Diagnóstico e tratamento da síndrome de quebra-nozes (nutcracker ): revisão dos últimos 10 anos

Guilherme Lourenço de Macedo Matheus Alves dos Santos Andrey Biff Sarris Ricardo Zanetti Gomes Sobre os autores

Resumo

A síndrome de quebra-nozes é caracterizada por um grupo de manifestações clínicas que ocorrem por conta da compressão da veia renal esquerda. Seus principais sintomas são macro e micro-hematúria, proteinúria e dor no flanco. O diagnóstico é geralmente realizado após a exclusão de outras causas mais comuns, por conta da ausência de critérios clínicos para diagnóstico. Sua confirmação é feita por exames de imagem, com uso da ultrassonografia Doppler e tomografia computadorizada. O tratamento pode variar com as características do paciente e com a gravidade dos sintomas, e inclui o tratamento conservador, a cirurgia aberta e a cirurgia endovascular. Atualmente, a cirurgia aberta continua sendo a linha de frente, mas abordagens menos invasivas vêm ganhando cada vez mais espaço.

Palavras-chave:
síndrome de quebra-nozes; hematúria; nefrectomia; stents

Abstract

The nutcracker syndrome is characterized by a group of clinical manifestations caused by compression of the Left Renal Vein. The main symptoms are: macro and micro hematuria, proteinuria, and flank pain. Diagnosis is usually made after excluding other causes, because there are no clinical criteria for diagnosis. Confirmation is by Doppler ultrasonography or computed tomography. Treatment can vary, depending on patient characteristics and the severity of the symptoms, while conservative treatment, open surgery, and endovascular surgery may be employed. Currently, open surgery is still the first-line treatment, but some less invasive approaches are gaining acceptance.

