Producción del cuidado y producción pedagógica: integración de los marcos del sistema de salud en Brasil

icse Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface (Botucatu) 1414-3283 1807-5762 UNESP Botucatu, SP, Brazil En toda la historia de la construcción del sistema de salud brasileño hay una razonable inversión en educación para el sector. No obstante, gestores y trabajadores de salud constatan que la inversión en programas educacionales no se ha convertido en cambios de las prácticas de cuidado. Considerando que educación puede ser dispositivo para cambios, se sugiere que las prácticas pedagógicas se orienten hacia la producción de sujetos comprometidos con la producción del cuidado. Se propone pues trabajar, además de la cognición, el campo de las subjetividades. Este trabajo revela la gestión del sistema y sus flujos de educación permanente, constituyendo el foco de la "micro-gestión" para pensar en el contexto sobre el cual se estructuran los distintos marcos de producción del cuidado, tratándolos como Unidades de Producción Pedagógica donde sería posible desarrollar metodologías de educación vinculadas a una idea de educación permanente en salud. DOSSIÊ Produção do cuidado e produção pedagógica: integração de cenários do sistema de saúde no Brasil Producción del cuidado y producción pedagógica: integración de los marcos del sistema de salud en Brasil Túlio Batista Franco Psicólogo; doutor em Saúde Coletiva; professor, departamento de Planejamento em Saúde, Instituto de Saúde da Comunidade, Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ. <[e-mail]> RESUMO Em toda a história de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) há um razoável investimento na educação para o setor. No entanto, gestores e trabalhadores da saúde constatam que o investimento em programas educacionais não tem se convertido em mudança das práticas de cuidado. Partindo do pressuposto de que educação pode ser dispositivo de mudança, sugere-se que práticas pedagógicas direcionem a produção de sujeitos implicados com a produção do cuidado. Assim, propõe-se trabalhar, além da cognição, o campo das subjetivações. Este trabalho revela a gestão do SUS e seus fluxos de educação permanente, constituindo o foco da "microgestão" para pensar no contexto sobre o qual se estruturam os diversos cenários de produção do cuidado, tratando-os como unidades de produção pedagógica, onde seria possível desenvolver metodologias educacionais vinculadas a uma idéia geral de educação permanente em saúde. Palavras-chave: Produção do cuidado. Educação permanente. Gestão da saúde. Subjetividade. Sistema de saúde. ABSTRACT Throughout the development of Brazilian public health system, considerable educational investments have been made in this sector. However, healthcare managers and workers find that the investments in educational programs have not led to changes in healthcare practices. Assuming that education can be a tool for change, this article suggests that teaching practices should provide guidance for those involved in providing care. Thus, they should take into account not only cognition, but subjective elements as well. This paper discloses Brazilian public health system management and its continuing education flows, establishing the focus of micromanagement for thinking about the context in which the many healthcare production settings are based, treating them as pedagogic production units where it would be possible to carry out educational methodologies linked to a general ideal of continuing healthcare education. Key words: Healthcare. Continuing education. Health management. Subjectivity. Health systems. RESUMEN En toda la historia de la construcción del sistema de salud brasileño hay una razonable inversión en educación para el sector. No obstante, gestores y trabajadores de salud constatan que la inversión en programas educacionales no se ha convertido en cambios de las prácticas de cuidado. Considerando que educación puede ser dispositivo para cambios, se sugiere que las prácticas pedagógicas se orienten hacia la producción de sujetos comprometidos con la producción del cuidado. Se propone pues trabajar, además de la cognición, el campo de las subjetividades. Este trabajo revela la gestión del sistema y sus flujos de educación permanente, constituyendo el foco de la "micro-gestión" para pensar en el contexto sobre el cual se estructuran los distintos marcos de producción del cuidado, tratándolos como Unidades de Producción Pedagógica donde sería posible desarrollar metodologías de educación vinculadas a una idea de educación permanente en salud. Palabras clave: Producción del cuidado. Educación permanente. Gestión de la salud. Subjetividad. Sistema de salud. A gestão do SUS como cenário diversificado de aprendizagem A educação na saúde tem sido defendida como uma prática corriqueira e tem acompanhado o desenvolvimento do SUS, desde que este vem impondo-se por conquista popular e com o estatuto legal de reforma na organização da assistência à saúde. Embora haja grande investimento em educação, desde que se instituíram os princípios da reforma sanitária brasileira ou, mesmo antes da concepção de SUS, no bojo das lutas por universalidade, eqüidade e integralidade da atenção, tem sido freqüente, na atualidade, nas conversas entre gestores e trabalhadores da área da saúde, a constatação de que, embora tenham sido despendidos grandes recursos e esforços em processos educacionais, seus impactos nos serviços não têm sido notados. o que se observou, no Brasil, foi o investimento recente em processos de formação posteriores à graduação ou à inserção nos postos de trabalho do Sistema de Saúde, não se instituindo um processo de mudança na formação que trouxesse a humanização, o acolhimento, a responsabilização para com o usuário das ações e serviços de saúde e o desenvolvimento de projetos de produção de autonomia no cuidado e na produção da vida como objetos de aprendizagem e montagem dos perfis de trabalho individual e coletivo. (Ceccim & Ferla, 2003, p.212) Algumas questões se colocam, desde sempre, por exemplo: por que, apesar de todo esforço em educação, na maioria das vezes as práticas assistenciais permanecem as mesmas, estruturadas por um processo de trabalho que opera com base em relações hierárquicas, os atendimentos continuam sumários e os trabalhadores abrigam-se no seu pequeno espaço de saber-fazer, demonstrando grande dificuldade de interagir e conformar uma prática multiprofissional? Por que persiste, nos serviços de saúde, um processo de trabalho fragmentado, nos moldes tayloristas, com saberes que se isolam uns dos outros, onde há dificuldade de interação entre membros de uma mesma equipe, sobretudo, sob os valores e a cultura de uma clínica que tem, por referência, o velho modelo (flexneriano1), que sobrevive aos inúmeros apelos feitos nas diversas estratégias de educação (capacitações, revisões/atualizações etc.) dos trabalhadores da saúde? Algumas respostas podem ser encontradas no percurso de estruturação da reforma sanitária brasileira. As políticas educacionais implementadas trouxeram uma idéia de processos de gestão excessivamente normativos, seja por uma herança impregnada nas subjetividades individuais e sociabilidades coletivas do planejamento e organização dos processos de trabalho, seja pela construção do SUS em um momento em que o protagonismo de grupos "sujeito" no ambiente organizacional era visto como algo não esperado e não desejado pelas esferas de mando no interior das