Organización y prácticas de la asistencia farmacéutica en oncología en el ámbito del Sistema Brasileño de Salud

icse Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface 1414-3283 1807-5762 UNESP Este artículo, fundamentado en la Teoría de la Estructuración de Giddens, buscó analizar la organización y las prácticas de la asistencia farmacéutica en oncología en cinco municipios brasileños, por medio de un estudio de casos múltiples, teniendo el cáncer de mama como condición marcadora. La subunidad de análisis fueron las unidades habilitadas de atención oncológica. Se entrevistaron diez gestores y quince profesionales de salud. Complementariamente, se consideraron documentos y datos de observación directa de la acción de los profesionales. Los resultados se analizaron de acuerdo con cuatro ejes: estructura organizacional, financiación, tecnologías y procesos de trabajo. Se destacó la baja articulación de las acciones de asistencia farmacéutica realizadas entre los niveles de atención de la salud, problemas estructurales en los servicios, insuficiencia de financiación, atrasos en los procesos de evaluación e incorporación de tecnologías y fallas en los procesos de trabajo. Los aspectos destacados contribuyen para la precariedad del funcionamiento del sistema. Introdução A Assistência Farmacêutica (AF) é um componente da atenção à saúde cuja finalidade é a provisão oportuna de medicamentos seguros e de qualidade, contribuindo para a prevenção de doenças e para a promoção e recuperação da saúde1. No contexto da oncologia, as principais metas globais relacionadas à AF envolvem: a promoção do cuidado de alta qualidade, a proteção dos trabalhadores quanto aos riscos de exposição aos quimioterápicos, a eliminação dos erros de medicação com agentes antineoplásicos, o desenvolvimento de planejamento ético para o gerenciamento dos medicamentos, e a contribuição para a melhoria dos resultados do uso dos antineoplásicos2. No Brasil, segundo a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer, a AF deve estar organizada para atender às necessidades do tratamento oncológico, de acordo com o plano regional de organização das linhas de cuidado dos diversos tipos de câncer, e com as regras de incorporação de tecnologias no Sistema Único de Saúde (SUS)3. É compreendida como um (sub)componente diagonal e essencial para os demais pontos de atenção da rede, devendo atuar, de forma articulada, com estes, em prol da integralidade do cuidado e da efetividade e qualidade da assistência prestada ao indivíduo com câncer. As atividades da AF deverão ser realizadas de forma multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial, articulando e integrando as ações e serviços, em suas múltiplas dimensões, realizadas nos diferentes níveis de atenção à saúde4. No contexto macropolítico, as atividades estão direcionadas ao estabelecimento de princípios e diretrizes que busquem garantir o acesso e a racionalidade do uso dos medicamentos antineoplásicos. Na lógica da gestão, para ser eficiente, a AF deve ser integrada ao cuidado prestado, englobando duas grandes vertentes complementares: uma relativa à gestão técnica da AF (macrogestão) e a outra à gestão clínica do medicamento (microgestão). Ambas auxiliam na obtenção de resultados clínicos, econômicos e humanísticos positivos em saúde5. Para garantir o funcionamento adequado da Rede de Atenção Oncológica, são responsabilidade dos entes municipais: o planejamento, a programação e a organização das ações e serviços de saúde necessários para a realização do cuidado integral ao paciente oncológico3,6. No entanto, a estruturação da AF em oncologia vem sendo atravessada por inúmeros fatores contextuais relacionados à própria organização da área, especialmente quanto: às dificuldades de acesso e continuidade do tratamento, insuficiência de financiamento, problemas relativos à oferta de serviços e limitações na integração entre os diversos pontos de atenção à saúde2. O objetivo do presente estudo foi analisar a organização e as práticas da assistência farmacêutica em oncologia em municípios brasileiros a partir da compreensão de gestores e profissionais de saúde, tendo o câncer de mama como condição marcadora. Metodologia A abordagem metodológica empregada no estudo foi fundamentada na Teoria da Estruturação de Giddens. Esta teoria propõe que existe uma dualidade da estrutura, que corresponde à capacidade do agente em mobilizar as normas e recursos disponíveis em uma instituição, produzindo práticas rotinizadas ou fomentando transformações. Essa mudança potencial pode acontecer em condições de autonomia total ou de coerção7. A escolha da teoria se deu pela necessidade de se analisarem, de forma integrada, as duas dimensões da AF em oncologia: os componentes políticos e gerenciais; e o trabalho vivo em ato. O referencial de análise foi fundamentado pela análise da conduta estratégica, proposta por Giddens7, buscando-se compreender como as atividades aconteciam dentro de um contexto. O cerne da investigação foram as consciências práticas e discursivas, e as estratégias estabelecidas pelos agentes, considerando a estrutura disponível, bem como as facilidades e coerções presentes nas interações sociais7. Apoiado nesse referencial, foi conduzido um estudo de casos múltiplos do tipo integrado8. A unidade principal de análise (caso) foi o município e a subunidade foi a unidade habilitada de atenção oncológica. Com o intuito de selecionar os casos, foram considerados todos os municípios que tinham, em seu território, serviços de quimioterapia para tratamento de pacientes com câncer de mama9. Os casos foram caracterizados quanto à macrorregião geográfica e o tipo de região de saúde (RS) em que estavam inseridos (grupos 1 ao 5)10. A tipologia de RS empregada se baseia na análise de duas dimensões – situação socioeconômica e oferta e complexidade dos serviços de saúde. Seu emprego pareceu adequado por considerar aspectos contextuais importantes em análise de fenômenos complexos6, como é o caso da assistência farmacêutica em oncologia. Esta opção permitiu agrupar os municípios em torno de características comuns, reduzindo o número de casos investigados, sem comprometer a variedade de informações analisadas. Optou-se por selecionar um município de cada tipo de RS diferente, localizados em macrorregiões geográficas distintas, totalizando cinco casos. Em cada município foi incluída uma unidade habilitada como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) ou Unidade de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON). Nos casos em que houve mais de um serviço habilitado com características similares, privilegiou-se, na seleção, os estabelecimentos que realizavam maior número de procedimentos de quimioterapia, conforme informações disponibilizadas no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS). A descrição das características dos municípios selecionados envolveu as seguintes informações: área de abrangência para atenção oncológica, cobertura populacional, localização em região de fronteira (nacional ou estadual) ou não, quantidade de unidades habilitadas, tipo de unidade habilitada (CACON ou UNACON) e tipo de estabelecimento (público ou privado) (Quadro 1). Quadro 1 Principais características dos municípios e das unidades habilitadas em alta complexidade em oncologia incluídas no estudo de casos. Tipologia da região de saúde Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Macrorregião geográfica Sudeste Norte Nordeste Centro-Oeste Sul Quantidade de municípios na área de abrangência para atenção oncológica 53 15 56 34 97 População estimada de referência para atenção oncológica 698.000 514.000 2.270.000 1.460.000 1.980.000 Região de fronteira estadual Não Não Não Sim Sim Região de fronteira nacional Não Sim Não Sim Não Quantidade de unidades habilitadas no município 1 1 3 4 2 Tipo de unidade habilitada incluída no estudo UNACON UNACON CACON com serviço de oncologia pediátrica UNACON com serviço de oncologia pediátrica CACON Tipo de estabelecimento Privado Filantrópico Público Estadual Privado Filantrópico Público Estadual Privado Filantrópico *CACON: Centro de Alta Complexidade em Oncologia; UNACON: Unidade de Alta Complexidade em Oncologia. Fonte: Elaboração própria A principal técnica de pesquisa utilizada foi a entrevista semiestruturada, e, de forma complementar, foram considerados dados provenientes de documentos e da observação direta da ação dos profissionais nas unidades habilitadas. As entrevistas foram realizadas com 25 agentes envolvidos com a organização e as práticas da assistência farmacêutica em oncologia, sendo: cinco gestores municipais da rede de atenção; cinco gestores da assistência farmacêutica municipal; e quinze profissionais da equipe mínima de terapia antineoplásica (cinco médicos, cinco farmacêuticos e cinco enfermeiros) das unidades habilitadas. Os atores encontravam-se em posição