Keywords:
renal nutcracker syndrome; hematuria; nephrectomy; stents

INTRODUÇÃO

A síndrome de quebra-nozes (SQN) (nutcracker syndrome), entidade clínica rara, consiste na compressão da veia renal esquerda (VRE) pela artéria mesentérica superior (AMS) em sua passagem entre esta e a aorta abdominal (SQN anterior) 11 Calado R, Braz M, Lobo L, Simão C. Síndrome de Nutcracker: hematúria sem diagnóstico. Acta Med Port. 2011;24(Suppl 3):695-8. PMid:22856415. ,22 Zucker EJ, Ganguli S, Ghoshhajra BB, Gupta R, Prabhakar AM. Imaging of venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2016;6(6):519-32. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.11.19. PMid:28123973.
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. Algumas variações atípicas dessa disposição, no entanto, já foram descritas na literatura, entre as quais se destaca a SQN posterior, que ocorre quando a VRE é retroaórtica e passa a ser comprimida entre a coluna vertebral e a aorta abdominal 22 Zucker EJ, Ganguli S, Ghoshhajra BB, Gupta R, Prabhakar AM. Imaging of venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2016;6(6):519-32. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.11.19. PMid:28123973.
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,33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
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. O processo compressivo leva a diferentes níveis de estenose extrínseca do ramo renal, acarretando desde quadros assintomáticos – o que ocorre na maioria dos casos – até episódios de hematúria macroscópica, proteinúria, hipertensão renovascular, dor em flancos, dispareunia, dismenorreia e varizes pélvicas 11 Calado R, Braz M, Lobo L, Simão C. Síndrome de Nutcracker: hematúria sem diagnóstico. Acta Med Port. 2011;24(Suppl 3):695-8. PMid:22856415. ,44 Novaes LF, Silva Saguia LN, Di Migueli CA, et al. Young woman with nutcracker syndrome without main clinic manifestation: hematuria-case report. Int J Surg Case Rep. 2017;31:225-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.01.052. PMid:28189985.
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. Síncope, hipotensão e taquicardia (sintomas de disfunção autonômica), púrpura de Henoch-Schönlein, doença de Berger, nefropatia membranosa, hipercalciúria e nefrolitíase são manifestações que podem raramente se associar 55 Daily R, Matteo J, Loper T, Northup M. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting. Vascular. 2012;20(6):337-41. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0320. PMid:22734085.
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,66 Gulleroglu K, Gulleroglu B, Baskin E. Nutcracker syndrome. World J Nephrol. 2014;3(4):277-81. http://dx.doi.org/10.5527/wjn.v3.i4.277. PMid:25374822.
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. A etiopatogenia da dor pélvica é complexa e o papel hormonal parece contribuir, já que pacientes do sexo feminino têm aumento da intensidade e dos episódios de dor especialmente no período pré-menstrual, induzido, provavelmente, pelos níveis de progesterona 44 Novaes LF, Silva Saguia LN, Di Migueli CA, et al. Young woman with nutcracker syndrome without main clinic manifestation: hematuria-case report. Int J Surg Case Rep. 2017;31:225-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.01.052. PMid:28189985.
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Ressalvas quanto ao emprego dos termos “fenômeno” e “síndrome” devem ser feitas. Apesar de serem comumente utilizados como sinônimos na literatura, o uso de “síndrome” deve se limitar às ocasiões em que o paciente apresente sintomas. “Fenômeno”, por sua vez, deverá ser empregado em casos de pacientes assintomáticos 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
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Embora a síndrome afete, aparentemente, um número superior de pacientes do sexo feminino, sua exata prevalência permanece desconhecida. Isso se deve não só à raridade com que ocorre, mas também à extensa variabilidade de apresentação sintomática. Os casos registrados envolvem pacientes com idades que variam desde o período da infância até a septuagésima década, com maior prevalência em pacientes jovens (entre 20 e 30 anos) e adultos de meia-idade 77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
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,88 Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552-9. http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586. PMid:20511485.
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O diagnóstico é desafiador, geralmente feito após a exclusão de outras causas mais comuns, haja vista a ausência de critérios clínicos específicos de diagnóstico 99 Venkatachalam S, Bumpus K, Kapadia SR, Gray B, Lyden S, Shishehbor MH. The Nutcracker syndrome. Ann Vasc Surg. 2011;25(8):1154-64. http://dx.doi.org/10.1016/j.avsg.2011.01.002. PMid:21439772.
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. A confirmação da síndrome é feita por exames de imagem, sendo a ultrassonografia com Doppler o método mais utilizado 11 Calado R, Braz M, Lobo L, Simão C. Síndrome de Nutcracker: hematúria sem diagnóstico. Acta Med Port. 2011;24(Suppl 3):695-8. PMid:22856415. ,22 Zucker EJ, Ganguli S, Ghoshhajra BB, Gupta R, Prabhakar AM. Imaging of venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2016;6(6):519-32. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.11.19. PMid:28123973.
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. O tratamento varia de acordo com a gravidade sintomática, abrangendo abordagens conservadoras para pacientes jovens ou com sintomas leves, ou abordagens cirúrgicas e endovasculares para aqueles que não obtiveram melhora após a terapia conservadora ou que apresentam sintomas severos 55 Daily R, Matteo J, Loper T, Northup M. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting. Vascular. 2012;20(6):337-41. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0320. PMid:22734085.
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.

MÉTODO

Para a presente revisão, foram consideradas publicações nas bases de dados LILACS, MEDLINE, PubMed e SciELO que estivessem compreendidas no período de 2007 a 2017, nos idiomas inglês, espanhol e português. Para a expressão da pesquisa, foram utilizados os descritores Renal Nutcracker Syndrome, Stents, Hematuria e Nephrectomy, bem como a combinação entre elas através do operador booleano AND. Selecionaram-se 84 artigos datados do período pré-estabelecido e que abordavam a temática deste estudo, excluindo-se aqueles que se apresentavam em outro idioma ou de épocas anteriores. Após leitura analítica com base nos resumos dos artigos, consideraram-se 37 trabalhos relacionados diretamente com diagnóstico e tratamento, que foram lidos na íntegra para análise dos critérios ( Figura 1 ).

