Aportes de la teoría crítica de la tecnología al análisis de la innovación en los servicios de salud

icse Interface - Comunicação, Saúde, Educação Interface 1414-3283 1807-5762 UNESP El objetivo de este artículo es reflexionar sobre los límites del campo de la innovación en los servicios de salud a la luz de la teoría crítica de la tecnología (TCT). Al considerar el potencial de la innovación social para el entendimiento de cómo los cambios podrían atender públicos menos reducidos – y, por lo tanto, más de acuerdo con el campo de la salud colectiva – el estudio problematiza la validez de la resistencia propuesta por este instrumental teórico en el contexto brasileño. Desarrollado a partir de la revisión de la literatura, el trabajo aporta una relectura de los límites teóricos del campo e innova al evaluar la validez de los canales de resistencia propuestos por la TCT en el contexto brasileño. La conclusión del presenta análisis reafirma el diagnóstico de las relaciones de influencia y valores de la TCT, pero identifica adecuaciones necesarias para la aplicación de esas soluciones en los países menos desarrollados. Introdução Na sociedade contemporânea, as relações sociais encontram-se crescentemente mediadas por soluções técnicas. A aceleração do processo de incorporação de inovações, a partir da segunda metade do século XX, intensifica-se com o surgimento de novas plataformas tecnológicas como a nanotecnologia, a biotecnologia, a química fina e a tecnologia de informação e comunicação (TIC), que, integrada aos diversos setores da economia, tem promovido mudanças substanciais (indústria 4.0) nas relações de produção e socialização. Em análise sobre o triunfo das atividades de ciência e tecnologia (C&T), Dagnino & Dias1 criticam a acepção de que o conhecimento cientificamente gerado e tecnologicamente aplicado seja necessariamente associado a algo intrinsecamente bom para a sociedade. Ocorre que a eleição dos problemas a serem resolvidos e os valores contemplados em suas soluções são determinados por gama restrita de interesses das elites políticas e corporativas. Em decorrência, esta sociedade constituída a partir de uma dita racionalidade tecnológica se depara tanto com a exaustão de recursos naturais como com uma série de injustiças sociais e se vê ameaçada de colapsar2; e é com base nesses valores – em detrimento daqueles relacionados, por exemplo, aos direitos humanos e à sustentabilidade ambiental – que se estabelecem as mediações sociais contemporâneas. A prevalência do interesse de poucos ocasiona efeitos díspares sobre o modo de vida das pessoas, observados na distribuição desigual dos recursos e das condições de vida e de bem-estar material do planeta. A transformação do conhecimento em commodity potencial3 apresenta rebatimentos na saúde, especialmente porque o campo mobiliza uma série de tecnologias e tanto exerce quanto recebe influência da dinâmica de inovação determinada nas cadeias globais de conhecimento4. Além das iniquidades existentes e os resultantes das determinações sociais, as inovações incorporadas na saúde representam valores restritos que concentram os recursos de pesquisa e desenvolvimento (P&D), direcionados apenas secundariamente às necessidades de saúde5. Ressalte-se que a maioria dos investimentos em pesquisa é destinado à carga global de doenças de parcela muito restrita da sociedade (lacuna 10/90)6, ampliando os circuitos de exclusão social7,8. Os interesses antagônicos representados nas agendas públicas e nos fóruns decisórios ocasionam o uso de tecnologias associadas tanto ao aumento do bem-estar e da longevidade quanto a efeitos indesejáveis ao tratamento9. Acarretam, ademais, a reafirmação de um padrão de consumo indisponível para grande parcela da população, implicando desafios à sustentabilidade dos sistemas universais e à necessidade de adequação da estrutura de atenção. A superação destes reptos pressupõe uma melhor compreensão sobre os processos envolvidos na inovação nos serviços de saúde (ISS), aqui compreendida como a introdução e aplicação intencional de ideias, processos, produtos ou procedimentos que, simultaneamente, sejam relevantes para a unidade que os adota e beneficiem o indivíduo, grupo ou sociedade em geral10. O presente estudo motiva-se pelo reconhecimento da falta de isenção do processo de formação de conhecimento e de que as investigações sobre o tema iluminam dimensões importantes, porém insuficientes, para a interpretação dos processos envolvidos nas ISS. Trata-se de mais um esforço para superar o olhar dominante sobre o tema, desenvolvido essencialmente com base em análises subordinadas às manufaturas ou em estudos comportamentais e orientados pela lógica da eficiência, negligenciando o impacto das variáveis políticas ligadas aos interesses do capitalismo inerentes ao campo da saúde7,11-13. O estudo, que parte do reconhecimento da existência de forças assimétricas nessa arena política e de sua influência na eleição de trajetórias tecnológicas na saúde, busca refletir sobre os limites do campo da ISS a partir do diálogo com a Teoria Crítica da Tecnologia (TCT)2,14,15. Problematiza, no processo, o pressuposto metodológico da TCT de que a incorporação de atores sociais não hegemônicos contribuiria para alterar a orientação das mudanças em curso, privilegiando, no caso analisado, a democratização do sistema de saúde nacional. Trata-se de uma revisão da literatura realizada em março de 2019 nas bases científicas SciELO e MEDLINE, via PubMed, e portal de teses da Capes, com a combinação dos descritores “inovação saúde”, “inovação serviços saúde” com “teoria” e com “conceito” (em português e em inglês); incorporou-se também artigos encontrados nas referências dos estudos revisados. Essa revisão foi atualizada em setembro de 2019 e o período considerado para a amostra de artigos analisados foi de 2000 a 2019. Foram excluídos estudos que tratavam da disseminação a partir de análises comportamentais e incluídos aqueles que enfocavam a evolução e as tendências do campo da inovação nos serviços de saúde, as perspectivas teóricas, expectativas ou críticas relacionadas a esses temas. A análise avança com a pavimentação do conhecimento a partir da releitura dos limites teóricos do campo e inova ao avaliar a validade dos canais de resistência propostos pela TCT no contexto brasileiro ao pontuar obstáculos para implementação das soluções em países fragilizados pelas desigualdades regionais e sociais por um sistema educacional precário e por limitada capacidade de produzir e inovar. Além disso, pontua a necessidade de novas formulações de políticas públicas para efetivação do direito à saúde. Tais conclusões não devem ser interpretadas como uma sinalização da irrelevância dos processos sociais de inovação. Indicam, entretanto, a pertinência de aprofundar uma agenda de pesquisa capaz de contribuir com a superação desse olhar superficial da realidade, que é falho em entender as forças por trás da perenização do domínio, assim como os espaços de exercício de resistência (mudanças). Elenca, ademais, consequências programáticas ao indicar inconsistências no desenho das políticas públicas sociais. A Teoria Crítica da Tecnologia A sociedade avançou significativamente na criação de soluções associadas ao aumento da longevidade e da eficiência de uma série de funções sociais (comunicação, deslocamento, comércio, educação, entre outras). Entretanto, algo aconteceu no curso do desenvolvimento, refletido nas trajetórias tecnológicas e demais mudanças integradas na sociedade, que materializaram desafios para a sustentabilidade socioambiental, a exemplo da exaustão dos recursos naturais, das consequências de seu mau uso e das pressões de custo sobre os sistemas de bem-estar social. A teoria instrumentalista configura a visão mais amplamente aceita para entender as repercussões do desenvolvimento tecnológico na sociedade. Para essa corrente, a tecnologia não carrega valores consigo (é neutra e humanamente controlada). Há também outra visão que nega a neutralidade da tecnologia, o substantivismo, cujos autores