Evolução temporal das definições de síndrome do desconforto respiratório agudo

Resumos

OBJECTIVE: to review the evolution of acute respiratory distress syndrome (ARDS) definitions and present the current definition for the syndrome. DATA SOURCE: a literature review and selection of the most relevant articles on ARDS definitions was performed using the MEDLINE®/PubMed® Resource Guide database (last ten years), in addition to including the most important articles (classic articles) that described the disease evolution. DATA SYNTHESIS: the review included the following subjects: introduction; importance of definition; description of the first diagnostic criterion and subsequently used definitions, such as acute lung injury score; definition by the American-European Consensus Conference, and its limitations; description of the definition by Delphi, and its problems; accuracy of the aforementioned definitions; description of most recent definition (the Berlin definition), and its limitations; and practical importance of the new definition. CONCLUSIONS: ARDS is a serious disease that remains an ongoing diagnostic and therapeutic challenge. The evolution of definitions used to describe the disease shows that studies are needed to validate the current definition, especially in pediatrics, where the data are very scarce.

Acute respiratory distress syndrome; Acute lung injury; Children; Definition; Pediatric ICU

ARTIGO DE REVISÃO

Evolução temporal das definições de síndrome do desconforto respiratório agudo

José R. Fioretto^I,II,*; Werther B. de Carvalho^III

^IDepartamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

^IISociedade Paulista de Terapia Intensiva, São Paulo, SP, Brasil

^IIIFaculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: revisar a evolução das definições de síndrome do desconforto respiratório agudo e apresentar a proposta atual para a mesma.

FONTES DOS DADOS: revisão bibliográfica e seleção de publicações mais relevantes sobre as definições de síndrome do desconforto respiratório agudo, utilizando a base de dados MEDLINE^®/PubMed^® Resources Guide (últimos dez anos), além da inclusão dos artigos mais importantes (artigos clássicos) que descrevem a evolução da doença.

SÍNTESE DOS DADOS: revisão incluiu os seguintes tópicos: introdução; importância da definição; descrição do primeiro critério diagnóstico e das definições utilizadas subsequentemente, como o escore de lesão pulmonar aguda, definição da Conferência de Consenso Americana- Europeia e suas limitações, descrição da definição de Delphi e seus problemas; acurácia das definições citadas e descrição da definição mais recente (Definição de Berlim) e suas limitações; e importância prática da nova definição.

CONCLUSÕES: a síndrome do desconforto respiratório agudo é uma doença grave, que consiste em um contínuo desafio diagnóstico e terapêutico. A evolução das definições utilizadas para descrever a doença evidencia que estudos são necessários para validar a definição atual, principalmente em pediatria, onde os dados são muito escassos.

Palavras-chave: Síndrome do desconforto respiratório agudo; Lesão pulmonar aguda; Crianças; Definição; UTI Pediátrica

Introdução

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) configura-se, clinicamente, em grande desafio diagnóstico e terapêutico, principalmente para os pediatras intensivistas, uma vez que há poucos estudos em crianças, e também pelo fato de que há razões para crer que a doença seja diferente em adultos e crianças. Sabe-se que a SDRA em resposta à infecção viral é muito mais comum em crianças do que em adultos¹ e que, histopatologicamente, há três padrões distintos de lesão pulmonar - o da bronquiolite, o da pneumonia intersticial aguda e o clássico dano alveolar difuso² que podem apresentar evoluções clínicas diferentes. No entanto, os critérios diagnósticos estabelecidos nos consensos que abordaram as definições de SDRA em adultos vêm sendo utilizados em pediatria.

Inicialmente descrita como "distúrbio respiratório agudo em adultos",³ posteriormente, a doença passou a ser denominada como síndrome do desconforto respiratório agudo, por comprometer indistintamente adultos e crianças.⁴ Destaca-se que, já na publicação inicial, foram descritos 12 pacientes, sendo que um deles tinha 11 anos de idade.