estratégica e poderiam prover informações essenciais para compreensão do fenômeno investigado. Os roteiros de entrevista foram construídos de forma a se apreenderem as subjetividades e se conhecerem a rotina e a experiência dos entrevistados6,8. As seguintes dimensões foram consideradas: estrutura organizacional, atividades e práticas, financiamento, gestão logística e de uso do medicamento, incorporação de tecnologias e informação sobre medicamentos. Para evitar a identificação dos sujeitos, foram utilizadas siglas de correspondência com a função, seguidas do número correspondente ao tipo de RS onde o município estava inserido. No Quadro 2, estão apresentadas as principais informações sobre os agentes entrevistados. Quadro 2 Perfil dos profissionais entrevistados. Entrevistado Formação Sexo Tempo de experiência no cargo GR1 Letras Feminino 9 meses GR2 Enfermagem Feminino 1 ano e 6 meses GR3 Serviço Social Feminino 1 ano e 6 meses GR4 Odontologia Masculino 3 anos GR5 Medicina Masculino 4 anos GAF1 Farmácia Masculino 4 anos GAF2 Farmácia Masculino 4 anos GAF3 Farmácia Masculino 4 anos GAF4 Farmácia Feminino 12 anos GAF5 Farmácia Masculino 10 anos MED1 Medicina Masculino 2 anos MED2 Medicina Feminino 1 ano MED3 Medicina Feminino 3 anos MED4 Medicina Feminino 17 anos MED5 Medicina Masculino 6 anos FARM1 Farmácia Feminino 1 ano e 6 meses FARM2 Farmácia Masculino 3 anos FARM3 Farmácia Feminino 5 anos FARM4 Farmácia Feminino 2 anos e 6 meses FARM5 Farmácia Feminino 18 anos ENF1 Enfermagem Feminino 2 meses ENF2 Enfermagem Feminino 6 anos ENF3 Enfermagem Feminino 15 anos ENF4 Enfermagem Masculino 7 anos ENF5 Enfermagem Feminino 4 anos *GR: Gestor da Rede de Atenção Oncológica; GAF: Gestor da Assistência Farmacêutica Municipal; MED: Médico da unidade habilitada; FARM: Farmacêutico da unidade habilitada; ENF: Enfermeiro da unidade habilitada. Fonte: Elaboração própria Nos serviços habilitados, os seguintes documentos foram buscados e analisados: lista de medicamentos selecionados, formulário terapêutico, protocolos institucionais e procedimentos operacionais. As informações provenientes da observação direta, relativas à estrutura dos serviços, aos registros de atendimento e às práticas desenvolvidas, foram anotadas em diário de campo específico e utilizadas na etapa de análise. De forma operacional, a análise ocorreu em três fases. Na primeira, o material foi organizado com o intuito de identificar os elementos mais recorrentes, as semelhanças e as diferenças. Na segunda, buscou-se reconhecer os núcleos de sentido, identificando os componentes de análise mais representativos dos temas destacados. Para tanto, foi utilizado o software QSR NVivo 11®. Os resultados foram sistematizados em quatro eixos: estrutura organizacional, financiamento, tecnologias e processos de trabalho. A terceira fase consistiu em interpretação dos resultados e inferência analítica, com a finalidade de dar significado e validade aos achados. A pesquisa obedeceu aos pressupostos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde n.º 466/12, que regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, registrado sob n.º 55992716.8.0000.5240. Resultados e discussão Os quatro eixos de análise corresponderam aos pontos que mais se destacaram na pesquisa e são consideradas importantes do ponto de vista da Teoria da Estruturação, uma vez que a ação social se desenvolve com base em regras e no uso dos recursos pelos agentes6. Estrutura organizacional Quanto à estrutura organizacional, observou-se consenso sobre a importância da organização e estruturação da assistência farmacêutica para o funcionamento adequado da rede de atenção oncológica. No entanto, destacou-se a baixa articulação entre a atenção primária, responsabilidade da gestão municipal, e as unidades habilitadas, impactando na resolutividade da atenção ao câncer. No que tange aos serviços farmacêuticos em centrais de quimioterapia, a estrutura organizacional deveria estar pautada em requisitos normativos e atender padrões de boas práticas de manipulação de medicamentos antineoplásicos11. Em nenhum dos serviços visitados foi possível perceber o atendimento, em plenitude, dos critérios descritos nas normas. O Quadro 3 apresenta um sumário dos aspectos estruturais da AF identificados nas instituições habilitadas para a realização da quimioterapia. Quadro 3 Aspectos estruturais da assistência farmacêutica em instituições habilitadas para realização de quimioterapia. Instituição MUN1 MUN2 MUN3 MUN4 MUN5 Lista de medicamentos selecionados Não disponível Disponível Disponível Disponível Disponível Formulário terapêutico Não disponível Não disponível Disponível Disponível Disponível Protocolos institucionais Não disponível Não disponível Não disponível Disponível Disponível Procedimentos Operacionais Padronizados Não disponível Disponível Disponível Disponível Disponível Área de manipulação de quimioterapia Inadequada Inadequada Inadequada Inadequada Inadequada Dispensação ambulatorial Quimioterapia oral e HT Quimioterapia oral, HT e medicamentos de suporte Quimioterapia oral e HT Quimioterapia oral, HT e medicamentos de suporte Quimioterapia oral e HT Seguimento farmacoterapêutico Não realiza Não realiza Realiza Não realiza Não realiza N.º de farmacêuticos no serviço de quimioterapia 1 2 5 4 2 *HT: Hormonioterapia; Medicamentos de suporte: fármacos empregados para o tratamento de efeitos adversos provocados pela quimioterapia, tais como: antieméticos, antialérgicos, antitrombóticos e outros. Fonte: Elaboração própria A questão que mais se destacou foi o fato de os serviços apresentarem várias inadequações nas salas de manipulação. Esta condição favorece o risco de contaminação dos medicamentos que estão sendo manipulados e a saúde dos trabalhadores, devido ao risco ocupacional. A situação se agrava por conta do uso inapropriado dos equipamentos de proteção individual pelos manipuladores. A manipulação dos medicamentos antineoplásicos é uma atividade que deve ser realizada exclusivamente por farmacêuticos11. Na unidade 5, o processo era realizado por técnicos treinados, gerando preocupação em outros membros da equipe. “Hoje nós não temos só farmacêuticos manipulando, nós temos profissionais que são preparados [...] mas não são graduados, não são farmacêuticos.” (ENF5) No entanto, a farmacêutica do serviço optou por não se envolver com a manipulação, de sorte a dedicar-se a outras atividades. “... aqui na instituição nós tivemos que optar por onde ficar, qual era o local que tinha mais perigo de se acontecer um erro [...] Ficamos do lado de fora [da sala de manipulação], avaliamos todas as prescrições, interações medicamentosas, damos suporte médico, fazemos trabalho de consultoria...” (FARM5) A legislação sanitária brasileira preconiza que a preparação da terapia antineoplásica deve ser realizada por profissionais de nível Superior na área da saúde12. A realização da manipulação por profissionais pouco capacitados pode favorecer a exposição ocupacional, as falhas no processo e os riscos aos pacientes13. Conforme apontado, a farmacêutica buscou explicações para a prática adotada justamente na segurança do paciente, além de mencionar também o número limitado de farmacêuticos atuando em oncologia (dois) na unidade. Questões relacionadas ao grande volume de atendimento em relação ao número de farmacêuticos também foram destacadas por outras unidades. A excessiva quantidade de trabalho é um dos principais motivos de erros cometidos pelos trabalhadores, além de ser importante causa de adoecimento14. Outra questão refere-se à ausência de documentos estruturantes da AF em algumas unidades. Esta situação compromete a organização do cuidado e as práticas desenvolvidas. A dispensação ambulatorial ocorria em todas as unidades, porém, na unidade 5, era realizada por profissional técnico, sem supervisão farmacêutica, contrariando o que é preconizado no arcabouço regulatório vigente. Cabe destacar que o uso das terapias orais para o tratamento do câncer não é isento de risco. É fundamental que pacientes e cuidadores sejam adequadamente orientados quanto aos cuidados com armazenamento, administração e descarte15. Para alguns pacientes, se faz necessária a adoção de estratégias que favoreçam a adesão à terapia, além de ações voltadas para a detecção e manejo das reações adversas a medicamentos. Financiamento O financiamento é um recurso de caráter indutor para o desenvolvimento das ações e serviços de saúde16. No que se refere à assistência farmacêutica, os valores financeiros podem ser alocados para aquisição de medicamentos e para a estruturação de serviços. No SUS, o financiamento da quimioterapia não é relacionado ao medicamento empregado, mas ao procedimento realizado. O ressarcimento do tratamento refere-se a um valor médio mensal, segundo o esquema terapêutico utilizado16. A aquisição e o fornecimento dos medicamentos é de