Hiperinsuflação manual: revisão de evidências técnicas e clínicas

Manual hyperinflation: technical and clinical evidence review

Resumos

INTRODUÇÃO: A técnica de hiperinsuflação manual (HM), também conhecida como "bag squeezing" ou "bagging", foi inicialmente descrita como um recurso para melhorar a oxigenação pré e pós-aspiração traqueal, mobilizar o excesso de secreção brônquica e reexpandir áreas pulmonares colapsadas. OBJETIVO: Apresentar evidências científicas sobre os efeitos da manobra de HM como recurso fisioterapêutico, bem como suas indicações clínicas. MATERIAIS E MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas bases de dados eletrônicas SciELO, ScienceDirect, PubMed e PEDro, utilizando-se os descritores "hiperinsuflação manual" (manual hyperinflation) e "fisioterapia" (physiotherapy). Como critério de inclusão considerou-se: conter os descritores no título ou resumo; ensaios clínicos que abordassem "hiperinsuflação manual" e fisioterapia; textos em inglês e português; publicações entre 1994 e 2011. RESULTADOS: Foram selecionados 25 estudos e todos apontaram a importância dessa manobra na mobilização de secreções traqueobrônquicas e para reexpansão de alvéolos colapsados, devido à melhora do volume pulmonar. Adequação das trocas gasosas, melhora da oxigenação e da complacência pulmonar, prevenção e tratamento de atelectasias são outras indicações. Também é consensual a preocupação com a padronização na aplicação da técnica. Melhores resultados são alcançados quando o volume aplicado é cerca de 50% maior que o volume corrente do paciente. Precauções quanto a limites de pressão em torno de 40 cm H2O, para se evitar barotraumas, também são referidas pela maioria dos estudos. CONCLUSÃO: A literatura traz evidências que sustentam a indicação do HM para mobilização e eliminação de secreções traqueobrônquicas e prevenção de infecções/complicações, além da necessidade de padronização da técnica.

Hiperinsuflação manual; Fisioterapia; Secreção pulmonar


INTRODUCTION: The manual hyperinflation technique, also called like "bag squeezing" or "bagging", primarily it has described as a tool to improve oxygenation in pre and post-aspiration, tracheobronchial secretions mobilization and reexpansion of collapsed alveoli. OBJECTIVE: To present scientific evidence on the effects of manual hyperinflation (MH) like a physiotherapy resource, as well as clinical indications. MATERIALS AND METHODS: It was performed a review in the electronic databases SciELO, ScienceDirect, PubMed and PEDro, using the descriptors "manual hyperinflation" (hiperinsuflação manual) and "physiotherapy" (fisioterapia). The criteria for inclusions were: include the descriptors in title or abstract; clinical trial about "manual hyperinflation" and physiotherapy; papers in English and Portuguese; publications between 1994 and 2011. RESULTS: It was selected 25 paper; they were unanimous about the importance of MH for tracheobronchial secretions mobilization and for collapsed alveoli reexpansion, to improvement in lung volume. Other indications of this feature are: prevention and treatment of atelectasis, effects can be enhanced when combined with physiotherapy techniques. In this review was noted a concern about the standardization of the technique that shown better results when a volume 50% higher than the patient's tidal volume are applied during the maneuver. Precautions to limit pressure around 40 cm H2O to avoid barotrauma, are also cited by most studies. CONCLUSION: The literature brings evidence that support the indication of MH for tracheobronchial secretions mobilization and elimination, and prevention of infection/complications, and it is necessary to standardize the technique.

