Gobierno de la población: relación médico-paciente en la pericia médica de la seguridad social

Interface (Botucatu) Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface (Botucatu) 1807-5762 1414-3283 Laboratório de Educação e Comunicação em Saúde, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu e Instituto de Biociências de Botucatu - UNESP Este artículo presenta y discute resultados de la encuesta cualitativa sobre la relación médico-paciente en la pericia médica de la Seguridad Social. La encuesta analizó una muestra (n=79) de registros de la Defensoría de la Seguridad Social, conteniendo reclamaciones sobre el trabajo médico de pericia. La relación médico-paciente, en el campo de la previsión social, se realiza por medio de un ajuste a la norma, un desplazamiento en el espacio terapéutico médico-paciente, instrumento de la operación de control para acceso a los beneficios por discapacidad. Las disfunciones en esa interfaz de control resultarían de la práctica de esos límites, de la forma en que ellos están colocados. La seguridad social fue entendida como biopolítica y la actividad médico-pericial como expresión de biopoder, en los términos de la filosofía política de Michel Foucault. Discutir la Seguridad social significa aclarar sus supuestos de seguridad y no desconocer el carácter instrumental que las prácticas médicas asumen en sus engendramientos de seguridad. Introdução A Bioética pode ser conceituada como uma disciplina da família da ética 1. Pegoraro 2 recorda-nos a etimologia da palavra ética com dois aspectos complementares: ethós como modo de existir e ethós como lugar onde se habita. Desse modo, buscar compreender os conflitos surgidos na emergência dos cotidianos de trabalho, no exercício profissional dos médicos peritos da Previdência Social, passa por uma forma de entender o sujeito enquanto ser ético, “animal político”, de atuação individual, com interface/repercussão na coletividade. Significa, ainda, adotar uma abordagem que ultrapassa os limites de uma bioética subsidiária do campo biomédico 3 - 5. Nos estados modernos e contemporâneos, as políticas de bem-estar social, notadamente a previdência social, demonstram o protagonismo do Estado na tarefa de preservar a vida, em sua gestão. Na forma de acordos e contratos, visam o conjunto da população, asseguram direitos e cobram deveres aos indivíduos em suas necessidades básicas de manutenção de si e das famílias. No Brasil, a previdência social é um direito constitucional e integra a seguridade social juntamente com o setor saúde e a assistência social, assegurando cobertura para eventos vitais como: nascimento, adoecimento/incapacidade, invalidez, velhice e morte. Os recursos para essas garantias provêm de contribuições obrigatórias que incidem sobre a atividade econômica. A administração e a operacionalização dos benefícios previdenciários competem ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), autarquia do Ministério da Previdência Social. Os benefícios por incapacidade integram o leque de benefícios e visam garantir renda aos segurados da Previdência Social que estejam incapazes para o trabalho. O reconhecimento da incapacidade – de seu início, manutenção e cessação – é competência legal da Perícia Médica do INSS ou Perícia Médica da Previdência Social 6 , 7. A avaliação da incapacidade, tarefa médico-pericial, ocorre na interface com o segurado. É através do exercício dessa tarefa técnica, nesse espaço, que se dá a distinção entre capazes e incapazes. A demanda pelo benefício por incapacidade decorre da percepção do segurado da Previdência, ou de seu representante legal, de que é portador de uma condição, orgânica e/ou psíquica, reconhecida pela racionalidade médica como doença. Essa condição biopsíquica, em tese, altera-lhe involuntariamente a capacidade de garantir seu sustento econômico (e da família) por meio da renda obtida no trabalho que, normalmente, exercia ou poderia exercer. Então, a existência do distúrbio, do transtorno da normalidade, necessita passar por uma primeira operação de reconhecimento, pelo poder-saber médico, da existência e da nomeação de um diagnóstico clínico. A segunda operação desse poder-saber é reconhecer a doença como incapacitante para o trabalho, ou seja, o enquadramento normativo. Nessa atividade, a racionalidade da medicina é posta a serviço da racionalidade do direito em um duplo raciocínio que denominamos raciocínio previdenciário 8. Os benefícios por incapacidade podem ser de causalidade relacionada ao trabalho, benefícios acidentários, ou não, quando são chamados previdenciários. O auxílio-doença previdenciário é o mais frequente entre todos os benefícios concedidos pela Previdência Social. Em 2011, a Previdência concedeu 4,8 milhões de benefícios. O auxílio-doença previdenciário, a aposentadoria por idade e o salário-maternidade foram os mais frequentes, correspondendo a, respectivamente, 42,4%, 12,2% e 11,9% 9. Segundo o Manual de Perícia Médica da Previdência Social, “o exame médico-pericial tem por finalidade avaliação laborativa do examinado, para fins de enquadramento na situação legal pertinente” 10. Em 2011 foram realizados 7.396.562 exames médico-periciais, com 68,9% de conclusões favoráveis. Esse arbitramento, todavia, é muitas vezes motivo de controvérsias 11. Consideramos que a relação médico-paciente na Previdência Social agrega conflituosidades próprias da situação de perícia [sua operação de escrutínio inclusão/exclusão] a elementos do campo assistencial, condicionando expectativas e resultados. Trabalhamos com a hipótese de os conflitos surgidos na interface perito-segurado serem expressões da atividade médico-pericial incluída no cálculo de gestão previdenciária. Nesse sentido, perícia médica seria parte de um dispositivo de seguridade, expressão da biopolítica de previdência social, de funcionamento de governo 12 - 15. Qual é a relação médico-paciente? A relação médico-paciente tem sido tema de diversos estudos com diferentes enfoques 16 - 19. Aqui a compreendemos na perspectiva da abordagem do trabalhador médico frente ao seu objeto, o corpo doente, e das práticas em saúde como organizadas em torno de dois grandes eixos: o controle da ocorrência da doença e a recuperação dos doentes 20 . Recortamos, ainda, a atividade médica em assistencial e não assistencial, incluindo, dentro desta última, a atividade pericial. Tendo em vista a atividade médico-assistencial, entendemos ser significativa a caracterização do trabalho médico, nos termos de Nascimento Sobrinho, Nascimento e Carvalho 21, como trabalho desenvolvido sobre um objeto/sujeito utilizando instrumentos específicos para obter resultados tais como: prevenção, alívio, cura, reabilitação. Nessa perspectiva, centrada na autoridade médica, a relação médico-paciente é concebida como um instrumento que favorece a obtenção de informações que norteariam a definição do diagnóstico e da terapêutica ou, ainda, a adesão às condutas prescritas. A nosso ver, a atividade médico-pericial guarda diferença de natureza em relação à atividade médico-assistencial 8. A finalidade da atividade não se confunde com o manejo da ocorrência das doenças e nem sequer com a recuperação dos doentes. Na atividade médico-pericial previdenciária, trata-se da reparação financeira, de instrumentalizar o conhecimento da medicina pelo valor jurídico do seguro que substitui renda na vigência de doença incapacitante. Paul 22 define perícia médica ou medicina legal como uma especialidade na qual os princípios e as práticas da Medicina são aplicados à elucidação de questões no curso de procedimentos judiciais. Vilela e Ephifânio 23 acrescentam que esse ato médico ocorre em consequência de requisição formal da autoridade, administrativa ou jurídica, quando esta necessita formar convicção na execução de suas funções. Almeida entende perícia médica como ato médico de maior assimetria de poder entre o médico e o paciente, ou periciando, em que estariam “potencializadas as manifestações de distanciamento e autoritarismo presentes nas relações médico-paciente propedêuticas” 24. Por outro lado, em estudo que avaliou o desempenho do programa de benefícios por incapacidade em uma Gerência do INSS, Marasciulo 25 estabeleceu, como hipótese para explicar o alto volume encontrado de entrada em benefício, a não-observância, pelos médicos peritos, do comportamento esperado de “gatekeepers” ou porteiros do sistema. A inspiração em Foucault Michel Foucault, em sua obra, abordou a questão do poder em uma visada que privilegiava a análise a partir de mecanismos de poder expressos em exercícios e práticas cotidianas. Nos dizeres de Candiotto 26, “sua análise [da problemática do poder] incide sobre as relações de forças atuantes nas práticas sociais” em detrimento de abordagens genéricas ou totalizadoras. Em suas pesquisas, o poder emerge de comandos e enfrentamentos, de afirmações e resistências, por meio de procedimentos que se dão a conhecer nas relações como parte delas. As categorias biopoder e biopolítica, desenvolvidas por Foucault em torno de pesquisas sobre a sexualidade, nomeiam técnicas e formas de poder resultantes das transformações societárias ocorridas ao longo dos séculos XVII, XVIII até os dias atuais. O poder, até então, poderia ser resumido na fórmula da soberania: Relação soberano-súdito. Direito de causar a morte ou deixar viver, direito assimétrico em essência, que se impunha pela violência do soberano e seu sistema legal, pelo sistema jurídico. Caracterizava-se pela força do estado-soberano em fazer valer seus interesses sob a forma de confisco, extorsão, pela retirada de bens, do trabalho, dos corpos e da vida 12. A partir do século XVII, a expressão dos mecanismos de poder passa por mudanças significativas: com o surgimento de novas relações decorrentes do nascente capitalismo industrial, com sua conformação societária específica e modo de reprodução – com a exploração dos corpos para o trabalho –, “uma outra economia de poder [...] que deve ao mesmo tempo fazer crescer as forças sujeitadas e a eficácia daquilo que as sujeita” 15, que Foucault nomeia poder disciplinar, se mostrará presente. A soberania enquanto poder que se estruturava em função do domínio sobre a propriedade da terra continuou a ser paradigma para a conformação