Efetividade de intervenções psicossociais em transtornos alimentares: um panorama das revisões sistemáticas Cochrane

RESUMO

Transtornos alimentares são doenças psiquiátricas originadas de e perpetuadas por fatores individuais, familiares e socioculturais. A abordagem psicossocial é essencial para o tratamento e a prevenção de recaídas. Apresentar uma visão geral das evidências científicas sobre a efetividade das intervenções psicossociais no tratamento de transtornos alimentares. Foram incluídas todas as revisões sistemáticas publicadas no Banco de Dados de Revisões Sistemáticas da Cochrane Library. Posteriormente, a partir da data menos recente destas revisões (2001), realizou-se uma busca adicional no PubMed, com estratégia de busca sensibilizada e com os mesmos descritores utilizados antes. No total, foram incluídos 101 estudos primários e 30 revisões sistemáticas (5 revisões sistemáticas da Cochrane), metanálises, diretrizes ou revisões narrativas da literatura. Os principais desfechos foram remissão de sintomas, imagem corporal, distorção cognitiva, comorbidade psiquiátrica, funcionamento psicossocial e satisfação do paciente. A abordagem cognitivo-comportamental foi o tratamento mais efetivo, principalmente para bulimia nervosa, transtorno da compulsão alimentar periódica e síndrome do comer noturno. Para anorexia nervosa, a abordagem familiar demonstrou maior efetividade. Outras abordagens efetivas foram psicoterapia interpessoal, terapia comportamental dialética, terapia de apoio e manuais de autoajuda. Além disso, houve um número crescente de abordagens preventivas e promocionais que contemplaram fatores de risco individuais, familiares e sociais, sendo promissoras para o desenvolvimento da autoimagem positiva e autoeficácia. São necessários mais estudos que avaliem o impacto de abordagens multidisciplinares em todos transtornos alimentares, além da relação custo-efetividade de algumas modalidades efetivas, como a terapia cognitivo-comportamental.

Transtornos alimentares; Medicina baseada em evidências

ABSTRACT

Eating disorders are psychiatric conditions originated from and perpetuated by individual, family and sociocultural factors. The psychosocial approach to treatment and prevention of relapse is crucial. To present an overview of the scientific evidence on effectiveness of psychosocial interventions in treatment of eating disorders. All systematic reviews published by the Cochrane Database of Systematic Reviews - Cochrane Library on the topic were included. Afterwards, as from the least recent date of these reviews (2001), an additional search was conducted at PubMed with sensitive search strategy and with the same keywords used. A total of 101 primary studies and 30 systematic reviews (5 Cochrane systematic reviews), meta-analysis, guidelines or narrative reviews of literature were included. The main outcomes were: symptomatic remission, body image, cognitive distortion, psychiatric comorbidity, psychosocial functioning and patient satisfaction. The cognitive behavioral approach was the most effective treatment, especially for bulimia nervosa, binge eating disorder and the night eating syndrome. For anorexia nervosa, the family approach showed greater effectiveness. Other effective approaches were interpersonal psychotherapy, dialectic behavioral therapy, support therapy and self-help manuals. Moreover, there was an increasing number of preventive and promotional approaches that addressed individual, family and social risk factors, being promising for the development of positive self-image and self-efficacy. Further studies are required to evaluate the impact of multidisciplinary approaches on all eating disorders, as well as the cost-effectiveness of some effective modalities, such as the cognitive behavioral therapy.

Eating disorders; Evidence-based medicine

INTRODUÇÃO

Os transtornos alimentares têm diagnósticos específicos, que incluem anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP).(¹) As formas subclínicas são mais frequentes em todas as faixas etárias.(²-⁴) Além dessas formas subclínicas, o TCAP é mais comum do que AN e BN e, devido à sua manifestação clínica específica e à forte associação com a obesidade, foi classificado como uma categoria diagnóstica na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V).(¹-³,⁵) A prevalência de TCAP nos Estados Unidos em 12 meses é de 1,6% para mulheres e de 0,8% para homens.(¹) A prevalência de TCAP nos dois sexos é mais semelhante do que para AN ou BN, que predominam em mulheres jovens.(¹) A prevalência de 12 meses de AN em mulheres é de cerca de 0,4% e, de BN, de 1 a 1,5%.(¹)

A AN caracteriza-se por restrição da ingestão calórica, em relação ao exigido, levando a um peso corporal consideravelmente baixo; medo exagerado de ganhar peso ou de ficar gordo, ou comportamento persistente que interfira no ganho de peso; perturbação na forma como o peso ou a forma física são vivenciados; influência indevida do peso corporal ou da forma física na autoavaliação; ou não reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual.(¹) A BN é caracterizada por episódios repetitivos de compulsão alimentar (comer uma quantidade definitivamente maior do que a maioria das pessoas comeria em um período de tempo semelhante e em circunstâncias parecidas, com sensação de falta de controle), seguidos de comportamentos compensatórios (vômito, uso de laxantes e atividade física excessiva) para tentar reverter a ingestão excessiva de alimentos, bem como de perturbação na percepção da forma física e do peso, como ocorre na AN.(¹) Esses episódios ocorrem, pelo menos, duas vezes por semana, durante o período mínimo de 3 meses.(¹) No TCAP, ocorrem os mesmos episódios, com a mesma frequência e duração, mas os pacientes geralmente não têm comportamentos compensatórios regulares para combater o consumo excessivo de alimentos e, muitas vezes, apresentam excesso de peso ou obesidade.(¹)

