Pneumonia por COVID-19: qual o papel da imagem no diagnóstico?

Jose de Arimateia Batista Araujo-Filho Marcio Valente Yamada Sawamura André Nathan Costa Giovanni Guido Cerri Cesar Higa Nomura Sobre os autores

AO EDITOR,

A atual pandemia global de COVID-19 está relacionada a uma doença respiratória aguda causada por um novo coronavírus (SARS-CoV-2), altamente contagioso e de evolução ainda pouco conhecida. Considerando-se a atual definição de caso baseada no diagnóstico de pneumonia, mais de 100.000 casos de infecção por COVID-19 foram confirmados em todo o mundo e a taxa de mortalidade associada tem oscilado em torno de 2%.11 Fauci AS, Lane HC, Redfield RR. Covid-19 - Navigating the Uncharted [published online ahead of print, 2020 Feb 28]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMe2002387. https://doi.org/10.1056/NEJMe2002387
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No entanto, as recentes alterações nos critérios diagnósticos da doença levaram a um aumento da taxa de novos casos e, a cada dia, números e desafios crescentes têm sido motivo de intenso debate sobre o tema pela comunidade científica.

Até o presente momento, a reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR, reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa) permanece como padrão de referência para o diagnóstico definitivo de infecção por COVID-19, apesar dos relatos de resultados falso-negativos (devido a material celular insuficiente ou técnicas inadequadas de detecção e extração) diante de achados radiológicos positivos.22 Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J. Chest CT for Typical 2019-nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing [published online ahead of print, 2020 Feb 12]. Radiology. 2020;200343. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200343
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Haja vista que os testes laboratoriais atualmente disponíveis talvez não sejam amplamente acessíveis a uma crescente população infectada, novas estratégias de triagem se fazem necessárias. Nesse contexto, a radiografia de tórax não tem sido recomendada como modalidade de imagem de primeira linha diante da suspeita de COVID-19, uma vez que apresenta limitada sensibilidade na detecção de opacidades em vidro fosco e de outros achados pulmonares incipientes da infecção.33 Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China [published online ahead of print, 2020 Feb 21]. Radiology. 2020;200490. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200490
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,44 Ng M-Y, Lee EY, Yang J, Yang F, Li X, Wang H, et al. Imaging Profile of the COVID-19 Infection: Radiologic Findings and Literature Review. Radiol Cardiothorac Imaging. 2020;2(1):e200034. https://doi.org/10.1148/ryct.2020200034
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Por outro lado, embora o uso da TC de tórax como ferramenta de triagem não esteja ainda estabelecido, estudos recentes têm demonstrado um papel central da TC na detecção e gerenciamento precoces das manifestações pulmonares do COVID-19, com alta sensibilidade mas com especificidade ainda limitada.33 Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China [published online ahead of print, 2020 Feb 21]. Radiology. 2020;200490. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200490
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,55 Kanne JP, Little BP, Chung JH, Elicker BM, Ketai LH. Essentials for Radiologists on COVID-19: An Update-Radiology Scientific Expert Panel [published online ahead of print, 2020 Feb 27]. Radiology. 2020;200527. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200527
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A maioria dos casos publicados até o momento tem apresentado achados tomográficos semelhantes (Figura 1), predominando alterações alveolares, como opacidades em vidro fosco, consolidações focais e opacidades mistas (incluindo opacidades com halo invertido), geralmente com acometimento bilateral e multifocal, distribuição periférica e predomínio nos campos pulmonares médios, inferiores e posteriores.66 Kanne JP. Chest CT Findings in 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infections from Wuhan, China: Key Points for the Radiologist [published online ahead of print, 2020 Feb 4]. Radiology. 2020;200241. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200241
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7 Chung M, Bernheim A, Mei X, Zhang N, Huang M, Zeng X, et al. CT Imaging Features of 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) [published online ahead of print, 2020 Feb 4]. Radiology. 2020;200230. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200230
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-88 Song F, Shi N, Shan F, Zhang Z, Shen J, Lu H, et al. Emerging 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia. [published online ahead of print, 2020 Feb 6]. Radiology. 2020:200274. doi: 10.1148/radiol.2020200274 https://doi.org/10.1148/radiol.2020200274
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Espessamento septal e alterações reticulares sobrepostas às alterações alveolares também foram descritas e refletem o acometimento intersticial concomitante, sobretudo em pacientes em fase avançada (8-14 dias após o aparecimento dos sintomas).99 Zhou S, Wang Y, Zhu T, Xia L. CT Features of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia in 62 Patients in Wuhan, China [published online ahead of print, 2020 Mar 5]. AJR Am J Roentgenol. 2020;1-8. https://doi.org/10.2214/AJR.20.22975
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Alterações cicatriciais pulmonares incipientes (estrias fibróticas) e derrame pleural também foram mais frequentes na fase avançada da doença em comparação às fases iniciais, quando preponderam as alterações alveolares, sobretudo as opacidades em vidro fosco.99 Zhou S, Wang Y, Zhu T, Xia L. CT Features of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia in 62 Patients in Wuhan, China [published online ahead of print, 2020 Mar 5]. AJR Am J Roentgenol. 2020;1-8. https://doi.org/10.2214/AJR.20.22975
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Figura 1
Imagens de TCAR de tórax (cortes axiais) demonstrando opacidades em vidro fosco multifocais e bilaterais, com predomínio periférico e posterior, que são achados pulmonares típicos da infecção por COVID-19 (confirmada laboratorialmente por RT-PCR).

