas similares. As principais barreiras foram a dificuldade na utilização dos recursos financeiros, a alta rotatividade e precarização dos responsáveis técnicos, dificuldade em articular agendas para o pleno funcionamento dos espaços de governança, resistência dos profissionais da assistência e baixa prioridade relativa da obesidade infantil como problema público por secretários e prefeitos. Ao articular diretrizes, apoio técnico e incentivos financeiros, viabilizou-se a implementação do PROTEJA. A análise orientada pelo CFIR evidenciou como a interação entre elementos técnicos (instrumentos de planejamento e metas), organizacionais (estruturas e redes intra e intersetoriais) e humanos (capacidades instaladas e trajetórias de aprendizado) facilitaram ou dificultaram a concretização da política.
Palavras-chaves:
Políticas Públicas; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Difusão de Inovação; Colaboração Intersetorial
Abstract
This study assessed the implementation of PROTEJA, which is a national intersectoral strategy for the prevention and treatment of childhood obesity targeting small municipalities. Through a qualitative multiple-case study grounded in implementation science, 35 interviews were conducted with municipal technical leaders from the five macroregions of Brazil from different human development scenarios and different degrees of adherence to innovation. The identification and categorization of facilitators and barriers with regards to implementation was based on the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) using content analysis. The facilitators identified were intersectoral governance, participatory territorial planning and diagnosis, technical support for management, adaptability to local situations, compatibility with the list of health services, and the perception of relative advantage over similar programs. The main barriers were difficulty in the use of financial resources, the high turnover of technical leaders, difficulty in coordinating agendas for the full functioning of spaces of governance, resistance from healthcare professionals, and low relative priority given to childhood obesity as a public health problem by municipal authorities. The implementation of PROTEJA was made possible by coordinating guidelines, technical support, and financial incentives. The analysis guided by CFIR revealed how the interaction among technical (planning instruments and goals), organizational (intra- and intersectoral structures and networks), and human (capabilities and learning curves) elements facilitated or hindered the implementation of the policy.
Keywords:
Public Policies; Program Evaluation; Diffusion of Innovation; Intersectorial Collaboration
Resumen
Se evaluó la implementación de PROTEJA, una estrategia nacional intersectorial de prevención y atención a la obesidad infantil dirigida a municipios pequeños en Brasil. A partir de un estudio de caso múltiple cualitativo basado en la ciencia de la implementación, se realizaron 35 entrevistas con gerentes técnicos municipales de las cinco macrorregiones brasileñas de diferentes niveles de desarrollo humano y adhesión a la innovación. La identificación y categorización de los facilitadores y de las barreras de implementación se basó en el Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR, Marco Consolidado para la Investigación sobre la Implementación) mediante el análisis de contenido. Los factores facilitadores identificados fueron la gobernanza intersectorial, la planificación y el diagnóstico territorial participativo, el apoyo técnico para la gestión, la adaptabilidad a las realidades locales, la compatibilidad con la lista de servicios sanitarios y la percepción de ventaja relativa en relación con programas similares. Las principales barreras fueron la dificultad en el uso de los recursos financieros, la alta rotación y precariedad de los gerentes técnicos, la dificultad para articular agendas para el pleno funcionamiento de los espacios de gobernanza, la resistencia de los profesionales de la atención y la baja prioridad relativa de la obesidad infantil como problema público por parte de secretarios y alcaldes. Al articular lineamientos, apoyo técnico e incentivos financieros, se hizo posible la implementación de PROTEJA. El análisis guiado por el CFIR mostró cómo la interacción entre aspectos técnicos (instrumentos y metas de planificación), organizacionales (estructuras y redes intrasectoriales e intersectoriales) y humanos (capacidades instaladas y trayectorias de aprendizaje) facilitó u obstaculizó la implementación de la política.
Palabras-clave:
Políticas Públicas; Evaluación de Programas y Proyectos de Salud; Difusión de Innovaciones; Colaboración Intersectorial
Introdução
Entre 2020 e 2035, a prevalência de obesidade em crianças e adolescentes nas Américas deve crescer de 20% para 33% em meninos e de 16% para 26% em meninas. No Brasil, estima-se um acréscimo anual de 4,4% 1. A obesidade infantil causa impactos biopsicossociais e altos custos aos sistemas de saúde 2,3,4,5, refletindo um problema público cuja reversão exige mudanças estruturais entre Estado e sociedade 6.