proeminentes são Ellul e Heidegger13. Para essa linha, as tecnologias carregam valores éticos e sociais e impedem o exercício da agência humana, dado que o desenvolvimento tecnológico decorre apenas da busca pela eficiência9,14. Por serem críticos em relação aos valores embutidos nas mudanças e seus reflexos nos modos de vida, defendem o abandono do uso dos aparatos tecnológicos. Alguns autores1,15 afirmam que a democracia política está eclipsada pelos sistemas técnicos, dado que esses apresentam soluções que definem a organização da sociedade e seus modos de vida. A dita racionalidade técnica define padrões que podem ou não contemplar valores relativos à acessibilidade, à coletividade ou à importância do exercício da voz política da população, primordial nos regimes democráticos. Regra geral, tais questões figuram nos debates em posição antagônica: de um lado, constam valores atrelados aos direitos humanos, à coesão social e à sustentabilidade ecológica; e, de outro, à necessidade de se posicionar estrategicamente na economia global. No capitalismo contemporâneo, a competitividade relaciona-se direta e crescentemente com uma série de inovações, tecnológicas ou não. Essas são capazes de gerar rupturas nas trajetórias tecnológicas existentes (definindo a liderança de novas tecnologias e empresas) e mudanças incrementais (visando aprimorar o produto ou o serviço, melhor remunerar o trabalho e o capital, entre outros). As escolhas das trajetórias tecnológicas refletem, geralmente, os interesses da elite industrial e financeira, cujo objetivo é obter a hegemonia de um dado padrão técnico capaz de promover a realização crescente de lucro e o acúmulo de capital. O código técnico representaria, portanto, a consumação de um interesse ou ideologia em uma solução tecnicamente coerente para um certo problema2, ao mesmo tempo que materializaria regras assegurando a primazia dos interesses incorporados. Uma vez estabelecido, cessariam as disputas entre significados e visões de mundo diversas16 estabelecendo a cristalização da hegemonia dominante, aquilo que Foucault identificou como a forma moderna mais poderosa de opressão17. A tecnologia seria a principal fonte de poder da sociedade moderna, exercido por meio de desenhos que limitam o leque de interesses e preocupações representados por suas soluções2. Os valores resultantes hegemônicos representariam uma forma de dominação tão arraigada na vida social que parece natural até para os dominados: Once introduced, technology offers a material validation of the social order to which it has been preformed. I call this the ‘bias’ of technology: apparently neutral, functional rationality is enlisted in support of a hegemony15. (p. 18) Justamente porque tanto a escolha das trajetórias tecnológicas incorporadas quanto os seus impactos são intrinsecamente sociais, a tecnologia não representa exclusivamente uma forma eficiente de lidar com a natureza2,18. A abordagem estritamente racional da tecnologia faz com que somente sua função seja trabalhada, mas não seu significado, descontextualizando socialmente seu entendimento. A crítica à modernidade de Feenberg passa pela constatação de que a população tem (se recursos não faltarem) a liberdade de utilizar uma dada tecnologia, mas, ao fazer isto, adota, inconscientemente, outro estilo de vida, advindo da reificação da tecnologia, que tem representado ameaças à sustentabilidade da vida15. As trajetórias tecnológicas vencedoras materializam um certo arquétipo social que, na sociedade moderna, é concentrador. Na saúde, a crescente incorporação tecnológica tem transformado seus sistemas. As mudanças são muitas e estão cada vez mais velozes, potencializadas pela integração das TIC ao campo, e, com elas, observa-se a hegemonia de um modelo fragmentado, biologicista e que privilegia tratamentos sintomáticos aos etiológicos9, com custos crescentes ameaçando, inclusive, os sistemas universais no mundo todo. Os desafios hoje enfrentados por esses sistemas explicitam a necessidade de mudanças que envolvem o desenvolvimento e adoção de novas trajetórias técnicas. Porém, tanto as mudanças (tecnológicas ou não) quanto o entendimento sobre como fomentar a emancipação dos diversos atores envolvidos no processo de saúde, doença e cuidado, preconizado pelo campo da saúde coletiva, deparam-se com lacunas importantes. A TCT permite desnaturalizar essas lacunas ao assumir que elas não derivam dos limites do conhecimento per se, mas sim de um conjunto muito restrito de interesses contemplados e da influência dos valores desse grupo na escolha dos problemas a serem priorizados e das soluções possíveis. Lacunas de conhecimento no campo da ISS e a TCT Compreender as lacunas de conhecimento sobre a dinâmica de inovação nos serviços de saúde e os mecanismos de estabelecimento e manutenção da hegemonia do código técnico concentrador pressupõe entender o papel social dos objetos técnicos e os interesses privilegiados dentro dos sistemas de produção envolvidos na atenção, promoção e prevenção à saúde. Estes vêm passando por profundas transformações definidas no mercado global, destacando-se a busca por novas frentes de inovação em função do esgotamento das trajetórias existentes, da organização das cadeias produtivas globais e da base de P&D, do enfrentamento e da arbitragem diante das condições políticas e sistêmicas de competitividade nacionais e locais19. A base produtiva da saúde, assim como o financiamento para pesquisa, é concentrada e monopolizada pelos interesses de grandes conglomerados multinacionais e do capital financeiro20. A formação de conhecimento orienta-se pelos ditames da acumulação de capital e vincula-se à introdução constante de novas tecnologias e procedimentos assistenciais que apenas secundariamente se relacionam às necessidades de saúde21. Tal incorporação, associada à transição demográfica e mudanças no perfil epidemiológico, tem pontuado desafios à sustentabilidade dos sistemas universais de saúde, regra geral, e do SUS, especificamente. Os valores vencedores contemplados não só norteiam a escolha entre as diversas alternativas tecnológicas para a solução de um dado desafio como também constituem as métricas diante das quais a eficiência da tecnologia será mensurada22. São esses os parâmetros de avaliação disponíveis para informar a formulação de políticas públicas, de modo que a tecnologia surge a partir de políticas que representam os valores das elites e, com esse mesmo viés, define políticas após o seu surgimento15,16. A inovação nos serviços começou a ser estudada mais sistematicamente nas décadas de 1980 e 1990, a partir da aproximação dos estudos sobre serviços com aqueles sobre inovação, campo profícuo marcado pela influência de Schumpeter e seus seguidores; arcabouço teórico constituído visando analisar uma sociedade cujo meio de produção era dominado pela manufatura. À medida que cresce a importância dos atributos dos serviços na dinâmica de inovação ficam evidentes seus limites, originalmente observados por estudos23,24 que mapeiam a existência de um sistema de pesquisa invisível ao arcabouço teórico que a estuda. Esse sistema oculto é evidenciado na medida em que ganham importância modelos abertos de inovação25-27. Apesar de os estudos sobre o tema estarem se avolumando, seguem majoritariamente formulados a partir das perspectivas tradicionais (de assimilação), não condizentes com a economia pós-industrial28,29, nem com o setor saúde30. Em sua maioria, não incorporam atributos dos serviços – como a interatividade (inovações ad hoc e tailor made), a intangibilidade, a inseparabilidade, a perecibilidade e a simultaneidade – e não são capazes de captar a peculiaridade da organização dos processos inovativos nos serviços, que na saúde encontra reproduções importantes, a exemplo do surgimento do hospital-dia, da cirurgia ambulatorial, entre outras que têm reconfigurado o sistema como um todo. Estudo realizado no Reino Unido31 observou que o desenvolvimento de novos testes genéticos se beneficiou mais das interações informais do que das estruturas formais de P&D, indicando