A outra categoria de transtornos alimentares especificada inclui sintomas alimentares que levam a um desconforto clinicamente significativo ou prejuízo da função social, mas não atendem aos critérios completos das três categorias já mencionadas (AN, BN e TCAP). Essa categoria inclui AN atípica (todos os critérios, exceto baixo peso corporal); BN de baixa frequência e/ou duração limitada; transtorno de compulsão alimentar de baixa frequência e/ou duração limitada; transtorno de purgação (comportamentos compensatórios sem compulsão alimentar); síndrome do comer noturno (SCN − episódios recorrentes de ingestão noturna, manifestado por ingestão após o despertar do sono ou pelo consumo excessivo de alimentos após a refeição noturna).(¹) A SCN pode ser distinguida da BN e do TCAP, principalmente pela falta dos comportamentos compensatórios associados para tentar reverter a ingestão excessiva de alimentos, que ocorrem na BN, e pelo horário da ingestão excessiva de alimentos (noite), diferentemente do TCAP, em que os episódios de compulsão alimentar podem ocorrer a qualquer hora do dia.(¹)

As intervenções psicossociais são importantes para tratamentos efetivos de transtornos alimentares no longo prazo, já que contemplam os fatores psicológicos e sociais envolvidos no surgimento e na manutenção desses transtornos.(²,⁴) A terapia cognitivo-comportamental (TCC), por exemplo, foi aceita como um dos principais métodos de tratamento para transtornos alimentares.(²-⁴) Há fortes evidências de eficácia para sintomas de bulimia (compulsão alimentar periódica e comportamentos compensatórios) na BN e no TCAP com o uso de algumas técnicas, como a reestruturação cognitiva e regulação da alimentação.(²) O modelo de TCC para transtornos alimentares baseia-se no fato de que crenças disfuncionais (relativas à magreza e à insatisfação com a forma física e o peso corporal) levam à manutenção do comportamento alimentar anormal e a outras características associadas, como purgação e abuso de laxantes, diuréticos e pílulas emagrecedoras.(²) A TCC deve ser multimodal e incluir aconselhamento nutricional, psicoeducação, automonitoramento, bem como intervenções cognitivas e comportamentais.(²) A análise do contexto familiar é muito relevante, principalmente para crianças e adolescentes em situação de risco. Sabe-se que as intervenções que visam a melhoras rápidas e pontuais, com foco apenas no aconselhamento nutricional ou no uso de medicamentos, muitas vezes não são efetivas, sendo necessária a abordagem de fatores individuais, familiares e sociais, para que tanto a perda ou a restauração do peso, dependendo do tipo de transtornos alimentares, sejam alcançadas e mantidas.(²-⁴)

OBJETIVO

Os objetivos deste artigo foram compilar os achados de trabalhos científicos relevantes, como estudos controlados randomizados, revisões sistemáticas, metanálises, diretrizes e revisões narrativas da literatura, para promover o conhecimento sobre a efetividade de intervenções psicossociais em transtornos alimentares ao longo do tempo, bem como evidenciar a necessidade de mais pesquisas em áreas específicas.

MÉTODOS

Tipo de estudo

Critérios de inclusão

Estudos controlados randomizados (ECR), revisões sistemáticas (RS), metanálises (MA), diretrizes e revisões da literatura, contemplando a efetividade de intervenções psicossociais em transtornos alimentares, incluindo pacientes de todas as idades e ambos os sexos, com qualquer quadro crônico diagnosticado juntamente de transtornos alimentares, de acordo com os critérios de Russell (1979), o DSM e a Classificação Internacional de Doenças (CID), foram incluídos. Outros desenhos de estudos foram incluídos, como prevenção, coorte, relação custo-efetividade, resposta rápida e estudo-piloto, desde que estivessem de acordo com os desfechos analisados neste estudo. Os dados foram extraídos do resumo ou do texto completo, quando necessário.

Desenhos de estudos como diretrizes, relação custo-efetividade, estudos prospectivos, fatores de risco, prevenção, preditores e moderadores de resposta ao tratamento, foram incluídos, quando apropriados e relevantes para os desfechos analisados nesta pesquisa (sintomas de transtornos alimentares, funcionamento pessoal e social, comorbidades psiquiátricas, distorção cognitiva, imagem corporal, aderência e peso).

As tabelas com os achados observados foram divididas em subtipos de transtornos alimentares, e uma classificação de transtornos alimentares em geral. Essa divisão serviu para facilitar a organização da pesquisa. Na tabela geral, há estudos sobre os três tipos (AN, BN e TCAP), além das formas subclínicas.

Critérios de exclusão

Trabalhos citados acima que examinavam outros tipos de intervenções (nem psicológicas, nem psicossociais), como dietas, atividade física e tratamento medicamentoso.

Tipos de intervenções

Grupo experimental

Intervenções de todas as modalidades e configurações, inclusive técnicas psicológicas ou psicossociais, e suas combinações entre si ou com medicamentos.

