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Misofonia: características clínicas e relato de caso

Misophonia: clinical aspects and case report

Carlos Eduardo Leal Vidal Ligia Melo Vidal Maria Júlia de Alvarenga Lage Sobre os autores

RESUMO

Misofonia refere-se a uma condição em que há uma forte aversão a certos sons, em resposta aos quais a pessoa relata experiências emocionais desagradáveis e excitação autonômica. O objetivo deste trabalho é apresentar um caso de portadora de misofonia e discutir características diagnósticas. Paciente do sexo feminino, 32 anos, casada. Na anamnese relatou sintomas compatíveis com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), como verificação de portas e janelas, preocupação com ordem e simetria de objetos, ler tudo o que está à frente, colocar a mão duas ou três vezes em móveis da casa, além de tiques faciais e guturais. Também relatou desencadeantes das situações de raiva: intolerância a alguns ruídos e sons, como mastigação de terceiros, teclado de celular, clique no “mouse” do computador, impressora e esfregar as mãos. Na presença desses ruídos, ela tenta se afastar e já atacou fisicamente parentes e colegas de trabalho. Foi tratada com escitalopram e reavaliada depois de quarenta e cinco dias, relatando alívio parcial da misofonia e redução dos sintomas TOC. A condição foi descrita pela primeira vez no início de 2000 por dois audiologistas e tornou-se foco de interesse no campo da psiquiatria. Alguns relatos sugerem que os sintomas misofônicos podem ser parte de outras condições, como síndrome de Tourette, TOC e transtorno de ansiedade generalizada. No caso descrito, a paciente apresentou quadro comórbido de misofonia, TOC e transtorno de tique.

Misofonia; transtorno obsessivo-compulsivo; ansiedade; tiques

ABSTRACT

Misophonia refers to a condition in which there is a strong aversion to certain sounds, in response to it the person reports unpleasant emotional experiences and autonomic arousal. The objective of this paper is to present a case of misophonia carrier and discuss diagnostic features. Female, 32 years old, married. In anamnesis reported obsessive compulsive symptoms such as checking doors and windows, concerned with order and symmetry of objects; read all that lies ahead, pull the hand two or three times on furnitures. Also reported triggering situations of anger: intolerance to some noises and sounds, like chewing third, mobile keyboard, click the “mouse” computer, printer and rub hands. In the presence of these noises, she tries to move away, and already tried to attack physically relatives and coworkers. She was treated with escitalopram and reevaluation after forty five days, reported partial relief misophonia and reduction of obsessional symptoms. The condition was first described in the early 2000s by two audiologists, and has become the focus of interest in the field of psychiatry. Some reports suggest that misophonic symptoms may be part of other conditions such as Tourette’s syndrome, obsessive compulsive disorder (OCD) and Generalized Anxiety Disorder. In the case described, the patient presented comorbid condition of Misophonia, OCD and tic disorder.

Misophonia; obsessive-compulsive disorder; anxiety; tics

INTRODUÇÃO

A misofonia se refere a uma síndrome em que ocorre forte aversão a certos sons em resposta aos quais a pessoa relata experiências emocionais desagradáveis e excitação autonômica11. Jastreboff P, Jastreboff M. Hyperacusis. Audiology Online. 2003. Disponível em: http://www.audiologyonline.com/articles/hyperacusis-1223. Acesso em: 4 maio 2016.
http://www.audiologyonline.com/articles/...

2. Cavanna AE. What is misophonia and how can we treat it? Expert Rev Neurother. 2014;14(4):357-59.
-33. Aazh H, McFerran D, Salvi R, Prasher D, Jastreboff M, Jastreboff P. Insights from the first international conference on hyperacusis: causes, evaluation, diagnosis and treatment. Noise Health. 2014;16:123-6. Disponível em: http://www.noiseandhealth.org/text.asp?2014/16/69/123/132100. Acesso em: 5 maio 2016.
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. Na misofonia, as características físicas do som, como frequência e amplitude, são secundárias (ao contrário do que ocorre na hiperacusia) e as reações a este dependem de fatores não auditivos, como a avaliação prévia do paciente ao som e ao contexto em que ocorre33. Aazh H, McFerran D, Salvi R, Prasher D, Jastreboff M, Jastreboff P. Insights from the first international conference on hyperacusis: causes, evaluation, diagnosis and treatment. Noise Health. 2014;16:123-6. Disponível em: http://www.noiseandhealth.org/text.asp?2014/16/69/123/132100. Acesso em: 5 maio 2016.
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. O quadro pode incluir uma variedade de emoções negativas, como desagrado, aborrecimento, ódio, raiva e desconforto. Um subtipo de misofonia é a fonofobia, em que o medo a determinados sons é o fator dominante44. Bruxner G. ‘Mastication rage’: a review of misophonia - an under-recognised symptom of psychiatric relevance? Australas Psychiatry. 2016;24(2):195-7.