que os limites da base teórica tornam invisíveis atributos envolvidos na dinâmica das inovações tecnológicas, inclusive. Ressaltou, ainda, as implicações programáticas dessas observações, dado que o sistema informal é capaz de inovar sem a necessidade de venture capital, patent enforcement e firmas de spin-off que, a despeito de constituírem estruturas importantes, não deveriam se beneficiar de praticamente todo o fomento à inovação, conforme ocorre na política vigente. Seus achados verificam a existência de lacuna entre prática, teoria e unidades de medida, que permite questionar a validade e efetividade das políticas de fomento à inovação no Reino Unido31. E apontam para o viés significativo dessa métrica que, além de favorecer investimentos nas inovações tecnológicas, não consegue captar as atividades de esforço inventivo características de serviços, com protagonismo crescente na dinâmica de inovação da economia funcional contemporânea, que atenua substancialmente os limites entre o que é tradicionalmente definido como serviço e como produto. De fato, estudos27-34 sinalizam a existência de atributos de inovações que não têm sido estudados suficientemente, por serem invisíveis aos instrumentos de avaliação disponíveis, pontuando o surgimento de paradoxos da inovação que emanam de uma fragilidade sistemática na análise teórica e nos indicadores sobre a qual é construída3,31. Essa métrica, identificada na literatura específica como um dos limites teóricos do campo, reflete os interesses vencedores dos grandes conglomerados e não é capaz de captar nem as mudanças sociais, nem os resultados referidos à sustentabilidade com impacto no desenvolvimento humano, coesão social, igualdade, equidade e proteção ambiental; todos valores caros para a saúde coletiva. Além disso, também é ela que informa a formulação de políticas de fomento à inovação, cuja legitimidade deve ser questionada se o que se busca é a democratização do código técnico de nossa sociedade e, especificamente, das tecnologias incorporadas nos sistemas universais de saúde. Estudiosos da inovação nos serviços reconhecem a importância dos avanços do campo, destacando-se as tentativas de incorporar atributos dos serviços materializadas nas diversas perspectivas de análise (tecnicista, de diferenciação, da inversão e de síntese)35-37; e os avanços acadêmicos e institucionais, observados pelo aumento das revistas científicas dedicadas ao tema, das conferências e das redes de inovação em serviços (como a Redlas e a Reser)28. Várias correntes teóricas têm contribuído para o entendimento sobre o campo, destacando-se os tipos de arranjos institucionais e stakeholders38 e a incorporação da falta de consenso11-13. Especificamente na saúde, vale destacar os feixes discursivos das inovações tecnológicas (modernista, humanista, da economia política do complexo tecnológico industrial e da mudança na gestão)39; a medicina baseada em evidências; a ciência de disseminação, difusão ou implementação40; o emergente estudo sobre a medicina de precisão; medicina genômica41; e o impacto das novas tecnologias na prestação do cuidado, na organização das classes profissionais e nas instituições de saúde, a exemplo da manufatura aditiva, internet das coisas, blockchain, etc42-44. Em que pesem suas contribuições, há uma corrente minoritária, porém crescente, de estudiosos que acreditam que o campo da inovação nos serviços (de saúde ou não) foi bem-sucedido em analisar as inovações tecnológicas implementadas em canais formais e mudanças de cima para baixo28,45-47. Defendem, todavia, a aproximação com as ciências sociais, mais especificamente com o campo das inovações sociais – visando ampliar os canais que informam a dinâmica de inovação e favorecendo a incorporação dos atributos dos serviços. O campo da inovação social parte do entendimento que redesenhar redes sociais permite que atores menos poderosos – com uma maior compreensão dos problemas sociais e sintonia para analisar mudanças que acontecem no local e na prática – projetem participativamente novas soluções47. Entretanto, originalmente desenvolvido como um campo da prática, segue com marcantes desafios para seu aprimoramento teórico, dado que avançou mais no desenho do que na implementação de soluções; encontra barreiras para seu escalonamento; normalmente vivencia limitações de recursos e consequentemente de resultados; envolve condições de trabalho adversas dos trabalhadores dos setores dos setores sociais; e ressente a ausência de incorporação dos pontos de veto e de canais de apoio de agentes políticos e gestores48-50. A literatura aponta críticas relativas à ambiguidade e fragilidade de seu conceito, ao conservadorismo dos seus resultados e à excessiva influência exercida do modelo de mercado e governo (ganha força preenchendo lacunas em função das políticas de austeridade)51,52. A despeito dos limites apontados, o campo da inovação social tem recebido adesão de pesquisadores do mundo todo. Estudiosos situados no gradiente político do polo da esquerda identificam sua afinidade para a resolução dos evidentes problemas sociais contemporâneos, a partir de materializações que têm o social como meio e fim e têm o intuito de – e o efeito sobre – valores como equidade, justiça e empoderamento. Os situados no da direita, por sua vez, apoiam este formato de busca de soluções como um contraponto ao encolhimento do estado de bem-estar social, tendência hegemônica inclusive entre os países mais desenvolvidos49. Com essa confluência de interesses, o campo da inovação social passa a ser estudado mais sistematicamente a partir da década de 1990. Ademais, com o ganho de protagonismo do usuário à medida que ascendem os modelos abertos de inovação, uma multiplicidade de atores tradicionalmente relegados passa a figurar nos estudos. Ainda que de modo incipiente, desloca-se o foco exclusivo dos ambientes de mercado para incluir o contexto da prática clínica e da sociedade civil e, mesmo pontuados seus limites, avançam os estudos que relacionam as inovações frugais com as tecnológicas e as iniciativas botton-up26,27,32,34,53,54. Nesse processo, além das ciências sociais, o campo da sociologia médica e da história da medicina vem atraindo interesse por parte de estudiosos do campo. Espaços de resistência da TCT no Brasil Para a TCT, a democratização dos códigos técnicos passa pela busca dos potenciais benefícios da tecnologia suprimidos pelo capitalismo, solução que implicaria no amadurecimento da democracia14. Feenberg55 entende que as intervenções democráticas respondem a dois tipos de motivação: equacionam problemas de interesse público ou realizam potenciais limitados pelos códigos técnicos existentes. Assim, defende o envolvimento de uma gama maior de atores e interesses, apontando o processo social de inovação como um potencial espaço para o exercício de resistência2. A TCT se opõe ao argumento tecnocrático – que pressupõe o especialista como detentor de todo o conhecimento relevante e racional de sua área, sem considerar que a restrição dos interesses contemplados limita o alcance de suas soluções. Adicionalmente, ressalta o benefício de incorporar o olhar complementar do leigo na priorização dos problemas a serem enfrentados e na escolha das soluções, por aportar um conhecimento da práxis com maior entendimento dos efeitos colaterais das mudanças em curso2,56. O que propõe a TCT é consistente com a percepção crescente de que os complexos desafios à sustentabilidade da vida exigem intervenções coletivas, a exemplo de uma série de iniciativas e conquistas observadas também no Brasil, podendo-se citar a multiplicação de práticas de consultas públicas, além de avanços na institucionalização dos direitos humanos, a exemplo da recente tipificação da homofobia como crime de racismo e da publicação da Lei Brasileira de Inclusão. De fato, as negociações entre os sistemas sociais e os técnicos têm se multiplicado, assim como o público engajado, seja este conformado por consumidores, por defensores de direitos humanos, por ambientalistas, ou por demais representantes que