Manual hyperinflation; Physiotherapy; Pulmonary secretions


ARTIGOS DE REVISÃO

Hiperinsuflação manual: revisão de evidências técnicas e clínicas

Manual hyperinflation: technical and clinical evidence review

Guilherme S. NunesI; Guilherme Varela BotelhoII; Camila Isabel Santos SchivinskiIII

IMestrando do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina (Udesc), Florianópolis; SC - Brasil; e-mail: nunesguilherme@live.com

IIGraduado em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (Udesc), Florianópolis, SC - Brasil, e-mail: guilhermevbotelho@hotmail.com

IIIDoutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), docente dos cursos de Graduação e Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina (Udesc), Florianópolis, SC - Brasil; e-mail: cacaiss@yahoo.com.br

RESUMO

INTRODUÇÃO: A técnica de hiperinsuflação manual (HM), também conhecida como "bag squeezing" ou "bagging", foi inicialmente descrita como um recurso para melhorar a oxigenação pré e pós-aspiração traqueal, mobilizar o excesso de secreção brônquica e reexpandir áreas pulmonares colapsadas.

OBJETIVO: Apresentar evidências científicas sobre os efeitos da manobra de HM como recurso fisioterapêutico, bem como suas indicações clínicas.

MATERIAIS E MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas bases de dados eletrônicas SciELO, ScienceDirect, PubMed e PEDro, utilizando-se os descritores "hiperinsuflação manual" (manual hyperinflation) e "fisioterapia" (physiotherapy). Como critério de inclusão considerou-se: conter os descritores no título ou resumo; ensaios clínicos que abordassem "hiperinsuflação manual" e fisioterapia; textos em inglês e português; publicações entre 1994 e 2011.

RESULTADOS: Foram selecionados 25 estudos e todos apontaram a importância dessa manobra na mobilização de secreções traqueobrônquicas e para reexpansão de alvéolos colapsados, devido à melhora do volume pulmonar. Adequação das trocas gasosas, melhora da oxigenação e da complacência pulmonar, prevenção e tratamento de atelectasias são outras indicações. Também é consensual a preocupação com a padronização na aplicação da técnica. Melhores resultados são alcançados quando o volume aplicado é cerca de 50% maior que o volume corrente do paciente. Precauções quanto a limites de pressão em torno de 40 cm H2O, para se evitar barotraumas, também são referidas pela maioria dos estudos.

CONCLUSÃO: A literatura traz evidências que sustentam a indicação do HM para mobilização e eliminação de secreções traqueobrônquicas e prevenção de infecções/complicações, além da necessidade de padronização da técnica.

Palavras-chave: Hiperinsuflação manual. Fisioterapia. Secreção pulmonar.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The manual hyperinflation technique, also called like "bag squeezing" or "bagging", primarily it has described as a tool to improve oxygenation in pre and post-aspiration, tracheobronchial secretions mobilization and reexpansion of collapsed alveoli.

OBJECTIVE: To present scientific evidence on the effects of manual hyperinflation (MH) like a physiotherapy resource, as well as clinical indications.

MATERIALS AND METHODS: It was performed a review in the electronic databases SciELO, ScienceDirect, PubMed and PEDro, using the descriptors "manual hyperinflation" (hiperinsuflação manual) and "physiotherapy" (fisioterapia). The criteria for inclusions were: include the descriptors in title or abstract; clinical trial about "manual hyperinflation" and physiotherapy; papers in English and Portuguese; publications between 1994 and 2011.

RESULTS: It was selected 25 paper; they were unanimous about the importance of MH for tracheobronchial secretions mobilization and for collapsed alveoli reexpansion, to improvement in lung volume. Other indications of this feature are: prevention and treatment of atelectasis, effects can be enhanced when combined with physiotherapy techniques. In this review was noted a concern about the standardization of the technique that shown better results when a volume 50% higher than the patient's tidal volume are applied during the maneuver. Precautions to limit pressure around 40 cm H2O to avoid barotrauma, are also cited by most studies.

CONCLUSION: The literature brings evidence that support the indication of MH for tracheobronchial secretions mobilization and elimination, and prevention of infection/complications, and it is necessary to standardize the technique.

Keywords: Manual hyperinflation. Physiotherapy. Pulmonary secretions.

Introdução

A técnica de hiperinsuflação manual (HM), também conhecida como "bag squeezing" ou "bagging", foi inicialmente descrita em 1968 por Clement e Hubsch (1) como um recurso para melhorar a oxigenação pré e pós-aspiração traqueal, mobilizar o excesso de secreção brônquica e reexpandir áreas pulmonares colapsadas. Essa é uma técnica usada principalmente em pacientes com ventilação mecânica invasiva, que apresentam quadros hipersecretivos (2).

Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de insuflação pulmonar. Com ela, administra-se um volume gasoso maior que o volume corrente gerado pelo próprio paciente (se possível, próximo ao limite da capacidade pulmonar total – ver Figura 1), que pode ser seguido e sincronizado com a manobra de vibrocompressão durante a fase expiratória do paciente. Esse procedimento promoverá o aumento do fluxo expiratório e gerará um fluxo turbulento que mimetiza o mecanismo de tosse, onde um profundo esforço inspiratório é seguido por uma fase expulsiva com um fluxo de ar muito rápido (3). Como resultado desses estímulos, ocorre o deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar, com carreamento para vias aéreas superiores, onde serão mais facilmente eliminadas (4). Geralmente compara-se a manobra com o suspiro de um sujeito saudável (5).


A principal indicação da HM é à mobilização de secreções traqueobrônquicas, na qual a diferença de fluxo entre a expiração e inspiração melhora o apuramento da secreção (6). Jones (7) apresentou um estudo em que mostra a mobilidade das secreções com o uso da HM e a hiperinsuflação mecânica (HMec). Foram preparadas três soluções artificiais de escarro com viscosidades diferentes e cerca de 1 ml dessas soluções foram colocadas em um tubo de vidro ligado a um pulmão artificial. A posição do gel no tubo foi registrada antes e após 20 respirações artificiais com o uso das duas técnicas. O procedimento foi repetido três vezes para cada viscosidade do gel. Após os testes, foi demonstrado que, durante a HM e a HMec em um modelo de tubo, o gel de viscosidade na faixa semelhante à secreção humana foi movida na direção do fluxo expiratório. O movimento do gel foi maior durante HM do que durante HMec. Isso provavelmente resultou do maior pico de fluxo expiratório (PFE) gerado com HM.

Outras indicações para a HM provêm de consequências a partir da eliminação da secreção. A reexpansão de alvéolos colapsados com a melhora do volume pulmonar e trocas gasosas evita o colabamento pulmonar; melhora a oxigenação e complacência pulmonar; além de prevenir e tratar atelectasias. Quando a insuflação é sustentada por alguns segundos, como durante a técnica em estudo, permite uma maior uniformidade na distribuição de gás; dessa forma, recruta alvéolos colapsados interdependentes por meio de ventilação ou canais colaterais intercomunicados e, consequentemente, melhora a capacidade residual funcional (8).

Algumas precauções devem ser tomadas por seu potencial para causar barotrauma e o volutrauma. A falta de uma ventilação colateral totalmente desenvolvida pode levar o ar a não difundir do alvéolo inflado ao colapsado, pois o ar sob pressão positiva assume o caminho de menor resistência. A HM pode, portanto, distender áreas já infladas, mas deixar outras áreas colapsadas, o que pode deixar o alvéolo inflado propenso a rupturas. O pico de pressão inspiratória (PIP) entre 40 e 50 cm H2O têm sido associados à ruptura alveolar (3). Assim, um cuidado particular deve ser tomado em casos de haver condições que causem hiperinsuflação (5).

Pacientes internados nas unidades de terapia intensiva (UTI) estão susceptíveis a várias alterações decorrentes da imobilidade no leito. Além disso, é dada uma atenção especial ao quadro pulmonar dos pacientes, pois a integridade do sistema respiratório é a única garantia de alta hospitalar. Para isso, manter ou melhorar a função cardiorrespiratória e prevenir suas complicações a partir da melhoria da depuração mucociliar e da expansão alveolar são objetivos fisioterapêuticos nesses casos (3). Esses pacientes apresentam elevado risco de complicações por infecções hospitalares, especialmente a pneumonia, infecção considerada como importante causa de morbidade e mortalidade nas UTIs.

