É preciso prever a falha de extubação

EDITORIAIS

É preciso prever a falha de extubação

Julio A. Farias^I; Ezequiel Monteverde^II

^IMD. Jefe, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Departamento de Urgencia, Hospital de Niños R Gutiérrez, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

^IIMD. Médico residente, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Departamento de Urgencia, Hospital de Niños R Gutiérrez, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Um de cada três pacientes pediátricos admitidos à unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica irá exigir suporte respiratório por uma média de 5 dias¹. Mesmo diante dos benefícios universalmente aceitos da ventilação mecânica (VM) em crianças com insuficiência respiratória, os riscos associados a essa prática exigem que a equipe de cuidado intensivo busque constantemente compreender melhor a fisiopatologia dessa situação especial e desenvolver índices ou parâmetros que possam embasar a decisão de interromper a VM o mais cedo possível. O espectro da falha do desmame ronda a cena, enquanto, ao mesmo tempo, os médicos se deparam com a ameaça de prolongar desnecessariamente a VM.

A retirada da VM se refere à transferência, rápida ou gradativa, do esforço respiratório do ventilador para o paciente (desmame), enquanto que a extubação se refere à remoção da cânula endotraqueal. Freqüentemente encarada como uma continuação natural do desmame, a extubação tem suas próprias características e fatores preditivos de desfecho, que levam em consideração, principalmente, a capacidade de oferecer proteção à via aérea, o manejo de secreções e a desobstrução das vias aéreas superiores².

Cinqüenta e cinco estudos, totalizando aproximadamente 33.000 pacientes, demonstraram que 12.5% (intervalo: 2-25%) dos pacientes adultos extubados exigem reintubação 24-72 h depois da remoção da cânula endotraqueal². Da mesma forma, o intervalo de falha de extubação em crianças é bastante heterogêneo, variando de 4,9 a 29%^1,3-11. A taxa ótima de falha de extubação na UTI pediátrica permanece controversa. De um lado, a extubação injustificadamente tardia está associada a um tempo maior de permanência na UTI, maior risco de pneumonia associada à ventilação e maior mortalidade. De outro lado, a interrupção prematura da ventilação está intimamente relacionada à falha de extubação e à necessidade de reintubação, com desfechos adversos que incluem hospitalização prolongada, custos mais elevados, maior necessidade de traqueotomia e, em alguns estudos, maior mortalidade^1,8,10,11,12. Na ausência de um consenso claro do que seja uma taxa ideal de falha de extubação, os médicos precisam refletir sobre a melhor escolha entre limitar o período de VM ou minimizar a falha de extubação.

Os resultados negativos da extubação tanto tardia quanto prematura, assim como a recente informação de que a ventilação não-invasiva pode ser ineficaz nesse contexto¹³, fizeram com que se intensificassem os esforços para otimizar os fatores preditivos para o desfecho da extubação. A capacidade dos tradicionais indicadores de desmame (freqüência respiratória, volume corrente, pressão inspiratória máxima e razão entre freqüência e volume corrente) de discriminar entre crianças com extubação bem-sucedida e aquelas que exigem reintubação já se mostrou muito limitada^4,5,8,12. As análises multivariáveis indicam que status pré-morbido, gravidade da doença subjacente e complicações associadas à reintubação não se correlacionam com o aumento da mortalidade por falha de extubação. Uma hipótese alternativa é a deterioração clínica que ocorre entre o momento da extubação e o restabelecimento da ventilação. É nessa direção que se estabeleceu uma relação entre mortalidade e reintubação tardia¹².

Por aproximadamente 50 anos, os médicos intensivistas que tratam adultos têm investigado o papel da relação espaço morto/volume corrente (VD/VT) em diversos cenários clínicos. Contudo, essa relação nunca foi usada como indicador para desmame da ventilação mecânica, talvez porque fosse uma medida muito trabalhosa - antes do desenvolvimento de métodos mais novos, automatizados (como o CO₂SMO usado por Bousso et al.¹⁴). Outra razão, como apontaram Hubble et al.¹¹, poderia ser o fato de que a doença pulmonar crônica é muito comum em adultos e, nesse caso, o médico precisaria ter informações sobre o status respiratório anterior à doença aguda, o que impossibilitaria a aplicação do VD/VT. Por outro lado, a maioria das crianças têm função pulmonar basal normal, e, conseqüentemente, uma relação VD/VT normal antes do estabelecimento da doença.