organizações e, muitas vezes, antagônico a elas. Iniciativas próprias, criação e inventividade no ambiente de trabalho eram considerados movimentos de resistência, bem como questionadores de uma desejável direção central da estrutura. Esse ambiente organizacional traz o imaginário de que a cadeia de mando do sistema de saúde ocupa o lugar do "saber" e este deve ser repassado para o nível da produção, que supostamente não tem o conhecimento necessário para operar os processos disparados a partir da sua direção. Há um senso comum de não reconhecimento do conhecimento gerado com base nas vivências cotidianas na atividade de trabalho. A idéia geral de insuficiência dos trabalhadores, colocando-os como grupo "sujeitado" aos processos pensados por uma instância diretiva, gerou propostas educacionais tais como as embutidas na idéia da "educação continuada", onde a continuidade da "transferência de conhecimento" é necessária para suprir uma formação suposta como deficitária para os serviços de saúde. Metodologias educacionais implementadas com esse viés transformaram-se em verdadeiras máquinas de captura das subjetividades e anulação da capacidade criativa. O não-reconhecimento de um saber gerado a partir "da ponta" leva à formação de sujeitos heterônomos (grupos sujeitados em lugar de grupos sujeito) e é a isso que os trabalhadores ficam reduzidos, submetidos a uma "pedagogia da dependência". No entanto, a aposta de que a educação serve a uma proposta de mudança dos serviços de saúde continua válida e atual, motivando a ação de milhares de trabalhadores, gestores e usuários do SUS. Constatamos, na questão, um paradoxo importante que se apresenta como um poderoso "ruído" nas políticas de educação para o setor da saúde, qual seja: de um lado, muitos investimentos institucionais historicamente disparados a partir do Ministério da Saúde, que efetivamente possibilita-nos notar o desejo de operar processos educacionais eficazes no atributo de transferir tecnologias de cuidado aos trabalhadores do SUS; e, de outro lado, baixo impacto desses mesmos programas de educação para o setor da saúde nos processos produtivos, isto é, na prática cotidiana de produção do cuidado. Tomamos o paradoxo citado como nosso "analisador" do problema da educação na saúde, isto é, como "aquilo que permite revelar a estrutura da organização, provocá-la, forçá-la a falar" (Lourau, 1996, p.284), e entendemos que compreendê-lo é imperativo para avançar no processo de mudança do SUS. Confirmando isso, experiências inovadoras de mudanças em sistemas e serviços de saúde, que têm como base a reorganização do processo de trabalho2, têm demonstrado que a ação dos coletivos de trabalhadores em uma nova forma de produção do cuidado, cria nos mesmos um modo novo de significar o mundo do trabalho na saúde. Ao mesmo tempo em que produzem o cuidado, os trabalhadores produzem a si mesmos como sujeitos. Trabalho, ensino e aprendizagem misturam-se nos cenários de produção da saúde como processos de cognição e subjetivação e acontecem simultaneamente como expressão da realidade. Verificamos que, paralela à linha de produção do cuidado, há uma linha de produção pedagógica na estrutura organizacional do SUS. As linhas de produção do cuidado e pedagógica vão desde a atividade de pesquisa na área, a instituição de conceitos inovadores e práticas educacionais variadas, até sua base coletiva ou individual de operadores das práticas cuidadoras - os trabalhadores e usuários dos serviços de saúde. Tudo isto conta com o apoio de inúmeros órgãos formadores que colaboram com o sistema de saúde brasileiro. Os diversos atores sociais e políticos implicados com a construção do SUS e embalados pelo ideário de transformação social constitutivo do histórico movimento sanitário e reivindicando-se como herdeiros do mesmo, produzem diversas propostas educacionais para a saúde que trazem, no seu enunciado, a idéia de educar com o objetivo de produzir sujeitos capazes de protagonizar mudanças nos serviços de saúde. A intenção das propostas é organizar a ação, direcionando-a para mudanças no nível organizacional, técnico-assistencial e nas relações em equipe, bem como nas formas de acolher e responsabilizar-se pelo usuário. Provocar mudanças em algum sentido é o que guia o esforço pedagógico que se deve empreender atualmente. O primeiro pressuposto, de onde partimos, é o de que a educação não se apresenta como um objetivo em si mesma, ou seja, sempre educamos para um desejo. Assim, entendemos os processos educacionais como dispositivos, tal como nos é ofertado esse conceito pelas correntes institucionalistas, onde "dispositivo" é "uma montagem ou artifício produtor de inovações que gera acontecimentos e devires, atualiza virtualidades e inventa o novo radical" (Baremblitt, 2002, p.135). O segundo pressuposto é o da educação como instituição, que opera a partir do humano, isto é, mobiliza sujeitos que trazem como elementos constitutivos do seu ser uma história de vida, uma origem sociocultural, saberes constituídos ao longo da sua formação e vivências no trabalho em saúde, isto é, toda a complexidade do viver que forma uma certa subjetividade e coloca em ação, no mundo, uma forma singular. Um terceiro pressuposto é o de que, na educação, o trabalho é, em grande medida, relacional e, tal como na saúde, é "trabalho vivo em ato" (Merhy, 1997), tendo os trabalhadores da educação um grande autogoverno do seu processo de trabalho, o que permite disponibilizá-lo por inteiro aos seus "usuários". Ao mencionarmos que é possível a educação operar no mundo das relações de ensino/aprendizagem como dispositivo, sugerimos que a ação pedagógica dispare processos de subjetivação, associados aos de cognição. A aposta que se faz é a de que os processos educacionais possam contribuir na produção de sujeitos, entendidos como coletivos com capacidade de intervir na realidade com o objetivo de transformá-la. Ora, um requisito importante para o protagonismo de um sujeito é a capacidade de auto-análise, isto é, "apropriação por parte dos coletivos autogestionários, de um saber acerca de si mesmos, suas necessidades, desejos, demandas, problemas, soluções e limites" (Baremblitt, 2002, p.139). Grupos que seriam capazes de "falar por si". É nesse cenário que a idéia de reorganizar os processos de trabalho e constituir um novo modo de produção da saúde, com base em princípios humanitários e de solidariedade, comparece como um objetivo a ser permanentemente perseguido, o processo instituinte que traz, no seu enunciado, o novo em potencial. O trabalhador de saúde opera a sua dimensão cognitiva, a de ser trabalhador dotado de plena capacidade técnica de intervir sobre problemas de saúde e opera, também, uma dimensão subjetiva, a de ser para si e o outro, conferindo alteridade nos atos de cuidado, onde o outro está sempre presente como sujeito na ação de produzir o cuidado. Reconhecemos a existência de duas grandes dimensões no campo da educação, como vimos dizendo até aqui: uma primeira da cognição, que é dada pela capacidade de transferir e produzir conhecimento técnico em saúde, aplicado aos seus processos produtivos, dentro de uma certa organização do trabalho; e uma segunda, da subjetivação, que deve ser dada pela capacidade que têm certas pedagogias de promover mudanças na subjetividade. De que forma processos de subjetivação podem ser verificados nas práticas cotidianas dos serviços de saúde? Para melhor compreender a questão, imaginemos um profissional fazendo uma anamnese e utilizando, para