Grupo controle

Nenhum tratamento, lista de espera, tratamento usual (por exemplo, medida de peso e altura, e aconselhamento nutricional).

Tipos de desfechos

Desfecho primário

Remissão de sintomas: de acordo com Russell (1979), DSM, CID ou escala padrão (por exemplo: Eating Disorder Examination – EDE e Eating Disorder Examination Questionnaire − EDE-Q).

Para AN: recuperação do peso em uma faixa normal (índice de massa corporal − IMC) após o fim da terapia; para BN: 100% de eliminação dos episódios de compulsão alimentar após o fim da terapia, escore médio de sintomas de bulimia ou frequência de compulsão alimentar periódica após o fim do tratamento, peso IMC. Para TCAP/transtorno alimentar não especificado (TANE): remissão dos sintomas de bulimia, peso IMC.

Imagem corporal, distorção cognitiva, sintomas psicológicos (ansiedade, depressão, sintomas obsessivos compulsivos), funcionamento psicossocial e satisfação do paciente também foram observados.

Medidas dos sintomas de transtornos alimentares usando qualquer questionário ou cronograma de entrevistas validado para transtornos alimentares, como, por exemplo, Morgan Russell Outcome Assessment Schedule (Morgan, 1988), Eating Attitudes Test (EAT; Garner, 1979), Eating Disorders Inventory (Garner, 1983; Garner, 1991).

Desfechos secundários: efeitos adversos

Estratégia de busca

Uma busca inicial foi feita na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), da Biblioteca Cochrane. Os descritores utilizados foram “anorexia nervosa”, “bulimia nervosa”, “binge eating disorder” (transtorno da compulsão alimentar periódica), “night eating syndrome” (síndrome do comer noturno) e “eating disorders” (transtornos alimentares). Todas as RS que abordavam intervenções psicológicas ou psicossociais foram incluídas.

Depois, os mesmos descritores foram pesquisados no PubMed com limites de data (2001 a outubro de 2013), pois 2001 corresponde à atualização menos recente do CDRS, e limites de tipos de estudos: ECR, RS e MA. Todos os estudos primários, RS, MA e revisões da literatura que abordavam intervenções psicológicas ou psicossociais foram incluídos. Em seguida, pesquisamos a literatura após 2001, de acordo com os tipos de transtornos alimentares e desfechos, para obter uma visão global das evidências ao longo do tempo (antes e depois de 2001), considerando que o CDSR realiza uma pesquisa extensiva de estudos primários, inclusive da literatura não publicada, além de ensaios clínicos em andamento e anais de conferências. De forma semelhante, o banco de dados PubMed cobre uma quantidade considerável de publicações científicas. Com essas duas buscas, foi possível ter uma visão geral das técnicas psicossociais para transtornos alimentares com base nos estudos publicados ao longo do tempo, conforme demonstrado neste artigo e, principalmente, nas tabelas de resultados (^{Anexo 1}).

Pesquisamos também dados adicionais. Em fontes de diretrizes, buscamos em National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Royal College of Physicians, Royal College of General Practitioners, Royal College of Nursing, NHS Evidence, Health Protection Agency, Organização Mundial da Saúde, National Guidelines Clearinghouse, Guidelines International Network, TRIP database, GAIN, NHS Scotland National Patient Pathways, New Zealand Guidelines Group, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), National Health and Medical Research Council (Austrália), Royal Australian College of General Practitioners (RACGP), British Columbia Medical Association, Canadian Medical Association (CMA), Alberta Medical Association, University of Michigan Medical School, Michigan Quality Improvement Consortium, Ministério da Saúde de Singapura, National Resource for Infection Control, links de diretrizes para pacientes no Reino Unido, UK Ambulance Service Clinical Practice Guidelines, RefHELP NHS Lothian Referral Guidelines, MEDLINE (com filtro para diretrizes), Driver and Vehicle Licensing Agency e NHS Health at Work (práticas de saúde ocupacional).

Como fontes de avaliação de tecnologias de saúde e análises econômicas, usamos: Programa NIHR Health Technology Assessment, The Cochrane Library, NHS Economic Evaluations, Health Technology Assessments, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health e International Network of Agencies for Health Technology Assessment. Como fontes de ECR, The Cochrane Library, Central Register of Controlled Trials e MEDLINE (com filtro para ECR). Bandolier, Drug & Therapeutics Bulletin, TRIP database e Central Services Agency COMPASS Therapeutic Notes foram fontes de revisões baseadas em evidências e resumos de evidências; e Department of Health e Health Management Information Consortium (HMIC), fontes de políticas nacionais.

Seleção de revisões

Os dois autores avaliaram de forma independente os títulos e resumos encontrados no Banco de Dados de Revisões Sistemáticas da Biblioteca Cochrane e no PubMed. As diferenças foram solucionadas por meio de discussões, até que se chegasse a um consenso.