A Década de Ação da Nutrição (2016-2025) da Organização das Nações Unidas (ONU) impulsionou o tema na agenda brasileira com o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas e Agravos Não Transmissíveis (2021-2030) 7,8. Neste contexto, a Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN) do Ministério da Saúde instituiu a Estratégia Nacional para Prevenção e Atenção à Obesidade Infantil (PROTEJA) 9, voltada à reorganização do cuidado e à promoção de ambientes saudáveis.
PROTEJA é o acrônimo dos eixos estruturantes da estratégia (Primeiro Contato, Responsabilização, Organização, Transformação, Educação, Janela de Oportunidade e Ambientes); é composta por 20 ações essenciais (obrigatórias) e 41 complementares (os municípios deveriam pactuar, no mínimo, cinco ações no momento da adesão) 10. Foram elegíveis para o incentivo financeiro (R$ 14,51 por criança menor de 10 anos por ano, por três anos) 11 municípios com até 30 mil habitantes que, em 2019, apresentaram prevalência de excesso de peso ≥ 15%, cobertura de estado nutricional ≥ 50% e algum registro de marcadores de consumo alimentar no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) entre menores de 10 anos 12.
Tratou-se de uma política pública setorial (saúde) com fomento à articulação intersetorial 12 em âmbito local (microimplementação) 13, na qual as Secretarias Municipais de Saúde (SMS) indicaram um responsável técnico (RT; nível operacional) 14 para atuar diretamente na gestão da implementação. Entretanto, por se tratar de municípios de pequeno porte, com número limitado de profissionais, notou-se que os RTs também desempenhavam funções assistenciais esporádicas ou acumulavam ambas as atribuições (situações em que o vínculo primário era assistencial). Assim, ao atuar diretamente com a população na realização das ações e deter poder discricionário de decisão e rotinas para a efetivação da política, o RT foi considerado como burocrata de nível de rua (BNR) 15. Secretários de saúde foram considerados burocratas de médio escalão (BME), com função gestora de apoio estrutural às atividades operacionais de saúde, e os prefeitos, burocratas de alto escalão (BAE), responsáveis pelo planejamento estratégico (nível institucional) 14,16,17.
Além do financiamento, os municípios receberam suporte técnico externo remoto de apoiadores regionais (ApR) e locais (ApL), que atuaram em conjuntos de municípios, organizados por estado, na condução de oficinas formativas bimestrais, eventos de compartilhamento de experiências e suporte individualizado (reuniões mensais ou conforme demanda) 12,18. Esse desenho de política rendeu ao PROTEJA o prêmio 2022 UN Inter-Agency Task Force and the WHO Special Programme on Primary Health Care Awards19.
A implementação de políticas públicas é um fenômeno social influenciado por interpretações e comportamentos dos atores 20. Assim, a partir do reconhecimento e compreensão dos contextos coletivos da gestão vivenciados pelos BNR, revelados nas significações dos discursos dos sujeitos 21,22, pode-se identificar aspectos relevantes para o aprimoramento de políticas, especialmente em municípios de pequeno porte.
Com base na Ciência da Implementação 13,23, que visa entender como inovações 24 − ou seja, o objeto de interesse a ser implementado − se comportam em contextos reais, este estudo buscou avaliar a microimplementação do PROTEJA, identificando os facilitadores e as barreiras neste processo.
Métodos
Trata-se de um estudo qualitativo de casos múltiplos, integrante de um projeto maior de avaliação de impacto e de implementação do PROTEJA a partir de métodos mistos. Para incorporar a pluralidade de experiências, a amostra foi delineada proporcionalmente às adesões por macrorregião, considerando o desempenho nas metas vinculadas aos repasses financeiros e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH). Considerando tais critérios, a capacidade operacional da equipe e o número mínimo de três municípios por macrorregião, estimou-se uma amostra 42 municípios (Norte: 11,3%; Nordeste: 41,4%; Centro-oeste: 6,2%; Sudeste: 30,9%; Sul: 11,1%).
Foram elegíveis para a amostra municípios com RTs designados até o primeiro trimestre/2022. Estes foram escolhidos para as entrevistas por serem os responsáveis institucionais pela implementação da inovação. Os convites foram enviados por e-mail e aplicativo de mensagens.