clamam por protagonismo nas questões que lhe afetam. Na saúde, pode-se citar a resistência feminina às inovações no parto57; a luta de grupos de pacientes para influenciar a agenda de cientistas e instituições; e a participação cidadã no debate sobre a constitucionalidade das pesquisas com células-tronco em questões de bioética e biossegurança, em consultas públicas, entre outros exemplos. Conforma-se um movimento, ainda que embrionário, em que a lógica da eficiência é contestada e redefinida a partir de valores advindos de grupos sociais diversificados56. Nesse movimento tem emergido princípios que embasam uma democracia conformada de baixo para cima56. Entretanto, a democratização pela ampliação dos canais de participação e ausculta encontram limites diversos e deve ser estudada também a partir de uma análise contextualizada que contemple as forças que vão se opor às mudanças. No caso da saúde, observa-se um movimento poderoso que tenta, e muitas vezes logra, reduzir a saúde ao seu acesso, deixando de lado a igualdade e integralidade estruturante de uma democracia. Mesmo com o avanço do acesso à informação decorrente da expansão da internet, o empoderamento do paciente perante à autoridade do médico segue questionável no que se refere à redistribuição do poder imanente do saber58. Há também evidências de canais de exercício de poder e influência da indústria farmacêutica nas associações de pacientes e na produção e circulação de informações de saúde e de que as indústrias setoriais ocupam espaços nos quais há vazios assistenciais, influenciando a percepção de necessidade e preferência da população. Fortalecem, assim, a hegemonia de uma dada trajetória tecnológica que não necessariamente consegue estar disponível para todos, conforme pressupõe um sistema universal5,59,60. Há esforços61 voltados para mapear condicionantes para a efetivação da participação nos processos envolvidos na formação de ciência e tecnologia. Entretanto, promover mudança de status quo é sabidamente difícil, especialmente nos países menos desenvolvidos, em função das diferenças socioeconômicas e regionais, da fragilidade das instituições democráticas, do estágio da luta pelos direitos humanos e da qualidade precária do sistema educacional e produtivo. Um país como o Brasil, com profundas desigualdades socioeconômicas, com políticas redistributivas ineficazes, com instituições frágeis e um sistema educacional precário não tem sido capaz de formar as competências necessárias para a garantia da soberania da política de saúde. Ainda que haja alguns espaços de resistência no Brasil – crescentemente ameaçados pelos cortes orçamentários das áreas sociais e pela redução dos espaços de participação cidadã –, a falta de autonomia de produção e inovação não atribui à nação condições para reverter essa aliança adotada acriticamente com uma agenda neoliberal, obstaculizando a busca de caminhos alternativos. Na saúde, a falta de competências e, portanto, de soberania para o desenho dos códigos técnicos impede que a nação brasileira influencie a decisão sobre os problemas prioritários e as soluções condizentes com suas características sociossanitárias e econômicas. A nação fica relegada a uma posição subordinada na arena global produtiva. A participação cidadã efetiva pressupõe condições de igualdade entre as pessoas e um sistema educacional de qualidade que desenvolva capacidade analítica, criatividade, imaginação e ferramentas de solução de problemas; e permita ao indivíduo compreender os fatores em jogo na tomada de decisão31. Mesmo em nações mais desenvolvidas, foram observados limites tanto para desenvolver quanto para incorporar inovações em decorrência de falhas na ampla distribuição dos saberes especializados, condicionando um melhor aproveitamento do conhecimento da práxis ou de sua adaptação ao contexto local. Assim, ainda que o aumento da importância dos serviços pudesse beneficiar a busca de soluções que contemplassem as necessidades da população (uma vez que não pressupõem investimentos vultosos como aqueles necessários nas bases tecnológicas), a falta de massa crítica da população obstaculiza que essa oportunidade se realize. Considerações finais O entendimento dos limites da literatura sobre ISS à luz da TCT reconhece a existência do viés na formação de conhecimento e na formulação dos indicadores e das políticas que afetam sobremaneira e particularmente os serviços intensivos em conhecimento, como a saúde. Permitiu-se então cotejar a validade de seu pressuposto metodológico de que a incorporação de atores sociais não hegemônicos contribuiria para alterar a orientação das mudanças em curso visando à democratização dos sistemas técnicos também em países menos desenvolvidos. Além disso, refletiu sobre as singularidades do potencial da inovação social para fomentar mudanças capazes de atender públicos menos restritos, condizentes com o campo da saúde coletiva. O estudo conclui que no Brasil a validação desse espaço de resistência não só estaria condicionada aos limites registrados na literatura como também esbarraria na necessidade de mudanças nas políticas e práticas sociais de redistribuição, inclusive naquelas referidas ao fomento à inovação e no sistema educacional, visando potencializar o saber não especializado e a orientação social das inovações em saúde. Os caminhos para o fortalecimento da base de inovação do sistema de saúde nacional precisariam derivar de análise contextualizada, que considerasse os arranjos institucionais e as relações de dominação advindas das trajetórias tecnológicas hegemônicas. Como sugestão programática, recomenda-se a intensificação nas políticas redistributivas e a pertinência do desenho de uma política de inovação para os sistemas de saúde que promova a distribuição das capacidades, que reconheça a importância das inovações que ocorrem fora dos ambientes comerciais, e que valorize uma participação plural (incluindo os usuários). Ademais, enfatiza-se a importância de ampliar os esforços para fomentar a autonomia da base produtiva da saúde, tendo em vista que nos países em desenvolvimento a dependência característica de uma abordagem subordinada do serviço em relação à indústria tem um duplo viés: a subordinação setorial e a subordinação ao segmento industrial multinacional, dado que o setor produtivo daqueles países não dominam as competências necessárias para a produção de tecnologia de ponta. É necessário elaborar uma agenda de pesquisa para o campo que supere as abordagens tradicionais. É indicado o mapeamento do estado da arte da inovação nos serviços (qualificando a solidez e aprimorando as tipologias e a crítica aos avanços institucionais e suas tendências), assim como das condições de estabelecimento de mecanismos de coordenação entre a política de saúde e a de inovação em saúde. Sugere-se aprofundar o entendimento sobre o quanto as iniciativas de inovações sociais de baixo para cima suscitam possibilidades de ruptura com o modelo tecnocientífico vigente, ou seja, compreender melhor o quanto essas iniciativas seriam capazes de promover mudanças na política, na economia e na sociedade; e quais seriam as condições institucionais, macro e micropolíticas apropriadas para potencializar os resultados desse método de intervenção. Nesse processo, é recomendável sistematizar as interfaces entre a ISS e as pesquisas e iniciativas sobre o terceiro setor; ONGs; cooperativas sociais; intervenção social; e trabalho comunitário e cooperativo (conjunto diversificado de uma produção nacional correlata ao campo da inovação social). Adicionalmente, é primordial mapear práticas e conhecimentos que têm levado a alterações nos códigos técnicos da saúde (sistematização das mudanças no campo de prática), e as condições em que os grupos de pressão são bem-sucedidos em promover mudanças. Ou seja, é importante buscar e realizar estudos empíricos capazes de deslindar como é estabelecida a influência dos interesses de determinados atores sobre os processos de escolha e concepção das inovações nos sistemas de saúde e como a concretização destes estabelecem novos valores quanto ao que é necessário ao bem-estar da população. Referências 1 1. Dagnino R, Dias R. A política de C&T brasileira: três alternativas de explicação e orientação. 