das leis e dos grandes códigos. Por seu lado, a expressão disciplinar, com suas técnicas centradas na visibilidade e no exame dos corpos, tem, na norma, seu enunciado típico e, na normalização, o formato operacional. Foucault aponta o desenvolvimento da medicina a partir desse período, a medicalização da sociedade, dos comportamentos e das condutas como efeitos de um registro que reúne o poder soberano das leis e o poder disciplinar normalizador em um discurso aparentemente neutro – o discurso da ciência. Ao longo da segunda metade do século XVIII, outra tecnologia de poder se faz presente, a “tecnologia de poder, não disciplinar [...] que não exclui a técnica disciplinar [...] mas não se dirige ao homem-corpo [...] está em outra escala [...] se dirige ao homem vivo” 15, endereçada às características biológicas da espécie humana e suas ocorrências enquanto conjunto, enquanto massa populacional. Nessa modalidade, as características biológicas tornam-se objetos de cálculos e políticas através de técnicas e instituições pautadas não somente na “anátomo-política do corpo humano” 15, mas em tecnologias gestionárias. Esse poder de gestão sobre a vida e o viver, biopoder voltado para o homem espécie, tem a população e seus fenômenos como objeto. Fenômenos estes forjados pela constituição de saberes específicos que lhe configuravam uma identidade peculiar formada através de parâmetros como: natalidade, fecundidade, mortalidade, expectativa de vida, entre outros, constituindo o que Foucault chamaria de “uma biopolítica da espécie humana” 15. Será em torno desses fenômenos que atuará outro conjunto de saberes da medicina, com a introdução de novas técnicas de coordenação e intervenção sobre a coletividade; a medicalização da sociedade; a intervenção sobre as consequências do trabalho, da velhice, dos acidentes, da capacidade de trabalho 15: É a população, portanto, [...] que aparece como o fim e o instrumento do governo: sujeito de necessidades, de aspirações, mas também objeto nas mãos do governo. [Ela aparece] como consciente, diante do governo, do que ela quer, e também inconsciente do que a fazem fazer 13. Caberá ao Estado “garantir a segurança dos processos econômicos e dos processos intrínsecos à população” 13, exercendo, sobre ela, uma regulação que assume, prioritariamente, a forma de arranjos de segurança, de preservação de indicadores, de regulação de custos e de incentivos ao controle sobre preferências e formas de andar a vida 14. Administrar a população, os fenômenos decorrentes de sua existência, será incumbência desse Estado, que, a todo instante, se valerá de conhecimentos em séries acumuladas, de cálculos e ajustes para mantê-la, e de seus processos “dentro de limites que sejam social e economicamente aceitáveis e em torno de uma média [...] ótima para um funcionamento social dado” 13. Nesse sentido, Stephanes 27 recorda que as condições de emergência da Previdência se vinculam a tensões e desequilíbrios sociais decorrentes do liberalismo econômico e do processo de desenvolvimento do capitalismo industrial na Europa, entre o final do século XVIII e o século XIX. A preocupação com a questão social, melhor dizendo, a necessidade de intervenção do Estado para atenuar as disfunções do processo de desenvolvimento econômico, traduziu-se em proteção aos trabalhadores contra doenças, invalidez e desemprego. Contudo, gerir a vida – administrar e regulamentar as condutas da população, realizar o estado de bem-estar social – implica, nos termos propostos por Foucault, “fazer viver e deixar morrer” 15. Tal comando nos coloca diante do paradoxo da biopolítica 28 , que impõe a exclusão de partes de seu corpo populacional como forma de concertação. O racismo como política de Estado, nessa perspectiva, não se resume aos aspectos conhecidos da eliminação de etnias, mas implica a sistemática justaposição de exclusão/inclusão do/no próprio corpo social 29. Abordagem metodológica O percurso de investigação e de análise adotado foi construído a partir do entendimento de que “o marco metodológico deve corresponder à necessidade de conhecimento do objeto” 30. Nesse sentido, empreendemos um estudo qualitativo de material empírico constituído por amostra (n=79), selecionada por conveniência, de registros da Ouvidoria da Previdência Social contendo reclamações sobre o trabalho médico-pericial, ano 2008. O arquivo de registros foi categorizado em núcleos temáticos, e, para a análise, partimos do princípio de que existia uma narrativa do segurado-cidadão a ser observada, reconhecida em suas características, mas, especialmente, em seu conteúdo. Tomados pelo valor de face, os registros foram considerados como evidências do reclamado em relação a queixas que envolviam o trabalho médico pericial. Diante dessas narrativas, indagamos sobre seu conteúdo e como se articulavam com as premissas deste trabalho, em um movimento compreensivo, de extração e produção de sentido, assim como proposto por Minayo 30 . Segundo Schramm 31, a análise Bioética caracteriza-se por ocorrer em dois movimentos básicos, um descritivo analítico e o segundo de decisão moral. A “aplicabilidade” da Bioética implicaria duas tarefas: “a descrição e compreensão dos conflitos de valores envolvidos nos atos humanos e a prescrição dos comportamentos moralmente corretos” 31. Nesta pesquisa, pelas próprias características de nosso objeto, não almejamos cumprir o ciclo, chegando às prescrições. O objetivo foi contribuir para o alargamento da compreensão do problema, sinalizando uma bioética em que a compreensão torna-se dimensão essencial da própria bioética 32. Considerações éticas As decisões sobre o delineamento, a abordagem e o referencial teórico da pesquisa decorrem, em parte, de reflexões e questionamentos da autora suscitados em seu trabalho na Previdência Social. O uso autorizado do banco de dados norteou-se pelo compromisso de confidencialidade, preservado o sigilo sobre a identidade de reclamantes, reclamados ou unidades de administração previdenciária. O projeto da pesquisa que originou este artigo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Reclamações sobre o atendimento médico-pericial na Ouvidoria da Previdência Social (b) As Ouvidorias são instituições que integram a história recente das relações de consumo no Brasil 33. Espaços para harmonização dos conflitos, mesmo em sua versão pública, frequentemente assumem a abordagem do cidadão enquanto cliente, noção que se remete ao indivíduo tomado em sua condição de sujeito econômico 14 , 34 , 35. A Ouvidoria Geral da Previdência Social (OUGPS) (c) tem como atribuição fornecer, ao cidadão usuário dos serviços da Previdência Social, uma interface de pós-atendimento. Recebe e responde a críticas, sugestões, elogios, reclamações e denúncias quanto aos serviços previdenciários. A forma de contato com a Ouvidoria ocorre mediante as seguintes modalidades de acesso: autoatendimento no website do Ministério da Previdência Social; ligação para a central telefônica da Previdência Social; correspondência para a caixa postal da Previdência Social, e presencial, na sede do Ministério da Previdência Social em Brasília. Em 2011, 57% de todas as manifestações registradas deram entrada via central telefônica e 41% pela internet. Considerando o período 2008 a 2012, as manifestações registradas na OUGPS corresponderam a 79% do tipo Reclamações, subdivididas em reclamações relacionadas a: benefícios, atendimento bancário, atendimento previdenciário e arrecadação/fiscalização. Nesse período, 48% das reclamações estiveram relacionadas a benefícios, 26% ao atendimento bancário, 23% ao atendimento previdenciário e 3% à área de arrecadação/fiscalização. As reclamações sobre o trabalho médico-pericial estão incluídas na categoria reclamações sobre atendimento previdenciário, reunidas em uma subcategoria denominada suposto atendimento inadequado prestado por médico perito (código 03008.01). Em 2012 foi registrado, na OUGPS, um total de 142.838 reclamações, 34.224 delas do tipo atendimento previdenciário. Destas, 4.119 foram registradas no código 03008.01, ou seja, 2,8% de todas as reclamações, ou, ainda, 12% das reclamações do atendimento previdenciário. Dentro do escopo da pesquisa, analisamos uma amostra (n=79) de reclamações do tipo suposto atendimento inadequado prestado por médico perito registradas na OUGPS em 2008. É necessário esclarecer que não tomamos, como objeto de análise, o processo comunicacional cidadão-OUGPS, nem mesmo possíveis recortes epidemiológicos quanto às características dos reclamantes. Da mesma forma, não nos detivemos no processo de apuração das reclamações pelo INSS, nem mesmo quanto aos resultados ou soluções encaminhadas aos reclamantes ou, ainda, sobre impactos das ações de Ouvidoria. Resultados da análise dos registros e discussão Verificamos ser possível agrupar as reclamações em torno de seis núcleos temáticos: “perito não olha/segue o laudo ou exame de comprovação trazido pelo segurado”; “perito age com excesso de poder”; “perito não age como médico”; “perito não tem conhecimento/qualificação”; “outras queixas: condições materiais” e “outras queixas: perícia reconhece incapacidade, mas não é concedido o benefício por exigências administrativas”. Essa disposição buscou dar relevo ao mais significativo e frequente, levando ainda em consideração que um registro pôde ser desmembrado/incluído em mais de um núcleo temático. a) O perito não olha/segue o laudo ou exame de comprovação apresentado pelo segurado Nesse núcleo, identificamos dois registros típicos. O primeiro, e mais frequente: “não foi verificado laudos e exames”. Essa queixa se apresentou de diferentes formas, tais como: “se recusou a olhar os laudos”; “nem olhou os exames” e até mesmo “rasgou o laudo”. O questionamento quanto ao resultado das perícias aparece, nesse tipo de registro, de forma indignada: “Não olhou os exames. Só tomou os dados do segurado. Indeferiu o resultado. Como pode ser se não olhou os exames?” Parece claro que os exames, os laudos de médicos assistentes e outros documentos são considerados como comprovantes do estado de saúde, de sua incapacidade [do segurado]. Ao não serem vistos/analisados pelo perito médico, abre-se um espaço de incredulidade sobre a decisão pericial e seus critérios, como