A panaceia dos anticoagulantes na infecção pela COVID-19

Marcone Lima Sobreira Marcos Arêas Marques Sobre os autores

A associação entre infecções virais, como a do vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite C e influenza, e o tromboembolismo venoso (TEV) já está bem estabelecida na literatura médica e já havia voltado a ser evidência na comunidade científica na epidemia de Chicungunha e Zika ocorrida em 201711 Marques MA, Adami de Sá FP, Lupi O, Brasil P, von Ristow A. Deep venous thrombosis and chikungunya virus. J Vasc Bras. 2017;16(1):60-2. http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.009616. PMid:29930626.
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,22 Ramacciotti E, Agati LB, Aguiar VCR, et al. Zika and chikungunya virus and risk for venous thromboembolism. Clin Appl Thromb Hemost. 2019;25:1-5. http://dx.doi.org/10.1177/1076029618821184. PMid:30808213.
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. A atual pandemia mundial de COVID-19, iniciada em Wuhan (China), causada pela cepa SARS-CoV-2 do coronavírus já infectou cerca de 310.000 brasileiros, com mais de 20.000 mortes aproximadamente, segundo dados do Ministério da Saúde33 Brasil. Ministério da Saúde. Coronavírus: Brasil registra 49.492 casos e 3.313 mortes. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. [citado 2020 maio 20]. https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/46771-coronavirus-brasil-registra-49-492-casos-e-3-313-mortes
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Apesar de seu amplo espectro clínico, que varia desde a forma assintomática até uma síndrome respiratória aguda grave (SARS)44 Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5. PMid:31986264.
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, tem chamado atenção dos angiologistas e dos cirurgiões vasculares os sintomas relacionados à inflamação do sistema vascular e à hipercoagulabilidade que levam a manifestações como vasculite de pequenos vasos e trombose micro e macrovascular de artérias e/ou veias. Outro dado que chamou atenção desde o início foi a relação entre a elevação do dímero-D (DD) e o mau prognóstico da doença55 Han H, Yang L, Liu R, et al. Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection. 2020. Clin Chem Lab Med. 2020. 2020. Epub ahead of print. http://dx.doi.org/10.1515/cclm-2020-0188. PMid:32172226.
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, demonstrando uma clara associação entre o agravamento do quadro inflamatório sistêmico e o estado pró-trombótico resultante66 Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Research. 2020;191:145-7. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.013.
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Com o aumento progressivo dos números de casos graves da COVID-19, houve uma constatação mundial da alta incidência de trombose venosa profunda e embolia pulmonar nesse perfil de pacientes, mesmo com a farmacoprofilaxia ou anticoagulação plena teoricamente adequada para pacientes clínicos internados77 Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19 patients. J Thromb Haemost. 2020;1-4. http://dx.doi.org/10.1111/jth.14869. PMid:32320517.
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. Nesse contexto descrito anteriormente, é de se esperar que haja um aumento progressivo de publicações relacionando o TEV à infecção por COVID-19 na literatura médica, visando compartilhar o ainda pequeno conhecimento sobre essa nova infecção.

Entretanto, apesar da crescente rede de pesquisas que se criou em torno da COVID-19, nota-se que a maioria desses estudos tem evidência fraca, pois o que se tem até o momento são, de uma forma geral, diretrizes de sociedades de especialidades, opiniões de especialistas, estudos in vitro, relatos de casos e algumas séries de casos (com tamanho amostral reduzido). Além disso, junto a essa explosão de publicações, nos deparamos com diversas teorias e normatizações a respeito da profilaxia e tratamento do TEV, mensurações seriadas do DD e o uso de anticoagulantes nas mais variadas posologias nesses pacientes, sem evidências científicas adequadas, até pela falta de tempo hábil para produzi-las.