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Developed from the literature review, the study provides a re-reading of the theoretical limits of the field and innovates by evaluating the validity of resistance channels proposed by CTT in the Brazilian context. The conclusion of the present analysis reaffirms the diagnosis of the influence and values of the CTT, but identifies the necessary adjustments for the application of these solutions in less developed countries. Innovation Health services Critical theory Collective health Introduction In contemporary society, social relations are increasingly mediated by technical solutions. The acceleration of the process of incorporating innovations, since the second half of the 20th century, has intensified with the emergence of new technological platforms such as nanotechnology, biotechnology, fine chemistry, and information and communication technology (ICT), integrated in the various sectors of the economy and promoting substantial changes (industry 4.0) in productive and socialization relations. In an analysis of the triumph of science and technology (S&T) activities, Dagnino & Dias1 criticize the notion that scientifically generated and technologically applied knowledge is necessarily associated with something intrinsically good for society. The election of the problems to be solved and the values involved in their solution are determined by a narrow range of interests of the political and corporate elites. As a result, this society built on a so-called technological rationality faces both the exhaustion of natural resources and a series of social injustices and is threatened with collapse2; and it is based on these values, to the detriment of values involving human rights and environmental sustainability, for example, that contemporary social mediations are established. The prevalence of the interests of a few has disparate effects on people’s ways of life, observed in the unequal distribution of resources and in the living conditions and material well-being on the planet. The transformation of knowledge into a potential commodity3 has repercussions on health, especially because the field mobilizes a series of technologies and both influences and is influenced by the dynamics of innovation determined by global knowledge chains4. In addition to the existing iniquities and those resulting from social determinants, innovations incorporated in health represent restricted values that concentrate research and development resources (R&D), directed only secondarily to health needs5. Significantly, the majority of research investments are destined to the global burden of diseases of a minimal share of society (the “10/90 gap”)6, expanding the circuits of social exclusion7,8. The antagonistic interests represented in public agendas and decision-making forums lead to the use of technologies associated with both increased well-being and longevity and undesirable treatment effects9. They also result in the reaffirmation of a consumption pattern unavailable to a large portion of the population, implying challenges to the sustainability of universal systems and the need to adjust the healthcare structure. Overcoming these challenges requires a better understanding of the processes involved in innovation in health services (IHS), defined here as the intentional introduction and application of ideas, processes, products, or procedures that are simultaneously relevant to the unit that adopts them and beneficial to individuals, groups, or the society in general10. The current study is motivated by the recognition of the lack of impartiality in the knowledge production process and that studies on this theme shed light on essential but insufficient dimensions for interpreting the processes involved in IHS. This is a further effort to overcome the dominant view of the subject, developed primarily based on analyses subordinated to manufacturing or on behavioral studies oriented by the logic of efficiency, overlooking the impact of political variables associated with capitalism’s inherent interests in health7,11-13. The study, which starts with the recognition of the existence of asymmetrical forces in this political arena and their influence on the choice of technological trajectories in health, seeks to reflect on the limits of the IHS field based on a dialogue with the critical theory of technology (CTT)2,14,15. It questions, in the process, the methodological assumption of the CTT that the incorporation of non-hegemonic social actors would contribute to altering the direction of the changes underway, prioritizing, in the case analyzed, the democratization of Brazil’s national health system. This was a literature review conducted in March 2019 in the scientific databases SciELO and MEDLINE, via PubMed, and the CAPES thesis/dissertation database, with the combination of the descriptors “health innovation” and “innovation in health services” with “theory” and “concept” (in Portuguese and English). Articles found in the references of the reviewed studies were also included. The review was updated in September 2019, and the period considered for the sample of articles analyzed was from 2000 to 2019. The sample excluded studies that addressed the knowledge dissemination based on behavioral analyses and included those that focused on the evolution and trends in the field of innovations in health services, theoretical perspectives, expectations or critiques related to these topics. The analysis advances with the paving knowledge based on a re-reading of the theoretical limits of the field and innovates when evaluating the validity of channels of resistance proposed by CTT in the Brazilian context by identifying obstacles to the implementation of solutions in countries weakened by regional and social inequalities, precarious educational systems and limited capacity to produce and innovate. In addition, it points out the need to formulate new public policies in order to implement the right to health effectively. Such conclusions should not be interpreted as a sign of the irrelevance of social innovation processes. They indicate, however, the relevance of intensifying a research agenda capable of contributing to the overcoming this superficial view of reality, which fails to understand the forces behind perennial domination as well as the spaces for the exercise of resistance (change). The analysis also lists programmatic consequences by indicating inconsistencies in the design of public social policies. The critical theory of technology Society has made significant progress in creating solutions associated with increasing longevity and the efficiency of a number of social functions (communication, commuting, commerce, and education, among others). However, something happened in the course of development, reflected in the technological trajectories and other changes integrated into society, which materialized as challenges for social and environmental sustainability, such as exhaustion of natural resources, as a consequence of their misuse, and cost pressures on social welfare systems. The instrumentalist theory is the most widely accepted view to understanding the repercussions of technological development in society. This line of thinking contends that technology does not bear values (i.e., it is neutral and humanly controlled). There is also another view that denies the neutrality of technology, substantivism, whose prominent authors are Ellul and Heidegger13. According to this line of reasoning, technologies carry ethical and social values and prevent the exercise of human agency, since technological development results only from the search for efficiency9,14. Because they are critical of the values embedded in change and their repercussions on ways of life, these authors advocate the abandonment of the use of technological devices. Some authors1,15 