Figura 1
Estratégia de busca usada para revisão da literatura sobre a síndrome de quebra-nozes.

COMENTÁRIOS

Diagnóstico

A presença clínica supracitada, especialmente hematúria macroscópica recorrente e isolada, quando presente em pacientes jovens, deve levar à suspeição diagnóstica 11 Calado R, Braz M, Lobo L, Simão C. Síndrome de Nutcracker: hematúria sem diagnóstico. Acta Med Port. 2011;24(Suppl 3):695-8. PMid:22856415. ,44 Novaes LF, Silva Saguia LN, Di Migueli CA, et al. Young woman with nutcracker syndrome without main clinic manifestation: hematuria-case report. Int J Surg Case Rep. 2017;31:225-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.01.052. PMid:28189985.
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. Apesar de os achados da literatura serem mínimos, alguns estudos têm demonstrado um número importante de casos de pacientes assintomáticos. Poyraz et al. 1010 Poyraz AK, Firdolas F, Onur MR, Kocakoc E. Evaluation of left renal vein entrapment using multidetector computed tomography. Acta Radiol. 2013;54(2):144-8. http://dx.doi.org/10.1258/ar.2012.120355. PMid:23117197.
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avaliaram 1.000 tomografias computadorizadas de abdome com contraste e observaram 4,1% de diagnósticos do fenômeno de quebra-nozes. Ainda nesse estudo, apenas 8,8% dos pacientes diagnosticados com compressão da VRE apresentavam micro-hematúria ou proteinúria sem outra etiologia conhecida, e 5,5% dos pacientes ainda apresentavam sinais de varicocele ou congestão pélvica 1010 Poyraz AK, Firdolas F, Onur MR, Kocakoc E. Evaluation of left renal vein entrapment using multidetector computed tomography. Acta Radiol. 2013;54(2):144-8. http://dx.doi.org/10.1258/ar.2012.120355. PMid:23117197.
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. O diagnóstico confirmatório da SQN é realizado por exame de imagem, como já referido. A venografia com aferição de gradiente de pressão da veia renal é o método padrão-ouro, mas o caráter invasivo a deixa como opção tardia, muitas vezes desnecessária, para o diagnóstico. O exame de avaliação inicial mais utilizado na prática clínica é o ultrassom com Doppler de veias renais. Além de permitir a avaliação do fluxo, o Doppler possibilita a visualização do processo compressivo efetuado pela AMS 11 Calado R, Braz M, Lobo L, Simão C. Síndrome de Nutcracker: hematúria sem diagnóstico. Acta Med Port. 2011;24(Suppl 3):695-8. PMid:22856415. ,22 Zucker EJ, Ganguli S, Ghoshhajra BB, Gupta R, Prabhakar AM. Imaging of venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2016;6(6):519-32. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.11.19. PMid:28123973.
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. Entre os critérios diagnósticos da SQN, têm-se:

  1. a

    Existência de um gradiente venoso entre a VRE e a veia cava inferior (VCI) ≥ 3 mmHg;

  2. b

    Aumento de cinco vezes na velocidade máxima do fluxo na VRE na passagem pela AMS em relação ao hilo renal;

  3. c

    Angiotomografia ou angiorresonância com ângulo entre a aorta e a AMS inferior a 45º 11 Calado R, Braz M, Lobo L, Simão C. Síndrome de Nutcracker: hematúria sem diagnóstico. Acta Med Port. 2011;24(Suppl 3):695-8. PMid:22856415. .