responsabilidade do prestador de serviço contratualizado. Somente após a realização do procedimento, deverá ser preenchida a Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (APAC) para que ocorra a indenização. Foi consenso entre os entrevistados que o financiamento do tratamento oncológico tem sido insuficiente. “Então, houve um achatamento do financiamento num todo e houve essa disparada do quimioterápico em específico, tanto em diversidade [...] mas principalmente em custo.” (GR4) É importante observar que o valor financiado, por meio da APAC, não contempla o pagamento do tratamento de cuidados paliativos e dos medicamentos de suporte necessários para o controle das doenças, sinais e sintomas apresentados após administração da quimioterapia ambulatorial17. Esta questão tem se traduzido em importante coerção para a ação dos agentes, uma vez que, em alguns municípios, o paciente não recebe todo o seu tratamento, nem na unidade habilitada ou nos estabelecimentos municipais. As compras dos medicamentos de suporte da quimioterapia, que eram dispensados, ambulatorialmente, pelas unidades públicas (2 e 4) aconteciam por financiamento institucional. Diversos antineoplásicos provocam efeitos mediatos e tardios, que, se não forem adequadamente controlados, poderão comprometer todo o tratamento, por impedir que o paciente realize um novo ciclo de quimioterapia, e a continuidade de cuidado. Além de perversa para os pacientes, a não garantia do cuidado integral em oncologia promove ineficiência no uso dos recursos públicos. A fala de uma das entrevistadas traz uma reflexão importante sobre o tema. “... a incidência de câncer tá sendo volumosa... e infelizmente a gente está vendo os pacientes chegarem muito tarde. Então, o custo na oncologia tá ficando muito oneroso... Você não consegue tratar o paciente com aquela expectativa de que você trata um pouco e vai curar. Não, você vai tratar até ele morrer.” (MED4) A entrevistada estabelece um nexo causal entre incidência, desarticulação da rede e necessidade de uso de terapias mais custosas na fase de tratamento. Todo o investimento que será empregado terá um único desfecho – a morte. Siqueira et al.18, ao analisarem o impacto econômico do câncer para o SUS, identificaram que, embora exista um aumento histórico no financiamento da atenção oncológica, 63% do custo total estão relacionados à mortalidade por câncer. A revisão desta lógica é imperiosa. A rede de atenção oncológica precisa ser amplamente estruturada. Significa dizer que todos os serviços precisam ser fortalecidos, que o conhecimento sobre o câncer deve ser amplamente divulgado e que o combate aos fatores de risco e o diagnóstico precoce sejam questões centrais no enfrentamento das neoplasias. Na lógica do financiamento, um tema que se destacou foi a farmacoeconomia, que constitui uma estratégia para melhorar a eficiência dos gastos com medicamentos em relação aos resultados clínicos19. É uma importante ferramenta para a gestão pública, pois, auxilia o processo de tomada de decisão, especialmente em oncologia, devido ao número significativo de opções terapêuticas para um mesmo tipo de tumor e ao alto custo dos medicamentos20. Uma das entrevistadas aponta para a necessidade de realização do uso deste instrumental para a revisão dos valores das APAC. “Na realidade, é mais a questão do valor que a APAC ‘instituciona’ [adota] para aquele tratamento [...] por mais que a gente saiba que todo mundo tem câncer de mama, os cânceres de mama não são iguais [...] tem medicações direcionadas para mutações específicas [...] Então seria para beneficiar quem tem essas alterações. Mas [...] o próprio SUS não cobre a pesquisa de muitas mutações... Então fica difícil indicar remédios onde a gente não consegue fazer o diagnóstico [molecular]... Mas que a gente sabe que uma parcela vai ter esse diagnóstico, [...] e, tendo, tem o benefício das medicações. É uma questão de atualização de valores e do custo x benefício.” (MED2) É possível perceber a preocupação da entrevistada em não onerar o sistema, mas de promover racionalidade ao processo. Sabendo que o câncer tem causas multifatoriais e genéticas, realizar diagnóstico molecular é extremamente relevante, antes da definição da indicação terapêutica21. Esta estratégia, também, é importante para fomentar a pesquisa e aperfeiçoar as políticas de atenção em oncologia e o processo de avaliação de tecnologias em saúde22. Outro ponto a ser fortalecido, no contexto do financiamento, se refere à auditoria terapêutica, uma vez que os entrevistados relataram que este processo não tem sido frequente. A auditoria em saúde é entendida como um conjunto de procedimentos técnicos utilizados para avaliar a assistência prestada, utilizando, como base, parâmetros considerados aceitáveis, com o intuito de se evitar o desperdício dos recursos públicos e de se promover economicidade23. Em oncologia, a auditoria é prevista em regulamentação3, sendo importante instrumento de qualificação, eficiência e resolutividade da gestão. Porém, os processos de auditoria no SUS não são regulares, além de serem atravessados por interesses políticos e econômicos, que direcionam aonde e como serão realizadas23. Tecnologias As tecnologias em saúde são importantes recursos alocativos. Para a obtenção do máximo benefício, o seu uso deve ser acompanhado da divulgação de informações adequadas. A incorporação de tecnologias nos sistemas de saúde deve ser precedida por uma etapa de avaliação que considera aspectos éticos, características de eficácia e segurança das tecnologias, questões econômicas e sua contribuição para a promoção, manutenção ou reabilitação da saúde24. É importante, portanto, que haja um grupo responsável por avaliar tais aspectos, podendo ser um Núcleo de Avaliação de Tecnologias ou uma Comissão de Farmácia e Terapêutica. Em oncologia, o processo de incorporação de tecnologias é complexo devido ao grande número de inovações, ao alto custo das novas terapias e ao elevado grau de incerteza sobre os benefícios aos usuários25. Apesar dos relatos de existência de comissões voltadas ao processo de incorporação em alguns municípios (2 e 5), questões relativas às tecnologias necessárias à atenção ao câncer não vêm sendo discutidas nessas instâncias. Somente três unidades habilitadas (3, 4 e 5) tinham comissões. Nos demais serviços (1 e 2), o processo de definição da incorporação de novos medicamentos estava centrado no médico. Chamou a atenção que, nas instituições que possuíam comissão funcionando, os oncologistas entrevistados não sabiam da sua existência. “Poxa, eu não sei te informar. Se tem uma comissão eu não sei, sinceramente eu não sei.” (MED5) Outro tema destacado foi a demora na incorporação de medicamentos para o tratamento do câncer no SUS. Todos os profissionais versaram sobre este ponto e utilizaram, como principal exemplo, a demora da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) para autorizar o uso do trastuzumabe para o tratamento do câncer de mama metastático. “... o Sistema Único de Saúde demora muito a incluir vários tipos de drogas no nosso protocolo. E o maior exemplo que a gente tem é a presença do trastuzumabe mesmo, no tratamento da mama metastática...” (MED1) O processo de análise para incorporação de medicamentos pela Conitec deve considerar as evidências científicas sobre benefícios clínicos e econômicos que o medicamento apresenta em relação às tecnologias já incorporadas no SUS26. É comum observar, nos relatórios emitidos pela comissão, menção sobre a inexistência de dados de vida real em pacientes brasileiros, que suportem a tomada de decisão24. Apesar da veracidade do argumento, não se podem negar as dificuldades em realizar esses estudos, devido: à desarticulação da rede de atenção, a ausência de informações fidedignas sobre as terapias utilizadas nas instituições e a inexistente mensuração de resultados clínicos com as práticas realizadas4,18. A utilização de evidências científicas, de caráter clínico e econômico, capazes de nortearem a tomada de decisão, é recomendada para o adequado processo de avaliação de tecnologias24. Apenas uma unidade descreveu ter acesso e utilizar as bases de dados eletrônicas que fornecem informações científicas. Porém, a iniciativa era individual, e não institucional. O uso insuficiente das evidências científicas tem sido relacionado a variados fatores, desde dificuldades para interpretar, adaptar e aplicar o conhecimento científico, até as barreiras de acesso à literatura, especialmente pelo fato de que muitas bases de dados são pagas27. A falta de acesso à informação atualizada e adequada favorece escolhas tendenciosas e equivocadas. Na atenção oncológica, área em que acontecem atualizações frequentes, o emprego da evidência científica qualifica o cuidado, minimiza o risco do uso inapropriado das tecnologias e dos recursos financeiros, e proporciona maior qualidade de vida