isso, um roteiro pré-organizado pela direção do estabelecimento de saúde. Ele pode fazer a anamnese em pouco tempo, de forma burocrática, dando pouco espaço para os atos de escuta e fala, centrando sua atividade no roteiro previamente estruturado. De outra forma, pode fazê-lo tendo o roteiro como guia, mas interagindo com o usuário, permitindo um espaço comum de trocas, intercessor. Segundo Merhy (2002, p.51), esse termo que designa o que se produz nas relações entre sujeitos, no espaço das suas interseções, que é um produto que existe para os dois em ato e não tem existência sem o momento da relação em processo, e na qual os inter se colocam como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relação ao outro. Diz Merhy que se abre, entre profissional e usuário, um "espaço intercessor", isto é, a relação mútua entre esses é ao mesmo tempo lugar de construção comum, no caso, do cuidado em saúde. O que faz com que o trabalhador aja de uma forma ou de outra é a sua subjetividade, estruturada com base na sua história de vida, das suas experiências, dos valores que adquiriu e que vão determinar uma certa forma de analisar e intervir sobre o mundo do trabalho em saúde. Contribui para isso sua implicação com o objeto, isto é, o problema de saúde do usuário com o qual se relaciona. A subjetividade e a implicação não aparecem nos manuais de ensino e aprendizagem, mas está presente em todo processo assistencial, de produção pedagógica e da saúde. Entendemos que os processos educacionais só terão eficácia se conseguirem, junto com os processos de cognição, operar mudanças também nas subjetividades dos trabalhadores. Experiências nesse sentido têm sido observadas. Por exemplo, a Residência Integrada em Saúde, implantada pela Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, em 2002 (Ceccim & Ferla, 2003); e, no âmbito da educação permanente em saúde, a experiência da Secretaria Municipal da Saúde de Aracaju, analisada por Santos (2005) e Santana (2005). Além dessas experiências "locais", pode-se citar o esforço que se fez para disparar uma política nacional de educação e desenvolvimento para o SUS a partir do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, pelo Ministério da Saúde, durante a gestão 2003/2005. Sobre a Educação Permanente em Saúde, refere Ceccim (2005, p.161) a identificação Educação Permanente em Saúde está carregando, então, a definição pedagógica para o processo educativo que coloca o cotidiano do trabalho ou da formação em saúde em análise, que se permeabiliza pelas relações concretas que operam realidades e que possibilita construir espaços coletivos para a reflexão e avaliação de sentido dos atos produzidos no cotidiano. A Educação Permanente em Saúde, ao mesmo tempo em que disputa pela atualização cotidiana das práticas, segundo os mais recentes aportes teóricos, metodológicos, científicos e tecnológicos disponíveis, insere-se em uma necessária construção de relações e processos que vão do interior das equipes em atuação conjunta, implicando seus agentes , às práticas organizacionais, implicando a instituição e/ou o setor da saúde , e às práticas interinstitucionias e/ou intersetoriais, implicando as políticas nas quais se inscrevem os atos de saúde. A subjetividade é uma produção sociohistórica assumindo, portanto, um caráter dinâmico. É "o conjunto das condições que torna possível que instâncias individuais e/ou coletivas estejam em posição de emergir como território existencial auto-referencial, em adjacência ou em relação de delimitação com uma alteridade ela mesma subjetiva" (Guattari, 1992, p.19). Ela se estrutura nuclearmente no desejo, que se forma nos processos primários e é seu principal elemento. O desejo é, também, a energia que impulsiona o agir sobre o mundo. A mudança nesse núcleo é o que se chama de processo de subjetivação, capaz de alterar a intencionalidade sob a qual as pessoas atuam sobre o mundo da vida. A subjetividade pode sofrer processos de mudança ao longo do tempo ou ser levada a isso. No trabalho em saúde, ela pode se estruturar sob o ideal flexneriano de entendimento da clínica e concentrar toda a capacidade de um trabalhador de lidar com problemas de saúde em intervenções no corpo anátomo-fisiológico; por outro lado, ela pode formar-se com base nos ideais e representações simbólicas que compreendem que o processo saúde-doença se dá a partir de múltiplos fenômenos, que são sociais, ambientais, clínicos ou subjetivos e demarcam, assim, um modo de agir diferenciado, que diz respeito ao sujeito que se apresenta com necessidades de cuidados a sua saúde. Lidar com a subjetividade é algo extremamente complexo e mais difícil é mudá-la, ou seja, criar processos de subjetivação capazes de produzir impacto no modo como cada um interpreta e atua sobre o socius. Isto é possível a partir das vivências, do experimento da vida, em processos que criam a exposição das pessoas e que, ao mesmo tempo, as afetam no seu modo de pensar, ser e agir sobre a realidade. Algo parecido com a Pedagogia do Fator de Exposição, conceito desenvolvido na III Fase do Projeto de Avaliação do Ensino Médico, encetado pela Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem) e apresentado no Relatório da Cinaem: Preparando a transformação da educação médica brasileira, citado em Santos (2005, p.106): os fatores de exposição são objetos recortes da realidade vivenciada, modos de ver e de delimitar um determinado campo da organização da vida, com existência real, natureza própria e sempre em produção, para os quais podemos dispor de um conjunto de saberes e tecnologias que nos permitem compreender, significar e intervir. Para Santos (2005, p.106), um dos autores desse relatório, a aposta que se fez no processo de implementação do SUS na cidade de Aracaju, durante sua gestão como secretário municipal de saúde, foi a de tomá-lo como "espaço de produção social de fatores de exposição". O autor nos fala muito objetivamente de processos de educação na saúde centrados no experimento e nas vivências do cotidiano do trabalho, isto é, uma metodologia que opera processos de cognição e, ao mesmo tempo, de subjetivação, pois dispara agenciamentos coletivos de enunciação (...) junto ao socius, assim como aquém da pessoa, junto a intensidades pré-verbais, derivando de uma lógica dos afetos mais do que de uma lógica de conjuntos bem circunscritos. (Guattari, 1992, p.19-20) Para provocar processos de subjetivação, a educação permanente na saúde deve implicar os sujeitos com seu próprio processo de trabalho, colocando-se, conforme Merhy (2005, p.174), diante do desafio de pensar uma nova pedagogia - que usufrua todas as que têm implicado com a construção de sujeitos autodeterminados e comprometidos sociohistoricamente com a construção da vida e sua defesa, individual e coletiva que se veja como amarrada a intervenção que coloca, no centro do processo pedagógico, a implicação ético-política do trabalhador no seu agir em ato, produzindo o cuidado em saúde, no plano individual e coletivo, em si e em equipe. A gestão do SUS e seus fluxos de educação permanente em saúde O SUS, pela dimensão e amplitude que tem, a capilaridade social e a diversidade tecnológica presente nas práticas dos trabalhadores, aparece na arena dos processos educacionais de saúde como um lugar privilegiado para o ensino e aprendizagem, especialmente os lugares de produção da saúde, o "chão de fábrica" do SUS, lugar rico de ação criativa dos trabalhadores e usuários. Educar "no" e "para o" trabalho é o pressuposto