5. Urnau D, Tochetto TM. Características do zumbido e da hiperacusia em indivíduos normo-ouvintes. Arq Int Otorrinolaringol. 2011;15(4):468-74. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1809-48722011000400010. Acesso em: 5 jun. 2016.
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-66. Knobel K, Baraldi A, Lima MCMP. Os pais conhecem as queixas auditivas de seus filhos?. Braz J Otorhinolaryngol. 2012;78(5):27-37. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5935/1808-8694.20120005. Acesso em: 5 jun. 2016.
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.

Os principais sons que desencadeiam os sintomas compreendem ruídos ou barulhos repetitivos tipicamente produzidos por outro indivíduo, incluindo comer (mastigação/trituração), clicar uma caneta, tique-taque de relógio, tamborilar os dedos, assobios e estalar os lábios, entre outros22. Cavanna AE. What is misophonia and how can we treat it? Expert Rev Neurother. 2014;14(4):357-59.,77. Edelstein M, Brang D, Rouw R, Ramachandran VS. Misophonia: physiological investigations and case descriptions. Frontiers in Human Neuroscience. 2013;7:1-11. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3691507/pdf/fnhum-07-00296.pdf. Acesso em: 5 jun. 2016.
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. Portadores de misofonia tendem a evitar situações nas quais os referidos sons possam ser produzidos, dificultando as interações sociais e levando, muitas vezes, a problemas na esfera profissional77. Edelstein M, Brang D, Rouw R, Ramachandran VS. Misophonia: physiological investigations and case descriptions. Frontiers in Human Neuroscience. 2013;7:1-11. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3691507/pdf/fnhum-07-00296.pdf. Acesso em: 5 jun. 2016.
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. Os pacientes reconhecem o caráter desproporcional das suas reações, as quais não parecem surgir quando os sons de disparo são produzidos por eles mesmos22. Cavanna AE. What is misophonia and how can we treat it? Expert Rev Neurother. 2014;14(4):357-59.. De forma interessante, é importante notar que os sons de gatilho não precisam necessariamente ser gerados por outras pessoas: o ruído produzido por um trem, avião e motores, bem como sons feitos por animais podem potencialmente resultar em sintomas misofônicos. Em adição aos desencadeantes auditivos, a observação de determinados movimentos, como apontar o dedo, balançar as pernas ou mexer nos cabelos, pode também provocar respostas aversivas associadas com sentimentos de desconforto, irritabilidade ou raiva88. Cavanna AE, Seri S. Misophonia: current perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:2117-23..

A condição não é reconhecida ou classificada como um transtorno psiquiátrico. Sua prevalência é desconhecida e parece haver um componente hereditário, já que muitos portadores relatam a presença desses sintomas entre familiares22. Cavanna AE. What is misophonia and how can we treat it? Expert Rev Neurother. 2014;14(4):357-59.,66. Knobel K, Baraldi A, Lima MCMP. Os pais conhecem as queixas auditivas de seus filhos?. Braz J Otorhinolaryngol. 2012;78(5):27-37. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5935/1808-8694.20120005. Acesso em: 5 jun. 2016.
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,77. Edelstein M, Brang D, Rouw R, Ramachandran VS. Misophonia: physiological investigations and case descriptions. Frontiers in Human Neuroscience. 2013;7:1-11. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3691507/pdf/fnhum-07-00296.pdf. Acesso em: 5 jun. 2016.
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. Dada a escassez de publicações sobre o tema, o objetivo deste trabalho é apresentar o caso de uma mulher portadora de misofonia e discutir as características diagnósticas.