para as pessoas com câncer28. Ademais, é essencial, para o alcance da integralidade do cuidado, a adoção de mecanismos de informação sobre as tecnologias incorporadas. A informação sobre medicamentos é entendida como um direito do cidadão, uma vez que sua ausência traz riscos que podem ser danosos à vida29. Nenhum dos municípios e das unidades habilitadas visitadas relatou possuir um serviço formal de informações sobre medicamentos para pacientes e/ou profissionais. Processos de trabalho A análise dos processos de trabalho da AF buscou compreender como o sistema estava configurado na organização municipal e na unidade habilitada, especialmente quanto à sua integração às demais ações e serviços de saúde. Modificar práticas rotinizadas em pontos de transformação nas relações estruturais é processo complexo. A otimização dos resultados clínicos em oncologia é altamente dependente da convergência das ações realizadas nos diferentes serviços de saúde em que o paciente transita30. No entanto, alguns gestores sequer reconheciam o tratamento oncológico realizado na rede como parte integrante da AF. Os serviços farmacêuticos dos municípios brasileiros têm mantido seu foco no processo logístico4. Mesmo neste enfoque, pacientes oncológicos não têm sido incluídos no planejamento das ações. A fragmentação do cuidado, devido à não percepção das necessidades dos sujeitos com câncer, promove ações pouco resolutivas. A manipulação da quimioterapia foi a atividade mais citada entre os entrevistados. Notou-se que grande parte dos profissionais entrevistados entendiam a assistência farmacêutica apenas como um conjunto de atividades realizadas exclusivamente pelos farmacêuticos. Foi observada a ausência de padrão no processo de programação de medicamentos, que cria dificuldades para a organização dos serviços e favorece a falta de medicamentos para os pacientes. Uma questão destacada refere-se aos mecanismos para solicitar os medicamentos de compra centralizada pelo Ministério da Saúde. “Por exemplo, no caso do trastuzumabe: tem meses que as planilhas chegam... mensalmente [...] Tem meses que a planilha já vem trimestral...” (FARM1) Problemas de desabastecimento dos medicamentos fornecidos pelo Ministério da Saúde, considerados essenciais para o tratamento do câncer e/ou que possuem alto custo26, foram destacados pelos entrevistados. Irregularidades no abastecimento de medicamentos têm sido causas de efetivação de demandas judiciais31. Nas unidades, um aspecto enunciado foi a insuficiente avaliação da prescrição médica pelos farmacêuticos. Este processo envolve verificação da dose, compatibilidade, estabilidade, interações potenciais e viabilidade do tratamento11. Em casos de inconsistências nas prescrições, o médico deverá ser informado e as alterações devem ser devidamente registradas. Erros de prescrição podem produzir resultados fatais. Além do olhar atento do farmacêutico, a utilização de alertas em sistemas computadorizados tem sido utilizada como estratégia para mitigar erros em oncologia32. Os protocolos são importantes ferramentas auxiliares na tomada de decisão institucional e norteadores da construção dos planos terapêuticos dos pacientes. Os estabelecimentos habilitados para alta complexidade em oncologia no SUS devem elaborar seus protocolos institucionais baseados nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados pelo Ministério da Saúde33. Esta condição, porém, não foi observada em algumas das instituições visitadas. “A gente acaba seguindo muito as diretrizes internacionais [...] não tem protocolo institucional... definido... a conduta é de cada médico. [...] A gente define os esquemas de acordo com os valores da APAC...” (MED3) O uso de protocolos de outras instituições, inclusive internacionais, ou a sua ausência, podem ser indutores de judicialização. Além disso, a indefinição dos protocolos institucionais promove iniquidades, devido ao fato de não haver padrão de tratamento34. Permitir que as escolhas terapêuticas sejam baseadas em decisões individualizadas, proporciona desigualdades e permite que seja ofertado, ao paciente, tratamento com padrão inferior ao preconizado pelo SUS35. Destaca-se, ainda, o uso do valor da APAC como parâmetro para definição do tratamento dos pacientes. A despeito do subfinanciamento, desconsiderar as necessidades reais do indivíduo com câncer devido ao valor que será ressarcido, revela a perversão do sistema e um certo descaso com o ser humano. Ainda sobre os protocolos, ressalta-se que estes devem ser elaborados de maneira coletiva, por toda a equipe multidisciplinar, e devem ser adequadamente pactuados na rede de atenção. Diferentes olhares contribuem para a melhoria da qualidade do cuidado e redução dos custos36. Contudo, nas unidades visitadas, o processo de definição dos protocolos esteve centrado no médico. Não obstante a existência formal das equipes, as falas destacaram que os processos de trabalho em saúde permanecem sendo médico-centrados. Romper com esse modelo assistencial, que se encontra defasado, é vital para o sistema, posto que o trabalho em equipe melhora o planejamento e a adesão à terapia antineoplásica37. Outro mecanismo de interação importante é a utilização de sistemas de informação que sejam capazes de articular a rede e promover troca de dados sobre o paciente, garantindo o sucesso da farmacoterapia30. Em um dos municípios foi destacada a implantação deste dispositivo para toda a rede de atenção, sendo entendido como um recurso facilitador. “Está sendo implantado agora [sistema de informação], tanto no hospital quanto nas unidades básicas. Então eu vou ter acesso à informação do paciente aonde ele for, em qualquer ponto da rede.” (GAF2) É essencial, para os profissionais de saúde e para o próprio paciente, que ele tenha um prontuário único, evitando que seja visto de forma fragmentada pelos diversos profissionais que o atendem. Ao descreverem as práticas da assistência farmacêutica em oncologia, diversos temas foram abordados pelos entrevistados, envolvendo aspectos macropolíticos e de gestão, em diferentes contextos. No entanto, não se identificaram resultados efetivos com as ações que estão sendo desenvolvidas. Mobilizar e articular os conhecimentos, as regras, os recursos, as intencionalidades, as subjetividades, os monitoramentos e a consciência prática (conhecimento tácito) dos agentes, se faz necessário para que se possam transformar as situações identificadas. É nesse contexto que repousa a dualidade da estrutura, proposta pela Teoria da Estruturação. Foi possível notar que os entrevistados, ao entrarem em contato com o próprio discurso, demonstravam a necessidade de mudança de cuidado em relação ao paciente oncológico. Situação que se assemelha ao processo de monitoração – quando o agente atua e monitora o ambiente social e sua própria atuação –, descrito na Teoria da Estruturação7. Também foi perceptível, nas falas dos entrevistados, a existência de explicações sobre o quê e porquê faziam, o que Giddens denomina de cognoscitividade7. As diferentes características existentes entre os municípios pareceram não exercer impacto sobre os resultados encontrados. Porém, notou-se que apenas as instituições públicas ofereciam medicamentos para controle dos sintomas do tratamento, e que os estabelecimentos privados tinham maior facilidade no processo de aquisição, evitando desabastecimentos. Como limitações práticas do estudo, apontam-se a impossibilidade de entrevistar todos os profissionais envolvidos na assistência farmacêutica em oncologia nas instituições investigadas, e de inclusão de outros serviços habilitados para a realização de quimioterapia nos municípios selecionados. Porém, acredita-se que os indivíduos que participaram das entrevistas conseguiram ter uma abordagem sistêmica sobre o fenômeno investigado, e que a observação direta realizada nos serviços permitiu o acesso a outros profissionais e a identificação das práticas realizadas. Considerações finais Ao se estudar a assistência farmacêutica em oncologia, constataram-se comprometimentos na organização e nas práticas adotadas em municípios brasileiros, com destaque para o não atendimento das normatizações relativas à estrutura organizacional. De acordo com os entrevistados, o subfinanciamento da atenção oncológica, as inadequações no processo de incorporação de tecnologias e o comprometimento dos processos de trabalho, têm exercido coerções importantes e contribuído para a precariedade do funcionamento do sistema. A pesquisa revelou que é preciso promover maior integração da assistência farmacêutica em oncologia, entre atenção primária e alta complexidade, promovendo o cuidado integral ao paciente com câncer, uma vez que parte do tratamento do paciente não está sendo garantida pelas regras e recursos disponíveis. A aproximação com a realidade vivenciada, ao se acessar a agência humana, permitiu identificar práticas rotinizadas e pontos de transformação. Assim, foi possível produzir um conhecimento de interesse para diversos atores – pacientes, gestores, profissionais de saúde, pesquisadores e outros – sobre a assistência farmacêutica em oncologia no âmbito do SUS. Caso não ocorram mudanças no modus operandi que vem sendo adotado, não será possível estruturar adequadamente a assistência farmacêutica na rede de atenção oncológica. Agradecimentos O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. Referências 1 1. Coe AB, Choe HM. Pharmacists supporting population health in patient-centered medical homes. Am J Health Syst Pharm. 