da proposta de Educação Permanente em Saúde. No SUS, os lugares de produção de cuidado são, ao mesmo tempo, cenários de produção pedagógica, pois concentram as vivências do cotidiano, o encontro criativo entre trabalhadores e usuários. É, como nos diz Deleuze, citando sua implicação com a leitura de Nietzsche: "ele dá um gosto perverso...; o gosto para cada um de dizer coisas simples em nome próprio, de falar por afetos, intensidades, experiências, experimentações" (Deleuze, 1992, p.15). Nas Unidades de Produção do Cuidado, onde se processam os encontros entre trabalhadores e usuários, é possível observar fenômenos menos relacionados ao cognoscitivo e mais vinculados ao campo dos agenciamentos de subjetividade. A rede que constitui a gestão do SUS opera com forte transversalidade, em especial, quando opera por "linhas de produção do cuidado integral" sobre as quais trabalhadores e usuários buscam satisfazer as necessidades de saúde. Para melhor visualizar essa rede entrecruzada por vetores que agem fazendo a relação entre os diversos lugares de produção, propomos um diagrama interpretativo: Este diagrama encontra-se desenhado na forma simétrica, como recurso didático e de efeito demonstrativo. Na realidade, deve ser considerado como absolutamente assimétrico, ou seja, as posições dos cenários mudam com a dinâmica dos acontecimentos que os afetam; os vetores que indicam os fluxos não têm a mesma freqüência e podem ter intensidades diferentes. Há uma tensão permanente entre os diversos cenários, visto que operam em rede e essa relação tensa provoca deslocamentos dos fluxos conectivos que assumem um efeito dinâmico sobre esse estado. Essas tensões e os fluxos agregam elementos de uma certa produção, que é social, política, técnica e subjetiva, às políticas de saúde e educacionais, dependente da ação dos sujeitos/grupos-sujeito na micropolítica que opera nesses mesmos cenários. O diagrama representa diversos lugares de gestão, espaços de microgestão e produção do cuidado no interior do SUS, compondo os fluxos conectivos da rede. A microgestão se expressa na regulação da ação cotidiana dos trabalhadores, que é dada pelo instituído como padrão de conduta técnica, ética, política e subjetiva, socialmente produzida, a ser assumida diante do usuário e seu problema de saúde. A norma pode estar escrita como em um protocolo ou, simplesmente, se expressar como lógica que atravessa as relações de trabalho. Como o processo de trabalho em saúde é dependente de trabalho vivo em ato, caracterizando-se como autogovernável, inferimos que a microgestão é um espaço onde os trabalhadores fazem a gestão de si mesmos e do seu processo de trabalho, compondo práticas autogestionárias do trabalho em saúde ou, por outro lado, sofrendo processos de captura por normativas instituídas sobre o seu processo de trabalho. Há, entre os trabalhadores, um fluxo contínuo de saberes e fazeres que se traduzem por atos de fala e práticas no ambiente micro-organizacional, compondo cenários relacionais de alta intensidade. Nessa estrutura, organiza-se a gestão do SUS como capacidade de governo, definido, aqui, como a alta direção do SUS e das Secretarias de Saúde, assim como espaços de gestão local, que configuram uma instância intermediária de gerenciamento do governo geral do SUS, mas, sobretudo, há um espaço ainda pouco explorado, que diz respeito à microgestão que opera fortemente na determinação do modo de produção do cuidado à saúde. São cenários com forte potencial autogestionário, dada a natureza do trabalho em saúde, centrada no "trabalho vivo em ato permanentemente, um pouco à semelhança do trabalho em educação" (Merhy, 2002, p.48) e que, por isso mesmo, confere ao trabalhador uma alta liberdade de ação sobre o seu processo de trabalho. Há inúmeros campos temáticos que atravessam os cenários de produção da saúde e fazem a transversalidade, criando tensões sobre essa rede, o que torna os cenários vigorosos no sentido da criação de possibilidades de intervenção nos problemas de saúde e educação. É, ao mesmo tempo, uma arena de disputas de projetos, no âmbito intermediário do gerenciamento, que obriga a processos de pactuação entre os diversos atores implicados com a saúde, sobre as formas de gestão desse aparato assistencial, bem como de cuidado aos usuários. A idéia geral de tratar a educação como dispositivo contribui para compreender sua função estratégica na mudança das práticas de cuidado, sobretudo, na transição tecnológica na saúde (Franco, 2003). Posições essas, desde sempre, reivindicadas por aqueles que lutam por um serviço de saúde centrado nas necessidades dos usuários (Malta et al., 1998). Uma prática educacional - como a que se propõe aqui - se coloca na perspectiva libertária, com sentido claro de imprimir transformações nos sujeitos e no SUS. Os cenários de produção do cuidado, como cenários de produção pedagógica, ressignificam a educação na saúde e colocam-na para além da relação ensino-aprendizagem, mas no âmbito dos agenciamentos de cognição e subjetivação, com o sentido de criar grupos-sujeito capazes de assumir para si o protagonismo, sob certa intencionalidade, que determina o desenvolvimento do SUS. Conclusões A questão aqui colocada, de que as Unidades de Produção do Cuidado são, ao mesmo tempo, Unidades de Produção Pedagógica, associa-se à idéia de uma "pedagogia em ato", constitutiva dos protagonismos que compõem o "quadrilátero da formação para a área da saúde, ensino-gestão setorial-práticas de atenção-controle social", sugerido por Ceccim & Feuerwerker (2004, p.41-65). Essa é uma diretriz sobre a qual se fazem novas apostas de superação dos entraves à mudança na saúde, uma aposta que acredita que a mudança necessária passa, indiscutivelmente, pela constituição de novos sujeitos/grupos-sujeito e de outras subjetividades, despertadas/convocadas no interior dos serviços de saúde. Outro aspecto relevante é tratar o trabalho como nuclear à ação pedagógica, quando se fala de educação permanente na saúde. Isto deve ser visto na perspectiva de que a ação produtiva é duplamente transformadora, onde ao mesmo tempo em que o trabalhador produz os atos de cuidado, mudando a realidade, produz a si mesmo como sujeito. "A subjetividade é produzida por agenciamentos coletivos de enunciação" (Guattari & Rolnik, 1999, p.31). A atividade de trabalho na saúde produz enunciados durante todo o seu processo. Pela sua natureza relacional, a dinâmica do trabalho vivo em ato traz a possibilidade de ter o mundo da saúde em transformação e, sobretudo, a implicação dos sujeitos com a atividade produtiva. Tudo isso traz, em si. a potência da mudança dos trabalhadores e dos usuários. A produção pedagógica ocorre pari passu à produção do cuidado, sendo constitutivos da mesma os processos de cognição e formação de novas subjetividades. Identificamos o caráter imanente entre produção de cuidado e produção pedagógica, quando se refere à educação permanente na saúde. Isso significa que um está no outro, isto é, o trabalho está na pedagogia e esta na atividade laboral, e eles só têm a potência de produzir educação permanente quando há essa imanência. A vivência, ou melhor, a experimentação que possibilita o afetamento dos sujeitos do processo educacional só ocorre se houver, ao mesmo tempo, trabalho e educação ocorrendo juntos, agindo transversalmente nos cenários do SUS. Processos de mudança no SUS, especialmente nas formas de produção do cuidado, com base na reorganização do processo de trabalho, devem ter como pressuposto a educação permanente dos trabalhadores da saúde. Ela aparece como a metodologia eficaz para agregar novo conhecimento às equipes e torná-las protagonistas dos processos produtivos na saúde. Tudo isso tem como pano de fundo a micropolítica dos processos de trabalho que operam nos diversos cenários do SUS, sejam aqueles mais relacionados à esfera da gestão ou aqueles mais relacionados ao âmbito assistencial. Recebido em 18/04/06. Aprovado em 21/03/07. Av. Marquês de Paraná, 303 Anexo, 3º andar, Centro Niterói, RJ, 24.030-210 1 O chamado modelo flexneriano refere-se ao modelo de ensino médico implementado a partir do Relatório Flexner (EUA-1910), que sugeria uma formação que tivesse como eixo " a necessidade de enlaçar o ensino com a investigação nas ciências biomédicas", decorrendo disso um modelo de prática médica centrada no corpo anátomo-fisiológico e tendo como principal referência o hospital (Nogueira, 1994, p.92-3). 