no registro a seguir: “o médico não olhou os documentos que o segurado tinha a apresentar, por isso o segurado questiona qual foi o critério utilizado para indeferimento do seu benefício”. Tais registros põem em relevo, pela via da falta, o exame da documentação médico-assistencial do segurado, um dos elementos essenciais da tarefa pericial. Essa documentação visa corroborar as queixas apresentadas e, agregada aos demais elementos (exame clínico, conhecimento sobre a atividade profissional do segurado e enquadramento legal), sustenta a decisão médico-pericial 36. Ademais, a necessidade de comprovação pelo segurado aparece em diversas orientações normativas institucionais relacionadas aos procedimentos médico-periciais de avaliação de incapacidade. No website da Previdência Social encontramos: “para concessão de auxílio-doença (d) é necessária comprovação da incapacidade em exame realizado pela perícia médica da Previdência Social”. O Manual Técnico de Perícia Médica orienta que o ônus da prova da doença cabe ao segurado, incluindo informações sobre diagnóstico, tratamentos instituídos e exames complementares realizados. Destaca ainda que as informações documentais devem ser anotadas no laudo médico-pericial 10. Nesse mesmo sentido, a instrução normativa INSS/PRES 45 afirma que o início da doença e da incapacidade deve ser registrado no exame médico-pericial, baseado em dados objetivos, em exames complementares, em comprovantes de internações, enfim, em elementos documentais 37. Um segundo tipo padrão desse núcleo temático tem como característica o fato de os laudos assistenciais e dos exames complementares serem vistos pelo perito, mas a decisão pericial não estar de acordo com eles: “apresentei laudos do médico do trabalho e de outros médicos provando a incapacidade para exercer a minha profissão. Se os médicos que faço tratamentos comprovam que estou incapacitado de trabalhar e exercer minha profissão, como um médico perito pode me dar alta vendo todos os laudos médicos e os meus exames?”. Os exames complementares e os relatórios assistenciais são considerados, pelos segurados, como comprovantes da incapacidade, porém, do ponto de vista legal e normativo, não dão acesso ao benefício. O modelo de controle adotado sobre os benefícios por incapacidade passa pela submissão do requerente/segurado ao exame médico-pericial. Outro aspecto relevante nessa queixa é a referência ao médico do trabalho. Mendes e Dias 38, ao discutirem a evolução dos conceitos e das práticas da medicina do trabalho, apontam, como sua função clássica, a seleção e a preservação da força de trabalho em condições operacionais. Maeno 39 afirma que os médicos do trabalho, ao atuarem na seleção da mão de obra, tornam-se elementos de exclusão dos trabalhadores nas empresas. Essa exclusão pode se dar pela via da recusa em compatibilizar o ambiente, os postos de trabalho e as tarefas à capacidade de trabalho dos segurados após a alta pericial. Exames e relatórios médicos assistenciais indicando condutas que, por não serem consideradas, seguidas ou discutidas com o segurado, tornam-se motivo de conflito, como no registro: “trouxe ultrassonografia mostrando lesão de ombros e mãos, retirada um dia antes da perícia, e relatório médico indicando que não pode mais voltar a exercer a mesma atividade, totalmente voltada para computação, e recebe alta para retorno ao trabalho sem antes passar na RP? Será que é porque a RP está sem médico?” A reabilitação profissional (RP) é um serviço previdenciário voltado para a promoção do retorno ao trabalho. O encaminhamento para esse serviço ocorre quando a perícia médica avalia que o segurado poderá retornar ao trabalho, porém, em atividade diversa ou adaptada ao seu potencial laborativo. O processo de reabilitação profissional implica, muitas vezes, fornecer nova qualificação profissional aos segurados, e isso significa maior investimento institucional em recursos humanos, incluindo médicos peritos e recursos materiais. O Tribunal de Contas da União (TCU), em seu relatório de auditoria operacional sobre concessão e manutenção dos benefícios auxílio-doença 40, constatou a baixa efetividade do serviço de reabilitação, com filas de espera para ingresso, tempo prolongado de permanência no programa de reabilitação, ineficiência na oferta de formação profissionalizante, insuficiência de pessoal, entre outros problemas. O Tribunal concluiu alertando para o aumento nos gastos com o auxílio-doença em decorrência desse quadro, visto que o pagamento do benefício é mantido durante todo o período em que o segurado está em processo de reabilitação profissional. Outro aspecto no tema das exigências de comprovação é quando a perícia passa a demandar documentação, como nesta reclamação: “os Peritos estão solicitando exame de tomografia computadorizada. Há muita burocracia para fazer este tipo de exame, é muito complicado, precisa esperar uma vaga sem previsão de data”. O alto custo desses exames e o fato de eles serem decorrentes de um vínculo assistencial sinalizam ônus adicional do setor saúde em torno das exigências e das condutas relacionadas aos benefícios por incapacidade. b) Perito age com excesso de poder O registro característico desse núcleo temático é: “O perito falou que com o poder que vem de Brasília pode fazer o que quiser”. Aqui se soma à autoridade médica, oriunda da exclusividade profissionalizada do saber sobre os corpos, base da medicina, a autoridade da administração frente ao administrado. Poder discricionário administrativo que, no caso concreto, integra sua vontade ou juízo à norma jurídica. Poder que tensiona a chamada supremacia do interesse público aos direitos individuais 41, que reúne soberania da lei a um funcionamento disciplinar típico do saber clínico 15. Poder que tem força de lei na medida em que se mesclam, em ato, legislativo e executivo, na aparente anomia enunciada no registro da reclamação: “pode fazer o que quiser” 42. Os registros estão repletos de palavras nomeando sentimentos como “humilhação” e “constrangimento”; ou de adjetivos como “grosso”, “prepotente”, para designar a abordagem durante o exame pericial. A reclamação a seguir sintetiza esses achados: “o perito foi muito grosso, impaciente, muito irônico, arrogante e bastante preconceituoso; falou para o segurado que ele tivesse vergonha, e que a Previdência não ia bancá-lo, que ele voltasse a trabalhar”. Em programa nacional de auditoria desenvolvido em 2009, a Auditoria Interna do INSS analisou amostra de registros da Ouvidoria da Previdência Social relacionados à Perícia Médica e identificou 69% desses registros como reclamações por mau atendimento, a grande maioria composta por queixas classificadas como grosseria e descaso/negligência. Somente 19,4% dos registros foram relacionados pela Auditoria ao indeferimento do benefício solicitado. Por outro lado, nesse mesmo trabalho, entrevistas realizadas com amostra nacional de médicos peritos apontaram 85,4% de respostas positivas para a ocorrência de agressão verbal e 34,1% de respostas positivas para a agressão física, durante o atendimento. Sentimentos de insegurança, coação e/ou ameaça durante o exame pericial foram relatados por 80% dos entrevistados, com efeitos sobre a decisão pericial para 14,5% dos respondentes 43. A situação pericial ou “setting” pericial evidencia uma carga de violência que nos põe em alerta quanto ao significado da violência. Não estaria aí posta em questão a própria condição de representação do poder do Estado sobre seus cidadãos? No limite, a operação inclusão/exclusão incluiria a violência paradoxal da política sobre a vida, que, ao gerir a população, deixa de fora parte dela própria 28? c) Perito não age como médico “Foi mal atendido, sem nenhuma ética devida e assegurada pela doença”. Aqui, o que está em jogo é a expectativa de conformidade com o que se espera de um atendimento médico, do cuidado com o outro em situação de adoecimento. Estar doente é condição necessária para a requisição e a obtenção do benefício, porém, não é condição suficiente. Deve estar configurada, ainda, a incapacidade, condição esta a ser reconhecida pela perícia médica. Rapidez excessiva: “tratou muito mal e em apenas um minuto ele terminou a perícia”. Ausência de empatia: “se negou a verificar minha pressão, e disse que estava ali pra me julgar, não era atendimento médico, se eu quisesse que me dirigisse a um hospital”. Falta do exame físico: “durante a perícia médica o médico perito nem me examinou”. Resultando na antítese do esperado no agir médico: “atitudes dessas médicas peritas está fazendo com que piore o seu estado de saúde”. Mais do que nunca, o sentido da atividade médica é posto em questão, visto que essa modalidade de acesso a benefícios, por doença incapacitante, define a medicina como lugar de controle. Como afirma Schraiber 44, a expectativa social em relação à medicina é de que compete a ela, através de seus agentes, tratar e cuidar. Porém, a necessidade social atendida pelo trabalho médico não é sempre a mesma, portanto, não se tratará sempre e somente do cuidado, mesmo que seja essa a imagem de comparação. O registro a seguir, ao que parece, ordena e justifica, fornece uma indagação/explicação que reforça o papel do avesso que a atividade médico-pericial assume diante da atividade médico-assistencial: “O juramento dos médicos que se formam e trabalham no INSS: apenas cumprem ordem do governo ou atendem seus pacientes com respeito, justiça, ética e seriedade”. O juramento de Hipócrates, mítico registro das origens da medicina, integra o ritual de formatura dos médicos. Em essência, é um conjunto reduzido de regras para conduzir a ação do médico diante dos pacientes, dos mestres etc. O que nos parece relevante nesse registro é o fato de o juramento ser tomado como compromisso prioritário com o paciente. Os valores “respeito, justiça, ética e seriedade” seriam princípios ideais de um agir ético ou expectativas sobre esse agir. d) Médico perito não tem conhecimento/qualificação Aqui, a legitimidade da atuação do médico perito é questionada: “se o seu problema é ortopédico, como pode ser julgada por um médico com especialidade em cardiologia?” O lugar comum é a valorização vinculada a um saber mais legítimo na medida em que é fracionado, se