2017; 74(18):1461-6. Coe AB Choe HM Pharmacists supporting population health in patient-centered medical homes Am J Health Syst Pharm 2017 74 18 1461 1466 2 2. Holle LM, Harris CS, Chan A, Fahrenbruch RJ, Labdi BA, Mohs JE, et al. Pharmacists’ roles in oncology pharmacy services: Results of a global survey. 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This study, based on the Giddens’ Structuration Theory, aimed to analyze organization and pharmaceutical services practices for oncology care in five brazilian municipalities by a multiple-case study design, having breast cancer as a marker condition. Oncology care-certified facilities were established as analysis sub-units. In-depth interviews were conducted with ten managers and fifteen health professionals. Research strategy also involved document analysis and direct observation of practices. Results were analyzed according to four main themes: organizational structure, financing, technologies and work process. We found little interaction of pharmaceutical services with levels of care, structural problems within facilities, insufficient funding, belated technology assessment and technology adoption, and shortfalls in work processes. These aspects contribute to precarious functioning of the cancer-care system. Pharmaceutical services Medical oncology Case reports Delivery of health care Brazilian National Health System Introduction Pharmaceutical Services (PS) are a component of health care with the purpose of timely provision of safe and quality medicines, contributing to disease prevention and to the promotion and recovery of health1. In the context of oncology, the main global goals related to PS involve the promotion of high-quality care, the protection of workers against the risks of exposure to chemotherapy, the avoidance of medication errors with antineoplastic agents, the development of ethical planning for management of medicines and contributing to improving the results of the use of antineoplastic agents2. In Brazil, according to the National Cancer Prevention and Control Policy, PS should be organized to meet the needs of cancer treatment, according to the regional plan for the organization of care pathways for different types of cancer, and the rules of incorporation of technologies into the Brazilian National Health System (SUS)3. It is understood as a diagonal and essential (sub) component for the other points of care in the network, and must act in an articulated way, fostering comprehensive and effective care and ensuring quality of care provided to the individual patient. The activities of PS should be carried out in a multiprofessional, interdisciplinary and intersectoral way, articulating and integrating actions and services, in their multiple dimensions, at different levels of health care4. In the macropolitical context, the activities are directed to the establishment of principles and guidelines that seek to guarantee access and rational use of antineoplastic drugs. To be efficient, PS should be integrated into care, encompassing two major complementary aspects: one related to the technical management of PS (macromanagement) and the other to it´s clinical management (micromanagement). Both contribute to achieve positive clinical, economic and humanistic health outcomes5. In order to ensure the proper functioning of the Oncology Care Network, it is the responsibility of the municipal entities to plan, schedule and organize the actions and health services necessary for the comprehensive care of cancer patients3,6. However, the structuring of PS in oncology has been traversed by innumerable contextual factors related to the organization of the area, especially regarding the difficulties of access and continuity of treatment, insufficient funding, problems related to the provision of services and limitations in the integration between the various points of health care2. The objective of the present study was to analyze the organization and practices of pharmaceutical services in oncology in Brazilian municipalities from the understanding of health managers and professionals, using breast cancer as a tracer condition. Methodology The methodological approach employed in the study was based on Giddens´ Structuring Theory. This theory proposes that there is a duality in structure, which corresponds to the agent’s ability to mobilize the norms and resources available in an institution, producing routinized practices or fomenting transformations. This potential change can happen under conditions of total autonomy or coercion7. The choice of this theory was due to the need to analyze in an integrated way the two dimensions of PS in oncology: the political and managerial components; and living work, in action. The analytical framework was based on the strategic behavior analysis, proposed by Giddens7, seeking to understand how the activities happened within a context. At the core of the research were the practical and discursive consciousness, and the strategies established by the agents, considering the available structure, as well as the facilities and constraints present in social interactions7. Based on this reference, an integrated case study was conducted8. The main unit of analysis (case) was the municipality and the subunit was the SUS-certified oncology care facility. In order to select the cases, we considered all the municipalities that had, in their territory, chemotherapy services for the treatment of patients with breast cancer9. The cases were characterized by the geographic macro-region and the type of health region (HR) in which they were inserted (groups 1 to 5)10. The type of HR employed is based on the analysis of two dimensions – the socioeconomic situation and the supply and complexity of health services. This analysis seemed appropriate because it considered important contextual aspects in analyzing complex phenomena6, as is the case of pharmaceutical services in oncology. This option allowed grouping of municipalities around common characteristics, reducing the number of investigated cases, without compromising the variety of information available for analysis. Municipalities of each type in different HR, and located in different geographical regions, were selected, totaling five cases. In each municipality a facility was included, either as a High-Complexity Oncology Center (CACON) or a High-Complexity Oncology Unit (UNACON). In cases where there was more than one qualified service with similar characteristics, establishments that performed a greater number of chemotherapy procedures, according to information available in the Outpatient Information System of SUS (SIA-SUS) were preferably selected The description of the characteristics of the selected municipalities involved the following information: area of coverage for oncology care, population coverage, location in border areas (national or state), number of SUS-certified oncology care facilities, type of SUS-certified oncology care facility (CACON or UNACON) and type of establishment (public or private) (Table 1). Table 1 Main characteristics of the municipalities and the highly-complex facilities for oncology care included in the case study. Typology of the health region Group 1 Group 2 Group 3 Group 4 Group 5 Geographical macro-region Southeast North Northeast Midwest South Number of municipalities covered by oncology care 53 15 56 34 97 Estimated reference population for oncology care 698.000 514.000 2.270.000 1.460.000 1.980.000 State border region No No No Yes Yes National border region No Yes No Yes No Number of units authorized in the municipality 1 1 3 4 2 Type of SUS-certified oncology care facility included in the study UNACON UNACON CACON with pediatric oncology service UNACON with pediatric oncology service CACON Type of property Private Philanthropic State Public Private Philanthropic State Public Private Philanthropic *CACON: High-Complexity Oncology Center; UNACON: High-Complexity Oncology Unit Source: Authors The main research technique used was the semi-structured interview, and in a complementary way, data from documents and direct observation of health professional actions in the facilities. The interviews were carried out with 25 agents within the