2 Sobre experiências inovadoras em sistemas e serviços de saúde, pode-se consultar, por exemplo, Acolhimento: uma reconfiguração do processo de trabalho em saúde usuário-centrada (Malta et al., 1998); o acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim/MG (Franco et al., 1999) e Acolher Chapecó: uma experiência de mudança do modelo tecnoassistencial com base no processo de trabalho (Franco et al., 2004), traçadores do acolhimento em unidades de produção de saúde, arrolados na bibliografia deste trabalho. 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Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte 1998 121 42 MALTA D.C. FERREIRA L.M. REIS A.T. MERHY E.E. CAMPOS C.R. MALTA D.C. REIS A.T. SANTOS A.F. MERHY E.E. MERHY, E.E. Em busca do tempo perdido. In: MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997. p.71-112. Agir em saúde: um desafio para o público 1997 71 112 MERHY E.E MERHY E.E. ONOCKO R. _________. O desafio que a educação permanente tem em si: a pedagogia da implicação. Interface Comunic., Saúde, Educ., v.9, n.16, p.172-4, 2005. O desafio que a educação permanente tem em si: a pedagogia da implicação Interface Comunic., Saúde, Educ 2005 172 4 16 9 MERHY E.E _________. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002. Saúde: a cartografia do trabalho vivo 2002 MERHY E.E NOGUEIRA, R.P. Perspectivas da qualidade em saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark Editora, 1994. Perspectivas da qualidade em saúde 1994 NOGUEIRA R.P. SANTANA, A.D. Sobre o desafio de qualificar os trabalhadores de saúde: estudo do processo de construção da política de educação permanente do município de Aracajú, SE. 2005. Dissertação (Mestrado) Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. Sobre o desafio de qualificar os trabalhadores de saúde: estudo do processo de construção da política de educação permanente do município de Aracajú, SE 2005 SANTANA A.D. SANTOS, R.C. Implantação e implementação do SUS em Aracajú a partir do modelo técnico assistencial Saúde Todo Dia. 2005. Tese (Doutorado) Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. Implantação e implementação do SUS em Aracajú a partir do modelo técnico assistencial Saúde Todo Dia 2005 SANTOS R.C. Dossier Health care production and pedagogical output: integration of healthcare system settings in Brazil Throughout the development of Brazilian public health system, considerable educational investments have been made in this sector. However, healthcare managers and workers find that the investments in educational programs have not led to changes in healthcare practices. Assuming that education can be a tool for change, this article suggests that teaching practices should provide guidance for those involved in providing care. Thus, they should take into account not only cognition, but subjective elements as well. This paper discloses Brazilian public health system management and its continuing education flows, establishing the focus of micromanagement for thinking about the context in which the many healthcare production settings are based, treating them as pedagogic production units where it would be possible to carry out educational methodologies linked to a general ideal of continuing healthcare education. Healthcare Continuing education Health management Subjectivity Health systems Care and pedagogical production: integration of Public Health System scenarios Túlio Batista Franco Psychologist; Phd in Collective Health; professor, Health Planning Department, Community Health Institute, Fluminense Federal University. Niterói, Rio de Janeiro, Brazil. <[e-mail]> ABSTRACT Throughout Brazilian Public Health System's (Centralized Health System - SUS) construction history there has been a reasonable investment in the education for the sector. However, it has been frequently noticed by health professionals and managers the fact that this investment in educational programs has not converted into change of healthcare practices. Assuming that education can be used as a tool for changes in health, the text suggests that the pedagogical practices should be directed towards the production of individuals implied with the care production. Hence it proposes to work on a field of subjectivity in addition to cognition. This work reveals the management of the Brazilian public health system and its flows of permanent education, focusing "micromanagement" to think about the context on which they structuralize the diverse scenarios of care production, treating them as Pedagogical Production Units where it would be possible to develop entailed educational methodologies to a general idea of permanent education in health. Keywords: Health Education, Permanent Education in Health, Health Management, Subjectivity. SUS' Management as a Varied Learning Scenario Besides being defended as a trivial practice, health education has followed the development of the Brazilian Public Health System (SUS – Sistema Único de Saúde) whose acknowledgement is due to popularity and to the reformation statute in the healthcare assistance organization. Although large investments have been made in education since the Brazilian sanitary condition principles have been instituted—or even before the conception of SUS—, health managers and professionals involved in the fight for universality, equity and totality in care assistance currently confirm that the major efforts and resources applied in educational processes have not presented any results yet. That is what Ceccim and Ferla (2003, p.212) state: it has been noticed in Brazil a recent investment in education processes posterior to graduation or insertion in positions in the Public Health System, but not the institution of a changing process that brings humanization, reception and responsibility towards health services' users and the development of projects for producing autonomy in caring and in life as objects of learning and construction of individual and collective work profiles. Some questions are recurring. Despite all the efforts towards education, why the assistance practice keeps unchanged, structured in a hierarchical work process in which attendance is quick and professionals do not broaden their limited know-how, thus having problems to interact and adapt themselves into a multi-professional practice? Why the health service keeps on being a fragmentary, Taylorist-based work process in which the areas of knowledge are isolated one from another and team members hardly interact, especially due to the values and beliefs of an old assistance model (Flexnerian1) that has survived despite the appeals made in many educational strategies (qualification, appraisals/updates) directed for health professionals? Some answers can be found in the structuring process of the Brazilian sanitary condition reformation. Educational policies then implemented have risen extremely normative management processes, whether due to a tradition of planning and organizing work processes impregnated by individual subjectivities and collective sociabilities, or due to the construction of SUS in a moment in which the leadership of "agent-groups" in the organizational environment was seen as something unexpected and unwanted—sometimes antagonistic—by the superior hierarchical spheres inside the organizations. Self-initiative, creation and inventiveness in work environment were seen as resistance movements that would question a desirable structural central directive. Such organizational environment unrealistically sets that the health system's superior hierarchical level replaces "knowledge", which must be passed on to the production level since it is not supposed to have the required experience to operate the processes. It is common sense that knowledge acquired from daily work activities is not recognized. The general idea of insufficiency, in which professionals become a group "subjected" to processes that were thought by a superior hierarchical sphere, has created educational proposals as the ones integrated to the idea of "continuing education", in which the continuous "knowledge transference" is necessary for providing education—supposedly to be lacking—for health services. Educational methodologies implemented by that approach have become true subjectivity-absorbing and creativity-blocking machines. Not recognizing a knowledge created by "inferior hierarchy" leads to the generation of heteronomous individuals (subjected to another's laws or rule), professionals submitted to a "dependency pedagogy". However, thousands of professionals, managers and SUS' users are motivated by the valid and current trust in education as proposed to perform changes in the health services. This issue has presented an important paradox which "disturbs" the health sector educational policies: on one hand, many investments have been provided by the Ministry of Health, which make us believe in the wish for operating effective educational processes by transferring health technology to SUS' professionals; on the other hand, those educational programs have low impact in the health productive processes, that is, in the care production daily practice. Here this paradox is taken as our "analyst", that is, as "something that allow us to reveal, provoke and coerce the organizational structure" (Lourau, 1996, p. 284). It is imperative to advance in SUS' changing process in order to understand this paradox. Confirming that, innovative experiences of changes in health systems and services, which have as basis the work process reorganization2, have been demonstrating that the collective action of professionals in a new way of care production support a new way of signifying their healthcare activity. While they produce caring, they also adapt themselves into agents. Work, teaching and learning blend altogether in the health production scenarios as cognition and subjectivation processes, simultaneously expressing reality. We verified that, along with the care production line there is also a pedagogical production line in SUS' organizational structure. Care and pedagogical production lines include research activities, institution of innovative concepts and varied educational practices, and the collective/individual basis of caring practices operators—health service professionals and users. Everything is supported by many institutions that collaborate to the Brazilian public health system. The various social and political actors involved with the construction of SUS – who claim to be heirs of that ideal of social transformation which underlines the historic sanitary movement - produce many health educational proposals that imply education as a tool for producing individuals capable of promoting changes in the health services. Those proposals aim organizing the action, directing it toward changes in the organizational, technical-assistance and team relationship levels, as well as when receiving the users and taking responsibility for them. Raising changes is the guidance for pedagogical efforts that must be undertaken nowadays. To start with, the first presupposition is the one of education not being an objective itself, which means, we always educate for a purpose. Thus, we understand the educational processes as devices, as this concept is stated by the institutionalist movement, in which a "device" is "an innovation-producer that develop events and outcomes, renew potentialities and generates a new radical" (Baremblitt, 2002, p. 135). The second one is education as an institution that operates with the human being, that is, that mobilizes individuals who have as constitutive elements a life history, a social-cultural origin, a knowledge acquired along their education and experiences in the healthcare activity, in short, all the complexity of living that generates subjectivity and sets a singular form into action. A third presupposition is that education and work are related. As in the healthcare activity, it is "real work in action" (Merhy, 1997, p. 71-112), since education professionals have a major autonomy of their own work process, thus making possible to have it completely available for their "users". When we say that it is possible for education to operate in the teaching/learning relation as a tool, we suggest the pedagogical activity to set subjectivation processes associated to cognition ones. Educational processes are believed to contribute in the production of agents, here understood as collectives with capacity to intervene in reality with the objective of changing it. However, an important requirement for an agent's leading role is the ability of self-analysis, that is, "self-managed collectives get appropriated of knowledge about themselves, their necessities, desires, demands, problems, solutions and limits" (Baremblitt, 2002, p. 139). Groups that could "speak by themselves". It is in that scenario that the idea of reorganizing the work process and constituting a new way of health production, based on humanitarian principles and solidarity, becomes an objective to be constantly chased, the establishing process that states innovation as a potentiality. The health professional operates the cognitive dimension of being a professional endowed with technical ability to intervene on health problems. Besides, he also operates a subjective dimension of being for himself and for others, giving distinction for the caring activities, where others are always there as agents in the action of producing care. We recognize the existence of two major dimensions in the educational area, as it was said before: cognition, which is stated by the capacity of transferring and producing technical knowledge in the health area, applied to its productive processes inside a specific work organization; and subjectivation, which must be considered as the capacity some pedagogies have on promoting changes in the subjectivity. How subjectivation processes can be verified in daily practices of health services? For better understanding the question, let's imagine a professional performing an anamnesis, using