Ainda é assunto controverso se os dados obtidos de estudos em adultos podem ser integralmente transportados para crianças. Certamente, a transferência de conhecimentos depende de cada paciente, da etiologia da doença pulmonar, da presença de comorbidades e da idade e peso dos pacientes.⁵

A SDRA é uma forma de insuficiência respiratória aguda que pode ser causada por diversas condições pulmonares e extrapulmonares. Classicamente, há o envolvimento de unidades de trocas gasosas por processo inflamatório com o desenvolvimento de edema pulmonar não cardiogênico. Consequentemente, os pacientes apresentam graus variados de hipoxemia refratária à administração de oxigênio.

Esta revisão apresentará a evolução das definições de SDRA e suas implicações futuras para a investigação clínica e experimental.

Importância de uma definição precisa de síndrome do desconforto respiratório agudo

Uma definição é "uma determinação clara dos limites de qualquer coisa, especialmente um processo de doença".⁶ De forma geral, as definições circunscrevem uma condição, oferecendo limites entre o que é e o que não é sua natureza essencial.⁷ Ocorre que, algumas vezes, as doenças e, principalmente, as síndromes, têm limites imprecisos, dificultando o diagnóstico, como ocorre com a SDRA.

Considerando que, apesar dos recentes avanços na monitoração e na terapêutica de pacientes gravemente enfermos com SDRA, a mortalidade pela síndrome permanece elevada,⁵ principalmente nos casos mais graves, é importante aprimorar continuamente os critérios diagnósticos e atingir uma definição que tenha maior aplicabilidade no cenário clínico. Adicionalmente, a revisão da definição da doença é importante para a pesquisa, para os clínicos no dia a dia e para os administradores.

Quanto à pesquisa, é útil obter novas informações sobre a patogênese da SDRA, buscando conexão entre a ciência básica e o cenário clínico, pois no ambiente da pesquisa básica as modalidades terapêuticas podem ser constantemente testadas e, algumas vezes, transportadas para a prática diária. Além disso, uma definição mais precisa permitiria comparação de achados de vários estudos clínicos com maior grau de certeza.⁸

No que diz respeito à prática clínica propriamente dita, uma definição precisa permitiria a instituição mais precoce de terapêuticas estabelecidas e testadas, como, por exemplo, a utilização de ventilação mecânica protetora com limitação de volume corrente e da pressão de platô.^9,10 Também, a avaliação do prognóstico individual seria aprimorada, facilitando a relação e a informação com os familiares dos pacientes.

No campo da administração hospitalar, entende-se que os estudos epidemiológicos sobre SDRA são fundamentais para fornecer dados a respeito de sua incidência e frequência, elementos úteis para que os administradores destinem os limitados recursos do sistema de saúde para o tratamento destes pacientes. Obviamente, estes estudos são baseados em uma definição específica da doença,¹¹ sendo que muitos investigadores têm levantado a possibilidade de que diferenças reportadas a respeito da mortalidade e frequência da SDRA sejam primariamente devidas à variabilidade na sua definição.¹²

As definições

De Ashbaugh ao Escore de Murray (Lesão Pulmonar Aguda)

Desde a descrição da doença publicada por Ashbaugh et al.,³ em 1967, diversas definições não padronizadas foram utilizadas em estudos clínicos. Em 1976, Bone et al.,¹³ descrevendo a associação entre coagulação intravascular disseminada e SDRA, utilizaram como critério diagnóstico da síndrome a presença de pressão arterial parcial de oxigênio (PaO₂)< 70 mmHg com uma fração inspirada de oxigênio (FiO₂) > 0,5 e emprego de pressão expiratória final positiva (PEEP), cujo valor não foi especificado. Posteriormente, em 1982, Pepe et al.,¹⁴ estudando preditores clínicos da síndrome em 136 pacientes adultos, definiram a doença quando havia PaO₂ < 75 mmHg com FiO₂> 0,5, presença de infiltrado difuso bilateral ao exame radiológico do tórax, com envolvimento de todos os campos pulmonares, pressão capilar pulmonar (PCP) < 18 mmHg, não provocada falência cardíaca, derrame pleural ou pneumonia bacteriana. No ano seguinte, Fowler et al.,¹⁵ em estudo de vários centros avaliando 68 pacientes com SDRA, utilizaram como critérios diagnósticos os seguintes elementos: início agudo de infiltrado pulmonar bilateral; PCP < 12 mmHg; complacência pulmonar < 50 mL/cmH₂O; e relação entre a PaO₂ e a pressão alveolar de oxigênio (PaO₂/PAO₂) < 0,2.