O aumento de cinco vezes na velocidade de fluxo corresponde a uma sensibilidade de 80% e uma especificidade próxima de 95% para SQN 1111 Cardarelli-Leite L, Velloni FG, Salvadori PS, Lemos MD, D’Ippolito G. Síndromes vasculares abdominais: achados de imagem característicos. Radiol Bras. 2016;49(4):257-63. http://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2015.0136. PMid:27777480.
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. Com o uso do Doppler espectral, ainda é possível medir a velocidade de pico pós-estenótica, que normalmente se encontra acima de 100 cm/s 1212 Kim SH, Cho SW, Kim HD, Chung JW, Park JH, Han MC. Nutcracker syndrome: diagnosis with Doppler US. Radiology. 1996;198(1):93-7. http://dx.doi.org/10.1148/radiology.198.1.8539413. PMid:8539413.
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.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são métodos adicionais, porém pouco utilizados no passado, para o diagnóstico de SQN 11 Calado R, Braz M, Lobo L, Simão C. Síndrome de Nutcracker: hematúria sem diagnóstico. Acta Med Port. 2011;24(Suppl 3):695-8. PMid:22856415. . No entanto, novos estudos têm apontado para o uso da tomografia como primeira opção diagnóstica devido à sua maior acurácia, além de avaliação mais ampla dos achados abdominais 22 Zucker EJ, Ganguli S, Ghoshhajra BB, Gupta R, Prabhakar AM. Imaging of venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2016;6(6):519-32. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.11.19. PMid:28123973.
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,1010 Poyraz AK, Firdolas F, Onur MR, Kocakoc E. Evaluation of left renal vein entrapment using multidetector computed tomography. Acta Radiol. 2013;54(2):144-8. http://dx.doi.org/10.1258/ar.2012.120355. PMid:23117197.
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. A tomografia e a ressonância podem demonstrar circulação colateral no hilo renal, opacificação precoce da veia gonadal esquerda (VGE) (inferindo refluxo) e redução do ângulo aortomesentérico (< 10º) 1212 Kim SH, Cho SW, Kim HD, Chung JW, Park JH, Han MC. Nutcracker syndrome: diagnosis with Doppler US. Radiology. 1996;198(1):93-7. http://dx.doi.org/10.1148/radiology.198.1.8539413. PMid:8539413.
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. Sendo assim, a decisão do uso de tomografia ou Doppler para avaliação de SQN deve recair sobre as características de cada paciente – urgência do diagnóstico, exposição à radiação, custo e acessibilidade do exame, outras suspeitas diagnósticas abdominais não vasculares, entre outras.

Tratamento

A SQN é uma doença de gravidade e apresentação sintomática variável que reflete o grau de compressão da VRE, de hipertensão renocaval e de desenvolvimento colateral de circulação 55 Daily R, Matteo J, Loper T, Northup M. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting. Vascular. 2012;20(6):337-41. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0320. PMid:22734085.
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. O tratamento da síndrome ainda permanece um tópico controverso, tanto na escolha da melhor modalidade a ser utilizada para cada paciente quanto nas indicações para tratamento de acordo com os critérios diagnósticos utilizados 77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
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,88 Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552-9. http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586. PMid:20511485.
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. As opções variam desde tratamento conservador até nefrectomia, com inúmeros procedimentos cirúrgicos invasivos e endovasculares entre esses dois extremos 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
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. A escolha terapêutica depende da gravidade dos sintomas, e as intervenções estão reservadas, geralmente, aos pacientes que se encontrem sintomáticos ( Figura 2 ). Os procedimentos são guiados pela expectativa de reversão dos sintomas, pelo estágio de evolução da síndrome e pela idade do paciente, objetivando não só a redução da hipertensão na VRE, mas também a redução do refluxo pélvico em pacientes que apresentem congestão venosa 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
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,55 Daily R, Matteo J, Loper T, Northup M. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting. Vascular. 2012;20(6):337-41. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0320. PMid:22734085.
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.

Figura 2
Abordagem terapêutica da síndrome de quebra-nozes.