a questionnaire prepared by the health establishment's directive board. He can perform the anamnesis shortly, having minor space for listening and speaking, centering his activity in the questionnaire previously structured. Instead, he can use it as a guide and interact with the user, allowing a common intermediate space of interchange. According to Merhy (2002, p. 51), that word means what is produced in the relationship between agents, in their intersection space, which is a product that exist for both during an exchange, not outside the relationship in progress, in which the interlocutors appear as establishers of a quest for new processes, even if one in relation to the other. Merhy says that an "interchange space" is set between professional and user, that is, the mutual relationship between them is also a space for common construction, in this case, in healthcare assistance. What makes the professional act one way or another is the subjectivity—structured according to the history of his life, his experiences, values acquired, which will determine a specific way of analyzing and intervening in healthcare activity. He benefits from his involvement with the object—the user's health problem. Subjectivity and involvement are not described in the teaching and learning guides, but are present throughout the whole assistance, pedagogical and health process. We understand that the educational processes will only be effective if they, along with cognitive processes, also operate changes in the professional's subjectivities. Experiences like these have been being observed. For instance, the Health Care Integrated Residency Program (Residência Integrada em Saúde), implanted by Rio Grande do Sul State Department of Health in 2002 (Ceccim e Ferla, 2003, p.211-213) or, in the range of permanent education in health, the experience of Aracaju Municipal Department of Health, analyzed by Santos (2005, p. 104-122) and Santana (2005). Besides those "local" experiments, we can also mention the efforts done by the Health Education Management Department of the Brazilian Ministry of Health to launch a national educational and developmental policy for SUS during the 2003/2005 administration. On Permanent Education in Health, Ceccim (2005, p.161) says: it carries the pedagogical definition for a educational process that sets the daily health work—or education—under analysis, which permeates itself through the concrete relationships that operate realities and makes possible the construction of collective spaces for reflection and evaluation of the meaning of acts done daily. While fighting for a constant update in the practices, according to the most recent theoretical, methodological, scientific and technological contributions available, the Permanent Education in Health inserts itself in the construction of relations and processes from the core of the teams' group work, implying the agents; to the organizational practices, implying the institution and/or the health sector; and to the interinstitutional and/or cross sector practices, implying the policies in which the health actions are inserted. Subjectivity is a social-historical production; therefore, it assumes a dynamic character. It is "the group of conditions that makes possible for the individual and/or collective spheres to be in position of emerging as existential self-referential territory, adjacent or related to the constraint of an subjective distinction" (Guattari, 1992, p. 19). It is structured in the core of a desire, which is formed in its primary processes, being its main element. The desire is also the energy that drives an action toward the world. The change in that core is called subjectivation process, which is capable of changing the intention under which some people behave in life. Subjectivity may—or be led to—suffer changing processes. In the healthcare activity, it may be structured according to the Flexnerian ideal of assistance and focus the entire professional's capability on dealing with health problems in physiological/anatomical body interventions. On the other hand, it may be formed from ideals and symbolical representations that understand that the health-disease process happens due to multiple phenomena, other than social, environmental, clinical or subjective factors, thus demarcating a different way of behavior concerning the individual in need of health care assistance. Dealing with subjectivity is extremely difficult. More difficult is to change it, which means, to create subjectivation processes capable of producing impact in the way each individual understands and acts at the socius. That is possible due to life experiences, in processes that expose people and also affect their way of thinking, being and interacting with reality. Something similar to the Pedagogy of the Exposure Factor, concept developed in the 3rd Phase of the Medical Teaching Evaluation Project, launched by the Brazilian Interinstitutional Committee of Medical Teaching Evaluation (Cinaem – Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico) and presented in "Preparando a Transformação da Educação Médica Brasileira" ('Preparing a Transformation in Brazilian Medical Education'), a report mentioned by Santos (2005, p. 106): the exposure factors are objects – clippings of reality, ways of seeing and limiting a determinate field of life organization, with real existence, a particular nature and always under production, for which we can use of a group of knowledge and technologies that allow us to understand, signify and intervene. For Santos (2005, p.106), one of the report's author, the implementation process of SUS in the city of Aracaju during his administration as Municipal Secretary of Health had the purpose of turning it a "space of social production of exposure factors". The author objectively presents health education processes centered in experiments and experiences of daily work, that is, a methodology that operates cognition and subjectivation processes, since it sets "collective assemblage of enunciation (...) along with socius, far from the individual, together to pre-verbal intensities, deriving rather from a logic of affections than of well-circumscribed groups" (Guattari, 1992, p. 1920). For creating subjectivation processes, permanent education in health must involve the agents to their own work process, facing, according to Merhy (2005, p.174), the challenge of thinking a new pedagogy—which benefits from all that has been related to the construction of self-determinate individuals, socially and historically committed to the construction of life and its defense, whether individual or collective—which realizes itself as connected to the intervention that sets the professional's ethical-political involvement to his action in the core of the pedagogical process, producing healthcare assistance, individually or collectively, by himself or in a team. SUS' Management and its Permanent Health Education Flows For its dimension, amplitude, social range and technological variety in the professional's practice, the Brazilian Public Health System appears in the area of health educational processes as a privileged place for teaching and learning, especially at the places of healthcare production - the "foundation" of SUS—,a place of creative action for professionals and users. Education "at" and "for" work is the presupposition of the Permanent Education in Health proposal. At SUS, the places of care production are also scenarios of