As entrevistas ocorreram por videochamadas, entre dezembro/2023 e março/2024, guiadas por um roteiro semiestruturado com 60 perguntas baseadas no Consolidated Framework for Implementation Science (CFIR, Quadro Conceitual Consolidado para Pesquisa de Implementação) 24, organizadas em 5 domínios e 18 categorias 25. Dado o objetivo do estudo, utilizaram-se os quatro domínios do CFIR 24 (Quadro 1), relacionados às características da instituição que implementa a Inovação. A perspectiva dos indivíduos sobre o Processo de Implementação (dimensão excluída da análise) será desenvolvida em futura publicação.
Como pré-teste, o roteiro foi aplicado em uma RT que não faria parte da pesquisa, para verificar a adequação à população-alvo. Posteriormente, foram realizados ajustes na escrita e na ordem das perguntas, com base na experiência do piloto e nas discussões do grupo de pesquisa.
O CFIR é uma estrutura conceitual com taxonomia padronizada para pesquisas de implementação, aplicado em indivíduos com influência sobre a adoção, implementação e sustentabilidade da Inovação (desfechos da implementação) 24. A Figura 1 apresenta o modelo lógico para compreensão dos processos e desfechos de implementação do PROTEJA, considerando seu modelo de gestão híbrido 26 (top-down: instituição da estratégia pelo Ministério da Saúde; bottom-up: adaptações que redesenharam a política em nível local e regional) e os arranjos setoriais (saúde) e extrasetoriais 25.
Modelo lógico da macroestrutura de implementação da Estratégia Nacional para Prevenção e Atenção à Obesidade Infantil (PROTEJA).
As entrevistas resultaram no corpus de 35 documentos, os quais foram identificados por códigos alfanuméricos e submetidos à análise de conteúdo 27. Primeiramente, fez-se a leitura flutuante das transcrições, gerando as primeiras intuições sobre seu conteúdo. Em seguida, deu-se a etapa exploratória, na qual os trechos relevantes das falas foram codificados dedutivamente segundo as categorias do CFIR por duas pesquisadoras experientes em métodos e softwares qualitativos. Assim, como trechos polissêmicos foram codificados em mais do que uma categoria/domínio, múltiplos trechos sobre uma mesma categoria foram quantificados segundo a frequência de aparições.
Após codificação, os autores analisaram e interpretaram os dados em função da significação que emergiu do contexto, da literatura e do modelo conceitual do CFIR 24,28,29. Os discursos dos BNR foram unidades de contexto para a compreensão da unidade de registro (recortes das experiências locais). As análises se basearam em uma matriz código-documento 29, verificando associações entre temas (códigos) e conteúdos (corpus), para gerar tendências e distribuições temáticas.
Os dados foram organizados e quantificados 29,30 no software ATLAS.ti v. 24 (http://atlasti.com/). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Alagoas (parecer nº 6.135.172). Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Trinta e cinco RTs foram entrevistados, sendo a maioria do sexo feminino, nutricionistas e com seis anos ou mais de formação. A maior proporção dos BNR atuava no município há menos de 5 anos, tinha experiência em funções de coordenação e, durante a execução do PROTEJA, também atuava na assistência (Tabela 1).
Por meio da análise de conteúdo, foram identificadas 1.623 citações referentes às categorias/domínios do CFIR, sendo 74% referentes a fatores facilitadores do processo de implementação (Tabela 2). A síntese dos facilitadores e barreiras estão disponíveis no Quadro 2. A descrição dos resultados foi organizada pelos domínios, seguido das respectivas categorias agrupadas em facilitadores e barreiras.
Inovação
Facilitadores
Para 83% das citações, houve Vantagem Relativa em implementar o PROTEJA em relação à programas similares, como Programa Saúde na Escola (PSE) e Programa Crescer Saudável, devido à criação do grupo de trabalho intersetorial (GTI), instituição do apoio técnico e da necessidade de realização do diagnóstico da situação alimentar e nutricional, mapeamento dos espaços para prática de atividades físicas e planejamento das ações (P13).