contend that political democracy is eclipsed by technical systems, given that they present solutions that define the organization of society and its ways of life. The so-called technical rationality sets standards that may or may not include values related to accessibility, collective interest or the importance of exercising the political voice of the population, which is essential in democratic regimes. These issues generally appear in debates in antagonistic positions: on the one side, there are values associated with human rights, social cohesion, and environmental sustainability, and on the other, the need to position itself strategically in the global economy. In contemporary capitalism, competitiveness is directly and increasingly related to a number of technological and non-technological innovations. These are capable of generating disruptions in the existing technological trajectories (defining the leadership of new technologies and companies) and incremental changes (aimed at improving the product or service and the compensation for labor and capital, among others). The choices of technological trajectories generally reflect the interests of the industrial and financial elite, whose objective is to obtain hegemony of a given technical standard capable of promoting ever greater profits and accumulation of capital. The technical code would therefore represent the consummation of an interest or ideology in a technically coherent solution to a given problem2, while simultaneously creating rules that ensure the primacy of incorporated interests. Once the code is established, the disputes between different meanings and worldviews would cease16, crystalizing the dominant hegemony, which Foucault identified as the most potent modern form of oppression17. Technology is the main source of power in modern society, exercised through designs that limit the range of interests and concerns represented by its solutions2. The resulting hegemonic values represent a form of domination so rooted in social life that it seems natural even for the dominated: Once introduced, technology offers a material validation of the social order to which it has been preformed. I call this the ‘bias’ of technology: apparently neutral, functional rationality is enlisted in support of a hegemony15. (p. 18) Precisely because both the choice of incorporated technological trajectories and their impacts are intrinsically social, technology does not represent just an efficient way of dealing with nature2,18. The strictly rational approach to technology means that only its function is addressed, but not its meaning, thereby socially decontextualizing its understanding. Feenberg’s critique of modernity includes the observation that, as long as there is no shortage of resources, the population has the freedom to use a given technology, but, in doing so, unconsciously adopts another lifestyle stemming from the reification of technology, a process that threatens the sustainability of life15. The winning technological trajectories materialize a particular social archetype, which has a concentrating effect in modern society. The growing incorporation of technology has transformed health systems. There are many changes, and they are increasingly faster, enhanced by the integration of ICTs in the field, and with them we observe the hegemony of a fragmented and biology-centered model that prioritizes symptomatic treatments over etiological ones9, with growing costs that threaten universal health systems worldwide. The challenges these systems face today reveal the need for change that involve the development and adoption of new technical paths. However, both the changes (technological and non-technological) and the understanding of how to promote the emancipation of the various actors involved in health, disease, and healthcare processes, as advocated by the field of collective health, face important gaps. The Critical Theory of Technology allows a denaturalization of these gaps by assuming that they do not result from the limits of knowledge per se, but from a very restricted set of vested interests and the influence of this group’s values in the choice of problems to be prioritized and of possible solutions. Knowledge gaps in the IHS field and the CTT Understanding the knowledge gaps in the dynamic of innovation in health services and the mechanisms for establishing and maintaining the hegemony of the concentrating technical code presupposes understanding the social role of technical objects and the vested interests within the productive systems involved in healthcare, promotion, and prevention. These systems have been undergoing profound transformations defined in the global market, highlighting the search for new innovation fronts due to the exhaustion of existing trajectories, the organization of global production chains, and the R&D base, confrontation and arbitration given the political and systemic conditions of national and local competitiveness19. The productive base of health and research funding is concentrated and monopolized by the interests of large multinational conglomerates and financial capital20. The production of knowledge is oriented by the dictates of capital accumulation and is linked to the constant introduction of new healthcare technologies and procedures which are only secondarily related to health needs21. This incorporation, associated with the demographic transition and changes in the epidemiological profile, has posed challenges to the sustainability of universal health systems in general and Brazil’s Unified Health System (SUS) specifically. The winning values not only guide the choice between the various technology alternatives to solve a given challenge, but also constitute the metrics against which the efficiency of the technology is measured22. These are the evaluation parameters available to inform the formulation of public policies, so that the technology emerges from policies that represent the values of an elite and, with the same bias, defines policies after their emergence15,16. The innovation in services began to be studied more systematically in the 1980s and 1990s, based on an interface between studies on services and those on innovation, a prolific field marked by the influence of Schumpeter and his followers, a theoretical framework established in order to analyze a society in which the means of production were dominated by manufacturing. As the importance of service attributes in the innovation dynamics grows, its limits become evident. These limits were originally observed by studies23,24 that mapped the existence of a research system invisible to the theoretical framework that studies it. As open models of innovation gain importance, this hidden system gains more evidence25-27. Although studies on the subject have increased, they are still mostly formulated from traditional perspectives (of assimilation), not consistent with the post-industrial economy28,29 or with the health sector30. Most of these studies do not incorporate service attributes – such as interactivity (ad hoc and tailormade innovations), intangibility, inseparability, perishability, and simultaneity – and are not able to capture the peculiarity of the organization of innovation processes in services, which in health finds important spin-offs, such as the emergence of the day hospital, outpatient surgeries, and others that have been reconfiguring the system as a whole. A study in the United Kingdom31 observed that the development of new genetic tests benefited more from informal interactions than from formal R&D structures, indicating that the limits of the theoretical basis make the attributes involved in the dynamic of technological innovations invisible. The study also emphasized the programmatic implications of these observations, since the informal system is capable of innovating without the need for venture capital, patent enforcement, and spin-off firms, which, despite being important structures, should not benefit from virtually the entire promotion of innovation, as