Dessa forma, é priorizado o cuidado com o quadro respiratório do paciente crítico, no qual é atribuída grande importância às técnicas e aos recursos fisioterapêuticos destinados a esse fim (4). Uma técnica que pode ser utilizada nesse espaço hospitalar é a HM, pois a partir da mobilização de secreção pode-se melhorar a ventilação e prevenir complicações como atelectasias de pós-operatório e pneumonias. Com essa prevenção, são evitados procedimentos desconfortáveis para os pacientes e que atrasam sua recuperação, como reentubações e traqueostomias. Nesse contexto, a presente revisão tem como objetivo apresentar as evidências científicas sobre os efeitos da manobra de HM como recurso fisioterapêutico, bem como suas indicações clínicas.

Materiais e métodos

Esse trabalho consistiu em uma revisão de literatura, cuja estratégia de busca incluiu as bases de dados eletrônicas SciELO, ScienceDirect, PubMed e PEDro (Physiotherapy Evidence Database). O alvo dessa busca foram ensaios clínicos que abordassem a manobra de HM como tratamento fisioterapêutico. Para a busca dos estudos científicos, utilizou-se a combinação do termo "hiperinsuflação manual" (manual hyperinflation) e o descritor "fisioterapia" (physiotherapy). Foram estabelecidos como critérios para inclusão dos trabalhos: a) conter os termos supracitados no título ou resumo; b) abordar "hiperinsuflação manual" e "fisioterapia"; c) ter sido publicado nas línguas inglesa ou portuguesa; d) ter sido publicado no período entre 1994 e 2011.

A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada de acordo com a Escala PEDro (9). Essa escala é composta por 11 itens que avaliam a validade interna da metodologia utilizada nos ensaios clínicos, bem como informações relacionadas à estatística e apresentação dos resultados. Cada um de seus itens tem o valor de um ponto, com exceção do primeiro item que não é pontuado. Dessa forma, a escala tem uma pontuação máxima de 10 pontos, que se refere a estudos de melhor qualidade metodológica. A descrição de cada um dos itens da escala é apresentada na Tabela 1.

Resultados

Após a busca nas referidas bases de dados, foram encontrados 184 artigos sobre o tema e somente 25 estudos respeitaram os critérios de inclusão preestabelecidos. Destes, 24 artigos constituíram a corrente revisão, pois não foi possível ter acesso a um deles (10). Do total dos trabalhos, 23 foram publicados na língua inglesa e apenas 1 na língua portuguesa. Na Tabela 1 são apresentadas as pontuações referentes à qualidade metodológica dos estudos incluídos na presente revisão. Já no Quadro 1 são descritas as principais evidências de cada artigo.


Na análise do material encontrado, identificaram-se basicamente dois diferentes enfoques sobre a técnica de HM. Uma linha tem abordado o lado técnico da aplicação, discutindo-se a importância de estabelecer uma padronização para a sua utilização como forma de garantir maior eficácia da técnica (3, 6, 11-17). A outra tem como preocupação comprovar os efeitos fisiológicos desse recurso mediante ensaios clínicos que comparam diferentes métodos de aplicação da técnica (8, 18-31). Com isso, didaticamente os dados são apresentados em dois tópicos: evidências técnicas e evidências clínicas.

Discussão

Evidências técnicas

A técnica de HM é utilizada por um grande número de profissionais e há grande discrepância no que diz respeito ao volume e à pressão gerada durante sua aplicação. Com isso, constantemente é discutida a necessidade de orientação e padronização da execução da HM (3). Muitos autores têm buscado evidências sobre o padrão ideal de manejo desse recurso (6, 11-17). Nessa linha, o estudo de Redfern, Ellis e Holmes (11) objetivou determinar o efeito da utilização de um manômetro sobre a eficácia de aplicação da HM nas vias aéreas por acadêmicos de fisioterapia do último ano. Os estudantes realizaram a aplicação da HM com e sem o feedback de um manômetro. Concluiu-se que a ausência de feedback visual afetou a exatidão e levou à variabilidade do pico de pressão gerado nas vias aéreas antes da disponibilidade do manômetro.