RELATO DE CASO

Mulher, 32 anos, casada há 15 anos, uma filha (quatro anos), ensino médio completo, auxiliar de contabilidade. Convive bem com o marido. Tem mais duas irmãs, casadas, com 29 e 35 anos de idade. A mais nova já fez tratamento psicoterápico por apresentar episódios de “cutting” no final da adolescência. Referiu antecedentes familiares de sintomas psiquiátricos inespecíficos (pai nervoso, mas sem tratamento, costumava agredir a esposa; uma prima tinha tiques). Bebe cerveja, esporadicamente, em situações sociais. Sem relato de doenças físicas. Encaminhada por psicóloga da cidade onde mora com relato de ansiedade e irritabilidade excessivas. Na anamnese referiu sintomas sugestivos de TOC, como rituais de contagem, organização, simetria e acumulação de objetos (p. ex. conferir várias vezes portas e janelas antes de dormir ou sair de casa, verificar repetidamente a contabilidade da firma onde trabalha, fazendo e refazendo contas; preocupar-se com ordem e simetria de objetos domésticos; olhar o relógio continuamente para verificar as horas; ler tudo que vê à sua frente, inclusive anúncios e placas de carro; encostar a mão três vezes em móveis da casa e do trabalho; guardar coisas usadas, descartáveis e sem utilidade). Relatou desconforto significativo e interferência nas suas atividades por causa das compulsões, sobre as quais teria pouco controle, sendo necessário executá-las várias vezes antes de dar por terminada uma tarefa, como se algo fosse dar errado se não o fizesse. Informou apresentar “essas manias” desde a adolescência. Disse ser muito nervosa, chegando a ficar agressiva em algumas situações, “fico com raiva e martelando sobre o que acontece comigo”. Sobre situações desencadeadoras da raiva falou da intolerância a alguns barulhos e sons, como mastigação de terceiros próximos a ela, teclado de celular, clicar do “mouse” de computadores, impressora, esfregar de mãos, entre outros. Na presença desses barulhos ela procura se afastar, pois já chegou a agredir fisicamente o marido e familiares e insultar colegas de trabalho. Mais raramente exibiu manifestações conversivas (entortar as mãos e fletir os braços) durante esses episódios. Referiu provável quadro depressivo acompanhado por manifestações conversivas quando perdeu um filho, natimorto, aos 22 anos e, logo em seguida ao falecimento da mãe: ficou paralisada, dependente de terceiros, não segurava objetos, não conseguia escovar os dentes. Usou paroxetina, nortriptilina e buspirona, sem especificar a duração do tratamento, mas obteve melhora dos sintomas apresentados. Relatou também que há muitos anos, desde a adolescência, experimenta desconforto e mal-estar ao visualizar objetos com padrões irregulares ou com agrupamento de orifícios ou buracos. Evita olhar fotos ou imagens com essas características. Deu como exemplo uma viagem em que parou o carro por não suportar a visão de um caminhão carregado de cana-de-açúcar que estava à sua frente. Na infância apresentou tiques faciais e guturais, mas não sabe informar se fez tratamento para isso. Os referidos tiques ainda persistem, principalmente quando ansiosa ou preocupada. Ao exame mostrava-se sem alterações da psicomotricidade, orientada, com memórias e atenção preservadas, humor estável e sem sintomas produtivos. Foi diagnosticada como portadora de transtorno obsessivo-compulsivo e medicada com escitalopram 10 mg/dia (aumentado para 20 mg depois de quatro semanas). Em reavaliação depois de quarenta e cinco dias, referiu melhora parcial dos sintomas obsessivos e pequeno alívio da misofonia. Foi associada risperidona 1 mg/dia com diminuição dos tiques, interrompido pela paciente devido a sonolência e lentificação motora.

DISCUSSÃO

As queixas e os sintomas apresentados indicaram a presença de tríplice comorbidade: TOC, transtorno de tique e misofonia. Esta última condição foi primeiramente descrita no início da década de 2000 por dois audiologistas11. Jastreboff P, Jastreboff M. Hyperacusis. Audiology Online. 2003. Disponível em: http://www.audiologyonline.com/articles/hyperacusis-1223. Acesso em: 4 maio 2016.
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,99. Jastreboff MM, Jastreboff PJ. Components of decreased sound tolerance: hyperacusis, misophonia, phonophobia. ITHS News Lett. 2001;2:5-7.,1010. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy for patients with tinnitus and decreased sound tolerance. Otolaryngol Clin North Am. 2003;26:321-36. e vem se tornando foco de interesse no campo da psiquiatria44. Bruxner G. ‘Mastication rage’: a review of misophonia - an under-recognised symptom of psychiatric relevance? Australas Psychiatry. 2016;24(2):195-7.. Alguns relatos sugerem que os sintomas misofônicos podem fazer parte de outros quadros como síndrome de Tourette, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), ansiedade generalizada e transtorno esquizotípico, indicando que determinados casos de misofonia possam ser atribuídos a um transtorno subjacente22. Cavanna AE. What is misophonia and how can we treat it? Expert Rev Neurother. 2014;14(4):357-59.,99. Jastreboff MM, Jastreboff PJ. Components of decreased sound tolerance: hyperacusis, misophonia, phonophobia. ITHS News Lett. 2001;2:5-7.,1111. Webber TA, Storch EA. Toward a theoretical model of misophonia. Letter. General Hospital Psychiatry. 2015;37(4):369-70.. Sintomas misofônicos e hiper-responsividade sensorial também têm sido relatados em crianças portadoras de TOC e em vários outros transtornos neurodesenvolvimentais, como transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtornos do espectro autista e síndrome do X frágil88. Cavanna AE, Seri S. Misophonia: current perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:2117-23.. O padrão de sintomas da misofonia compartilha ainda algumas características encontradas em outros transtornos de ansiedade e de personalidade1212. Schroder A, Vulink N, Denys D. Misophonia: Diagnostic Criteria for a New Psychiatric Disorder. PLoS ONE. 2013;8(1):e54706..