“Pra mim o PROTEJA foi o melhor programa que existiu, porque foi o primeiro momento que eu tive a oportunidade de ver os meus indicadores, que a gente não tem tempo de parar de fazer. A gente coleta o dado e lança, mas parar, fazer mapeamento, conhecimento de território. Foi o PROTEJA, que me oportunizou (...). Porque foi onde eu pude identificar o bairro que eu tinha maior número de obesidade, foi onde eu pude identificar a escola, para desenvolver as ações nos locais certos (...). As etapas elas são necessárias para você ter ali as ações para ser desenvolvido, para você conquistar, chegar no que foi estabelecido. Elas parecem ser muitas, mas quando você começa a colocar toda, cada etapa, ela é muito automática de se realizar e seguir um fluxo natural” (P13, Sudeste).
Apesar de ter sido uma estratégia complexa, as atividades formativas ligadas ao PROTEJA reduziram a percepção da dificuldade no decorrer da implementação (66,7%), como relata o P13. A flexibilidade para adaptações à realidade local (80,5%) também foi considerada um facilitador para a implementação (P17).
“É, é, a gente tem uma parceria intersetorial muito boa com as escolas. Eles cederam o espaço, né? E a gente montou um consultório lá, levou o computador para fazer, está fazendo os marcadores, né? E levou balança pra técnica de enfermagem tá fazendo a antropometria das crianças e o consultório médico é separado da sala de triagem” (P17, Sudeste).
Barreiras
No escopo da Vantagem Relativa, as dificuldades para acessar os recursos financeiros representaram uma barreira para a execução das ações pactuadas.
“...uma desvantagem que eu vi do PROTEJA, foi em relação aos recursos, como utilizá-los” (P24, Nordeste).
“Mas a desvantagem é só a gente não conseguir usar o dinheiro no lugar certo. (...) Tanto que a gente fez várias reuniões já, mas ainda temos todo o dinheiro pra gastar, sabe? Porque pela questão de licitações, a gente não consegue gastar esse dinheiro, aqui no município eles fizeram adesão da nova lei de licitações e a gente não consegue gastar esse valor sem ter licitação. É muito burocrático” (P26, Sul).
Diante da Complexidade do PROTEJA, a carência de apoio institucional foi uma barreira para a concretização das ações, deixando os BNR isolados na implementação (P18).
“Não, eu achei que ia ser tranquilo, né? Ah se ele deu para nutricionista fazer, eu dou conta, eu sozinha eu vou dar conta. Aí na hora que você começa a estudar e vê que tem prazo pra entregar, que tem etapa pra ser cumprida, você começa a ver que realmente você sozinha não dá conta. Aí você começa a falar que não dá conta e pedir ajuda pra dar continuidade, ninguém está nem aí” (P18, Sudeste).
Independentemente do apoio setorial, a indisponibilidade de tempo e sobrecarga de serviços para os profissionais pesou sobre qualidade das ações realizadas (P10).
“Ele não tinha muito tempo pra fazer as atividades física com as crianças, geralmente reuniu uma vez por mês e isso você sabe que não resolve. Então não foi muito efetivo pra gente o PROTEJA” (P10, Centro-oeste).
Ambiente Externo
Facilitadores
A categoria com maior número de citações foi a Rede Intersetorial, na qual 81,3% das citações apontaram que a construção do GTI e as interações entre os membros conferiu estabilidade e organização logística para a execução das ações que estavam fora das competências da SMS (P29).
“Saúde e educação (...) Secretaria de Obras se envolveu bastante e na questão da Secretaria do Meio Ambiente a Vigilância Sanitária e a Emater (...) Meio Ambiente e Agricultura que a gente foi visitar as hortas, os produtores da região né?” (P29, Sul).
Além disso, a formação destas redes reduziu a alienação dos gestores em relação às agendas e processos de trabalhos de seus pares nos outros setores (P8).
“E aí, quem não conhecia o trabalho do outro acaba conhecendo e a gente também percebeu, de fato que não se faz nada sozinho. Eu preciso de alguém que precisa de outro que precisa de outro, e isso é uma rede, né” (P8, Nordeste).
Esses trechos representam a congregação de diferentes agentes para o diagnóstico situacional, mapeamento dos espaços de promoção da saúde e planejamento das ações, possibilitando a construção de uma estratégia de gestão integrada, com foco nos territórios e fortalecendo o processo de implementação.