Maxwell e Ellis (12) também conduziram uma investigação sobre o manejo da HM, cujo objetivo foi analisar os efeitos de uma rápida liberação nas taxas de fluxo durante a execução da HM, da repercussão do tempo inspiratório para o tempo expiratório (razão I:E) e a influência dos tipos de circuitos durante o procedimento. Para isso, analisaram o desempenho de 15 fisioterapeutas experientes que realizavam a manobra com três diferentes tipos de insufladores manuais, aleatoriamente, com e sem liberação rápida. Constatou-se que o tipo de circuito e o desempenho do operador podem influenciar as taxas de fluxo inspiratório e expiratório, portanto, a razão I:E. A rápida liberação não aumentou o fluxo expiratório, independentemente do tipo de circuito.

Savian, Chan e Paratz (13), em estudo semelhante, procuraram determinar o efeito da pressão positiva expiratória final (PEEP) em conformidade com o PFE durante a HM. Houve uma redução significativa no PFE para uma PEEP maior que 10 cm H2O. Essa redução levaria a uma PFE inferior a que é teoricamente capaz de produzir fluxo efetivo para mobilizar secreções pulmonares.

A variação de técnicas de execução da HM foi objeto de outra pesquisa que comparou o efeito de três técnicas de hiperinsuflação, realizadas por um único fisioterapeuta experiente. Foi utilizado o circuito de Mapleson-C com uma válvula spring load CIG Medishield para realizar a HM. O profissional, já familiarizado com o modelo, aplicou dez respirações em cada protocolo estudado. No protocolo I, a válvula spring load ficou parcialmente aberta durante toda a inspiração e a expiração, ajustada para que quando o insuflador estivesse cheio, continuasse uma PEEP de 5 cm H2O. No protocolo II, a válvula permaneceu totalmente aberta e foi fechada manualmente durante a inspiração. E o protocolo III foi semelhante ao protocolo II, mas com a compressão do insuflador foi mantida por três segundos no final da fase de inspiração. Os três protocolos diferiram significativamente no volume aplicado, na taxa de fluxo inspiratório e expiratório gerada, e no pico de pressão fornecido nas vias aéreas. Assim, concluiu-se que a escolha do protocolo de aplicação da técnica deve levar em consideração o objetivo terapêutico indicado (14).

Os efeitos sobre a remoção de secreções, adequação da ventilação e trocas gasosas foram comparados entre dois tipos de insufladores (circuito Mapleson-C e circuito Laerdal) em estudo realizado por Hodgson, Ntoumenopoulos, Dawson e Paratz (6). Randomicamente, 20 pacientes foram submetidos à aplicação dos dois equipamentos e não houve diferença entre os circuitos em relação ao volume corrente, oxigenação ou remoção de dióxido de carbono (CO2) observado nos participantes. Um insuflador foi superior ao outro na depuração de secreções, porém sem significância estatística. Outro trabalho que analisou dois modelos de HM diferentes foi conduzido por Jones, Thomas e Paratz (15), que compararam os circuitos de Magill e Mapleson-C sobre a efetividade na mobilização de secreções. Os dois equipamentos foram aplicados em um simulador pulmonar, com três níveis de complacência diferentes e manuseados por 12 fisioterapeutas. O circuito Mapleson-C atingiu maior fluxo expiratório e menor razão I:E do que o circuito Magill, o que sugere que a HM com o uso do primeiro circuito é mais efetiva na higiene brônquica.

McCareen e Chow (16) também seguiram essa linha de comparação entre dois circuitos e avaliaram a repercussão dos modelos Macgill e Laerdal, utilizando um pulmão teste. O aparelho foi ajustado com duas complacências pulmonares diferentes, na tentativa de mimetizar um pulmão com e sem atelectasias, e os insufladores foram operacionalizados por dez fisioterapeutas. Os pesquisadores analisaram o volume corrente aplicado, a pressão gerada nas vias aéreas, a taxa de fluxo e a variação inflada pelos dois modelos. Os modelos diferiram significantemente em cada condição do teste e entre todos os fisioterapeutas. Uma característica inerente ao circuito de Macgill foi a hiperventilação e o fornecimento de PEEP proporcionada pelos fisioterapeutas durante sua aplicação.