Análise de dados

Os autores utilizaram as tabelas de extração de dados que prepararam e analisaram cada diagnóstico de transtorno alimentar separadamente, sempre que possível, já que os desfechos analisados eram diferentes para cada diagnóstico específico. Dados sobre população, intervenções e desfechos foram extraídos de forma independente e analisados qualitativamente. As diferenças foram solucionadas por meio de discussões, até que se chegasse a um consenso. Resumos de revisões narrativas individuais foram usados para apresentar os resultados. Um breve resumo das principais conclusões foi incluído na seção de discussão. Para obter mais informações sobre as técnicas psicossociais apresentadas nos quadros, consulte as tabelas de resultados no apêndice tabelas de resultados (^{Anexo 1}).

RESULTADOS

Biblioteca Cochrane

Identificamos cinco RS da Cochrane sobre o tratamento de transtorno alimentar.(⁶-¹⁰) Os dados da última atualização e dos estudos incluídos nas RS da Cochrane são apresentados na tabela 1. As atualizações da primeira versão e das versões posteriores de cada RS da Cochrane são feitas periodicamente, podendo ou não alterar os resultados da versão atual. As principais características das RS da Cochrane são descritas no ^{anexo 2}. As intervenções psicossociais avaliadas nas RS da Cochrane foram autoajuda e autoajuda guiada para transtornos alimentares, terapia familiar e psicoterapia individual para AN, antidepressivos comparados a tratamentos psicológicos (e combinação dos dois) para BN, e tratamentos psicológicos para BN e compulsão alimentar periódica. Os resultados dos principais desfechos analisados estão descritos no ^{anexo 3}. Os resultados das cinco RS da Cochrane são limitados por suas atualizações.

Tabela 1
Revisões sistemáticas da Cochrane para o tratamento de transtornos alimentares

Revisão sistemática	Atualização	Quantidade de estudos	Número de participantes	Estudos
Anorexia nervosa
Family therapy for those diagnosed with anorexia nervosa. Fisher et al.(6)	31 de julho de 2008	13	638	Hall, 1987; Russell, 1987; Crisp, 1991; le Grange, 1992; Robin, 1999; Eisler, 2000; Espina, 2000; Geist, 2000; Dare, 2001; Whitney unpublished, 2001; Ball, 2004; Lock, 2005; Rausch, 2006
Individual psychotherapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. Hay et al.(7)	11 de fevereiro de 2008	7	261	Channon, 1989; Treasure, 1995; Serfaty, 1999; Bachar, 1999; Dare, 2001; Bergh, 2002; McIntosh, 2005
Bulimia nervosa
Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa. Hay et al.(8)	12 de agosto de 2001	7	343	Mitchell, 1990; Fichter, 1991; Agras, 1992; Leitenberg, 1994; Russell, 1995b; Goldbloom, 1996; Walsh, 1997
Bulimia nervosa/compulsão alimentar periódica
Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Hay et al.(9)	31 de maio de 2007	48	3.054	Kirkley, 1985; Ordman, 1985; Wilson, 1986; Fairburn, 1986; Lee, 1986; Laessle, 1987; Freeman, 1988; Leitenberg, 1988; Bossert, 1989; Agras, 1989; Telch, 1990; Laessle, 1991; Fairburn, 1991; Wilson, 1991; Wolf, 1992; Griffiths, 1993; Garner, 1993; Wilfley, 1993; Thackwray, 1993; Agras, 1994; Cooper, 1995; Porzelius, 1995; Treasure, 1996; Walsh, 1997; Bulik, 1998; Peterson, 1998; Esplen, 1998; Carter, 1998; Bachar, 1999; Agras, 2000; Loeb, 2000; Nauta, 2000; Safer, 2001; Hsu, 2001; Kenardy, 2001; Telch, 2001; Wilfley, 2002; Sundgot-Borgen, 2002; Palmer, 2002; Durand, 2003; Ghaderi, 2003; Gorin, 2003; Carter, 2003; Bailer, 2003; Banasiak, 2005; Burton, 2006; Ljotsson, 2007; Munsch, 2007
Transtornos alimentares
Self-help and guided self-help for eating disorders. Perkins et al.(10)	23 de maio de 2006	15	1.191	Huon, 1985; Treasure, 1996; Thiels, 1998; Carter, 1998; Loeb, 2000; Mitchell, 2001; Palmer, 2002; Carter, 2003; Ghaderi, 2003; Durand, 2003; Walsh, 2004; Bailer, 2004; Grilo, 2005a; Grilo, 2005b; Banasiak, 2005
Total		90	5.487

Revisões sistemáticas da Cochrane sobre anorexia nervosa

A terapia familiar demonstrou redução dos sintomas após a intervenção em dois estudos de curta duração (menos de 12 meses), em comparação ao tratamento usual. Quando comparada a intervenções psicológicas, como TCC, grupo analítico cognitivo, psicoterapia orientada ao ego e terapia de apoio individual, não foram encontradas diferenças em quatro estudos, conforme mostrado no ^{anexo 3}. No entanto, em um estudo, comparando terapia familiar à terapia de apoio individual, os participantes foram separados por idade e duração da doença, tendo sido encontrados resultados significativos de remissão dos sintomas nos pacientes mais jovens, com idade de início abaixo dos 18 anos e menos de 3 anos de duração da doença, entre 21 participantes (Grupo 1). Os resultados também foram significativos no Grupo 1 para aumento de peso, mas os dois resultados não foram significativos após 5 anos de acompanhamento. Em outra RS da Cochrane sobre psicoterapias para AN (que inclui terapia familiar), não houve evidência suficiente em comparação com sete estudos: terapia psicanalítica focal, psicoterapia interpessoal (PTI), terapia analítica cognitiva, terapia cognitiva, TCC e terapia comportamental (TC).