O que se pode elucubrar de fato, até o momento, é que a infecção pelo SARS-CoV-2 parece carregar potencial trombogênico aumentado, com repercussões em microcirculação pulmonar, podendo haver algum benefício, ainda a ser comprovado, de anticoagulação sistêmica88 Negri EM, Piloto BM, Morinaga LK, et al. Heparin therapy improving hypoxia in COVID-19 patients - a case series. medRxiv – The Preprint Server for Health Sciences. 2020. Epub ahead of print. https://doi.org/10.1101/2020.04.15.20067017.
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. É importante ressaltar que, em se tratando de anticoagulantes, é necessário sempre contrabalançar o binômio risco/benefício, pesando a sua potencial eficácia: prevenção de trombose em microcirculação pulmonar e, também, em território arteriolocapilar99 Gauna MEG, Bernava JL. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas ante la Respuesta Inmune Trombótica Asociada a COVID-19 (RITAC). Argentina: Bonamí Estudio Creativo; 2020. [citado 2020 abr 26]. https://fundacionio.com/wp-content/uploads/2020/04/Si%CC%81ndrome-RITAC.pdf.pdf.pdf.pdf.pdf.pdf.pdf
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contra o risco de complicações, como o sangramento.

Alguns relatos de autores chineses sugerem a melhora clínica de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 com o uso parenteral de anticoagulação, notadamente a heparina de baixo peso molecular (HBPM); entretanto, vale a ressalva que a falta de critério na indicação de terapia anticoagulante, com consequente uso indiscriminado de anticoagulação, pode não trazer benefício aos pacientes1010 Tang N, Bai H, Chen X, et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Throm Haemost. 2020(18)5:1094-99. http://dx.doi.org/10.1111/jth.14817.
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, sendo muito temerário estabelecer como protocolo de conduta de uma forma generalizada. O efeito benéfico da heparina nesses pacientes [HNF (heparina não fracionada) ou HBPM] parece ser multifacetado. Além dos conhecidos efeitos anticoagulante e anti-inflamatório, as heparinas parecem ter papel como protetor endotelial, por antagonizar as histonas que causam injuria endotelial e, portanto, microcirculatória, e um efeito antiviral por competir com o vírus pelo sítio de ligação da superfície celular1111 Thachil J. The versatile heparin in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1020-2. http://dx.doi.org/10.1111/jth.14821. PMid:32239799.
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Temos que ter muito cuidado para não cair na panaceia do uso de anticoagulantes de forma desenfreada, na profilaxia e no tratamento da evidente hipercoagulabilidade e suas manifestações clínicas que ocorrem nesses pacientes, especialmente apoiado em dosagens seriadas do DD, sem nos basearmos em ensaios clínicos multicêntricos, randomizados, duplos-cegos e controlados que possam atestar com confiabilidade a evidência científica necessária ao balizamento de condutas frente à doença e, principalmente, frente ao doente. Na falta desses estudos, podemos e devemos nos apoiar nas diretrizes existentes para tratamento e profilaxia do TEV em pacientes clínicos, pois elas são embasadas e validadas.

Mais recentemente, um painel de especialistas publicou um documento em que se discute, também, a racionalização do uso de anticoagulantes em pacientes COVID-19 positivos. Os autores sugerem que o paciente internado deva ser categorizado quanto ao risco de TEV para, então, receber a melhor profilaxia para cada caso específico. Em relação à extensão da profilaxia (especialmente a química), para pacientes no pós-alta, ainda não há subsídios que suportem a prescrição sistemática; sugere-se que os pacientes também sejam categorizados na alta quanto ao risco trombótico e hemorrágico, sendo, dessa forma, direcionados à melhor terapêutica, devendo ser todos orientados a se manter ativos enquanto confinados em ambiente doméstico. No que concerne à utilização de doses intermediárias ou terapêuticas de heparina para esses pacientes, ainda há controvérsia e polêmica: a maioria considera utilizar dose profilática, enquanto uma minoria acha razoável a utilização de dose plena ou intermediária para esse nicho de pacientes1212 Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020. Epub ahead of print. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031.
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O conhecimento a respeito da resposta dessa doença a qualquer tipo de tratamento sugerido está extremamente volúvel com renovação de conceitos diuturnamente, sendo necessários muito critério e parcimônia na tomada de conduta, procurando sempre ter em mente base científica palpável e sólida para não acarretar danos ao paciente.

  • Como citar: Sobreira ML, Marques MA. A panaceia dos anticoagulantes na infecção pela COVID-19. J Vasc Bras. 2020;19:e20200063. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200063
  • Fonte de financiamento: Nenhuma.
  • O estudo foi realizado na Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, SP, Brasil.

Referências

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    » https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/46771-coronavirus-brasil-registra-49-492-casos-e-3-313-mortes
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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    12 Jun 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    06 Maio 2020
  • Aceito
    25 Maio 2020
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