Assim, como em outras investigações relacionadas à técnica de HM conduzidas pelos mesmos autores (12, 14), Maxwell e Ellis (17) objetivaram documentar o efeito da manutenção do insuflador durante a expiração sobre o PFE e a razão I:E. Seis fisioterapeutas experientes realizaram a manobra de HM com o circuito Mapleson-C e rápida liberação durante a expiração, ora apenas da válvula, ora tanto da bolsa como da válvula. O tempo inspiratório foi controlado por um metrônomo e fluxos foram medidos por um pneumômetro. Concluiu-se que manter a compressão da bolsa reduziu significativamente o PFE e aumentou a razão I:E. No entanto, as outras duas técnicas de liberação produziram uma razão I:E que satisfaz os requisitos para o movimento de secreção.

Fica clara a preocupação dos estudos quanto à padronização na aplicação da técnica e mostram melhores resultados quando o volume aplicado durante a manobra é cerca de 50% maior que o volume corrente do paciente. Precauções quanto a limites de pressão em torno de 40 cm H2O para evitar barotraumas também são referidas pela maioria dos estudos, sem, contudo, ser apontado algum circuito como o melhor ou ideal.

Evidências clínicas

Existe uma gama de estudos que procuram comprovar a eficácia da HM, relacionados às mais diversas condições clínicas, diante da fisiopatologia de diferentes doenças e sua associação com a ventilação mecânica. Um exemplo é o estudo de Barker e Adams (18), no qual se pretendia verificar os efeitos de três modalidades de tratamento da fisioterapia respiratória em 18 pacientes com lesão aguda de pulmão, randomizados em três grupos submetidos a: 1) somente aspiração; 2) drenagem postural e aspiração; 3) drenagem, HM e aspiração. Complacência dinâmica pulmonar, gasometria e variáveis hemodinâmicas foram medidas no início, 10, 30 e 60 minutos após o tratamento; foram observadas mudanças significativas na pressão parcial de CO2 (PaCO2) e na complacência dinâmica dos três grupos.

A repercussão da HM na atelectasia, principalmente decorrente da ventilação mecânica, frequentemente foi foco de investigação (19-21). Maa, Hung, Hsu, Hsieh, Wang Wang et al. (20) avaliaram essa situação clínica em 23 pacientes distribuídos randomicamente em dois grupos — experimental e controle. O primeiro recebeu a técnica a uma taxa de 8 a 13 respirações por minuto por um período de 20 minutos, três vezes por dia durante cinco dias e, o segundo, permaneceu em suporte ventilatório mecânico, sem suplementação de HM. O conteúdo de escarro, o volume corrente, a pressão inspiratória máxima, sinais radiográficos do tórax e a relação entre a pressão parcial de oxigênio em sangue arterial e fração de oxigênio inspirado (PaO2/FiO2) foram medidos antes da HM, no terceiro e sexto dias do estudo. O grupo experimental apresentou melhora significativa em relação ao volume corrente e sinais radiográficos durante os seis dias de acompanhamento em comparação ao grupo controle. Também houve tendência a melhora do recrutamento alveolar e da relação PaO2/FiO2. Desenho semelhante foi adotado por Crowe, Rajczak e Elms (21), que estudaram 20 pacientes com atelectasia, intubados, randomizados para receber apenas fisioterapia respiratória (drenagem postural, percussão, vibração e aspiração) ou fisioterapia respiratória associada a HM, duas vezes por dia, durante três dias. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os grupos no que diz respeito a achados radiológicos e volume de escarro.

Outra doença na qual os efeitos da HM têm sido analisados, como método preventivo e terapêutico, é a pneumonia (22, 23). Segundo o Clinical Pulmonary Infection Score, pacientes em ventilação mecânica que receberam HM associada a técnicas de fisioterapia (drenagem postural, aspiração e vibração) duas vezes ao dia apresentaram diminuição da ocorrência da infecção quando comparados a indivíduos sujeitos submetidos apenas a HM e aspiração (22). O estudo de Ntoumenopoulos, Gild e Cooper (23) também foi direcionado ao uso da HM na pneumonia nasocomial. Para isso, 46 pacientes ventilados mecanicamente foram divididos em dois grupos. O grupo de estudo recebeu HM, drenagem postural e aspiração; e o controle, apenas os cuidados rotineiros da UTI, sem fisioterapia. Os dados de gasometria e radiografia torácica foram monitorados diariamente e não evidenciaram diferença na incidência de pneumonia entre os grupos.