Revisões sistemáticas da Cochrane sobre bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar periódica

Bulimia nervosa

Quando a psicoterapia isolada foi comparada ao tratamento medicamentoso, houve maior taxa de remissão em cinco estudos; além disso, as taxas de desistência foram maiores no grupo de antidepressivos em quatro estudos, conforme mostrado no ^{anexo 3}. Os tratamentos combinados, comparados aos medicamentos isolados, demonstraram uma maior taxa de remissão em curto prazo, em quatro estudos; além disso, a taxa de desistência foi maior para os medicamentos isolados que para os tratamentos combinados em quatro estudos. Os tratamentos combinados, quando comparados à psicoterapia isolada, demonstraram uma maior taxa de remissão; no entanto, a taxa de desistência foi maior nos tratamentos combinados que na psicoterapia isolada em seis estudos.

Bulimia nervosa e compulsão alimentar periódica

A TCC (principalmente TCC-BN) apresentou resultados significativos de remissão em comparação a lista de espera/nenhum tratamento em 8 estudos e na média de sintomas de bulimia em 12 estudos. Além disso, a TCC demonstrou melhora nos sintomas de depressão em comparação com a lista de espera em 7 estudos, como mostrado no ^{anexo 3}. Em comparação a outras psicoterapias, PTI, TC, exposição e prevenção de resposta, terapia hipnocomportamental, terapia de apoio, tratamento comportamental para perda de peso, os resultados de remissão dos sintomas favoreceram a TCC em dez estudos. Quando se consideraram apenas estudos de BN, a diferença foi significativa em sete estudos. Além disso, a TCC, comparada a outras psicoterapias (todas aquelas citadas acima, mais aconselhamento não diretivo, terapia de apoio expressiva, terapia para perda de peso), resultou em melhora significativa da média de sintomas de bulimia em 15 estudos. Outras psicoterapias demonstraram alguns benefícios, principalmente a PTI, reduzindo a compulsão alimentar periódica no longo prazo em comparação a nenhum tratamento. As abordagens de autoajuda baseada em TCC também mostraram benefícios. No entanto, na variação de peso, as psicoterapias individuais demonstraram poucas ou nenhuma redução. Apenas a TC para perda de peso demonstrou uma tendência nessa direção, em um subgrupo de pacientes com sobrepeso e TCAP.

Revisões sistemáticas da Cochrane sobre transtornos alimentares

Nas RS da Cochrane sobre autoajuda pura e autoajuda guiada, os dois tipos demonstraram melhoras em comparação a lista de espera em dois estudos sobre outros transtornos alimentares (sem compulsão periódica ou purgação), nos sintomas psiquiátricos e na função interpessoal, conforme demonstrado no ^{anexo 3}.

Banco de dados do PubMed

Pesquisa adicional foi feita no PubMed MESH com os termos: “anorexia nervosa”, “bulimia nervosa”, “binge eating disorder” (transtorno da compulsão alimentar periódica), “night eating syndrome” (síndrome do comer noturno) e “eating disorders” (transtornos alimentares). MA, ECR, RS e o intervalo de datas entre 2001 e 10/2013 foram usados como limites. No total, 716 estudos foram encontrados. Foram selecionados, para inclusão na tabela de resultados (^{Anexo 1}), 101 estudos e 30 RS, MA ou revisões de literatura (5 RS da Cochrane). Os resultados das buscas e o número de estudos incluídos na tabela de resultados são apresentados nas tabela 2 e 3.

Tabela 2
Resultados das buscas

Tipo	Cochrane Library	PubMed (desde 2001)	Total
Estudos primários	0	101	101*
Revisões sistemáticas, metanálises, diretrizes ou revisões de literatura	5	25	30

• * Destes 101 estudos, 6 também foram incluídos nas revisões sistemáticas da Cochrane (Dare, 2001; Bergh, 2002; Lock, 2005; Mc Intosh, 2005; Rausch, 2006; Munsch, 2007).

Tabela 3
Tabela de resultados

Estudos primários
Anorexia nervosa	Bulimia nervosa	Transtorno de compulsão alimentar periódica	Transtornos alimentares
19	21	26	35
Total		101
Revisões sistemáticas, metanálises, diretrizes ou revisões de literatura
Anorexia nervosa	Bulimia nervosa	Transtorno de compulsão alimentar periódica	Transtornos alimentares
5 (2 CDSR)	4 (2 CDSR)	3	18 (1 CDSR)
Total		30

• CDSR: Cochrane Database of Systematic Reviews.

Estas tabelas incluem no total 101 estudos e 30 RS, MA, diretrizes, ou revisões da literatura (5 RS da Cochrane).