Considerando os índices de desmame previamente empregados, e já que não há um indicador único ou fórmula que tenha se mostrado útil para prever a falha de extubação em crianças, Bousso et al.¹⁴ conduziram um estudo prospectivo usando a relação VD/VT como marcador de maturidade para extubação em crianças com VM. Até agora, o único precedente de uso do VD/VT como fator preditivo de maturidade para extubação foi um estudo clínico prospectivo feito por Hubble et al.⁷ com 45 pacientes clínicos e cirúrgicos, com idade entre 1 semana e 18 anos, intubados e com VM. Se os pacientes satisfizessem os critérios de extubação, conforme avaliação da equipe médica, eram submetidos a uma prova de suporte de pressão e, depois de 20 minutos, eram extubados. A análise de regressão logística mostrou que o ponto de corte de VD/VT < 0,5 era um fator preditivo independente do desfecho da extubação, com uma sensibilidade e especificidade de 0,75 e 0,92, respectivamente. Os valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) foram de 0,96 e 0,60, respectivamente. Os autores constataram que, além de identificar crianças que teriam sucesso na extubação, a relação VD/VT também era útil para identificar as crianças em risco para falha respiratória após a extubação (VPN de 0,8 para VD/VT > 0,65).

No presente estudo, Bousso et al.¹⁴ seguem um protocolo semelhante, estabelecendo um ponto de corte de VD/VT > 0,65 para detectar a falha de extubação. Utilizando esse ponto de corte menos específico e mais sensível, os autores diminuíram a probabilidade de identificar pacientes que terão sucesso na extubação (menor VPP), mas aumentaram a probabilidade de selecionar corretamente aqueles em alto risco para falha (maior VPN). Diferentemente dos resultados do estudo anterior, eles não detectaram diferença significativa entre os grupos, com uma relação VD/VT de 0,62 (±0,17) e 0,65 (±0,21) para as crianças com sucesso e falha na extubação, respectivamente. O VPN para prever a falha de extubação foi de 41,9%, contra 80% no estudo de Hubble et al.¹¹.

Ao analisar as circunstâncias que poderiam ter causado essa diferença de resultados, Bousso et al. apontam a idade média de 17 meses em seu estudo em comparação com a média de 43 meses no estudo de Hubble. Outra diferença importante entre os estudos é o predomínio de pacientes com cirurgia eletiva, com pulmões aparentemente normais, na amostra estudada por Hubble, enquanto a população de Bousso incluiu crianças com doença respiratória aguda grave. É digno de nota o fato de que, no momento da hospitalização, havia mais de um diagnóstico para muitas das crianças (142 diagnósticos para 86 pacientes), dificultando a caracterização da amostra. A PaO₂/FiO₂ menor no momento da admissão, como fator independente relacionado à falha de extubação, refletindo uma doença mais grave, está de acordo com estudos anteriores⁶.

Bousso et al. afirmam que a diferença nos resultados poderia ser o reflexo da inclusão de populações com características diferentes entre si. Essa é uma situação comum nos estudos feitos na América Latina, onde há uma predominância de doenças respiratórias primárias^1,5,8-10,14 em comparação a Estados Unidos e Europa, onde predominam os pacientes de cirurgia eletiva^4,6,11,15.

Atualmente, ainda não há critérios confiáveis para prever quais pacientes exigirão reintubação após tolerar um teste de ventilação espontânea. Novos estudos devem enfocar a busca por fatores que nos permitam determinar o momento apropriado para a retirada da sedação antes do desmame e extubação e para evitar infecção respiratória após a extubação. O pronto manejo da insuficiência respiratória pós-extubação também é muito importante, Como a ventilação não-invasiva pode ser ineficaz nessa situação, a VM invasiva deve ser reiniciada assim que possível¹³.

Referências

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15. Chavez A, dela Cruz R, Zaritsky A. Spontaneous breathing trial predicts successful extubation in infants and children. Pediatr Crit Care Med. 2006;7:324-8.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Fev 2007
• Data do Fascículo
  Out 2006