occurs under the prevailing policy. Their findings pointed to the existence of a gap between practice, theory, and units of measurement that allows one to question the validity and effectiveness of policies to promote innovation in the United Kingdom31. The findings also point to a significant bias in this metric which, in addition to favoring investments in technological innovation, fails to capture the activities of creative effort that are characteristic of services, with an increasingly leading role in the innovation dynamics of the contemporary functional economy, substantially attenuating the boundaries between what is traditionally defined as “service” and what is traditionally defined as “product”. In fact, studies27-34 have signaled the existence of attributes of innovations that have not been sufficiently studied because they are invisible to the available assessment tools, pointing to the emergence of paradoxes in innovation that stem from a systematic weakness in the theoretical analysis and the indicators on which it is built3,31. This metric, identified in the specific literature as one of the theoretical limits of the field, reflects the winning interests of large conglomerates and is not capable of capturing neither the social changes nor the results related to sustainability, with an impact on human development, social cohesion, equality, equity, and environmental protection, all of which are essential values for collective health. This metric also informs the formulations of policies to foster innovation, whose legitimacy should be addressed if what is sought is the democratization of our society’s technical code and, specifically, of the technologies incorporated in universal health systems. Researchers in innovation in services acknowledge the importance of advances in the field, highlighting the attempts to incorporate the attributes of services materialized in the various analytical perspectives (technicist, differentiation, inversion, and synthesis)35-37; and the academic and institutional advances, which may be observed in the increase of scientific journals on the theme, conferences, and services innovation networks (such as Redlas and Reser)28. Various theoretical schools have contributed to the understanding of the field, highlighting the types of institutional arrangements and stakeholders38 and the incorporation of the lack of consensus11-13. Specifically in health, it is worth highlighting the discursive bundles of technological innovations (modernist, humanist, political economy of the technological industrial complex, and management change)39; evidence-based medicine; the science of dissemination, diffusion, or implementation40; the emerging study of precision medicine; genomic medicine41, and the impact of new technologies in the provision of care, organization of health professions and institutions, such as additive manufacturing, internet of things, blockchain, etc42-44. In spite of their contributions, there is a minority but growing group of researchers who believe that the field of innovation in services (in health and otherwise) has been successful in analyzing the technological innovations implemented in formal channels and top-down changes28,45-47. They defend, however, an approach to the social sciences, more specifically to the field of social innovations, aiming to expand the channels that inform the dynamics of innovation and favoring the incorporation of services’ attributes. The field of social innovation is based on the understanding that redesigning social networks allows less powerful actors (with a greater understanding of social problems and the ability to analyze changes that happen in place and in practice) to design new solutions in a participatory manner47. However, originally developed as a field of practice, social innovation still faces significant challenges for its theoretical improvement: it has made more progress in designing than in implementing solutions; it faces barriers to its scaling-up; it usually experiences limitations in resources and thus in results; it involves adverse working conditions for workers in the social sectors, and it suffers from the lack of incorporation of veto points and channels of support from political agents and policymakers48-50. The literature points to criticisms related to the ambiguity and fragility of its definition, to the conservatism of its results, and to the excessive influence exerted by the market and government model (it draws strength by filling gaps left by austerity policy)51,52. Despite the limitations addressed above, the field of social innovation has been joined by researchers worldwide. Researchers on the left side of the political spectrum have found affinity with the field for its resolution of evident contemporary social problems, based on materializations that have the social interest as the means and the end and that aim at (and affect) values such as equity, justice, and empowerment. Meanwhile, researchers on the right side of the political spectrum support this format for seeking solutions as a counterpoint to the downsizing of the social welfare state, a hegemonic trend even in the more developed countries49. With this convergence of interests, the field of social innovation has been studied in a more systematic way since the 1990s. In addition, with the increasing protagonism of the user as the open models of innovation ascend, a multiplicity of actors that have traditionally been relegated to secondary roles have begun to be featured in the studies. Although in an incipient way, the exclusive focus on the market has begun to shift to include the contexts of clinical practice and civil society, and even with their limitations underlined, studies that relate frugal innovations with technological innovations and bottom-up initiatives have progressed26,27,32,34,53,54. In this process, besides the social sciences, the fields of medical sociology and history of medicine have called the attention of researchers in the field. Spaces of resistance involving CTT in Brazil According to the CTT, the democratization of technical codes involves the search for potential benefits of technology that are suppressed by capitalism, a solution that would involve the maturation of democracy14. Feenberg55 contends that democratic interventions are motivated by two factors: they address problems of public interest or achieve potentials that are currently limited by the existing technical codes. His theory thus defends the involvement of a wider range of stakeholders and interests, pointing out the social process of innovation as a potential space for exercising resistance2. CTT is opposed to the technocratic argument, which assumes that the expert detains all the relevant and rational knowledge in his or her field, overlooking that the restriction of the contemplated interests limits the scope of the solutions. CTT also emphasizes the benefit of incorporating the complementary perspective of the layperson when prioritizing problems to be confronted and choosing solutions, since it contributes a knowledge of praxis with greater understanding of the side effects of the changes underway2,56. What CTT proposes is consistent with the growing perception that the complex challenges to the sustainability of life require collective interventions, such as a series of initiatives and achievements also observed in Brazil, like the multiplication of public hearings, in addition to advances in the institutionalization of human rights, such as the recent classification of homophobia as a crime of racism and the enactment of the Brazilian Inclusion Law. In fact, the negotiations between social and technical systems have multiplied, as have the publics involved, whether they consist of consumers, human rights advocates, environmentalists, or other representatives claiming protagonism in the issues that affect them. Examples in health are the resistance of women to innovations in childbirth57; the struggle of patient groups to influence the agendas of