pedagogical production since they concentrate the daily experiences, the creative meeting between professionals and users. As Deleuze says, quoting her readings of Nietzsche: "he offers a wicked pleasure..., the pleasure of saying simple things on behalf of oneself, talking about affections, intensities, experiences, experiments" (Deleuze, 1992, p. 15). At the Care Production Units, where meetings between professionals and users take place, phenomena not so related to cognition, more related to the fields of subjectivity assemblages, can be observed. The network that constitutes SUS' management operates transversely, especially when operates through "integral care production lines" on which professionals and users try to meet the healthcare necessities. For better visualizing this network intercrossed by vectors that relate different places of production, we propose the following interpretative diagram: Figure 1 This diagram was symmetrically drawn for didactic and demonstrative effects. In fact, it must be considered totally asymmetrically, for the positions of the scenarios change according to the dynamics of the events that affect them; the vectors that indicate the flows do not have the same frequency and may have different intensities. There is permanent tension among the scenarios, since they operate in a network and this tense relationship creates movements in the connective flows that assume a dynamic effect under this condition. These tensions and flows assemble elements of a specific production—social, political, technical and subjective—to health and educational policies, dependent of the action of agent/agent-groups in the micropolitics that operate in the same scenarios. The diagram represents many places of management, spaces of micromanagement and care production inside SUS, establishing the connective flows of the network. The micromanagement is expressed in the regulation of the professionals' daily action, which is set by the standard of technical, ethical, political and subjective conduct socially produced, to be assumed face to the user and his health problem. The rule may be written as in a protocol or simply be expressed as a logic that crosses the work relationships. As the health work process depends on action, defining itself as self-managed, we infer that the micromanagement is a space where professionals manage themselves and their work process, setting self-managed health work practices or, on the other hand, suffering processes of absorption due to rules instituted on their work process. Among the professionals, there is a continuous flow of knowledge and action that are translated into exchange and practices in the micro-organizational environment, establishing high density relational scenarios. In this structure, the management of SUS is organized as a governmental responsability, defined here by SUS' directive board and the Departments of Health, as well as spaces of local management, which set an intermediate management sphere of general government at SUS. Besides, there is a space not so explored yet concerning the micromanagement that strongly operates in determining the way of producing healthcare assistance. They are potentially self-managed scenarios, regarding the nature of health work as centered in "work in permanent action, a little similar to education work" (Merhy, 2002, p. 48). Thus, it grants the professional a high liberty of action in his work process. There are many themes that permeate the health production scenarios and create transversality, generating tensions on this network, turning the scenarios stronger in the sense of creation of interventional possibilities in health and education problems. At the same time, it is a field for disputing projects at the management intermediate level that generates processes of agreement among the many actors involved with health, under the management of that assistance apparatus, as well as of user's care assistance. The general idea of treating education as a tool, contributes to understand its strategic function to change health practices, especially through the health technological transition (Franco, 2003, p.149-151). As ever, these positions are claimed by those who fight for a health service focused in the user's needs (Malta et al., 1998). An educational practice—as proposed here —is set in a libertarian perspective with the clear objective of performing changes in the agents and in SUS. The care production scenarios, regarded as pedagogical production ones, re-establish the health education and move it beyond the teaching/learning relationship, in the range of assemblages of cognition and subjectivity, with the purpose of creating agent-groups capable of assuming themselves the leading role—even deliberately—that has determined the development of the Brazilian Public Health System. Conclusion The subject addressed here— Care Production Units also functioning as Pedagogical Production Units —is associated to the idea of "pedagogy in action", constitutive of leaderships that set the "formation quadrilateral for the health sector: education, sectorial management, health assistance practices, and social control", suggested by Ceccim and Feuerwerker (2004, p.41-65). That is a guideline on which new beliefs for overcoming the obstacles to changes in healthcare are made, a principle that believes that the necessary changes indisputably go through the constitution of new agents/agent-groups and other subjectivities, awaken/summoned in the core of the health services. Another relevant aspect is considering work as the core for the pedagogical action when related to permanent education in health. That must be seen under the perspective that the productive action is twice as transforming, where the professional produce healthcare actions, changing reality, while also turning himself into an agent. "Subjectivity is produced by collective assemblages of enunciation", (Guattari and Rolnik, 1999, p. 31). Healthcare work activities produce statements throughout the whole process. Due to its relational nature, the dynamics of work action brings the possibility of changing the health area and, specially, the involvement of agents with the productive activity. That all brings on itself the potential for changes in professionals and users. The pedagogical production occurs pari passu to care production, being constitutive of the same cognition processes and of the development of new subjectivities. We identified the intrinsic characteristic between care and pedagogical production when referring to permanent education in health. That means they include each other, that the work is inside pedagogy and vice-versa, but they only have power to produce permanent education when they are together. The experimentation that makes possible the agents' commitment to the educational process only happens if work and education operate together, acting directly in the SUS' scenarios. Changing processes in SUS, especially in the care production ways, must have as presupposition the permanent education of health professionals from the perspective of the work process reorganization. Permanent education is shown as an effective methodology to gather new knowledge to work teams and providing them the leading roles of health productive processes. All of that has as background the micropolitics of the work processes that act upon the various scenarios of SUS, whether more related to the management or assistance levels. Bibliography