Tamponamento cardíaco causado por cateter central de inserção periférica em recém-nascido

RESUMO

Este artigo relata um evento adverso de tamponamento cardíaco associado a cateter central de inserção periférica em recém-nascido prematuro. A abordagem foi punção pericárdica que reverteu o quadro de parada cardiorrespiratória. O recém-nascido apresentou boa evolução clínica e recebeu alta hospitalar sem complicações associadas ao evento.

Descritores:
Cateteres; Tamponamento cardíaco; Recém-nascido; Prematuro; Relatos de casos

ABSTRACT

This article reports the case of an adverse event of cardiac tamponade associated with central catheter peripheral insertion in a premature newborn. The approach was pericardial puncture, which reversed the cardiorespiratory arrest. The newborn showed good clinical progress and was discharged from hospital with no complications associated with the event.

Keywords:
Catheters; Cardiac tamponade; Infant, newborn; Infant, premature; Case reports

INTRODUÇÃO

Cateteres centrais de inserção periférica (PICC) são inseridos rotineiramente em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTINs). A extremidade do cateter deve estar localizada no terço inferior da veia cava superior, confirmada com radiografia antes de serem iniciadas as infusões endovenosas(¹–³). O deslocamento ou posicionamento inadequado da extremidade do cateter pode acarretar perfuração de estruturas e infusão pericárdica. Embora o tamponamento cardíaco seja uma complicação rara, apresenta elevada mortalidade(¹–⁵).

Este estudo relata um caso de tamponamento cardíaco associado ao PICC em recém-nascido prematuro.

DESCRIÇÃO DO CASO

Recém-nascido com peso de nascimento 1.290 g, idade gestacional 30s2/7, com indicação de passagem de PICC no 4° dia de vida. Após medir o comprimento do local da inserção até o 2° espaço intercostal, o cateter foi inserido em veia cefálica. Após inserção, foi realizada radiografia e tracionado 4 cm do cateter e, no 6° dia de vida, após nova imagem radiológica, mais 4 cm.

No 9° dia de vida, o recém-nascido apresentou episódios de bradicardia, queda de saturação, cianose e dispneia, sendo instalado CPAP Com a piora do quadro, foi entubado e iniciado reanimação cardiopulmonar (RCP) com boa resposta. Houve recorrência da bradicardia e foi reiniciada RCP. A radiografia constatou discreto aumento da área cardíaca e extremidade do cateter em câmara cardíaca.

Considerando-se a hipótese de tamponamento cardíaco, foi solicitado ecocardiograma, que revelou derrame pericárdico com sinais de tamponamento. A punção cardíaca sob visualização ecocardiográfica extraiu 25 mL de líquido amarelado, similar à solução parenteral. Observou-se melhora clínica imediata. A extremidade do cateter foi reposicionada na veia cava superior e confirmada com radiografia. O cateter foi mantido em uso por mais 8 dias.

Após 24 horas do evento, o recém-nascido foi extubado e foram suspensas as drogas vasoativas. O ecocardiograma, realizado no 2° e 4° dias após o evento, constatou ausência de derrame pericárdico. A ultrassonografia de cérebro após 24 horas do evento e na alta mostrou-se normal. O recém-nascido recebeu alta no 31° dia de vida.

DISCUSSÃO

A hipótese de tamponamento deve ser considerada para qualquer recém-nascido com PICC, que apresente bradicardia, hipotensão, queda de saturação ou parada cardíaca, particularmente se não precedida de falência respiratória(¹–⁶). Um pequeno volume infundido pode causar tamponamento devido ao tamanho reduzido do coração(¹,²). A radiografia pode não mostrar o aumento na silhueta cardíaca. O ecocardiograma confirma o diagnóstico e auxilia na pericardiocentese de emergência, única medida efetiva para evitar o óbito. A elevada mortalidade está associada ao retardo do diagnóstico, sendo 75% quando a pericardiocentese não é realizada(⁵).

A localização do cateter na porção distal da veia cava superior, externa à área cardíaca, deve ser confirmada com radiografia após a inserção e antes de iniciar a infusão endovenosa(¹–¹⁰). Camargo et al. observaram que, após a inserção do PICC, 48,2% estavam alojados em átrio direito, com necessidade de reposicionamento(¹⁰).

A ponta do cateter pode migrar e imagens radiológicas subsequentes frequentemente a mostram em outras posições que a verificada na inserção(²,⁵–¹⁰).

A mudança na posição do braço tem influência significativa na localização da ponta do cateter, movendo-se entre 2,2 e 3,5 espaços costais. O movimento ocorre independentemente se o cateter foi inserido pela veia cefálica ou basílica, membro superior esquerdo ou direito, ou se foi inserido acima ou abaixo do cotovelo. A posição menos profunda é a do momento da inserção com o paciente com o braço em 90° e cotovelo estendido. Quando se interpreta a radiografia, deve-se considerar que a posição para o exame difere daquela em flexão que o recém-nascido geralmente assume(⁹).