compartimentaliza. Esse tema também se apresenta na forma de questionamento quanto ao conhecimento de condutas e fluxos de organização de serviços assistenciais, conhecimento este visto como parte de um repertório necessário: “como um médico que se diz perito do INSS pode não saber que a fila de transplante de rins não é por numeração, e sim por compatibilidade?” Ou ainda, na forma de um reconhecimento, ainda que crítico, sobre a complexidade exigida pela tarefa: “ela não tem qualificação para ser perita do INSS”. O recorte do trabalho médico por especialidades, subespecialidades, é parte de um processo em curso, caracterizado por transformações na atividade médica resultantes da expansão do conhecimento científico e do avanço e da exploração das tecnologias aplicadas nos processos de trabalho em saúde, com impacto desagregador sobre a relação médico-paciente 44. Em se tratando de perícia médica, o espaço que o saber ocupa na composição da autoridade médica é reiterado via dimensão da queixa sobre uma qualificação aparentemente insuficiente. O reclamante não questiona o saber-poder, exige-o. e) Outras queixas: condições materiais As reclamações informam também deficiências nas condições materiais para realização do exame: “não tinha estetoscópio e nem aparelho para aferir a pressão”. A deficiência de equipamentos se junta à percepção de inadequação dos espaços, dos ambientes e das práticas durante exames médico-periciais, como a seguir: “os médicos atendem os segurados com as portas abertas e eles não têm a menor privacidade”. Essas queixas são coerentes com os resultados obtidos pela Auditoria do INSS quando detectou, após avaliar 196 consultórios em todo o país, um índice de 84,1% de inadequação 43. O parâmetro foi desconformidade com norma interna da instituição previdenciária que padroniza a estrutura e os equipamentos necessários aos consultórios periciais nas Agências da Previdência Social. A norma inclui equipamentos para o exame clínico propriamente dito, recursos materiais como computadores, cama para exame, cadeiras etc., bem como estabelece dimensões espaciais. A privacidade que se esperaria no desenrolar de um atendimento médico fica prejudicada também pela presença de um clima de apreensão em torno de ocorrências que evidenciam o caráter explosivo das tensões presentes 45. Nesse ambiente, a visibilidade do procedimento de exame, sem desconhecer o incômodo e a inadequação aparentes, pode ser percebida como elemento defensivo que integra uma busca estratégica por segurança. f) Outras queixas: perícia reconhece incapacidade, mas não é concedido o benefício por exigências administrativas. “O resultado da perícia concede o benefício, mas a área administrativa nega por perda da qualidade de segurado. A segurada informa que é empregada de carteira assinada, e como pode ser negado o benefício por falta da qualidade de segurado?” O registro, exemplar nesse núcleo temático, reflete um descompasso entre a decisão médico-pericial e o reconhecimento do direito ao benefício. A inscrição e as contribuições para a Previdência Social são exigências nem sempre atendidas, na regularidade necessária, ao longo da vida produtiva do trabalhador. A inserção na atividade produtiva sem formalização, portanto, sem proteção previdenciária, é uma realidade reconhecida e sua presença é alvo de atenção e acompanhamento 46. Nesse sentido, é possível a ocorrência de situações nas quais esteja reconhecida a incapacidade, mas não haja direito administrativo ao benefício. Tais ocorrências tornam evidente que a concessão do benefício previdenciário é resultante de um macroprocesso em que a atuação pericial, apesar de essencial, é um dos elementos. Nesse macroprocesso estão incluídas variáveis econômicas, como mercado de trabalho e nível da atividade econômica, entre outras, assim como normas e procedimentos administrativos de reconhecimento e manutenção de benefícios, nos quais se inclui a perícia médica. A reclamação nos autoriza a indagar sobre o que tem sido a resposta, no campo da seguridade, frente à adversidade constituída pela incapacidade, e sobre a efetividade dessas respostas nas situações de maior vulnerabilidade em que se somam doença, incapacidade e não-cobertura do seguro social. Considerações finais A partir de um vasto conjunto normativo voltado para a preservação da ordem social, o seguro social, mecanismo de seguridade, e, em especial, o seguro de incapacidade para o trabalho, informa uma biopolítica exercida em face das práticas médico-periciais. O caráter regulador da entrada da atividade pericial no sistema previdenciário se viabiliza pelo saber individualizante e disciplinador da racionalidade médica penetrada pela racionalidade jurídico-administrativa das normas 8 , 36. Em um “agenciamento do saber-poder médico com o saber-poder jurídico” 29. Mediante este instrumento, o exame médico-pericial, distinguem-se aqueles que têm daqueles que não têm o direito, os incapazes, dos capazes. Dessa forma, alcança-se [ou se busca alcançar] um equilíbrio no sistema, dito de outra forma: a sustentabilidade do sistema depende da proteção à população de segurados da previdência social. Proteção que inclui a iminente desproteção, paradoxo desse poder, biopoder, sobre a vida administrada. Em outros termos, a biopolítica previdenciária visa à população, mas, no tocante ao programa de benefícios por incapacidade, mostra sua face individualizadora e conta com a normação, operação de ajustamento, realizada por seus peritos médicos na interface com o segurado, uma relação médico-paciente transformada pela situação de perícia. Nesse campo vicejam controles burocráticos sobre a massa de concessões de benefícios; indeferimentos; processos administrativos de gestão das perícias; procedimentos institucionais de manejo das insatisfações com os resultados das perícias; análises do mercado de trabalho, das tendências demográficas da população, entre outras maquinarias gestionárias. As tensões, as disfunções das situações-limite de controle sobre a população, como aquelas evidenciadas nas análises dos registros de Ouvidoria, informam a interface médico-segurado em perícia médica previdenciária. A nosso ver, tais situações precisam ser reconhecidas como previsíveis e, possivelmente, inevitáveis à prática desses limites, na forma em que estão colocados. A assimetria presente e acentuada pela situação pericial integra a operação de controle, servindo à biopolítica previdenciária. Finalmente, acreditamos ser necessário ter em mente o caráter arbitrário da norma e favorecer o olhar sobre essas práticas para não incorrermos em explicações que reduzam fatos à arbitrariedade dos agentes. Discutir a relação médico-paciente na perícia previdenciária inclui a análise das condições do exercício e a teleologia da atividade, como buscamos realizar. Ou seja, entre a expectativa social corrente sobre a atividade médica e o trabalho médico-pericial de controle sobre a entrada e a permanência em benefício previdenciário, há um deslocamento, um não-lugar, o lugar do não, a ser posto em questão . Este estudo buscou, dentro de seus limites, acrescentar elementos que possibilitem melhor compreender e abordar o trabalho médico-pericial na Previdência Social, favorecendo outros olhares para desafios do presente, na esteira das pesquisas sobre biopolítica. Entendendo que o debate societário em torno da política pública de seguridade social não se limita a aspectos econométricos, há de se problematizarem cotidianos e práticas criando espaços de reflexão sobre essas práticas, tornando mais responsáveis as escolhas da sociedade e o agir de seus membros. Nesse sentido, é possível agir diferente, praticar outro governo das condutas não vinculado à inspeção médica? Apostamos que sim. As práticas sociais, incluindo as securitárias, podem ser aperfeiçoadas a partir do debate inclusivo e inacabado que leve em consideração a necessidade de limites e de escolhas quanto à forma dos mesmos 47. Para além dos resultados desta investigação, compreendemos ser necessário discutir o modelo de Previdência Social vigente, buscando clarificar seus pressupostos de segurança econômica de todos em função de todos, mas, também, a necessidade de reformas que priorizem a autonomia e a dignidade das pessoas, entre outros aspectos. Vivemos todos no recorte dessas políticas securitárias, incluídos no cálculo econômico e político. Discutir tal acontecimento, talvez seja essa uma das tarefas inescapáveis de uma bioética que se abre para a dimensão coletiva. Agradecimentos A Olinto Antônio Pegoraro, pelo incentivo e confiança neste percurso de pesquisa e aprendizagem. Ao Instituto Nacional do Seguro Social, por viabilizar minha dedicação ao mestrado em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva (2010-2013). Este artigo é resultado de pesquisa desenvolvida durante o mestrado. Referências 1 . Ferrer JJ, Alvarez JC. Para fundamentar a bioética: teorias e paradigmas teóricos na bioética contemporânea. São Paulo: Loyola; 2005. Ferrer JJ Alvarez JC Para fundamentar a bioética: teorias e paradigmas teóricos na bioética contemporânea São Paulo Loyola 2005 2 . Pegoraro OA. Ética e bioética: da subsistência à existência. Petrópolis: Vozes; 2010. 