A repercussão fisiológica e hemodinâmica desse recurso fisioterapêutico é outra linha que motiva a investigação científica sobre a hiperinsuflação terapêutica. A diferença entre sua aplicação como recurso manual (a HM propriamente dita) e como propriedade do ventilador mecânico (os insufladores mecânicos – HMec) foi verificada por Singer, Vermaat, Hall, Latter e Patel (24), Savian, Paratz e Davies (8) e Berney e Denehy (25).

Singer, Vermaat, Hall, Latter e Patel (24) mediram fluxo aórtico, pressão arterial sistêmica, volumes correntes e pressão inspiratória durante seis hiperinsuflações realizadas em 18 pacientes ventilados mecanicamente, com normovolemia e estáveis, em um total de 20 ocasiões. As medições foram feitas antes e em intervalos de cinco minutos, até que não se observassem alterações hemodinâmicas. O aumento de 50% no volume corrente foi atingido apenas em 10 de 20 atendimentos, e grandes variações foram verificadas em relação ao PIP e volume corrente. Diante desses achados, os pesquisadores concluíram que na HM a hiperinsuflação desejada não é alcançada. Quedas do débito cardíaco foram correlacionadas ao aumento do volume corrente e a volta aos valores basais ocorreu após 15 minutos do final da técnica. Mudanças no débito cardíaco foram independentes da complacência pulmonar e concomitantes a administração de drogas vasoativas de apoio e não foi observada variação consistente na pressão arterial e na frequência cardíaca.

O efeito da HMec também foi estudado por Savian, Paratz e Davies (8). Eles compararam a HMec e a HM quanto à eficácia na mobilização de secreções, PaO2/FiO2, pressão arterial, frequência cardíaca e emissão de CO2. As técnicas foram aplicadas em ordem randomizada, em 14 pacientes maiores de 18 anos. A comparação entre a HM e a HMec, mostrou que a HMec produziu um aumento na PaO2/FiO2 e uma diminuição no volume de CO2, sem haver diferença entre as técnicas na mobilização de secreção, oxigenação e hemodinâmica. Ainda sobre o tema, a resposta desses dois tipos de insufladores sobre a complacência estática pulmonar e a eliminação de secreção pulmonar não teve diferença significante na comparação entre duas sequências de tratamento: HM e HMec ou HMec e HM. Em dois dias distintos, as sequências foram aplicadas no intervalo de duas horas, em 20 pacientes intubados e ambas promoveram melhora significativa dos parâmetros mencionados (25).

No âmbito cardiovascular, os efeitos da HM foram verificados por Santos, Blattner, Micol, Pinto, Renon e Pletsch (26), Blattner, Guaragna e Saadi (27) e Patman, Jenkins e Stiller (28). O primeiro estudo incluiu 18 pacientes idosos no pós-operatório de revascularização do miocárdio. O grupo intervenção foi submetido a um único atendimento de 20 minutos com uso de HM com válvula de spring load para manter a PEEP em 10 cm H2O. O grupo controle não recebeu nenhum atendimento fisioterapêutico. Assim, o grupo intervenção apresentou aumento significante dos volumes e da complacência estática pulmonar. No segundo estudo, 55 pacientes com uma hora de recuperação pós-operatória foram randomizados em dois grupos, o grupo experimental, que recebeu a HM com PEEP a 10 cm H2O seguida de aspiração, e o controle, que apenas foi aspirado. Pôde-se identificar melhora significante na oxigenação e complacência pulmonar, assim como menor tempo de ventilação mecânica no grupo experimental. Ainda em pacientes que realizaram cirurgia cardíaca, especificamente 100 sujeitos que passaram por cirurgia arterial coronariana, Patman, Jenkins e Stiller (28) verificaram o efeito da HM sobre a complacência pulmonar e a razão PaO2/FiO2. O grupo experimental recebeu quatro minutos de HM entre as quatro primeiras horas após a cirurgia e tiveram melhora na complacência e na oxigenação em relação ao grupo controle, que se manteve 60 minutos após a intervenção.