Os resultados foram extraídos dos resumos dos estudos. Ao todo, 19 estudos e 5 RS, MA, diretrizes ou revisões da literatura para AN (2 RS da Cochrane sobre psicoterapias); 21 estudos e 4 RS, MA, diretrizes ou revisões da literatura para BN (2 RS da Cochrane sobre psicoterapias para BN e compulsão alimentar periódica); 26 estudos e 3 RS, MA, diretrizes ou revisões de literatura para TCAP; e 35 estudos e 18 RS, MA, diretrizes ou revisões da literatura para transtornos alimentares em geral (1 RS da Cochrane sobre autoajuda) foram incluídas. Os resultados gerais dos estudos incluídos estão na tabela de resultados (^{Anexo 1}).

O que funciona para transtornos alimentares

Os quadros 1 a 3 mostram quais intervenções psicossociais foram testadas nos estudos incluídos. São apresentadas as técnicas testadas em cada subtipo de transtornos alimentares e no geral, e o nível de evidência apresentado à época. Três caixas com subdivisões foram preparadas: (1) o que funciona, ou seja, as intervenções com efetividade consistente; (2) o que pode funcionar, ou seja, intervenções com alguma efetividade; e (3) evidência insuficiente, que são as intervenções que necessitam de mais estudos com qualidade para testar (para confirmar ou não) a efetividade.

Quadro 1
O que funciona, em termos de intervenções psicossociais para transtornos alimentares

Anorexia nervosa
Modelo de Maudsley de terapia familiar para adolescentes
Bulimia nervosa
TCC-BN para adultos
Psicoterapia interpessoal
Autoajuda baseada em TCC
TCC + fluoxetina
Transtornos alimentares
Autoajuda baseada em TCC
Terapia cognitivo-comportamental melhorada (TCC-M)/TCC transdiagnóstica
Transtornos de compulsão alimentar periódica
TCC-TCAP para adultos
Autoajuda baseada em TCC
Psicoterapia interpessoal
Terapia comportamental dialética TCD-TCAP

• TCC-BN: terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa; TCC: terapia cognitivo-comportamental; TCC-M: terapia cognitiva comportamental melhorada; TCD-TCAP: terapia comportamental dialética para transtorno de compulsão alimentar periódica.

Quadro 2
O que pode funcionar, em termos de intervenções psicossociais para transtornos alimentares

Anorexia nervosa
Terapia familiar para adolescentes
Psicoterapia de apoio
TCC para prevenção de recaídas em adultos
TCC-M para adultos hospitalizados
Psicanalise focal para adultos
TCC + fluoxetina
Bulimia nervosa
TCC pela internet
TCC baseada em manual via telemedicina
Cuidados escalonados + TCC
Grupo de treinamento emocional e social da mente
Transtornos alimentares
Programa na internet para perda de peso e tratamento de atitudes/comportamentos nos transtornos alimentares em adolescentes
Terapia de prontidão e motivação
TCC para perda de peso e transtornos alimentares em crianças e adolescentes
Intervenções para o tratamento e prevenção de problemas relativos à imagem corporal e alimentação
Intervenções baseadas em dissonância cognitiva
Programa de treinamento psicoeducativo em regulação afetiva
Terapia comportamental dialética para transtornos alimentares e transtornos de abuso de substâncias concomitantes
TCC gradual (stepwise) de curta duração para baixa autoestima
Programas de alfabetização midiática
Programa de intervenção na identidade para construção de novos autoesquemas positivos
Livro de ilustrações infantis para promoção de imagem corporal positiva em crianças pequenas
Intervenções baseadas no conceito de atenção plena (mindfulness)
Transtorno de compulsão alimentar periódica
TCC baseada em autoajuda
Administração de TCC para indivíduos com TCAP e sobrepeso
Intervenções motivacionais breves + autoajuda
Tratamento comportamental para perda de peso
Tratamentos combinados (TCC + medicamentos – fluoxetina, topiramato, sertralina, orlistat)

• TCC: terapia cognitivo-comportamental; TCC-M: terapia cognitiva comportamental melhorada; TCAP: transtorno de compulsão alimentar periódica.

Quadro 3
Evidência insuficiente de intervenções psicossociais em transtornos alimentares

Anorexia nervosa
Modelo de Maudsley de terapia familiar para adultos
Intervenção de exposição terapêutica focada no consumo em refeições
Bulimia nervosa
Terapia comportamental dialética com foco no apetite
Transtornos alimentares
Assistência multidisciplinar para todos os transtornos alimentares na atenção primária
Efeitos longitudinais da exposição na mídia dos sintomas de transtornos alimentares
Transtorno de compulsão alimentar periódica
Abstinência de compulsão alimentar e perda de peso permanente

DISCUSSÃO

Uma limitação deste artigo foi a ausência de uma análise metodológica detalhada das investigações citadas, devido ao grande número de estudos. Além disso, foi necessário sintetizar a maior parte dos resultados obtidos. O material completo está descrito nos anexos.

Por outro lado, este apanhado de evidências científicas sobre transtornos alimentares fornece uma visão global das evidências ao longo do tempo (antes e depois de 2001), considerando que as RS da Cochrane incluem uma pesquisa extensa de estudos primários, inclusive da literatura não publicada, além de ensaios clínicos em andamento e anais de conferências, bem como PubMed, um banco de dados com alta confiabilidade e sensibilidade. Além disso, por ter sido feito um mapeamento em duas bases de dados confiáveis − a Cochrane Library e o PubMed, é fácil pesquisar a partir da data de busca mais recente dos estudos do PubMed (10/2013) para obter uma atualização de novas técnicas psicossociais para transtornos alimentares e conhecer sua evolução ao longo do tempo.