A dissociação entre achados clínicos, laboratoriais e de imagem tem sido demonstrada em alguns casos. Estima-se que até 50% dos pacientes infectados por COVID-19 possam apresentar TC de tórax normal nos dois primeiros dias após o aparecimento dos sintomas.55 Kanne JP, Little BP, Chung JH, Elicker BM, Ketai LH. Essentials for Radiologists on COVID-19: An Update-Radiology Scientific Expert Panel [published online ahead of print, 2020 Feb 27]. Radiology. 2020;200527. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200527
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Além disso, pacientes com infecção por COVID-19 confirmada por RT-PCR positivo e TC de tórax normal na admissão e no follow-up após 2-3 semanas1010 Yang W, Cao Q, Qin L, Wang X, Cheng Z, Pan A, et al. Clinical characteristics and imaging manifestations of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19):A multi-center study in Wenzhou city, Zhejiang, China [published online ahead of print, 2020 Feb 26]. J Infect. 2020;S0163-4453(20)30099-2. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.02.016
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constituem evidência suficiente para o atual entendimento de que uma TC de tórax normal não possa ser considerada para a exclusão do diagnóstico, sobretudo em pacientes com início recente dos sintomas.1111 Yang W, Yan F. Patients with RT-PCR Confirmed COVID-19 and Normal Chest CT [published online ahead of print, 2020 Mar 6]. Radiology. 2020;200702. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200702
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Pacientes com alta suspeição clínica, achados tomográficos típicos e RT-PCR negativo também têm sido observados, quando então recomenda-se que os testes laboratoriais sejam repetidos e o isolamento de contato deva ser considerado.22 Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J. Chest CT for Typical 2019-nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing [published online ahead of print, 2020 Feb 12]. Radiology. 2020;200343. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200343
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Diante dessas possibilidades, os achados da TC de tórax foram excluídos dos critérios diagnósticos de COVID-19 na sexta edição das diretrizes do Programa de Diagnóstico e Tratamento da Pneumonia por Coronavírus propostas pela Comissão Nacional de Saúde da China.1212 General Office of National Health Committee. Office of State Administration of Traditional Chinese Medicine. Notice on the issuance of a program for the diagnosis and treatment of novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (trial version 6) [text in Chinese; published in 2020 Feb 19]. Todavia, até que novos estudos em andamento sobre o papel da TC na pneumonia por COVID-19 sejam publicados, uma análise integrada dos aspectos clínicos, laboratoriais e radiológicos deve ser preconizada, objetivando o diagnóstico precoce da doença.

Como conclusão, a TC não deve ser usada na triagem de COVID-19 em pacientes assintomáticos, devendo ser considerada em pacientes hospitalizados, sintomáticos ou em situações clínicas específicas. Os achados tomográficos da pneumonia por COVID-19 são inespecíficos, semelhantes aos de outras infecções pulmonares, e variam de acordo com a fase de acometimento da doença, devendo mandatoriamente ser correlacionados com evidências clínicas e laboratoriais da infecção por COVID-19. Até o presente momento, recomenda-se que o diagnóstico final da doença seja confirmado por teste positivo de RT-PCR ou sequenciamento genético. Clínicos e radiologistas devem estar familiarizados com o espectro de acometimento do COVID-19, estando vigilantes para identificar e tratar precocemente os pacientes acometidos, que podem ter poucos sintomas clínicos, achados normais na TC de tórax e até mesmo testes laboratoriais iniciais negativos.

Referências bibliográficas

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    27 Mar 2020
  • Data do Fascículo
    2020
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