Recentemente, Schroder et al.1212. Schroder A, Vulink N, Denys D. Misophonia: Diagnostic Criteria for a New Psychiatric Disorder. PLoS ONE. 2013;8(1):e54706. sugeriram que a misofonia fosse classificada como um transtorno psiquiátrico distinto, mais que apenas um sintoma de outra condição neurológica ou psiquiátrica, e que poderia ser categorizada dentro dos transtornos do espectro obsessivo-compulsivo. Ressaltaram, porém, que classificar a misofonia como tal seria prematuro, sendo necessários mais estudos sobre o tema. Os referidos autores propuseram, também, seis critérios diagnósticos para misofonia (Tabela 1).

Tabela 1
Critérios Diagnósticos para Misofonia, Schroder et al., 2013

Nem todos os indivíduos, no entanto, experimentam raiva e, mesmo que esta ocorra, alguns pacientes são capazes de controlar a exteriorização dessas reações, mantendo o autocontrole ou se afastando dos estímulos, conforme relatado na descrição do caso clínico. Comportamentos agressivos são observados principalmente em indivíduos jovens88. Cavanna AE, Seri S. Misophonia: current perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:2117-23.. Além disso, os sintomas podem ser desencadeados por sons não humanos1313. Taylor S. Misophonia: a new mental disorder? Med Hypotheses. 2017;103:109-17..

Especificamente, as características compartilhadas entre misofonia e TOC, como o alívio do desconforto associado a comportamentos de esquiva, poderiam sugerir que a condição estivesse associada ao espectro obsessivo-compulsivo, conforme descrito em outros trabalhos1111. Webber TA, Storch EA. Toward a theoretical model of misophonia. Letter. General Hospital Psychiatry. 2015;37(4):369-70.

12. Schroder A, Vulink N, Denys D. Misophonia: Diagnostic Criteria for a New Psychiatric Disorder. PLoS ONE. 2013;8(1):e54706.
-1313. Taylor S. Misophonia: a new mental disorder? Med Hypotheses. 2017;103:109-17.. Porém, enquanto no TOC as obsessões causam angústia, ansiedade e, por vezes, repulsa, que são aliviados por meio de compulsões, na misofonia a resposta primária diante do estímulo é a raiva (juntamente com a repulsa), a qual é aliviada com a remoção do desencadeante1414. Schneider RL, Arch JJ. Letter to the editor: Potential treatment targets for misophonia. Gen Hosp Psychiatry. 2015;37(4):370-1..

A paciente referiu ainda a presença de tiques motores e vocais, os quais, mesmo que não criteriosamente investigados, sugerem quadro de Tourette. Tal associação é descrita na literatura, existindo ocorrência aumentada e recíproca de sintomas obsessivos compulsivos (SOC) e de TOC em portadores de transtorno de Tourette. Do mesmo modo, sintomas misofônicos parecem ser comuns em pacientes portadores das condições citadas88. Cavanna AE, Seri S. Misophonia: current perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:2117-23.,1515. Webber TA, Johnson PL, Storch EA. Case report: Pediatric misophonia with comorbid obsessive-compulsive spectrum disorders. Gen Hosp Psychiatry. 2014;36(2):231.e1-2..

Não há, até o momento, hipóteses consistentes sobre a etiologia e curso da misofonia. Do ponto de vista neurofuncional, sugere-se que a sensibilidade exagerada a determinados sons esteja relacionada à atividade anormal no sistema límbico e nas suas ligações funcionais com o sistema nervoso autônomo e córtex auditivo primário77. Edelstein M, Brang D, Rouw R, Ramachandran VS. Misophonia: physiological investigations and case descriptions. Frontiers in Human Neuroscience. 2013;7:1-11. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3691507/pdf/fnhum-07-00296.pdf. Acesso em: 5 jun. 2016.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article...
,1010. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy for patients with tinnitus and decreased sound tolerance. Otolaryngol Clin North Am. 2003;26:321-36..