organization and practices of pharmaceutical services in oncology, being five municipal managers of the care network; five managers of municipal pharmaceutical services; and fifteen professionals of the minimum health team for antineoplastic therapy (five physicians, five pharmacists and five nurses) in the SUS-certified oncology care facilities. The actors were in a strategic position and could provide essential information for understanding the phenomenon under investigation. The interview scripts were constructed in order to apprehend the subjectivities and to know the routine and the experience of the interviewees6,8. The following dimensions were considered: organizational structure, activities and practices, financing, logistics management and drug use, incorporation of technologies and information on medicines. To avoid the identification of the subjects, matching initials were used according to the function, followed by the number corresponding to the type of HR where the municipality was inserted. Table 2 presents the main information about the interviewed agents. Table 2 Profile of health professionals (agents) that were interviewed Interviewee Area Sex Experience time in the position MO1 Languages Female 9 months MO2 Nursing Female 1 year and 6 months MO3 Social service Female 1 year and 6 months MO4 Dentistry Male 3 years MO5 Medicine Male 4 years MPS 1 Pharmacy Male 4 years MPS 2 Pharmacy Male 4 years MPS 3 Pharmacy Male 4 years MPS 4 Pharmacy Female 12 years MPS 5 Pharmacy Male 10 years MED1 Medicine Male 2 years MED2 Medicine Female 1 years MED3 Medicine Female 3 years MED4 Medicine Female 17 years MED5 Medicine Male 6 years PHARM1 Pharmacy Female 1 year and 6 months PHARM2 Pharmacy Male 3 years PHARM3 Pharmacy Female 5 years PHARM4 Pharmacy Female 2 years and 6 months PHARM5 Pharmacy Female 18 years NUR1 Nursing Female 2 months NUR2 Nursing Female 6 years NUR3 Nursing Female 15 years NUR4 Nursing Male 7 years NUR5 Nursing Female 4 years * MO: Manager of the Oncology Care Network; MPS: Manager of Municipal Pharmaceutical Services; MED: Physician of the SUS-certified oncology care facility; PHARM: Pharmacist of the SUS-certified oncology care facility; NUR: Nurse of the SUS-certified oncology care facility Source: Authors In SUS-certified oncology care services, the following documents were retrieved and analyzed: list of selected drugs, therapeutic formulary, institutional protocols and operational procedures. Information from direct observation, related to service structure, service records and practices were recorded in a specific field journal and used in the analysis phase. Operationally, the analysis took place in three phases. In the first, the material was organized with the purpose of identifying the most recurrent elements, the similarities and the differences. In the second, we sought to recognize the nuclei of meaning, identifying the most representative components of analysis of the highlighted themes. For this purpose, we used QSR NVivo 11® software. The results were systematized in four axes: organizational structure, financing, technologies and work processes. The third phase consisted of interpretation of the results and analytical inference, in order to give meaning and validity to the findings. The research followed the postulates of the National Health Council Resolution 466/12 regulating research involving human subjects. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Sérgio Arouca National School of Public Health, registered under number 55992716.8.0000.5240. Results and discussion The four axes of analysis corresponded to the main aspects detected in the research and are considered relevant from the point of view of Giddens´ Structural Theory, since social action develops based on rules and the use of resources by agents6. Organizational structure Regarding the organizational structure, there was consensus on the importance of organizing and structuring pharmaceutical services for the proper functioning of the cancer care network. However, the low coordination between primary care, responsibility of municipal management, and qualified facilities was highlighted, impacting on the capacity for resolution of cancer care. With regard to pharmaceutical services in chemotherapy centers, the organizational structure should be based on normative requirements and meet standards of good practices for the compounding of antineoplastic drugs11. In none of the visited services it was possible to verify the full observance of the criteria described in the standards. Table 3 presents a summary of the structural aspects of PS identified in institutions that are qualified to perform chemotherapy. Table 3 Structural aspects of pharmaceutical services in institutions qualified to perform chemotherapy. Institution MUN1 MUN2 MUN3 MUN4 MUN5 List of selected drugs Not available Available Available Available Available Therapeutic formulary Not available Not available Available Available Available Institutional protocols Not available Not available Not available Available Available Standard Operating Procedures Not available Available Available Available Available Chemotherapy Compounding Area Inadequate Inadequate Inadequate Inadequate Inadequate Outpatient Dispensing Oral Chemotherapy and HT Oral Chemotherapy HT and support medication Oral Chemotherapy and HT Oral Chemotherapy, HT and support medication Oral Chemotherapy and HT Pharmacotherapeutic follow-up Does not perform Does not perform Does not perform Does not perform Does not perform Number of pharmacists in the chemotherapy service 1 2 5 4 2 *HT: Hormone therapy; Supportive drugs: Drugs used for the treatment of adverse effects caused by chemotherapy, such as: antiemetics, antiallergics, antithrombotics and others. Source: Authors The most relevant issue was the fact that the services presented several inadequacies in the rooms in which antineoplastics were prepared. This condition favors the risk of contamination of the drugs being handled and the health of the workers due to the occupational risk. The situation is worsened by the inappropriate use of personal protective equipment by handlers. The preparation of antineoplastic drugs is an activity that must be performed exclusively by pharmacists11. In Unit 5, trained technicians performed the process thus generating concern in other team members. “Today we do not only have pharmacists manipulating, we have professionals who are prepared [...] but they are not graduates, they are not pharmacists.” (NUR5) However, pharmacist chose not to get involved with handling, in order to be able to engage in other activities. “... here in the institution we had to choose where to stay, which was the place that was most at risk of an error [...] We stayed outside [the manipulation room], we evaluated all prescriptions, drug interactions, we give medical support, we do consulting work...” (PHARM5) The Brazilian health legislation mandates that top-level professionals in health12 should perform the preparation of antineoplastic therapy. Handling by poorly trained professionals may favor occupational exposure, process failures, and patient risks13. As pointed out, the pharmacist tried to explain this practice precisely on grounds of patient safety, in addition to mentioning the limited number of pharmacists (two) working in oncology inside the facility. Other units also highlighted issues related to the large volume of tasks in relation to the number of pharmacists. The excessive amount of work is one of the main reasons for errors committed by workers, besides being an important cause of illness14. Another issue was the lack of PS structuring documents in some units. This situation compromises the organization of care and practices. Outpatient dispensing occurred in all facilities, but in unit 5 a professional technician, without pharmaceutical supervision, performed it contrary to what is recommended in the current regulatory framework. It should be noted that the use of oral therapies for the treatment of cancer is not without risk. It is critical that patients and caregivers be adequately informed about storage, administration and disposal15. For some patients, it is necessary to adopt strategies that favor adherence to therapy, as well as actions aimed at the detection and management of adverse drug reactions. Financing Financing is an inductive resource for the development of health actions and services16. With regard to pharmaceutical services, the financial amounts may be allocated for the purchase of medicines and the structuring of services. Within SUS, chemotherapy funding is not related to the medicines that are used, but to the procedure that is performed. The reimbursement of treatment refers to an average monthly amount, according to the therapeutic scheme16. The purchase and delivery of the medicines are the