Tratamento conservador

É recomendado aos pacientes com hematúria discreta e pouco sintomáticos 55 Daily R, Matteo J, Loper T, Northup M. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting. Vascular. 2012;20(6):337-41. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0320. PMid:22734085.
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,77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
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,88 Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552-9. http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586. PMid:20511485.
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. A abordagem conservadora deverá ser mantida em pacientes jovens, menores de 18 anos, durante 24 meses 44 Novaes LF, Silva Saguia LN, Di Migueli CA, et al. Young woman with nutcracker syndrome without main clinic manifestation: hematuria-case report. Int J Surg Case Rep. 2017;31:225-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.01.052. PMid:28189985.
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,55 Daily R, Matteo J, Loper T, Northup M. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting. Vascular. 2012;20(6):337-41. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0320. PMid:22734085.
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,88 Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552-9. http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586. PMid:20511485.
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. Isso porque o desenvolvimento físico, o crescimento de tecido conjuntivo e adiposo próximo à origem da AMS e entre esta e a VRE, juntamente à formação de veias colaterais, podem aliviar a compressão e a hipertensão venosa, resultando em remissão espontânea dos sintomas 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
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,77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
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. Cerca de 75% dos pacientes jovens com hematúria tiveram resolução completa dos sintomas nesse período 44 Novaes LF, Silva Saguia LN, Di Migueli CA, et al. Young woman with nutcracker syndrome without main clinic manifestation: hematuria-case report. Int J Surg Case Rep. 2017;31:225-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.01.052. PMid:28189985.
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,55 Daily R, Matteo J, Loper T, Northup M. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting. Vascular. 2012;20(6):337-41. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0320. PMid:22734085.
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,77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
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,88 Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552-9. http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586. PMid:20511485.
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.

Em adultos, o acompanhamento deve ser de, ao menos, 6 meses antes da realização de qualquer procedimento. Frequentemente, esse período é suficiente para a resolução do quadro em pacientes idosos com sintomas atípicos e toleráveis 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
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. Baixas doses de aspirina para melhorar a perfusão renal podem ser utilizadas, embora seu uso rotineiro seja motivo de questionamento 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
,77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
. Além disso, a utilização de inibidores da enzima conversora de angiotensina pode contribuir para o alívio da proteinúria ortostática 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
,44 Novaes LF, Silva Saguia LN, Di Migueli CA, et al. Young woman with nutcracker syndrome without main clinic manifestation: hematuria-case report. Int J Surg Case Rep. 2017;31:225-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.01.052. PMid:28189985.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2017....
,77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
,88 Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552-9. http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586. PMid:20511485.
http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586...
. O uso de meias elásticas de compressão para pacientes com dor pélvica e no flanco também pode ser útil 1313 Hulsberg PC, Mcloney E, Partovi S, Davidson JC, Patel IJ. Minimally invasive treatments for venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2010;6(6):582-92. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10.01. PMid:28123978.
http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10....
,1414 Menard MT. Nutcracker syndrome: when should it be treated and how? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009;21(2):117-24. http://dx.doi.org/10.1177/1531003509338402. PMid:19703821.
http://dx.doi.org/10.1177/1531003509338...
.