Diante da diversidade de critérios utilizados para o diagnóstico de SDRA e procurando expandir a definição da síndrome, Murray et al.,¹⁶ em 1988, incorporaram à definição os fatores de risco, a relativa brevidade do processo de doença e medidas de gravidade. Quanto aos fatores de risco, os autores apontaram para a necessidade de identificar se a síndrome é causada por pneumonia aspirativa, medicamentos, inalação de gases tóxicos ou se está associada a eventos sistêmicos como sepse, politraumatismo ou pancreatite aguda. A gravidade foi avaliada utilizando um escore de lesão pulmonar (Lung Injury Score - LIS), incorporando dados fisiológicos indicadores de oxigenação, valores de PEEP, complacência e distribuição radiológica da lesão (tabela 1). O escore incluiu a avaliação de quatro critérios: 1) exame radiológico do tórax; 2) escore de hipoxemia (relação PaO₂/FiO₂; 3) nível da PEEP; e 4) escore de complacência do sistema respiratório (Csr) (quando disponível). Embora o escore de Murray continue sendo utilizado, ele ainda não foi validado, ou seja, não foi estabelecido se pacientes com escores de mesmo valor correspondem a graus similares de lesão pulmonar e, portanto, têm o mesmo prognóstico. Além disso, o LIS apresenta vários problemas, como: não considera o efeito do tempo sobre a gravidade da lesão (evento agudo ou crônico); o escore não é específico de SDRA, sendo que pacientes com edema pulmonar cardiogênico podem ser identificados como tendo SDRA; pacientes com discreta sobrecarga de volume, por qualquer motivo, podem ser diagnosticados como tendo SDRA, já que não é regra obter os níveis de PCP para descartar edema cardiogênico.^8,17,18

A definição da Conferência de Consenso Americana-Europeia

Em 1994, especialistas dos Estados Unidos da América do Norte e da Europa reuniram-se para aprimorar a definição de SDRA, objetivando melhorar a padronização das pesquisas, os critérios de gravidade e determinar o prognóstico da doença com mais precisão.¹⁹ Formalmente, foram definidas duas condições distintas, a chamada Lesão Pulmonar Aguda (LPA) e a SDRA propriamente dita (tabela 2), como doenças nas quais há início agudo e súbito de desconforto respiratório, infiltrados bilaterais ao exame radiológico de tórax em posição frontal, ausência de hipertensão atrial esquerda (PCP < 18 mmHg, quando medida, ou sem evidência clínica de falência ventricular esquerda), e hipoxemia grave, avaliada pela relação PaO₂/FiO₂. Mais especificamente, LPA é diagnosticada quando a relação PaO₂/FiO₂ é menor ou igual a 300, e SDRA quando menor ou igual a 200, independentemente do nível da PEEP e da FiO₂ utilizadas.

Limitações da definição da Conferência de Consenso Americana-Europeia

Embora a definição da Conferência de Consenso Americana-Europeia (CCAE) tenha tido o mérito de formalizar os critérios diagnósticos de SDRA e seja de simples aplicação na prática do dia a dia, ela tem sido questionada ao longo dos anos em vista do aumento dos conhecimentos sobre a doença.^20,21

As limitações podem ser agrupadas quanto a alguns fatores:

1) Heterogeneidade: A definição da CCAE transforma múltiplos processos fisiopatológicos e grupos de pacientes muito diferentes em uma síndrome única.²² Contribuem grandemente para a questão da heterogeneidade a causa desencadeante, o mecanismo de lesão pulmonar,^23-25 a fase da doença²⁶ e o tempo de início da ventilação pulmonar mecânica^27,28 (VPM). As implicações práticas desses problemas são óbvias, pois uma terapêutica administrada para um grupo de pacientes com resultados positivos pode não ter o mesmo efeito em outro.