responsibility of the contracted service provider. Only after the completion of the procedure, the High Complexity Procedure Authorization (APAC) must be filled out to obtain reimbursement. The interviewees agreed upon the fact that the financing of cancer treatment has been insufficient. “So there was a flattening of the funding as a whole and there was this specific spike of the chemotherapy, both in diversity [...] but mainly in cost.” (MO4) It is important to note that the amount financed through APAC does not include the payment of palliative care or of supportive medications necessary to control the diseases, signs and symptoms presented after the administration of outpatient chemotherapy17. This issue has translated into important coercion for the agents’ actions, since in some municipalities the patients do not receive their complete treatment, either in the authorized facility or in municipal health establishments. Purchases of drugs that are given to support chemotherapy and that were dispensed in public outpatient facilities (2 and 4) occurred by means of institutional funding. Several antineoplastic agents cause late and indirect effects that, if not adequately controlled, may compromise the entire treatment, by preventing the patient from carrying out a new cycle of chemotherapy, thus preventing continuity of care. In addition to being perverse to patients, the lack of a guaranteed continuous care promotes inefficiency in the use of public resources. The speech of one of the interviewees brings an important reflection on the subject. “... the incidence of cancer is being massive ... and unfortunately we are seeing the patients arriving too late. So the cost of oncology is getting very onerous ... You cannot treat the patients with that expectation that you treat a little and will heal. No, you will treat them until they die.” (MED4) The interviewee establishes a causal link between incidence, network breaches and the need to use more expensive therapies in the treatment phase. All the investment that will be employed will have a single outcome - death. Siqueira et al.18, when analyzing the economic impact of cancer on the SUS, identified that although there is a historic increase in funding for cancer care, 63% of the total cost is related to cancer mortality. The revision of this logic is imperative. The cancer care network needs to be broadly structured. This means that all services need to be strengthened, that knowledge about cancer should be widely disseminated and that combating risk factors and early diagnosis should be central issues in coping with neoplastic disease. In the logic of financing, a theme that stood out was pharmacoeconomics, which constitutes a strategy to improve the efficiency of drug spending in relation to clinical outcomes19. It is an important tool for public management, since it helps the decision-making process, especially in oncology, due to the significant number of therapeutic options for the same type of tumor and the high cost of medicines20. One of the interviewees points out the need to carry out the use of these instruments to review the APAC values. “In reality, it is more the question of the value that APAC ‘institutes’ [adopts] for that treatment ... no matter how much we know that everyone has breast cancer, breast cancers are not the same [...] there are medications targeted for specific mutations [...] So it would be to benefit those who have these changes. But [...] SUS itself does not cover the research of many mutations ... So it is difficult to indicate medicines where we cannot make the [molecular] diagnosis... But we know that a portion will have this diagnosis, [...] and, by having it, there is the benefit of the medications. It is a question of updating values and cost-benefit.” (MED2) It is possible to perceive the interviewee’s concerns in trying not to burden the system, but to promote rationality in the process. Knowing that cancer has multifactorial and genetic causes, performing molecular diagnosis is extremely relevant before the definition of the therapeutic indication21. This strategy is also important to foster research and improve the oncology care policies and the process of health technology assessment22. In the context of financing another point to be approached refers to the therapeutic audit, since the interviewees reported that this process has not been frequent. The health audit is understood as a set of technical procedures used to evaluate provided care, based on parameters considered acceptable, in order to avoid wastage of public resources and to promote economicity23. In oncology, the audit is stated in regulation3, being an important instrument of management certification, efficiency and quality. However, the audit processes in SUS are not regular, and they are also crossed by political and economic interests, that direct where and how they will be performed23. Technologies Health technologies are important allocative resources. In order to obtain the maximum benefit, their use must be accompanied by the disclosure of adequate information. The incorporation of technologies in health systems should be preceded by an evaluation stage that considers ethical aspects, characteristics of efficacy and safety of technologies, economic issues and their contribution to the promotion, maintenance or rehabilitation of health24. It is important, therefore, to have a group responsible for evaluating such aspects, and it may be a Technology Assessment Unit or a Pharmacy and Therapeutics Committee. The process of incorporating technologies in oncology is complex due to the large number of innovations, the high cost of new therapies and the high degree of uncertainty about the benefits to users25. Despite the reports of committees for the incorporation process in some municipalities (2 and 5), issues related to the technologies necessary for cancer care had not been discussed in these forums. Only three SUS-certified oncology care facilities (3, 4 and 5) had committees. In the other services (1 and 2) the process of defining the incorporation of new medicines was physician-centered. It was pointed out that in the institutions that had a functioning committee the interviewed oncologists did not know of its existence. “ Gosh! I can’t tell. If there is a committee, I don’t know, I really don’t know.” (MED5) Another highlighted issue was the delay in the incorporation of drugs for the treatment of cancer in SUS. All the professionals spoke on this point and used as a prime example the delay of the National Committee for Technology Incorporation (Conitec) to authorize the use of trastuzumab for the treatment of metastatic breast cancer. “... the National Health System (SUS) takes a long time to include several types of drugs in our protocol. And the largest example we have is the presence of trastuzumab itself, in the treatment of metastatic breast...” (MED1) Conitec’s analysis process for the incorporation of medicines must consider the scientific evidence on the clinical and economic benefits in relation to the technologies already available in SUS26. It is usual to observe in the reports issued by the Committee mentions to the lack of real-world data for Brazilian patients, which could support decision-making24. Despite the truth of the argument, the difficulties in carrying out these studies can not be denied, due to, the breaches in the care network, the lack of reliable information on therapies used in the institutions and on the non-existent measurement of clinical results stemming from practice4,18. The use of scientific evidence, both clinical and economic, capable of guiding decision-making is recommended for the appropriate process of evaluation of technologies24. Only one unit described having access and using the electronic databases that provide scientific information. However, the initiative was individual rather than institutional. The insufficient use of scientific evidence has been related to a variety of factors, from difficulties in interpreting, adapting and applying scientific knowledge, to the barriers to access literature, especially because many databases are paid27. Lack of access to up-to-date and appropriate information favors biased and misguided choices. In cancer care, where frequent updates occur, the use of scientific evidence improves care, minimizes the risk of inappropriate use of technologies and financial resources, and provides a better quality of life for people with cancer28. In addition, it is essential to adopt information mechanisms on the incorporated technologies to reach comprehensiveness of care. Information on medicines is understood as a right of the citizen, since their absence brings risks that can be harmful to life29. None of the visited municipalities or authorized facilities reported having a formal medicines information