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Articles Government of the public: physician-patient relationship within medical expert advice for social security This article presents and discusses results from qualitative research on the physician-patient relationship within medical expert advice for the Brazilian social security system. The study evaluated a sample (n = 79) of records at the Social Security Ombudsman’s Office, containing complaints about medical expert advisory work. The physician-patient relationship within the field of social security comprises adjustment to standards that turns the physician-patient therapeutic space into an instrument to put controls for accessing disability benefits into operation. Dysfunctions at this interface might result from the way in which the limits are implemented. Social security was taken to be biopolitics and medical expert activity to be an expression of biopower, in terms of the political philosophy of Michel Foucault. Discussing social security means clarifying its security assumptions and not ignoring the instrumental nature engendered by social security medical practices. Bioethics Biopolitics Social Security Forensic Medicine Physician-patient relations Introduction Bioethics can be conceptualized as a discipline in the ethics family1. Pegoraro2 reminds us of the etymology of the word “ethics” with two complementary aspects, ethos as a way of existing and ethos as a place which one inhabits. Thus, the attempt to understand the conflicts that emerge in the daily working routines, in the professional exercise of the medical experts of the Brazilian Social Security System, is related to understanding the subject as an ethical being, a “political animal” of individual action, with interface/repercussion on collectivity. In addition, it means adopting an approach that overcomes the limits of a bioethics that is a subsidiary of the biomedical field3-5. In modern and contemporary states, the social welfare policies, remarkably social security, show the State’s leading role in the task of preserving life, in its management. In the form of agreements and contracts, they aim at the population as a whole, and they ensure rights to and demand duties from the individuals in their basic needs for supporting themselves and their families. In Brazil, social security is a constitutional right that integrates the Social Security System together with the health sector and social assistance, guaranteeing coverage for vital events like birth, illness/disability, disablement, old age and death. The resources for these guarantees come from mandatory contributions payable on the economic activity. The administration and operationalization of social security benefits are the responsibility of the Instituto Nacional do Seguro Social (INSS – National Institute of Social Security), an autonomous agency of the Social Security Ministry. The disability benefits integrate the range of benefits and aim to guarantee income to Social Security insured workers whose disability prevent them from working. The recognition of the disability, of its onset, the maintenance and cessation are legal competences of the Medical-Legal Examination Activity of the INSS or of the Medical-Legal Examination Activity of the Social Security System6,7. The disability assessment, a medical-legal task, occurs in the interface with the insured worker. It is through the exercise of this technical task, in this space, that the distinction between able and disabled individuals occurs. The application for the disability benefit derives from the perception of the Social Security insured worker, or of his/her legal representative, that he/she has an organic and/or psychic condition recognized by the medical rationality as an illness. In theory, this biopsychic condition alters involuntarily the worker’s capacity for guaranteeing his/her economic support (and that of the family) through the income earned in the work he/she used to exercise or could exercise. Therefore, the existence of the normality disorder needs to undergo, firstly, an operation of recognition, by the medical power-knowledge, of the existence and designation of a clinical diagnosis. The second operation of this power-knowledge is to recognize the illness as disabling, that is, the regulatory framework. In this activity, the rationality of medicine is put at the service of the rationality of law, in a double reasoning that is called social security reasoning8. The disability benefits can have their causality related to work - accident benefits - or not, when they are called social security benefits. The disability benefit is the most frequent among all the benefits granted by the Social Security System. In 2011, the Social Security System granted 4.8 million benefits. Disability benefit, age pension and maternity pay were the most frequent, corresponding to, respectively, 42.4%, 12.2% and 11.9%. According to the Manual of Medical-Legal Procedures of the Social Security System, “the medical-legal examination aims at performing a labor assessment of the examinee for the purpose of framing in the pertinent legal situation”10. In 2011, 7,396,562 medical-legal examinations were conducted, with 68.9% of favorable conclusions. This arbitration, however, is frequently a subject of controversy11. We consider that the doctor-patient relationship in the Social Security System adds conflicts that are typical of the situation of medical-legal examination (its inclusion/exclusion scrutiny operation) to elements of the assistance field, influencing expectations and results. We work with the hypothesis that the conflicts that emerge in the expert-insured worker interface are expressions of the medical-legal activity included in the social security management calculation. In this sense, the medical-legal examination would be part of a security device, an expression of the biopolitics of social security, of government functioning12-15 . What is the doctor-patient relationship? The doctor-patient relationship has been the theme of several studies with different focuses16-19. In this paper, we understand it in the perspective of the approach to the medical worker in relation to his/her object, the ill body, and in the perspective of health practices as organized around two large axes: control of the occurrence of the disease and patients’ recovery20. In addition, we divide the medical activity into the type that provides care and the type that does not, and we include the medical-legal examination in the latter. Concerning the medical activity that provides care, we believe that the characterization of medical work in the terms of Nascimento Sobrinho, Nascimento and Carvalho21 is significant: work developed towards an object/subject utilizing specific instruments to obtain results such as prevention, relief, healing, and rehabilitation. In this perspective, centered on the medical authority, the doctor-patient relationship is conceived as an instrument that favors the collection of information that would guide the definition of the diagnosis and therapy, or adherence to the prescribed conducts. We believe that the activity related to performing medical-legal examinations is different, in nature, from the medical activity that provides care8. The purpose of the former is confounded neither with handling the occurrence of diseases, nor with patients’ recovery. In the social security medical-legal activity, the purpose is financial redress, the instrumentalization of the knowledge of medicine by the legal value of the insurance that replaces income in the presence of a debilitating disease. Paul22 defines medical-legal procedures or forensic medicine as a specialty in which the principles and practices of Medicine are applied to the elucidation of questions in the course of legal procedures. Vilela and Ephifânio23 add that this medical act occurs as a consequence of a formal request made by the administrative or legal authority when it needs to form belief in the execution of its functions. Almeida understands medical-legal examination procedures as the medical act of greatest power asymmetry between doctor and patient, in which “the manifestations of distance and authoritarianism present in propaedeutic doctor-patient relationships are potentialized” 24. On the other hand, in a study that evaluated the performance of the program of disability benefits at an INSS Management, Marasciulo25 established as a hypothesis to explain the high volume that was found of benefit receipt the non-observance, by the expert doctors, of the expected behavior of gatekeepers of the system. The inspiration in Foucault Michel Foucault, in his works, approached the issue of power from a perspective that analyzed power mechanisms expressed in daily exercises and practices. According to Candiotto26, “his analysis [of the question of power] focuses on the relations of forces that act over social practices” to the detriment of generic or totalizing approaches. In his research, power emerges from commands and confrontations, from affirmations and resistances, through procedures that are made known in the relations as part of them. The categories biopower and biopolitics, developed by Foucault in research that focused on sexuality, designate power techniques and forms resulting from society transformations that have been occurring from the 17th and 18th centuries to the present day. Until then, power could be summarized in the formula of sovereignty. Sovereign-subject relationship. The right to cause death or let live, an asymmetric right in essence, which was imposed through the sovereign’ violence and his legal system. It was characterized by the sovereign state’s strength to assert its interests in the form of confiscation and extortion, through the removal of properties, of labor, of bodies and of life12. From the 17th century onwards, the expression of power mechanisms undergoes significant changes: with the emergence of new relationships deriving from the nascent industrial capitalism, with its specific society conformation and mode of reproduction – with the exploitation of bodies for labor -, “another power economy […] that must, at the same time, increase the subjected forces and the efficacy of what subjects them”15, which Foucault calls disciplinary power, emerges. Sovereignty as a form of power that was structured according to control over land ownership continued to be a paradigm to the conformation of laws and codes. Disciplinary expression, in turn, with its techniques centered on visibility and examination of bodies, has the norm as its typical enunciation and normalization as its operational format. Foucault shows that medicine started to develop in this period, and that the medicalization of society, of behaviors and conducts are effects of a register that joins the sovereign power of laws and the normalizing disciplinary power in a discourse that is apparently neutral – the discourse of science. Throughout the second half of the 18th century, another power technology emerges, the “non-disciplinary power technology […] that does not exclude the disciplinary technique […] but is not directed at the man-body […] it is in another scale […] it is directed at the living man”15, addressed to the biological