Como já mencionado no método de estudos anteriores (18, 21-23), outros trabalhos pesquisaram a repercussão da HM associada à aspiração. No estudo de Choi e Jones (29), 15 pacientes intubados e com pneumonia foram avaliados quanto à complacência pulmonar estática e resistência inspiratória após receberem dois protocolos de tratamento fisioterapêutico, randomizados quanto à ordem: HM mais aspiração ou somente aspiração. Foram realizadas duas intervenções, com intervalo de pelo menos quatro horas entre elas, em dois dias. A complacência pulmonar estática aumentou 22% e a resistência inspiratória em 21%, quando foi utilizada a HM associada à aspiração. Os parâmetros não se modificaram significativamente quando realizada aspiração isoladamente.

Hodgson, Denehy, Ntoumenopoulos, Santamaria e Carroll (31) buscaram mostrar os efeitos da HM em associação com a drenagem postural. Dezoito pacientes ventilados mecanicamente foram divididos em dois grupos cruzados com a ordem de aplicação das intervenções randomizadas: HM, drenagem postural e aspiração ou somente drenagem postural e aspiração. As intervenções ocorreram em um mesmo dia, com intervalo de pelo menos três horas entre elas. Foram mensurados complacência estática pulmonar, PaO2/FiO2, PaCO2, secreção pulmonar, pressão arterial e frequência cardíaca. Os resultados demonstraram que a realização de HM associada a drenagem postural promoveu uma melhora significativa na complacência pulmonar e também na eliminação de secreção, sem alterar a estabilidade cardíaca e as trocas gasosas.

Também Berney, Denehy e Pretto (30) compararam a realização da HM com a realização da HM associada a drenagem postural. A amostra foi composta por 20 pacientes intubados, com média de idade de 51,3 anos; foi randomizada a ordem de aplicação das intervenções: HM e HM mais drenagem postural. Entre os atendimentos, houve um intervalo mínimo de duas horas. O PFE foi medido para cada respiração durante as intervenções; o peso de escarro foi coletado após cada atendimento; e a complacência pulmonar foi medida antes e imediatamente após as intervenções. Houve um significativo aumento na média do PFE durante a HM mais drenagem postural em comparação à realização apenas da HM. A associação com a drenagem postural produziu significativamente mais escarro. A complacência pulmonar melhorou significativamente em ambas as intervenções.

Diante do exposto, fica evidente que a HM faz parte da rotina de UTI no cuidado de pacientes em ventilação mecânica. Os estudos apontam benefícios em sua aplicação com objetivo de desobstrução brônquica, na prevenção de pneumonias, tratamento de atelectasia e no pós-operatório de cirurgias cardíacas. Dessa maneira, o conhecimento da técnica e de suas indicações clínicas são itens fundamentais para orientar os profissionais quanto ao seu manejo, que pode estar associado ou não a outras técnicas de fisioterapia respiratória.

Conclusão

Após a análise dos estudos elencados, fica clara a importância da padronização da técnica de HM para que haja efetividade e segurança na sua aplicação. Sua eficácia na mobilização de secreções traqueobrônquica e na prevenção de infecções/complicações, sem alterar parâmetros hemodinâmicos, são evidências que sustentam fortemente sua indicação, e seus efeitos podem ser potencializados pela associação com outras técnicas fisioterapêuticas.

Recebido: 09/08/2012

Received: 08/09/2012

Aprovado: 27/02/2013

Approved: 02/27/2013

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    15 Jul 2013
  • Data do Fascículo
    Jun 2013

Histórico

  • Recebido
    09 Ago 2012
  • Aceito
    27 Fev 2013
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