2) Tempo de doença: A definição da CCAE excluiu falência respiratória crônica e não explicitou a definição de "agudo", gerando subjetividade.¹¹

3) Avaliação da hipoxemia: A definição da CCAE utilizou a relação PaO₂/FiO₂ para avaliação da hipoxemia. Porém, há inconsistência da utilização dessa relação devido ao efeito da PEEP e da FiO₂.^11,21,29-31 Apesar de os valores da relação serem explicitados para diagnosticar LPA (< 300) e SDRA (< 200), é preciso considerar que os valores desse índice variam consideravelmente de acordo com a FiO₂ utilizada, particularmente em FiO₂ < 0,5 e PaO₂ > 100 mmHg ou quando a fração do shunt intrapulmonar é baixa.³⁰ Além disso, muitos pacientes que incialmente preenchem o critério da CCAE podem apresentar aumento da relação PaO₂/FiO₂ acima de 200 depois da aplicação de curto período de PEEP ou aumento da FiO₂. Adicionalmente, a hipoxemia pode estar relacionada à presença de atelectasia, baixo débito cardíaco e desvio de sangue pelo forame oval pérvio.^32,33 Não há estudos sobre a capacidade da relação PaO₂/FiO₂ predizer mudanças estruturais da membrana alvéolo-capilar, uma vez que a SDRA representa a via comum de diversos eventos e doenças.¹⁸ Vários outros fatores interferem com a relação PaO₂/FiO₂, independentemente de haver doença pulmonar. Por exemplo, em uma dada condição pulmonar, variando o débito cardíaco ou a diferença arteriovenosa do conteúdo de oxigênio, ocorre importante modificação da relação.³⁴ A relação PaO₂/FiO₂ também é influenciada pelo nível de pressão inspiratória utilizado durante a VPM. Por essa razão, muitos pediatras introduziram o uso da pressão média de vias aéreas (Paw) e do índice de oxigenação³⁵ (IO), que leva em consideração para seu cálculo a Paw. O IO é obtido pela fórmula IO = Paw × FiO₂ × 100/PaO₂. Esse índice tem sido associado com o prognóstico em adultos e crianças por analisar a oxigenação. Em comparação com a relação PaO₂/FiO₂, já foi demonstrado que, quando a relação permanece baixa, a mortalidade aumenta em adultos e crianças.^36,37 Da mesma forma que a definição da CCAE, o IO não leva em conta a PEEP utilizada, a complacência e os dados radiológicos, e não exclui doença cardíaca.

4) Categoria da LPA: Na definição da CCAE, todos os pacientes com relação PaO₂/FiO₂ < 300 são diagnosticados como tendo LPA. Há problemas na distinção de pacientes com relação de 201 a 300, se devem ser classificados como LPA ou SDRA.

5) Exame radiológico do tórax: Apesar da definição da CCAE indicar como critério a presença de infiltrados bilaterais no exame radiológico do tórax em posição frontal, há uma baixa confiabilidade na interpretação desse exame, principalmente em crianças de menor idade, havendo acordo entre intensivistas e radiologistas, ao acaso, em apenas metade das radiografias.^38,39 Além disso, as opacidades pulmonares podem ser alteradas pela aplicação de Paw mais elevada.

6) Pressão capilar pulmonar: Para diferenciar edema pulmonar inflamatório de edema pulmonar cardiogênico, a definição da CCAE requer que a PCP seja < 18 mmHg ou que não haja evidência clínica de hipertensão atrial esquerda. É preciso considerar, no entanto, que aumentos da PCP e a SDRA podem coexistir,^40,41 sendo que até 50% dos pacientes com SDRA têm PCP > 18 mmHg por aumentos da pressão intratorácica ou por sobrecarga de volume^41,42 e que há pouca confiabilidade na medida da PCP e na avaliação clínica de hipertensão atrial esquerda.⁴³

7) Fatores de risco: Não foram formalmente incluídos na definição da CCAE.