Barreiras
Dificuldades de comunicação entre setores e a indisponibilidade de tempo dos atores externos para participar do GTI foram as principais barreiras para o planejamento e concretização das ações.
“Às vezes eu me reuni só com a educação. Só com uma Secretaria, porque eu não conseguia reunir todo mundo, porque nem sempre todo mundo estava disponível naquele horário” (P8, Nordeste).
“A gente foi até esse grupo de trabalho. A gente quando organizou em realizá-lo era junto ao PSE, né? Que também faz necessário e já colocaríamos o PROTEJA, mas a gente não teve um sucesso porque o membro da educação nem na reunião que a gente marcou compareceu. E foram três tentativas que a gente realizou” (P9, Centro-oeste).
Ambiente Interno
Facilitadores
Em relação às características estruturais, práticas de cooperação entre equipes e a presença de redes horizontais (Rede Intrassetorial), permitindo algum grau de informalidade nas relações (Comunicações) − inclusive, mediadas por aplicativos de mensagens −, facilitaram a implementação da inovação. Além disso, a disponibilidade de recursos financeiros e de infraestrutura nas SMS foram fatores importantes para a concretização das ações.
Quanto às específicas, o reconhecimento do problema público da obesidade infantil na categoria Tensão pela Mudança (73,6%) e da priorização pelos BNR enquanto foco de ação (Prioridade Relativa; 71,8%) facilitou a implementação.
A Compatibilidade do PROTEJA foi a categoria com mais citações neste domínio (n = 190). O alinhamento de seu desenho com práticas já realizadas nas SMS possibilitou que os novos processos e rotinas propostos pela inovação pudessem ser facilmente incorporados. Ainda, a coerência com outros programas de saúde (maximização da eficiência) e a vinculação dos repasses financeiros ao cumprimento de metas impulsionou a aceitação e o engajamento ao PROTEJA pelos gestores.
“Eu comecei a fazer as atividades, mas a equipe foi apoiar depois que o projeto já tava andando, depois de uns 3 a 4 meses começaram a apoiar porque a gente começou a cumprir algumas metas, indicadores de outros programas através do PROTEJA, então aí eles viram que era uma coisa que a gente poderia aproveitar juntos também” (P15, Sudeste).
As estratégias formativas para os BNR conduzidas pelos apoiadores foram percebidas como um importante fator facilitador para a implementação, uma vez que o Acesso ao Conhecimento e Informação foi a segunda categoria com o maior percentual de citações como fator facilitador (85,2%).
Barreiras
As barreiras mais frequentes estiveram ligadas às categorias Recursos Disponíveis (35%) e Comunicações (34,9%). Devido à alta rotatividade dos RT, somada aos vínculos empregatícios precarizados e documentação insuficiente dos processos de trabalho, criaram-se lacunas de informação entre gestões, muitas vezes, obrigando o novo RT a reiniciar o trabalho. Como o apoio à implementação ocorria, a partir de ferramentas virtuais, a precariedade da infraestrutura de comunicação (equipamentos e internet) em diversos municípios, especialmente na Região Norte; o que reverberou sobre o Acesso ao Conhecimento e Informação, comprometendo a participação síncrona dos BNR nas oficinas e reuniões de apoio técnico.
As barreiras ligadas à compatibilidade (34%) estiveram ligadas à resistência dos profissionais da assistência em incorporar “novas” rotinas em suas jornadas de trabalho. Na perspectiva da gestão, 28,2% das citações referiram como barreira o não reconhecimento da problemática ligada à obesidade infantil pelos secretários ou prefeitos, reduzindo a Prioridade Relativa da inovação.
“...pessoas com cargo acima de mim, que eles não dão uma importância, um olhar pra determinada situação, a importância da prevenção da obesidade infantil, porque é uma criança obesa, provavelmente é um adolescente, um adulto ou idoso, obeso. E a gente sabe que a obesidade ela é uma porta de entrada pra outras doenças” (P3, Norte).
Processos de Trabalho de Implementação
Facilitadores
Para o Planejamento (91,8%), a participação do BNR na elaboração do plano de ação facilitou a execução das ações pactuadas (P24).