A fim de prevenir a migração da ponta do cateter, deve-se minimizar a movimentação do braço com cateter, cabeça e pescoço do recém-nascido. Cada movimento e cada flexão podem avançar a ponta do cateter em direção ao interior do coração e ocasionar perfuração(⁴). É recomendado verificar a posição da ponta do cateter em radiografias periódicas e nas solicitada por outras razões clínicas(¹-³,⁶,⁷).

A migração do cateter para a câmara cardíaca tem um papel significativo nas complicações e risco de óbito. A infusão pericárdica e o tamponamento cardíaco podem ocorrer em decorrência da perfuração direta ou de lesão tecidual endocárdica devido à infusão de solução hipertônica ou decorrente da aderência da extremidade do cateter ao miocárdio, com formação e deslocamento do trombo(¹,⁵).

O tamponamento cardíaco associado ao PICC é um evento raro com incidência de 0,76 a 3,0%. Nadroo et al. observaram uma incidência de 0,76% de óbito por tamponamento cardíaco, correspondendo a 3 óbitos em 390 PICC inseridos. Estudo conduzido em 83 UTINs nos Estados Unidos, em 23% foi observada ao menos uma morte decorrente de perfuração ou arritmia miocárdica e em 82%, migração do cateter(²). Beardsall et al. estimaram o risco de tamponamento associado ao PICC de 1,8 por 1.000 cateteres, correspondendo a 0,2% de recém-nascido com PICC, com mortalidade de 0,7 por 1.000(⁶).

O tamponamento pode ocorrer em qualquer momento, com casos descritos entre 3 horas e 6 dias(¹–⁵). A remoção do cateter após a pericardiocentese pode não ser necessária(⁵).

CONCLUSÃO

Este foi o primeiro evento adverso grave (EAG) desde 2001, quando iniciou-se o uso do PICC na UTIN. O evento foi analisado e apresentado na reunião de EAG da instituição. Melhorias assistências foram implementadas, tais como análise criteriosa da indicação do cateter, radiografias para confirmar o posicionamento e após tracionamento, documentação da posição da ponta nas radiografias realizadas durante a internação e remoção do cateter assim que possível.

A instituição de medidas de melhorias nos processos assistências auxilia a redução de complicações associadas aos procedimentos inerentes a uma UTIN e essenciais ao tratamento do recém-nascido prematuro.

REFERENCES

• ¹
  Kabra NS, Kluckow MR. Survival after an acute pericardial tamponade as a result of percutaneously inserted central venous catheter in preterm neonate. Indian J Pediatr. 2001;68(7):667-80.
• ²
  Nadroo AM, Lin J, Green RS, Magid MS, Holzman IR. Death as a complication of peripherally inserted central catheters in neonates. J Pediatr. 2001;138:599-601.
• ³
  Camara D. Minimizing risks associated with peripherally inserted central catheters in the NICU. Am J Maternal Child Nurs. 2001;26(1);17-22.
• ⁴
  Yoder D. Cardiac perforation and tamponade: the deadly duo of central venous catheters. Int J Trauma Nurs. 2001;7(3):108-12.
• ⁵
  Nowlen TT, Rosenthal GL, Johnson GL, Tom D J, Vargo TA. Pericardial effusion and tamponade in infants with central catheters. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):137-42.
• ⁶
  Beardsall k, White DK, Pinto EM, Kelsall AWR. Pericardial effusion and cardiac tamponade as complications of neonatal long lines: are they really a problem? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(4):F292-5.
• ⁷
  Nadroo AM, Glass RB, Lin J, Green RS, Holzman IR. Changes in upper extremity position cause migration of peripherally inserted central catheters in neonates. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1);131-6.
• ⁸
  Rastogi S, Bhutada A, Sahni R, Berdon WE, Wung Jen-Tie. Spontaneous correction of the malpositioned percutaneous central venous line in infants. Pediatr Radiol.1998;28(9):694-6.
• ⁹
  Connolly B, Amaral J, Walsh S, Temple M, Chairt P, Stephens D. Influence of arm movement on central tip location of peripherally inserted central catheters (PICC). Pediatr Radiol. 2006;36(8):845-50.
• ¹⁰
  Camargo P P, Kimura A F, Toma E, Tsunechiro MA. Localização inicial da ponta de cateter central de inserção periférica (PICC) em recém-nascidos. Rev Esc Enferm USP. 2008;42(4):723-8.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2011

Histórico

• Recebido
  21 Set 2010
• Aceito
  29 Jul 2011