scientists and institutions, and the citizen participation in the debate on the constitutionality of stem cell research involving issues of bioethics and biosafety, in public hearings, among other examples. This is shaping a movement, albeit an embryonic one, in which the logic of efficiency is challenged and redefined based on values derived from diverse social groups56. In this movement, there is an emergence of principles that provide the basis for a bottom-up democracy56. However, democratization via the expansion of channels for participation and consultation encounters various limits and should also be studied through a contextualized analysis which addresses the forces that will oppose the changes. In the case of health, there is a powerful movement that attempts, and often succeeds, in reducing health to the access to it, overlooking the structuring equality and comprehensiveness of a democracy. Even with the progress in access to information resulting from the expansion of the internet, the empowerment of the patient before the authority of the physician is still questionable in terms of redistribution of the immanent power of knowledge58. There is also evidence of channels through which the pharmaceutical industry exerts power and influence on patient associations and in the production and circulation of health information, as well as evidence that health sector industries occupy spaces in which there are healthcare voids, influencing the perceptions of the population regarding needs and preferences. Thus, they strengthen the hegemony of a given technological trajectory that is not necessarily available to everyone, as a universal system presupposes5,59,60. There are efforts61 to map conditioning factors for effective participation in the processes involved in the production of science and technology. However, promoting change in the status quo is notoriously difficult, especially in less developed countries, due to socioeconomic and regional differences, the fragility of democratic institutions, the stage of the struggle for human rights, and the precarious quality of the educational and productive systems. A country like Brazil with profound socioeconomic inequalities, ineffective redistributive policies, fragile institutions, and a precarious educational system has not been capable of forming the necessary competencies to guarantee the sovereignty of health policy. Although there are some spaces of resistance in Brazil – increasingly threatened by budget cuts in social areas and the reduction of spaces for citizen participation –, the lack of autonomy in production and innovation does not give Brazil the conditions to reverse this uncritically adopted alliance with a neoliberal agenda, hindering the search for alternative paths. In health, the lack of competencies and, therefore, of sovereignty to design technical codes prevents Brazil from influencing the decisions on priority problems and solutions consistent with the country’s sociosanitary and economic characteristics. The country is relegated to a subordinate position in the global productive arena. Effective citizen participation presupposes conditions of equality between people and a quality educational system that develops analytical skills, creativity, imagination, and problem-solving tools and allows individuals to understand the factors at stake in decision making31. Even more developed countries have experienced limits both to develop and to incorporate innovations, due to gaps in the distribution of specialized knowledge, conditioning a better use of knowledge of praxis and its adaptation to the local context. Thus, although the increase in the importance of services might benefit the search for solutions that address the needs of the population (since they do not presuppose large-scale investments such as those required in technology bases), the lack of critical mass of the population hinders the realization of this opportunity. Final remarks Understanding the limits of the literature on the innovation in health services in the light of the CTT recognizes the existence of a bias in the production of knowledge and in the formulation of indicators and policies that greatly affect knowledge-intensive services such as health. This allowed us to address the validity of the methodological assumption that the incorporation of non-hegemonic social actors would contribute to altering the orientation of the changes underway aimed at the democratization of technical systems also in less developed countries. This understanding also reflected on the singularities of the potential of social innovation to foster changes capable of serving less restricted publics, consistent with the field of collective health. The study concludes that in Brazil the validation of this space of resistance is not only conditioned by the limits recorded in the literature. It also runs up against the need for changes in redistributive social policies and practices, including those related to the promotion of innovation and the educational system, aiming to enhance non-specialized knowledge and the social orientation of innovations in health. The paths for strengthening the innovation base of the national health system need to derive from contextualized analysis that consider the institutional arrangements and the relations of domination arising from the hegemonic technological trajectories. A programmatic suggestion is to intensify redistributive policies and the pertinence of designing an innovation policy for health systems that promotes the distribution of capacities and acknowledges the importance of innovations that occur outside the commercial environments, that values plural participation (including that of users). This also emphasizes the importance of expanding efforts to promote the autonomy of the productive base of health, considering that in developing countries, characteristic dependence of a subordinate approach to service in relation to industry has a double bias: health sector subordination and subordination to multinational industry, since the productive sector in developing countries lacks the competencies required to produce cutting-edge technology. It is necessary to develop a research agenda for the field that goes beyond traditional approaches. This would include mapping the state-of-the-art of innovation in services (qualifying the solidity and improving the typologies and the critique of institutional advancements and their trends), as well as the conditions for establishing mechanisms of coordination between health policy and innovation in health policy. The suggestion is for a more in-depth understanding of the extent to which bottom-up social innovation initiatives give rise to possibilities for breaking with the prevailing technical-scientific model, that is, to better understand the degree to which these initiatives are capable of promoting change in policies, in the economy, and in society; and identifying what would be the appropriate institutional, macropolitical and micropolitical conditions to enhance the results of this method of intervention. In this process, it is recommended to systematize the interfaces between innovations in health services and research and initiatives in the third sector; NGOs; social cooperatives; social intervention; and community and cooperative work (a diverse set of domestic production related to the field of social innovation). In addition, it is crucial to map practices and knowledge that have led to changes in technical health codes (systematizing of changes in the field of practice) and the conditions under which pressure groups are successful in promoting change. In other words, it is important to pursue and conduct empirical studies capable of unveiling how the influence of certain invested groups is established in the processes of choosing and designing innovation in health systems and how their implementation establishes new values in terms of what is necessary for the well-being of the population. Translator: Christopher Robert Peterson