“Nós sentamos, eu e a secretária, nós chamamos também a secretária de Educação. Aí sentamos para ver o que era aqui, porque lá tinha as ações que eram essenciais. Tinham as outras, e aí a gente foi vendo que já tinha no município e que não tinha e a gente escolheu, nós juntos” (P24, Nordeste).
No campo da Execução (54,8%), a rede de apoio intersetorial, a explicitação das metas dentro dos planos de ação, a disponibilidade de espaços de promoção da saúde e o engajamento dos pais no cuidado facilitaram a implementação.
Barreiras
A principal barreira no Planejamento foi o atraso para a elaboração dos planos de ação (P1). Dos 35 participantes, 27 souberam descrever quando o plano foi elaborado (2021: 11%; 2022: 63%; 2023: 26%); os demais não recordaram.
“[A finalização do plano de ação] Foi bem no finalzinho do ano [2023] e aí a gente...a coordenadora de atenção conversou né com a secretária de Educação só que estava muito, o calendário deles estava muito apertado, estava muito em cima pra gente colocar em prática né então meio que ficou pra esse ano [2024] a gente começar a colocar em prática o plano de ação. (...) as ações ainda falta a gente colocar em prática, só temos o plano de ação” (P1, Norte).
Quanto às barreiras da Execução (45%), houve um “espelhamento” dos fatores facilitadores, como a dificuldade de articulação das agendas e dos objetivos institucionais do setor, e entre setores (P1) e a aceitação dos pais sobre a necessidade do cuidado.
“Mas questão de agenda, de tempo né tanto nosso como também da parte das escolas, né? Porque lá eles têm uma demanda bastante grande, né? E aí a gente precisa conversar pra poder eles conseguir arrumar no calendário deles uma data em que a gente possa estar indo pra poder fazer as ações” (P1, Norte).
Discussão
A análise sistemática do processo de microimplementação do PROTEJA evidenciou a aceitabilidade e viabilidade 23 de uma estratégia nacional setorial de prevenção e atenção à obesidade infantil, com fomento à intersetorialidade em nível municipal. É importante contextualizar que o processo de implementação ocorre em um período de desmonte de políticas públicas e negação das práticas intersetoriais de gestão 31. Em contrapartida, seu processo de elaboração 12 ressalta a resiliência da institucionalidade do SUS 31.
Quanto ao domínio Inovação, a implementação do PROTEJA esteve alicerçada em quatro pilares: incentivo financeiro, definição de um RT municipal, suporte especializado externo e disponibilização de materiais técnicos. Este modelo replica estratégias comuns a programas direcionados para a primeira infância 32 e é consistente com fatores ligados à difusão de inovações, como descentralização de atividades, estrutura de comunicação organizacional, capacidade técnica dos envolvidos e presença de agentes externos 33.
Diante da infraestrutura limitada, escassez de recursos humanos, financiamento restrito e afastamento geográfico de centros urbanos, é comum os municípios de pequeno porte terem baixa capacidade construída para incorporar mudanças propostas por inovações 34,35,36. Assim, o desenho incremental e adaptável do PROTEJA, a compatibilidade com as atribuições das SMS e a ênfase sobre a formação de rede de governança local, com olhar para o planejamento estratégico situacional 37, oportunizou a construção de aprendizados institucionais para o fortalecimento de práticas setoriais e intersetoriais da gestão em saúde 15,20,38. Entretanto, a descontinuação da estratégia, sem alternativas de continuidade, tende a reproduzir obstáculos históricos para a efetividade e sustentabilidade das estratégias de alimentação e nutrição no âmbito da saúde 39,40,41.
O enfrentamento da obesidade infantil em nível local requer abordagem sistêmica, com foco nas demandas, características e infraestruturas dos territórios, envolvendo diversos setores da Administração Pública na formação de agendas convergentes e coerentes para reduzir sua prevalência 8,28,42,43. Assim, ao considerarmos o cenário de implementação como um sistema complexo, tem-se como premissa que o sucesso, a expansão e a sustentabilidade de inovações podem ser produzidas por múltiplos caminhos causais 38,44.
A aprendizagem gerada durante a implementação reduziu a percepção de Complexidade do PROTEJA pelos BNR, ao mesmo tempo em que estimulou a discricionariedade para adaptações 15,28. Mesmo quando o modelo de implementação proposto 37 não foi seguido linearmente, a execução cotidiana e sistemática das etapas permitiu a concretização da estratégia, pois muitas das ações já estavam integradas às rotinas dos serviços de saúde, educação e assistência social. Nestes casos, o PROTEJA atuou aumentando a eficiência dos processos.