Definição do Consenso de Delphi

Como não houve acordo entre as definições desenvolvidas até então, Ferguson et al.,^44,45 em 2005, desenvolveram outra definição clínica de SDRA, utilizando a técnica Delphi. Nessa definição, foram incorporadas variáveis adicionais, como nível da PEEP (PaO₂/FiO₂< 200 com PEEP > 10 cmH₂O) e uma definição precisa do início agudo (dentro de 72 horas), uma avaliação subjetiva do envolvimento cardíaco (sem evidência clínica de insuficiência cardíaca congestiva) e outra objetiva (PCP < 18 mmHg ou fração de ejeção > 40%), avaliação da complacência pulmonar (complacência estática < 50 cmH₂O com volume corrente de 8 mL/Kg) e quantificação do critério radiológico para doença em dois ou mais quadrantes.

Apesar de, aparentemente, solucionar os problemas apresentados pelas definições anteriores, os mesmo investigadores relataram que, embora a Definição de Delphi seja mais específica que o critério da CCAE, ela é menos sensível quando achados de autópsia de dano alveolar difuso foram escolhidos como padrão ouro para o diagnóstico de SDRA.⁴⁶

Acurácia das definições existentes

Esteban et al.,⁴⁷ em 2004, realizaram estudo retrospectivo com o objetivo de comparar achados de autópsia e características clínicas de adultos com diagnóstico clínico de SDRA, e observaram que a acurácia da CCAE foi apenas moderada (sensibilidade de 75% e especificidade de 84%), apresentando comportamento melhor para pacientes com fatores de risco extrapulmonares. A concordância entre a CCAE e o Escore de Murray também foi estudada, sendo demonstrado que a mesma é moderada.⁴⁸

Além disso, três estudos mostraram graus variados de concordância entre CCAE e o escore de LPA.^46,48,49

A definição de Berlim

Em trabalho iniciado em 2010, vários membros da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva selecionaram outros profissionais da Europa e dos Estados Unidos da América do Norte com o objetivo de rever a Definição de SDRA.⁵⁰ O painel de discussão enfatizou a aplicabilidade, a confiabilidade, a validade (como os médicos reco-nhecem a doença) e a capacidade preditiva (habilidade de predizer a resposta ao tratamento, o prognóstico ou ambos) de uma nova definição. Determinou-se, também, que qualquer revisão da definição devesse ser compatível com a definição da CCAE para facilitar a interpretação de estudos prévios. Uma predefinição foi estabelecida⁵¹ e empiricamente avaliada, utilizando meta-análise de dados de 4.188 pacientes com SDRA de quatro diferentes centros e dados fisiológicos de 269 pacientes com SDRA de três centros únicos. A predefinição propôs três categorias de SDRA mutuamente exclusivas, baseando-se no grau de hipoxemia: SDRA leve (200 mmHg < PaO₂/FiO₂< 300 mmHg), SDRA moderada (100 mmHg < PaO₂/FiO₂< 200 mmHg) e SDRA grave (PaO₂/FiO₂< 100 mmHg); e quatro variáveis auxiliares para a categoria de SDRA grave: gravidade radiológica, Csr (< 40 mL/cmH₂O), PEEP (> 10 cm H₂O) e volume expirado por minuto corrigido (> 10 L/min). No teste inicial da proposta, as quatro variáveis auxiliares não contribuíram para a validação da capacidade preditiva da SDRA grave quanto à mortalidade, e foram, então, removidas dos critérios finais da definição. Dessa forma, a definição final passou novamente por discussão e refinamento até ser publicada.

A literatura foi revisada para identificar estudos que preenchessem os seguintes critérios: 1) grandes estudos prospectivos que envolveram vários centros, incluindo pacientes consecutivos ou estudos randomizados ou, ainda, estudos prospectivos de um único centro com dados radiológicos ou fisiológicos de pacientes adultos com LPA/SDRA segundo os critérios da CCAE; 2) estudos para coletar dados necessários para aplicar tanto o rascunho da Definição de Berlin quanto a Definição da CCAE; e 3) os autores desses trabalhos foram convidados a participar e partilhar dados.