Tratamento cirúrgico

As primeiras descrições de intervenções cirúrgicas para a SQN ocorreram na década de 1970. Desde então, uma ampla variedade de técnicas têm sido registradas 1313 Hulsberg PC, Mcloney E, Partovi S, Davidson JC, Patel IJ. Minimally invasive treatments for venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2010;6(6):582-92. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10.01. PMid:28123978.
http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10....
,1414 Menard MT. Nutcracker syndrome: when should it be treated and how? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009;21(2):117-24. http://dx.doi.org/10.1177/1531003509338402. PMid:19703821.
http://dx.doi.org/10.1177/1531003509338...
. As indicações terapêuticas são para pacientes que se apresentem com sintomas severos, como hematúria intensa, acompanhada ou não de anemia, dor pélvica e no flanco abdominal de forte intensidade, ou sintomas persistentes por período superior a 6 meses no adulto e 24 meses em menores de 18 anos 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
,55 Daily R, Matteo J, Loper T, Northup M. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting. Vascular. 2012;20(6):337-41. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0320. PMid:22734085.
http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0...
,1515 Berthelot JM, Douane F, Maugars Y, Frampas E. Nutcracker syndrome: a rare cause of left flank pain that can also manifest as unexplained pelvic pain. Joint Bone Spine. 2016;84(5):111-6. PMid:27932281. ,1616 Xu D, Liu Y, Gao Y, et al. Management of renal nutcracker syndrome by retroperitoneal laparoscopic nephrectomy with ex vivo autograft repair and autotransplantation: a case report and review of the literature. J Med Case Reports. 2009;3(1):82. http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-3-82. PMid:19946558.
http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-3-8...
. O tratamento cirúrgico se faz necessário para evitar o desenvolvimento de glomerulopatia crônica e comprometimento da função renal, bem como a dilatação permanente da veia gonadal e trombose da veia renal 55 Daily R, Matteo J, Loper T, Northup M. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting. Vascular. 2012;20(6):337-41. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0320. PMid:22734085.
http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0...
,1515 Berthelot JM, Douane F, Maugars Y, Frampas E. Nutcracker syndrome: a rare cause of left flank pain that can also manifest as unexplained pelvic pain. Joint Bone Spine. 2016;84(5):111-6. PMid:27932281. . Os métodos cirúrgicos abertos têm sido associados a uma maior morbidade, se comparados aos métodos menos invasivos, devido ao longo período de congestão renal, à necessidade de anastomoses adicionais e à extensa dissecção 55 Daily R, Matteo J, Loper T, Northup M. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting. Vascular. 2012;20(6):337-41. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0320. PMid:22734085.
http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0...
.

Cirurgia aberta para SQN anterior

  1. a

    Transposição da VRE: é a cirurgia mais comum e efetiva para o tratamento de SQN anterior, aplicada primeiramente em 1982 por Stewart et al. 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    ,1717 Said SM, Gloviczki P, Kalra M, et al. Renal Nutcracker syndrome: surgical options. Semin Vasc Surg. 2013;26(1):35-42. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2013.04.006. PMid:23932560.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    . Consiste na secção da VRE e reimplantação distal na VCI por meio de abordagem medial transabdominal transperitoneal 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    ,55 Daily R, Matteo J, Loper T, Northup M. Nutcracker syndrome: symptoms of syncope and hypotension improved following endovascular stenting. Vascular. 2012;20(6):337-41. http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0320. PMid:22734085.
    http://dx.doi.org/10.1258/vasc.2011.cr0...
    ,1717 Said SM, Gloviczki P, Kalra M, et al. Renal Nutcracker syndrome: surgical options. Semin Vasc Surg. 2013;26(1):35-42. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2013.04.006. PMid:23932560.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    ,1818 He Y, Wu Z, Chen S, et al. Nutcracker syndrome—how well do we know it? Urology. 2014;83(1):12-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2013.08.033. PMid:24139744.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.201...
    . Para pacientes que apresentarem VRE com distorção permanente devido ao longo tempo de compressão ou aqueles em que a VRE se encontrar muito tensionada após a transposição, a veia safena magna pode ser utilizada como remendo e enxerto de extensão, respectivamente 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    ,1717 Said SM, Gloviczki P, Kalra M, et al. Renal Nutcracker syndrome: surgical options. Semin Vasc Surg. 2013;26(1):35-42. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2013.04.006. PMid:23932560.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    . Apesar do baixo risco pós-operatório, as complicações possíveis incluem trombose venosa profunda, hematoma retroperitoneal, íleo paralítico e obstrução intestinal por aderência 77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
    ,1313 Hulsberg PC, Mcloney E, Partovi S, Davidson JC, Patel IJ. Minimally invasive treatments for venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2010;6(6):582-92. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10.01. PMid:28123978.
    http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10....
    . Um número considerável de pacientes apresenta reestenose e oclusão da veia transposta, requerendo novas intervenções 1919 Erben Y, Gloviczki P, Kalra M, et al. Treatment of Nutcracker syndrome with open and endovascular interventions. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015;3(4):389-96. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.04.003. PMid:26992616.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.0...
    . As vantagens dessa cirurgia são o curto período de isquemia renal e poucas anastomoses, com altas taxas de resolução sintomática, em especial das queixas de hematúria e dor no flanco, tornando-a o padrão-ouro no tratamento da SQN 77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
    ,1414 Menard MT. Nutcracker syndrome: when should it be treated and how? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009;21(2):117-24. http://dx.doi.org/10.1177/1531003509338402. PMid:19703821.
    http://dx.doi.org/10.1177/1531003509338...
    ,1818 He Y, Wu Z, Chen S, et al. Nutcracker syndrome—how well do we know it? Urology. 2014;83(1):12-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2013.08.033. PMid:24139744.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.201...
    . Reed et al., em um estudo feito ao longo de 11 anos com 11 pacientes tratados preferencialmente com transposição de VRE, observaram resolução da hematúria em todos os pacientes e melhora ou resolução da dor em oito deles, sem nenhuma complicação pós-operatória. Relataram também uma taxa de reintervenção de 27% 2020 Reed NR, Kalra M, Bower TC, Vrtiska TJ, Ricotta JJ 2nd, Gloviczki P. Left renal vein transposition for Nutcracker syndrome. J Vasc Surg. 2009;49(2):386-93, discussion 393-4. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.09.051. PMid:19216958.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.09...
    ;