service for patients and/or professionals. Work processes The analysis of the work processes of PS sought to understand how the system was built, in the municipal organization as well as in the SUS-certified oncology care facility, especially regarding its integration to the other actions and health services. Modifying routinized practices at transformation points in structural relationships is a complex process. The optimization of the clinical results in oncology is highly dependent on the convergence of the actions performed in the different health services through which patients make their way30. In spite of this, several managers did not even acknowledge oncology treatment as an integral part of PS. Pharmaceutical services in Brazilian municipalities have maintained their focus on the logistics process4. Even considering the limitation of this approach, cancer patients have not been included in the planning of actions. Fragmentation of care, due to the non-perception of the needs of cancer subjects, hardly contributes to effective actions. The handling of chemotherapy was the most cited activity among the interviewees. It was noted that a large part of the professionals interviewed understood pharmaceutical services only as a set of activities carried out exclusively by pharmacists. The absence of standard drug forecasting processes was observed. This creates difficulties for the organization of services and contributes to medicines shortages. An important issue refers to the mechanisms for requesting centralized-purchase medicines from the Ministry of Health. “For example, in the case of trastuzumab: there are months that the spreadsheets arrive ... monthly [...] There are months that the spreadsheet already comes quarterly...” (PHARM1) The interviewees highlighted problems of shortages of medicines provided by the Ministry of Health, considered essential for the treatment of cancer and / or that have a high cost26. Irregularities in the supply of medicines have been causes for effective enforcement of lawsuits31. An aspect observed in the facilities was the insufficient assessment of the medical prescription by the pharmacists. This process involves dose verification, compatibility, stability, potential interactions and feasibility of treatment11. In cases of inconsistencies in the prescriptions, the physician should be informed and the changes must be duly registered. Prescription errors can produce fatal results. In addition to the attentive observation of the pharmacist, the use of alerts in computerized systems has been used as a strategy to mitigate errors in oncology32. The protocols are important auxiliary tools in the institutional decision-making and guiding the construction of the patients´ therapeutic plans. The establishments qualified as high-complexity facilities in oncology in SUS must elaborate their institutional protocols based on the Clinical Protocols and Therapeutic Guidelines published by the Ministry of Health33. This condition, however, was not observed in some of the institutions. “We end up following the international guidelines very much [...] there is no institutional protocol ... defined ... the conduct is personal for every doctor. [...] We define the schemes according to the APAC values...” (MED3) The use of protocols from other institutions, including international ones, or their absence, may be an incentive to take the matter to the Courts. In addition, the lack of definition of institutional protocols promotes iniquities, due to the fact that there is no standard of treatment34. Allowing therapeutic choices to be based on individualized decisions provides inequalities and allows the patient to be offered treatments with a lower standard than the ones recommended by SUS35. The use of APAC as a parameter to define the treatment of patients is also worth noting. Despite the present underfunding, disregarding the actual needs of the individual with cancer due to the value that will be reimbursed reveals the perversion of the system and a certain disregard for human life. Adding on the subject of protocols, it is emphasized that these should be elaborated in a collective way, by the whole multidisciplinary team, and must be properly agreed upon by all parties involved in the care network. Different, albeit concerted views contribute to the improvement of the quality of care and to reduce costs36. However, the process of defining the protocols was centered on the physician, in the visited facilities. Despite the formal existence of the teams, the speakers emphasized that the health work processes remain physician-centered. Breaking with this outdated care model is vital for the system, since teamwork improves planning and adherence to antineoplastic therapy37. Another important mechanism of interaction is the use of information systems that are able to articulate the network and promote data exchange on the patient, ensuring the success of pharmacotherapy30. In one of the municipalities the deployment of this tool for the entire network of care was highlighted, being understood as a facilitating resource. “It is being implemented now [information systems], both in hospital and in the basic units. So I will have access to the patient’s information wherever he goes, anywhere in the network.” (MPS 2) It is essential for health professionals and the patients to have a single medical record, avoiding to be seen in a fragmented way by the various professionals who care for them. The interviewees addressed several topics describing the practices of pharmaceutical services in oncology, involving macro-political and managerial aspects, in different contexts. However, no effective results were identified with the actions and practices. Mobilizing and articulating knowledge, rules, resources, intentions, subjectivities as well as monitoring and practical awareness (tacit knowledge) of the agents is necessary in order to transform the scenario. This context is the basis on which rests the duality of structure, proposed by Giddens´ Structural Theory. It was possible to notice that the interviewees, once in contact with their own views, demonstrated the need for a change in cancer care. This situation resembles the monitoring process – when the agent acts and monitors the social environment and its own performance – as described in Giddens´ Structural Theory7. The interviewees’ speeches allowed noticing explanations about what their practice was and why they did it in a specific way, in what Giddens calls cognoscitivity7. The different characteristics of the municipalities seemed to have no impact on the results. However, it was noted that only public institutions offered medication to control the symptoms of treatment and that private establishments had greater ease in the acquisition process, avoiding shortages. As practical limitations of the study we point out the impossibility to interview all the professionals involved in pharmaceutical services in oncology in the investigated institutions, or to include other services qualified to perform chemotherapy in the selected municipalities. However, it is believed that the individuals who participated in the interviews were able to have a systemic approach on the investigated phenomenon and that the direct observation performed in the services allowed access to other professionals as well as to performed practices. Final considerations When studying pharmaceutical services in oncology, we observed the commitment in the organization and practices adopted in Brazilian municipalities, highlighting the non-compliance with norms related to the organizational structure. According to the interviewees, the underfunding of cancer care, inadequacies in the process of technology incorporation, and the hindrances of work processes have exerted significant constraints and contributed to the precarious functioning of the system. The study revealed that it is necessary to promote greater integration in pharmaceutical services for oncology, in the primary and highly-complex care settings, promoting comprehensive care for cancer patients, since the available rules and resources do not guarantee entire treatments. When assessing human agency, the approximation with reality allowed us to identify routinized practices and transformation points. Thus, it was possible to produce knowledge that may be of interest to several stakeholders - patients, managers, health professionals, researchers and others - on pharmaceutical services in oncology within SUS If there are no changes in the modus operandi that have been adopted, it will not be possible to adequately structure pharmaceutical services within the oncology care network. Acknowledgements This study was carried out with the support of the Coordination of Improvement of Higher Education Personnel - Brazil (CAPES) - Financing Code 001.