Estes resultados refletem a Teoria dos Processos 45, na qual as partes interessadas (atores do ambiente interno e externo) estiveram envolvidas no plano organizacional (planejamento) e no plano da utilização (atividades de execução) para atingir a população. Assim, o envolvimento dos BNR, desde o planejamento até a execução das ações, implicou maior comprometimento com a mudança proposta e, como consequência da aprendizagem individual, obteve-se a aprendizagem coletiva e redução da alienação de gestores, gerando alterações organizacionais.
Na avaliação dos 20 anos de implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) 40, pontuou-se como positiva a disponibilidade e qualidade dos materiais instrutivos e dos cursos de capacitação. Porém, permanecem lacunas quanto ao alcance, efetividade e impacto destes materiais para a mudança de práticas assistenciais e de gestão. Neste contexto, o PROTEJA pode ter contribuído no preenchimento desta lacuna.
O apoio de agentes externos (ApR e ApL) dotados de características profissionais similares às dos BNR (alteridade), credibilidade e treinamento para desenvolver conexão interpessoal e transferência de conhecimento, não apenas aproximou os RTs da Inovação, mas também os instrumentalizou para operacionalizar a política na realidade local 33,37. Este, talvez, seja o aspecto mais importante dentre as contribuições do PROTEJA para as políticas públicas, em especial à PNAN, pois o apoio institucional nem sempre esteve presente desde o início da implementação, tendo sido gradualmente estabelecido a partir da atuação do BNR. Assim, destaca-se o papel transformador dos BNR na organização dos serviços de saúde, desde que disponham de recursos adequados de trabalho 33,43.
Considerando a pactuação interfederativa no SUS, este modelo de apoio poderia ser transferido para as coordenações estaduais e regionais de alimentação e nutrição, inclusive fortalecendo e normatizando seu papel na implementação da PNAN 40. Diante da necessidade de ampliação das equipes técnicas, tal abordagem poderia ser viabilizada por meio da vinculação parcial dos recursos do Financiamento das Ações de Alimentação e Nutrição (FAN) direcionados aos estados.
A inclusão de ações de governança como essenciais (p.ex.: formação de GTI e formalização de planos de ação), ao invés de um procedimento implícito de gestão, foi um diferencial do PROTEJA. Contudo, a adoção de modelo horizontalizado e participativo de governança requer mudanças estruturais das instituições 46. Barreiras como comunicação intersetorial limitada e indisponibilidade de tempo das equipes externas impactaram o funcionamento dos GTIs. Ainda, a incompreensão técnica ou política da estratégia e a falta de autonomia dos gestores dificultaram a articulação intersetorial 33,43,46.
As disputas de agenda pública no Ambiente Externo estendem-se ao Ambiente Interno. A concorrência de agendas setoriais e o não reconhecimento da obesidade infantil como problema público por BME e BAE podem minimizar sua Prioridade Relativa. Este fato é sugestivo de alienação sobre o cenário epidemiológico ou a presença de conflitos de interesses 47. Tal contexto destaca a importância da ação política das equipes técnicas dos municípios, a fim de impulsionar agendas ligadas à má-nutrição, especialmente em intervenções que demandem cooperação intersetorial.
O PROTEJA atrelou os repasses financeiros ao cumprimento de metas, impulsionando sua Prioridade Relativa 33. No entanto, esse formato induziu os municípios a priorizarem ações setoriais, em detrimento das ações estruturantes. A fim de corrigir tal distorção, as oficinas e atividades de apoio técnico buscaram sensibilizar os RTs quanto à equiparação das prioridades entre os repasses financeiros e os objetivos da estratégia, reforçando sua compatibilidade com as rotinas da SMS, buscando maximizar a probabilidade de sucesso 33,47.