characteristics of the human species and their occurrences as a set, as population mass. In this modality, the biological characteristics become objects of calculations and policies through techniques and institutions ruled not only by the “anatomo-politics of the human body”15, but also by managerial technologies. This management power over life and living, biopower targeted at the man species, has the population and its phenomena as object. Phenomena that are forged by the constitution of specific knowledge that ascribed to them a peculiar identity formed through parameters such as natality, fecundity, mortality, life expectation, among others, constituting what Foucault would call “a biopolicy of the human species”15. It will be over these phenomena that another type of medicine knowledge will act, with the introduction of new techniques of coordination and intervention in the collectivity; medicalization of society; intervention in the consequences of labor, of old age, of accidents, of labor capacity15: It is the population, therefore, [...] that emerges as the goal and the instrument of the government: subject of needs, of aspirations, but also object in the government’s hands. [It emerges] as conscious, before the government, of what it wants, and also unconscious of what it is made to do13. The State will be responsible for “guaranteeing the security of the economic processes and of processes that are intrinsic to the population”13, exercising over it a regulation that assumes, mainly, the form of arrangements of security, of preservation of indicators, of cost regulation and of incentives to control preferences and ways of managing life14. Managing the population and the phenomena deriving from its existence will be the responsibility of this State which, all the time, will resort to knowledge in accumulated series, to calculations and adjustments to maintain it, and to its processes “within limits that are socially and economically acceptable and around an […] optimal average for a given social functioning”13. In this sense, Stephanes27 reminds us that the conditions for the emergence of the Social Security System are linked to social tensions and unbalances deriving from economic liberalism and from the process of development of industrial capitalism in Europe, between the end of the 18th century and the 19th century. The concern about the social issue, or rather, the need for the State’s intervention in order to mitigate the dysfunctions of the economic development process, was translated as protection for workers against diseases, disability and unemployment. However, managing life – administrating and regulating the population’s conducts, fulfilling the welfare state – implies, in the terms proposed by Foucault, that the government must “help to live and let die” 15. Such command places us before the paradox of biopolitics28, which imposes the exclusion of parts of its population body as a form of harmonization. Racism as a State policy, in this perspective, is not restricted to the known aspects of the elimination of ethnicities; rather, it implies the systematic juxtaposition of exclusion of / inclusion in the very social body29. Methodological approach The path of investigation and analysis that was adopted was constructed based on the understanding that “the methodological characteristic must correspond to the need of knowledge about the object”30. In this sense, we conducted a qualitative study of empirical material constituted by a sample (n = 79), selected by convenience, of records of the Social Security Ombudsman containing complaints about the medical-legal examination work, dated 2008. The record file was categorized into thematic nuclei, and for the analysis, we started from the principle that there was a narrative of the insured citizen to be observed, recognized in its characteristics, but especially in its content. Taken at face value, the records were considered as evidences of what was claimed in relation to complaints that involved the medical-legal examination work. We analyzed the content of these narratives and how they articulated with the premises of this study, in a comprehensive movement of meaning extraction and production, as proposed by Minayo30. According to Schramm31, the Bioethical analysis occurs in two basic movements, one that is descriptive and analytical, and the other, of moral decision. The “applicability” of Bioethics would imply two tasks: “the description and understanding of the conflicts of values involved in human acts and the prescription of morally correct behaviors”31. In this study, due to the characteristics of our object, we did not intend to complete the entire cycle, arriving at the prescriptions. Our aim was to contribute to expand the understanding of the problem, signaling a bioethics in which understanding becomes an essential dimension of bioethics itself32. Ethical considerations The decisions about the study’s design, approach and theoretical framework derive partly from reflections and questionings of the author that arose during her work in the Social Security System. The authorized use of the database was guided by the commitment to confidentiality, and secrecy regarding the identity of complainants, defendants and social security administration units was preserved. The research project that originated this paper was analyzed and approved by the Research Ethics Committee of the Social Medicine Institute of Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Complaints about the medical-legal examination procedures in the Social Security Ombudsman(b) The Ombudsman is an institution that has recently integrated the history of consumption relations in Brazil33. A space for the harmonization of conflicts, even in its public version, it frequently assumes the approach of the citizen as a client, a notion that is related to the individual viewed in his condition of economic subject14,34,35. The Ouvidoria Geral da Previdência Social (OUGPS(c) - Social Security Ombudsman) provides the citizen that uses the services of the Social Security System with a post-service interface. It receives and answers criticisms, suggestions, praises, complaints and accusations regarding social security services. The Ombudsman can be contacted through the following modalities of access: self-assistance in the website of the Social Security Ministry; a call to the telephone exchange of the Social Security System; correspondence to the post office box of the Social Security System; and face-to-face contact, at the Social Security Ministry headquarters in Brasília. In 2011, 57% of all the recorded manifestations were received through the telephone exchange and 41% through the internet. Considering the period 2008 to 2012, 79% of the manifestations recorded at OUGPS corresponded to the type Complaints, subdivided into complaints related to benefits, banking service, social security service and collection/inspection. In this period, 48% of the complaints were related to benefits, 26% to banking service, 23% to social security service and 3% to the collection/inspection area. The complaints about the medical-legal examination procedures are included in the category complaints related to the social security service, in a subcategory called alleged inadequate assistance provided by expert doctor (code 03008.01). In 2012, 142,838 complaints were recorded at the OUGPS, and 34,224 of them were of the type social security service. Of these, 4,119 were recorded under code 03008.01 - 2.8% of all the complaints, or 12% of the complaints about the social security service. Within the scope of this study, we analyzed a sample (n = 79) of complaints of the type alleged inadequate assistance provided by expert doctor recorded at OUGPS in 2008. It is important to clarify that we did not analyze the communication process between the citizen and OUGPS, nor did we investigate possible epidemiological issues regarding the complainants’ characteristics. Moreover, we did not focus on the process of investigation of the complaints undertaken by the INSS, nor on the results or solutions given to the complainants, nor on the impacts of the Ombudsman’s actions. Results of the records analysis and discussion We found that it was possible to group the complaints around six thematic nuclei: “expert does not check/follow the report or the examination result brought by the insured worker”; “expert acts with excess of power”; “expert does not act as a doctor”; “expert has no knowledge/qualification”; “other complaints: material conditions”; and “other complaints: the medical-legal examination recognizes the existence of disability, but the benefit is not granted due to administrative requirements”. This disposition aimed to highlight what was most significant and frequent, and it also took into consideration that a record could be broken down/included in more than one thematic nucleus. a) The expert does not check/follow the report or the examination result brought by the insured worker In this nucleus, we identified two typical records. The first and most frequent was: “reports and examinations were not checked”. This complaint was manifested in different forms, such as: “the doctor refused to check the reports”; “the doctor not even looked at the examination results” and even “he tore the report”. The questioning of the result of the medical-legal examinations emerges, in this type of record, in an indignant form: “The doctor did not check the examination results. He just noted down the insured worker’s data. He denied the benefit. How can this be if he did not check the examination results?” It seems clear that examination results, the reports issued by assistant doctors and other documents are considered proof of the insured worker’s health status, of his/her disability. When the documents are not checked/analyzed by the medical expert, a space of incredulity about the expert’s decision and its criteria is opened, as in the following record: “the doctor did not check the documents that the insured worker presented, and due to this the insured worker wants to know what criterion was used to deny his benefit”. Such records highlight the lack of examination of the insured worker’s