Anorexia nervosa

A psicoterapia que mostrou efetividade na AN foi a terapia familiar de curta duração, principalmente a terapia familiar de Maudsley para adolescentes.(¹¹-²¹) Na abordagem de Maudsley, a família desempenha um papel fundamental na recuperação dos pacientes com anorexia.(¹²,¹³) Para adolescentes com sintomas obsessivo-compulsivos graves, a terapia familiar de longa duração pode ser mais eficaz e, quando os pais demonstram claramente um alto nível crítico em relação ao comportamento alimentar dos adolescentes, recomenda-se evitar a presença deles nas sessões inicialmente.(¹⁹,²⁰) Para os adultos, a terapia familiar de Maudsley deve ser mais bem adaptada em novos estudos.(¹⁷) Algumas opções de psicoterapias individuais que podem funcionar para AN são psicanálise focal, TCC e psicoterapia de apoio.(¹⁸,²¹-²⁴) Em um estudo multicêntrico, a psicodinâmica focal foi comparada à TCC em pacientes ambulatoriais.(²⁵) Além disso, a TCC pode funcionar em adultos após a internação para prevenir recaídas, e em pacientes hospitalizados com AN grave.(²²-²⁶) A combinação de TCC com fluoxetina pode ajudar os pacientes que já atingiram um peso normal a conseguir mantê-lo.(²⁷) Os melhores preditores encontrados em um estudo de manutenção de peso em pacientes de AN com peso restaurado foram o nível de restauração de peso após a conclusão do tratamento agudo e a prevenção de perda de peso imediatamente após o tratamento intensivo.(²⁷,²⁸) Em anorexia aguda, baixas doses de medicamentos antipsicóticos podem ajudar, principalmente para os sintomas de ansiedade e obsessão.(²⁹) Uma terapia de exposição voltada especificamente para o consumo nas refeições foi testada, mas são necessários mais estudos para confirmar sua efetividade.(³⁰)

Bulimia nervosa, transtorno de compulsão alimentar periódica e síndrome do comer noturno

Para BN, TCAP e formas subclínicas desses transtornos, a TCC é a psicoterapia mais efetiva na redução dos comportamentos associados, como compulsão alimentar e purgação.(⁹,³¹-³³) Adaptações da TCC foram criadas especialmente para BN e TCAP (TCC-BN e TCC-TCAP).(⁹,³¹) Essas abordagens foram desenvolvidas para adultos, mas é possível que sejam efetivas em adolescentes mais velhos.(¹⁵)

A PTI também é efetiva na redução de sintomas, principalmente no longo prazo.(⁹,³¹,³³) As abordagens de terapia familiar demonstraram benefícios em pacientes adolescentes com bulimia, embora pareçam mais efetivas em indivíduos com menos psicopatologia associada.(²⁴) Ademais, a fluoxetina é efetiva para aliviar os sintomas da BN em curto prazo.(⁸,²⁴,³²) A TCC pode ser oferecida como autoajuda (guiada ou não), e também em diferentes formatos, como software, CD-ROM, internet, e-mail, telemedicina, telefone, ou mensagens instantâneas (SMS).(³⁴-⁴¹) Algumas estratégias estão sendo desenvolvidas para aumentar a efetividade das intervenções psicossociais, como devolutivas após as intervenções, contato via SMS e mensagens de texto.(³⁸,³⁹) Além disso, a TC dialética também é eficaz para ambos (TCD-BN e TCD-TCAP).(²⁴,⁴²,⁴³) A TCD é uma abordagem que visa reduzir a compulsão alimentar, melhorando, ao mesmo tempo, as habilidades adaptativas de regulação emocional.(²⁴,⁴²,⁴³)

A nova versão “melhorada” do tratamento (TCC-M) é uma abordagem desenvolvida para todos os transtornos alimentares e formas subclínicas, elaborada a partir da TCC-BN e que leva em conta a perspectiva transdiagnóstica desses transtornos.(²) Em outras palavras, essa versão aborda todos os transtornos alimentares que compartilham a mesma psicopatologia cognitiva central − sobrevalorização da forma física e do peso, o que as distingue de outros transtornos psiquiátricos e é responsável pela manutenção dos transtornos alimentares.(²) O termo “melhorada” foi usado porque descreve de forma abrangente algumas estratégias para aumentar adesão e obter melhores desfechos, ao lidar com problemas de intolerância de humor, perfeccionismo, baixa autoestima e dificuldades interpessoais.(²)