Paradoxalmente, embora os BNR valorizassem os indicadores vinculados aos repasses financeiros, a execução orçamentária foi uma das principais barreiras para a implementação, diante da baixa proficiência em sua utilização. Nestes municípios, infere-se que tal dificuldade esteja ligada ao conhecimento insuficiente sobre os fluxos da administração pública para a execução orçamentária devido às poucas oportunidades de acessarem fontes específicas de financiamento, como o FAN, dado que municípios com menos de 30 mil habitantes não têm direito a esta fonte de financiamento. Uma vez que dificuldades de acesso aos recursos diminuem o engajamento dos BNR com a inovação 33,48, este tema foi trabalhado de modo específico e transversal nas oficinas.
Este foi o primeiro estudo nacional a utilizar o CFIR para avaliar a implementação de uma política de alimentação e nutrição. Sua adoção como base conceitual para a elaboração do roteiro de entrevistas e codificação dos dados garantiu um referencial robusto para identificar, categorizar e interpretar os principais determinantes da implementação do PROTEJA, especialmente pela distinção entre Ambiente Interno e Ambiente Externo, dada a natureza intersetorial da estratégia. Outro aspecto positivo do estudo está na diversidade geográfica, socioeconômica e de performance da amostra, possibilitando a transferência direta de conhecimento para a formulação de políticas públicas.
Ainda assim, algumas limitações devem ser reconhecidas. A exclusão do domínio “características dos indivíduos”, embora justificada, pode restringir a compreensão das subjetividades que influenciam a implementação, como valores, crenças e agência dos profissionais. Já a codificação dedutiva, baseada em categorias pré-estabelecidas, pode ter limitado a emergência de significações relevantes para o processo de implementação. Por fim, a utilização de frequências de códigos como recurso descritivo requer interpretação cautelosa, dado que a recorrência de menções não é necessariamente indicativa de maior ou menor relevância da categoria/domínio.
Conclusão
Ao articular diretrizes técnicas, apoio institucional e incentivos financeiros, viabilizou-se a implementação de uma estratégia intersetorial nacional de prevenção da obesidade infantil. A análise orientada pelo CFIR evidenciou como a interação entre elementos técnicos (instrumentos de planejamento e metas), organizacionais (estrutura e redes intra e intersetoriais) e humanos (capacidades instaladas e trajetórias de aprendizado) facilitaram ou dificultaram a materialização da política. Identificou-se a importância de estruturas locais de governança intersetorial para o compartilhamento de agendas, recursos e responsabilidades, a fim de aumentar a coesão política sobre um problema público. Para assegurar a sustentabilidade das políticas de alimentação e nutrição, há necessidade de estabelecer estratégias de valorização profissional e institucionalizar e qualificar mecanismos de apoio técnico aos BNR para a superação de barreiras ligadas à articulação intersetorial, utilização de recursos financeiros e na ação política junto aos BME e BAE para promoção de agendas públicas.
Mediado pela PNAN, tendo em vista o conjunto de ações essenciais e complementares do PROTEJA, as lições aprendidas no processo de implementação podem contribuir para a integração do Sistema Único de Saúde (SUS), Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN), Sistema Único de Assistência Social (SUAS) e o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) para acabar com todas as formas de má-nutrição.
Agradecimentos
Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, nº 445539/2023-2) pelo financiamento deste estudo; à Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES, nº 88887.713468/2022-00, Programa de Demanda Social) pelo apoio a C. F. Pereira até fevereiro de 2023; e ao Ministério da Saúde (TED nº 64/2019), pelo financiamento concedido à J. A. C. Silveira e R. C. E. Menezes, até fevereiro de 2024, para coordenação da equipe responsável pelo apoio e monitoramento da implementação.
Referências
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Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação à autora de correspondência.
ApR: Apoiadores Regionais; ApL: Apoiadores Locais; BME: Burocratas de Médio Escalão; BNR: Burocratas de Nível de Rua; CMS: Conselho Municipal de Saúde; GTI: Grupo de Trabalho Intersetorial; LCSO: Linha de Cuidado do Sobrepeso e Obesidade; LDO: Lei de Diretrizes Orçamentárias; LOA: Lei Orçamentária Anual; PNAN: Política Nacional de Alimentação e Nutrição; PMS: Plano Municipal de Saúde; PNAB: Política Nacional de Atenção Básica; PNAE: Programa Nacional de Alimentação Escolar; PNPS: Política Nacional de Promoção da Saúde; PPA: Plano Plurianual; SISAN: Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional; SUAS: Sistema Único de Assistência Social. Fonte: Pereira