medical-care documentation, one of the essential elements of the medical-legal examination task. This documentation aims to corroborate the submitted complaints and, added to the other elements (clinical examination, knowledge about the insured worker’s professional activity and legal framework), it supports the medical-legal decision36. In addition, the insured worker’s obligation to provide evidence of his/her health status is mentioned in many institutional-normative orientations related to the medical-legal procedures of disability assessment. In the website of the Social Security System we found: “to receive the benefit(d), the existence of disability must be proved through an examination performed by a medical expert of the Social Security System”. The Technical Manual of Medical-Legal Procedures explains that the necessity of presenting burden of proof of the existence of disability lies with the insured worker, including information on the diagnosis, treatments and complementary examinations. It also mentions that the documental information must be noted down on the medical-legal report10. In this sense, the normative instruction INSS/PRES 45 states that the onset of the disease and of the disability must be recorded on the medical-legal examination, based on objective data, on complementary examinations, on proof of hospitalization; in short, on documental elements. A second pattern of this thematic nucleus is characterized by the fact that the reports and complementary examinations are checked by the expert, but the decision is not in accordance with them: “I presented reports issued by the occupational doctor and by other doctors proving the disability to exercise my profession. If the doctors who treat me prove that I cannot work and exercise my profession, how can an expert doctor discharge me after having checked all the medical reports and the results of my examinations?”(d). Complementary examinations and medical reports are considered by the insured worker as proof of disability; however, from the legal and normative standpoint, they do not grant access to the benefit. The model of control adopted over disability benefits requires submission of the applicant/insured worker to the medical-legal examination. Another relevant aspect in this complaint is the reference to the occupational doctor. Mendes and Dias38 discuss the evolution of the concepts and practices of occupational medicine and argue that its classic function is the selection and preservation of the workforce in operational conditions. Maeno39 states that when the occupational doctors work in the selection of employees, they become elements of exclusion of workers in companies. This exclusion can occur through a refusal to adapt the environment, jobs and tasks to the working capacity of the insured workers after they are discharged by the medical-legal examination. In addition, we found medical examinations and reports indicating conducts that, because they are not considered, followed or discussed with the insured worker, become reason for conflict, as in the following record: “the insured worker brought an ultrasonography showing a lesion on shoulders and hands, taken one day before the medical-legal examination, and a medical report indicating that he can no longer exercise the same activity, which is totally performed on a computer, and he is discharged to return to work without being assisted by PR? Is it because PR does not have doctors at the moment?” Professional rehabilitation (PR) is a social security service directed at the promotion of the return to work. Referral to this service occurs when the medical expert concludes that the insured worker can return to work, but in a different activity or in an activity that is adapted to his labor potential. Many times, the professional rehabilitation process implies providing the insured worker with a new professional qualification, and this means higher institutional investment in human resources, including medical experts and material resources. The Tribunal de Contas da União (TCU – Federal Audit Court), in its operational audit report about the grant and maintenance of disability benefits40, verified the low effectiveness of the rehabilitation service, with waiting lists for admission, long periods of permanence in the rehabilitation program, inefficient offer of professionalizing training, insufficient personnel, among other problems. The Court concluded that there is an increase in the expenditures on disability benefits due to this scenario, as the payment of the benefit is maintained during the entire period in which the insured worker is undergoing professional rehabilitation. Another aspect in the theme of proof requirements is when the medical experts demand documentation, as in the following complaint: “the Experts are requesting a computed tomography. There is a lot of bureaucracy to do this kind of examination, it is very complicated, it is necessary to wait for a vacancy, with no projected date”. The high cost of these examinations and the fact that the INSS must perform them reveal an additional onus of the health sector concerning the requirements and conducts related to disability benefits. b) The expert acts with excess of power The characteristic record of this thematic nucleus is: “The expert said that, with the power that comes from Brasília, he can do whatever he wants”. Here, to the medical authority, derived from the professionalized exclusiveness of the knowledge about bodies, which is the basis of medicine, is added the authority of the administration over the administrated. An administrative discretionary power that, in the concrete case, integrates its will or judgment into the legal norm. A power that tensions the so-called supremacy of the public interest over individual interests41, which adds the sovereignty of law to a disciplinary functioning that is typical of clinical knowledge15. A power that has the force of law, as the legislative and executive branches are mixed in an act, in the apparent anomy enunciated in the complaint record: “he can do whatever he wants” 42. The records are full of words naming feelings like “humiliation” and “embarrassment”; or of adjectives like “rude” and “prepotent”, to designate the approach during the medical-legal examination. The following complaint synthesizes these findings: “The expert was very rude, impatient, very ironical, arrogant and prejudiced; he told the insured worker that he should be ashamed, that the Social Security would not support him, and that he should return to work”. In a national audit program developed in 2009, the Internal Audit Department of INSS analyzed a sample of records of the Social Security Ombudsman related to the Medical-Legal Examination Procedures and identified that 69% of these records were complaints due to poor assistance. The great majority of them was composed of complaints classified as rudeness and neglect/negligence. Only 19.4% of the records were related by the Audit to the denial of the requested benefit. On the other hand, in the same study, interviews performed with a national sample of medical experts showed 85.4% of positive answers to the occurrence of verbal aggression and 34.1% of positive answers to physical aggression during the assistance. Feelings of insecurity, coercion and/or threat during the medical-legal examination were reported by 80% of the interviewees, with effects on the decision for 14.5% of the respondents43. The medical-legal examination situation or setting shows a load of violence that makes us reflect on the meaning of such violence. Would this question the very condition of representation of the State’s power over its citizens? Would the inclusion/exclusion operation include the paradoxical violence of politics over life, as, when politics manages the population, it leaves out a part of this very population28? c) The expert does not act as a doctor “He was poorly assisted, without any ethics due and ensured by the disease”. Here, what is at stake is the expectation of conformity with what one expects from medical assistance, from care provided for the other in a disease situation. Being ill is a necessary condition for requesting and obtaining the benefit, but it is not a sufficient condition. In addition to it, there must be disability, and this condition must be recognized by the medical-legal examination. Excessive quickness: “He treated the insured worker very badly and he concluded the medical-legal examination in only one minute”. Absence of empathy: “he refused to check my pressure and said that he was there to judge me; that it was not medical assistance. If I wanted it, I should go to a hospital”. Lack of physical examination: “during the medical-legal examination the expert doctor did not even examine me”. All of these result in the antithesis of what is expected from medical action: “the attitudes of these expert doctors are making the worker’s health status become worse”. More than ever, the meaning of the medical activity is questioned, as this modality of access to benefits due to a disabling disease defines medicine as a place of control. As Schraiber44 states, the social expectation regarding medicine is that it is responsible, through its agents, for treating and caring. However, the social need met by medical work is not always the same; therefore, it will not be only and always about care, even if this is the image of comparison. The following record seems to order and justify, to provide a question/explanation that strengthens the reverse role that the medical-legal activity assumes compared to the medical-care activity: “The oath of the doctors who graduate and work in the INSS: do they only comply with the government`s orders or do they assist their patients with respect, justice, ethics an seriousness?” The Hippocratic oath, the mythical record of the origins of medicine, is part of the doctors’ graduation ritual. In essence, it is a reduced set of rules to govern the doctor’s action over patients, masters, etc. What we believe to be relevant in this record is the fact that the oath is taken as a commitment to the patient. The values “respect, justice, ethics and seriousness” would be ideal principles of an ethical action or expectations about this action. d) The expert has no knowledge/qualification Here, the legitimacy of the medical expert’s action is questioned: “if her problem is orthopedic, how can she be judged by a doctor specialized in cardiology?”