Há um número crescente de estudos que abordam a associação entre controle de peso e transtornos alimentares, principalmente em TCAP.(³⁴) O tratamento comportamental para perda de peso é o único que pode funcionar para perda de peso.(⁹) Pacientes com TCAP geralmente não apresentam comportamentos compensatórios regulares para combater o consumo excessivo de alimentos, como na BN, e frequentemente sofrem com sobrepeso ou obesidade.(¹) Devido à prevalência entre os transtornos alimentares e sua forte associação com a obesidade, o TCAP é apresentado no DSM-V como uma categoria diagnóstica separada e não mais um TANE, o que facilita sua identificação e tratamento.(¹) Pode ser necessário combinar intervenções psicossociais e medicamentos para obter tanto perda de peso quanto redução da compulsão alimentar e de possíveis sintomas de depressão e ansiedade. Alguns tratamentos combinados utilizam os seguintes medicamentos: fluoxetina, topiramato, sertralina e orlistat.(²⁹,⁴⁴) Esses tratamentos combinados demonstraram redução de peso no curto prazo, apesar da ocorrência de alguns efeitos colaterais.(²⁹)

Ainda, há uma nova constelação de sintomas alimentares com dados suficientes para serem incluídos como quadros clínicos no DSM-V, que apresentam forte associação com a obesidade na SCN, conforme mencionado na seção de quadros alimentares e de ingestão não previamente classificados (Feeding and Eating Conditions Not Elsewhere Classified).(¹) A SCN se manifesta com episódios recorrentes de ingestão noturna, geralmente após o despertar do sono, ou consumo excessivo de alimentos após a refeição da noite.(¹) Os pacientes têm consciência e lembrança do episódio.(¹) A SCN tem associação positiva com eventos estressores, e quanto maior o grau de obesidade, maior a probabilidade de desenvolvimento dessa síndrome.(¹) Existe também indicação de correlação significativa entre a SCN e distúrbios do sono, ansiedade e depressão. Para SCN, um estudo piloto demonstrou que a TCC pode funcionar na redução do número de ingestões noturnas e na quantidade de calorias ingeridas após o jantar.(⁴⁵) Estratégias comportamentais e relaxamento breve também podem funcionar para redução dos sintomas da SCN.(⁴⁵)

Transtornos alimentares

São necessários mais estudos sobre transtornos alimentares envolvendo intervenções e técnicas de prevenção, além de fatores de risco como preocupação com forma física, peso e alimentação, bem como perturbação da imagem corporal e internalização de padrões midiáticos, que incluam ambos os sexos e todas as idades, já que os estudos atuais incluem pouquíssimos homens e normalmente se restringem aos adolescentes mais velhos e adultos.(⁴,¹⁵)

Além disso, foram encontrados estudos sobre a construção de esquemas positivos de autoimagem e sobre aspectos gerais em mulheres adultas (além de crianças e adolescentes), que poderiam ser incluídos no currículo escolar para evitar o desenvolvimento de transtornos alimentares e disfunções mentais relativas ao corpo, a comportamentos alimentares e à autoeficácia.(⁴,¹⁵)

Finalmente, é preciso melhorar a divulgação das intervenções efetivas para transtornos alimentares oferecidas por profissionais de saúde não especializados, com o objetivo de promover um atendimento multiprofissional, principalmente na atenção primária, considerando-se que muitos pacientes com transtornos alimentares não recebem tratamento adequado ou procuram intervenções para perda de peso, no caso de BN, TCAP e formas subclínicas.(⁴,⁹)

CONCLUSÃO

Os estudos incluídos mostraram que a abordagem cognitivo-comportamental é a modalidade de intervenção psicológica mais efetiva. Outras intervenções que demonstraram efetividade foram a terapia comportamental dialética, terapia interpessoal, intervenções de base familiar e terapias de apoio. A autoajuda baseada em manual é uma intervenção frequentemente efetiva, e pode ser oferecida de diferentes formas para prevenção e tratamento dos transtornos alimentares.

O transtorno da compulsão alimentar periódica deve ser tratado como uma categoria distinta de transtorno alimentar, conforme o DSM-V, e a síndrome do comer noturno como um grupo de sintomas alimentares significativos.

A efetividade das intervenções psicossociais para transtornos alimentares pode variar, dependendo das características clínicas dos pacientes, como o nível de cronicidade e as comorbidades biológicas e psicossociais. Há um número crescente de intervenções que incluem sintomas de transtornos alimentares relativos à imagem corporal, preocupação com a forma física e o peso, autoestima, bem como sintomas de ansiedade e depressão, o que aumenta a aplicabilidade dos resultados de estudos na prática clínica.

Considerando-se a etiologia multifatorial dos transtornos alimentares e a alta prevalência das formas subclínicas, cada vez mais estudos incluem intervenções para prevenir o desenvolvimento desses transtornos por meio da abordagem de fatores de risco individuais, familiares e sociais. Além disso, devem-se promover abordagens que visam construir esquemas positivos relativos ao autoconceito e à autoimagem.

Para pesquisas futuras, é importante disseminar o conhecimento das técnicas de intervenções cognitivos-comportamentais e outras abordagens psicossociais para transtornos alimentares a diferentes profissionais, em diferentes cenários, para facilitar o uso de abordagens multidisciplinares. São necessários novos estudos que analisem a relação custo-efetividade da terapia cognitivo-comportamental e da terapia comportamental para perda de peso. Também são necessários estudos de intervenções psicossociais para a síndrome do comer noturno, devido aos sintomas alimentares clinicamente significativos desse quadro. O impacto dos meios de comunicação também deve ser investigado em mais estudos longitudinais.

Appendix

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  27 Mar 2014
• Aceito
  21 Maio 2015