Foram utilizadas as seguintes variáveis de análise: mortalidade hospitalar ou mortalidade com 90 dias; dias livre de VPM ao 28º dia depois do diagnóstico de LPA; duração da VPM em sobreviventes, utilizada como marcador indireto da gravidade da lesão pulmonar; progressão da gravidade da SDRA em sete dias avaliada a partir de dados longitudinais dos pacientes; radiologicamente, foram diferenciados pacientes com envolvimento mais extenso (3-4 quadrantes) daqueles com lesão mínima (dois quadrantes); complacência estática do sistema respiratório calculada como sendo o volume corrente (em mL) dividido pela pressão de platô (cmH₂O) subtraído da PEEP (cmH₂O); volume expirado por minuto corrigido calculado a partir produto da ventilação minuto pela PaCO₂ dividido por 40 mmHg⁵²; peso total do pulmão, calculado por imagens tomográficas⁵³; shunt intrapulmonar calculado com relatado previamente a partir de um local.⁵⁴

Propostas da Definição de Berlim

A tabela 3 apresenta as principais limitações da CCAE e a adoção da medida correspondente adotada pelo Consenso de Berlim para superar as dificuldades. A Definição de Berlim está apresentada na tabela 4.

Resultados da primeira avaliação prática da Definição de Berlim

Os critérios de SDRA leve foram preenchidos por 22% dos pacientes (IC 95%, 21%-24%), resultados esses comparáveis com o diagnóstico de LPA (não SDRA) da definição da CCAE. Destes, 50% (IC 95%, 48%-51%) preencheram os critérios de SDRA moderada e 28% (IC 95%, 27%-30%) SDRA grave. Os estágios leve, moderado e grave de SDRA associaram-se significantemente com aumento de mortalidade (27%; IC 95%, 24%-30%; 32%; IC 95%, 29%-34%; e 45%; IC 95% 42%-48%, respectivamente; p < 0,001). Comparada à definição da CCAE, a Definição de Berlim apresentou melhor validade preditiva para mortalidade, com área sob a curva de características de operação do receptor (AUROC) de 0,577 (IC 95%, 0,561-0,593) contra 0,536 (IC 95%, 0,520-0,553; p < 0,001). Também, a mediana de dias livres da VPM diminuiu significativamente, comparando-se as classes de SDRA leve, moderada e grave.⁵⁰

Limitações da Definição de Berlim

Evidentemente, todos os estudos para estabelecer critérios diagnósticos e definição de uma dada doença não estão livres de dificuldades inerentes à área biológica. Assim, também a definição ora apresentada tem limitações explicitadas pelos próprios autores,⁵⁰ quais sejam:

1) A capacidade da Definição de Berlim foi estatisticamente superior quando comparada com a definição da CCAE; entretanto, a diferença foi pequena e não teria significado clínico se a primeira fosse desenhada apenas como instrumento clínico de predição, fato esse que não ocor-reu.

2) Os resultados não podem ser generalizados. No entanto, os autores utilizaram dados de uma ampla população de pacientes, incluindo ensaios clínicos, centros acadêmicos e pacientes da comunidade. Não foram incluídas crianças.

3) Perda de dados: em alguns pacientes não foram obtidos dados a respeito da Csr e da PEEP. Entretanto, esse fato não parece ser importante, dada a robustez dos dados apresentados para sensibilidade das análises que excluíram grupos individuais.

4) Dificuldades na análise das variáveis auxiliares: as variáveis auxiliares não identificaram subgrupos de maior risco, pois o número de quadrantes na radiografia de tórax não pode ser avaliado de forma confiável, e a PEEP não foi utilizada de forma a ser fator preditor, da mesma forma que a Csr e o volume expirado por minuto corrigido não foram medidos de forma precisa. No teste da Definição de Berlim, ambos PEEP e Csr foram avaliados da forma como são utilizados na prática, e não como elementos pré-especificados.