Para alguns pacientes o início dos sintomas parece estar relacionado ao sentimento de repugnância e desgosto de ouvir a mastigação de membros da família durante a infância, o que resultaria num processo de condicionamento depois da exposição repetida a esses eventos, levando a manifestações misofônicas ou comportamentos de esquiva1212. Schroder A, Vulink N, Denys D. Misophonia: Diagnostic Criteria for a New Psychiatric Disorder. PLoS ONE. 2013;8(1):e54706.. Presume-se, ademais, a presença de possível componente genético, dado que a condição costuma ocorrer em vários membros de uma família88. Cavanna AE, Seri S. Misophonia: current perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:2117-23..

Existem poucos relatos sobre tratamento, não havendo, atualmente, estratégia terapêutica eficaz para a condição. Indivíduos portadores de misofonia costumam desenvolver táticas de enfrentamento, como evitação de determinados locais ou pessoas, autodistração, uso de tampões ou fones de ouvido e imitação dos sons desencadeadores22. Cavanna AE. What is misophonia and how can we treat it? Expert Rev Neurother. 2014;14(4):357-59.,44. Bruxner G. ‘Mastication rage’: a review of misophonia - an under-recognised symptom of psychiatric relevance? Australas Psychiatry. 2016;24(2):195-7.,1414. Schneider RL, Arch JJ. Letter to the editor: Potential treatment targets for misophonia. Gen Hosp Psychiatry. 2015;37(4):370-1.. Técnicas cognitivo-comportamentais (como habituação, reestruturação cognitiva, prevenção de resposta, inoculação de estresse), hipnose e terapia de habituação ao zumbido (tinnitus retraining therapy) também são empregadas, mas ainda não existem estudos conclusivos88. Cavanna AE, Seri S. Misophonia: current perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:2117-23.,99. Jastreboff MM, Jastreboff PJ. Components of decreased sound tolerance: hyperacusis, misophonia, phonophobia. ITHS News Lett. 2001;2:5-7.,1010. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy for patients with tinnitus and decreased sound tolerance. Otolaryngol Clin North Am. 2003;26:321-36.,1414. Schneider RL, Arch JJ. Letter to the editor: Potential treatment targets for misophonia. Gen Hosp Psychiatry. 2015;37(4):370-1.. Do ponto de vista farmacológico especula-se que indivíduos que apresentam misofonia em associação com sintomas obsessivos possam se beneficiar de agentes serotoninérgicos ou dopaminérgicos22. Cavanna AE. What is misophonia and how can we treat it? Expert Rev Neurother. 2014;14(4):357-59.,99. Jastreboff MM, Jastreboff PJ. Components of decreased sound tolerance: hyperacusis, misophonia, phonophobia. ITHS News Lett. 2001;2:5-7., como parece ter ocorrido com o caso relatado.

A paciente relatou ainda sintomas sugestivos de tripofobia, condição pouco descrita na literatura científica e que consiste na aversão a imagens de objetos circulares agrupados, que parecem possuir certas propriedades espaciais e provocar estados perceptualmente desagradáveis1616. Imaizumi S, Furuno M, Hibino H, Koyama S. Trypophobia is predicted by disgust sensitivity, empathic traits, and visual discomfort. Springerplus. 2016;5(1):1449.. São escassos estudos sobre o tema. E, por fim, apresentou, anos antes, manifestações conversivas associadas a episódio depressivo reativo.

CONCLUSÃO

A misofonia, também conhecida como síndrome da sensibilidade seletiva a sons – SSSS –, ainda é uma condição pouco conhecida tanto pelos médicos quanto pela população geral. No entanto, tem havido aumento crescente do interesse sobre o tema, principalmente por meio de sítios na Internet1717. Misophonia International. Disponível em: http://www.misophoniainternational.com/. Acesso em: 3 fev. 2017.
http://www.misophoniainternational.com/...
e grupos de apoio online para os portadores1818. Misophonia online. Disponível em: http://www.misophonia-uk.org/. Acesso em: 28 out. 2016.
http://www.misophonia-uk.org/...
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Apesar de a misofonia não ser caracterizada como um transtorno psiquiátrico, os sintomas causam sofrimento significativo aos indivíduos, sendo necessários mais estudos para melhor caracterização clínica e tratamento da síndrome.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jul-Sep 2017

Histórico

  • Recebido
    9 Dez 2016
  • Aceito
    22 Jul 2017
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