. The commonplace is to give importance to a more legitimate knowledge, as it is fractionated and compartmentalized. This theme also emerges in the form of a questioning concerning knowledge about conducts and organization flows of care services - knowledge that is seen as part of a necessary repertoire: “how can a doctor who allegedly is an INSS expert not know that the waiting list for kidney transplantation is not organized by numeration, but by compatibility?” Or in the form of recognition, although in a critical fashion, of the complexity required by the task: “she has no qualification to be an INSS expert”. The fragmentation of the medical work in terms of specialties and sub-specialties is part of an ongoing process characterized by transformations in the medical activity resulting from the expansion of scientific knowledge and from the advance and exploration of technologies applied to the working processes in the area of health, with a disaggregating impact on the doctor-patient relationship44. As far as the medical-legal examination is concerned, the space that knowledge occupies in the composition of medical authority is reiterated through the dimension of the complaint about a qualification that seems to be insufficient. The complainant does not question the knowledge-power; in fact, he demands it. e) Other complaints: material conditions The complaints also inform deficiencies in the material conditions for the performance of the examination: “there was neither stethoscope nor a device to measure pressure”. Lack of equipment is added to the perception of inadequacy of spaces, environments and practices during medical-legal examinations, as in the following record: “the doctors assist the insured workers with open doors and they do not have privacy”. These complaints are coherent with the results obtained by the INSS Audit when it detected, after evaluating 196 medical offices across Brazil, an index of 84.1% of inadequacy43. The parameter was non-compliance with an internal norm of the social security institution that standardizes the necessary structure and equipment to the medical-legal examination offices in the Social Security Agencies. The norm includes equipment for the clinical examination itself, material resources such as computers, beds for examinations, chairs, etc. In addition, it establishes spatial dimensions. Furthermore, the privacy that would be expected during medical assistance is negatively affected by an atmosphere of apprehension regarding occurrences that show the explosive nature of the tensions that are present45. In this environment, the visibility of the examination procedure, as the doctors do not ignore the apparent hassle and inadequacy, can be perceived as a defensive element that integrates a strategic search for safety. f) Other complaints: the medical-legal examination recognizes the existence of disability, but the benefit is not granted due to administrative requirements “The result of the medical-legal examination grants the benefit, but the administrative area denies it due to the loss of the quality of insured worker. The insured worker informs that she is a formal employee; so, how can the benefit be denied due to lack of the quality of insured worker?” The record, a typical example in this thematic nucleus, reflects a mismatch between the medical-legal decision and the recognition of the right to the benefit. The enrolment and the contributions to the Social Security System are requirements that are not always fulfilled, with the necessary regularity, throughout the worker’s productive life. The inclusion in the informal productive activity – therefore, without social security protection – is a recognized reality that is constantly monitored46. In this sense, there may be situations in which the existence of disability is recognized, but the worker has no administrative right to the benefit. Such situations show that the grant of the social security benefit results from a macroprocess in which the medical-legal examination, although essential, is one of the elements. This macroprocess involves economic variables such as the labor market and level of economic activity, among others, as well as administrative norms and procedures of recognition and maintenance of benefits, in which the medical-legal examination is included. The complaint authorizes us to ask what has been the answer, in the social security field, to the adversity constituted by disability, and to question the effectiveness of such answers in the situations of highest vulnerability, in which disease, disability and lack of coverage of the social security are present. Final remarks Based on a vast normative set targeted at the preservation of social order, the social insurance, a security mechanism, and especially insurance against work disability, informs a biopolitics exercised through medical-legal examination practices. The regulating character of the entrance of the medical-legal examination activity into the social security system occurs through the individualizing and disciplinary knowledge of the medical rationality penetrated by the legal-administrative rationality of the norms8,36, in an “intertwining of the medical knowledge-power with the legal knowledge-power”29. Through this instrument - the medical-legal examination -, those who have the right are distinguished from those who have not; the disabled are distinguished from able individuals. In this way, a balance is achieved (or is sought to be achieved) in the system. In other words, the sustainability of the system depends on the protection to the population of social security insured workers. This protection includes its imminent discontinuation, a paradox of this power – biopower - over the administered life. Therefore, the social security biopolitics aims at the population but, concerning the disability benefit program, it shows its individualizing face and counts on the adjustment operation that is performed by its medical experts in the interface with the insured workers, a doctor-patient relationship transformed by the medical-legal examination situation. In this field, there are bureaucratic controls over the mass of benefit grants; denials; administrative processes for the management of medical-legal examinations; institutional procedures to handle dissatisfactions with the results of such examinations; analyses of the labor market and of the demographic trends of the population, among other types of managerial machinery. The tensions and dysfunctions of the extreme situations of control over the population, such as those that were revealed through the analyses of the Ombudsman records, inform the doctor-patient interface in the social security medical-legal examination. We believe that these situations need to be recognized as predictable and possibly inevitable to the practice of these limits, in the form in which they are placed. The asymmetry that is present and intensified by the medical-legal examination situation integrates the control operation, serving the social security biopolitics. Finally, we believe that it is necessary to bear in mind the arbitrary nature of the norm and focus on these practices so that we do not provide explanations that reduce facts to the agents’ arbitrariness. Discussing the doctor-patient relationship in the social security medical-legal examination includes the analysis of the conditions of the exercise and the teleology of the activity, as we tried to do here. That is, between the current social expectation of the medical activity and the medical-legal work of control over the receipt and permanence in the social security benefit, there is a displacement, a non-place, the place of “no”, to be questioned. This study attempted, within its limits, to provide elements that enable to better understand and approach the medical-legal examination in the Social Security System, favoring further research into present challenges, in the wake of studies on biopolitics. The society’s debate about the public social security policy is not limited to econometric aspects; therefore, it is necessary to problematize daily routines and practices, creating spaces to reflect on such practices, and making the society’s choices and its members’ action become more responsible. In this sense, is it possible to act differently, to govern conducts in another way that is not associated with medical inspection? We bet it is. The social practices, including the security ones, can be enhanced with inclusive and unfinished debates that take into account the need of limits and of choices regarding the form of these limits47. Beyond the results of this investigation, we think that it is necessary to discuss the current Social Security model, with the aim of clarifying its presuppositions of economic safety of all in relation to all, and it is also necessary to promote reforms that prioritize people’s autonomy and dignity, among other aspects. We all live in the scope of these security policies, included in the economic and political calculation. To discuss this event – perhaps this is one of the inescapable tasks of a bioethics that is open to the collective dimension. Acknowledgements To Olinto Antônio Pegoraro, for the incentive and trust in this path of research and learning. To Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) for enabling my dedication to the Master’s degree in Bioethics, Applied Ethics and Public Health (2010-2013). This paper is the result of research developed in the Master’s program. (b) Information on flows, assistance data and coding of records were obtained by the author with the Social Security Ombudsman. (c) OUGPS. Available from: < http://www.previdencia.gov.br/conteudoDinamico.php?id=424>. Accessed on: 20 May 2013. (d) Disability benefit. Available from: http://www.previdencia.gov.br/conteudoDinamico.php?id=21. Accessed on: 20 May 2013. Abstract translated by David Elliff Text translated by Carolina Ventura