5) O estudo não teve objetivo de desenvolver um modelo prognóstico de SDRA. Também, o entrecruzamento das categorias de SDRA, considerando as definições da CCAE e de Berlim, dificultou a comparação. É possível que o prognóstico e também a proporção relativa de pacientes dentro de cada categoria de SDRA modifique se a epidemiologia da síndrome evoluir por mudanças na prática clínica ou fatores de risco.

Importância prática da nova definição

A importância da divulgação de uma nova definição de SDRA para os pediatras intensivistas/emergencistas/neonatologistas justifica-se por si. Ou seja, partir de experiências de aplicação das outras definições e, consequentemente, do seu aprimoramento, a nova definição explicita outra forma de diagnosticar, estratificar a gravidade, aplicar as estratégias terapêuticas e de prognosticar com maior acuidade uma doença tão grave quanto a SDRA. Como o Consenso de Berlim foi inicialmente apresentado em congresso médico que não incluiu, necessariamente, a participação de pediatras, é clara a necessidade de ampla divulgação dessa nova definição para os intensivistas da área pediátrica.

A definição do Consenso de Berlim apresenta importantes diferenças quando comparada às definições publicadas até o momento, característica esta que traz consigo aspectos práticos imediatos, destacando-se:

1) A condição antes denominada "lesão pulmonar aguda", considerada de menor gravidade e sem importância clínica, foi excluída e reclassificada como SDRA leve. O trabalho que aplicou o consenso de Berlim⁵⁰ mostrou um dado alarmante: quase um quarto dos pacientes, considerando a definição anterior, foi diagnosticado como LPA, e não como SDRA leve (relação PaO₂/FiO₂ entre 200 e 300 mmHg). Ressalta-se que a mortalidade no grupo de pacientes com SDRA leve foi 27%. Certamente, os pacientes nesse estágio de gravidade da doença devem ser tratados prontamente, seguindo protocolos estabelecidos de ventilação mecânica não invasiva, ventilação mecânica invasiva protetora com aplicação de PEEP e devem merecer atenção das equipes de saúde para o acompanhamento e intervenção clínica terapêutica mais rigorosa. Destaca-se, também, que os pacientes com relação PaO₂/FiO₂ entre 200 e 300 mmHg não tinham diagnóstico estabelecido, SDRA ou LPA;

2) Utilização mais adequada das intervenções terapêuticas disponíveis. Assim, a ventilação mecânica não invasiva por pressão positiva está indicada nos casos de SDRA leve, assim como a aplicação de PEEP baixa a moderada (6 a 9 cmH₂O) e ventilação mecânica com volume corrente baixo (5-7 mL/Kg). Nos casos de SDRA moderada, além dos princípios de ventilação mecânica protetora, já pode ser preciso utilizar PEEP elevada (> 10 cm H₂O). Na SDRA grave, outras terapias, algumas coadjuvantes, podem ser introduzidas (ventilação oscilatória de alta frequência, óxido nítrico inalatório, posição prona, bloqueadores neuromusculares e membrana de oxigenação extracorpórea);

3) Melhor avaliação prognóstica da criança, possibilitando informar os familiares e responsáveis uma condição mais próxima da realidade, no que se refere à perspectiva da evolução clínica;

4) Outro aspecto importante para a prática de pesquisadores é que estudos futuros devem, necessariamente, agrupar os pacientes segundo a nova classificação da síndrome para, com isso, obter dados comparáveis entre si. Os pediatras que atuam na área de pesquisa clínica ou pesquisa básica precisam validar os novos dados em crianças com a máxima brevidade.

Considerações finais

A SDRA é uma doença grave que se consiste em um contínuo desafio diagnóstico e terapêutico. A evolução das definições utilizadas para descrever a doença mostra claramente que estudos são necessários para validar a definição atual, principalmente em pediatria, onde os dados são muito mais escassos.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

A todos os pediatras intensivistas do Brasil que têm se dedicado arduamente aos cuidados e ao estudo das crianças gravemente enfermas, principalmente as acometidas por quadros de insuficiência respiratória aguda.

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Recebido em 25 de janeiro de 2013; aceito em 14 de fevereiro de 2013

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Dez 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  25 Jan 2013
• Aceito
  14 Fev 2013