  2. b

    Autotransplante do rim esquerdo: procedimento altamente invasivo que envolve nefrectomia e transplante renal para a fossa ilíaca 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    . É considerado um procedimento completo por ser eficaz na normalização dos níveis pressóricos da VRE e por corrigir uma possível ptose renal posterior, sendo associado a excelentes resultados e baixa morbidade 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    ,77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
    ,2121 Hmida W, Mallat F, Othmen MB, Limayem F, Mosbah F. Modified medial nephropexy for treatment of the anterior nutcracker syndrome. Urol Ann. 2014;6(4):352-5. http://dx.doi.org/10.4103/0974-7796.141004. PMid:25371615.
    http://dx.doi.org/10.4103/0974-7796.141...
    . Entretanto, riscos adicionais devem ser levados em consideração, como tempo de isquemia renal, anastomoses de artéria renal e ureter, e necessidade de grande exposição cirúrgica 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    ,77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
    ;

  3. c

    Transposição da AMS: a transposição da AMS de sua origem aórtica para ser reimplantada em um ponto inferior à VRE, procedimento mais complexo de ser realizado se comparado à transposição venosa, é uma alternativa cirúrgica que possui pouca exposição retroperitoneal e reduz o risco de trombose da VRE 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    ,77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
    ,1616 Xu D, Liu Y, Gao Y, et al. Management of renal nutcracker syndrome by retroperitoneal laparoscopic nephrectomy with ex vivo autograft repair and autotransplantation: a case report and review of the literature. J Med Case Reports. 2009;3(1):82. http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-3-82. PMid:19946558.
    http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-3-8...
    . Entretanto, o risco significante de trombose arterial – devido à reanastomose – e isquemia mesentérica, juntamente à elevada taxa de complicações pós-operatórias, tornam seu uso raro 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    ,77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
    ,1616 Xu D, Liu Y, Gao Y, et al. Management of renal nutcracker syndrome by retroperitoneal laparoscopic nephrectomy with ex vivo autograft repair and autotransplantation: a case report and review of the literature. J Med Case Reports. 2009;3(1):82. http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-3-82. PMid:19946558.
    http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-3-8...
    ,1818 He Y, Wu Z, Chen S, et al. Nutcracker syndrome—how well do we know it? Urology. 2014;83(1):12-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2013.08.033. PMid:24139744.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.201...
    ;

  4. d

    Nefropexia: modalidade terapêutica descrita inicialmente na década de 1980 1616 Xu D, Liu Y, Gao Y, et al. Management of renal nutcracker syndrome by retroperitoneal laparoscopic nephrectomy with ex vivo autograft repair and autotransplantation: a case report and review of the literature. J Med Case Reports. 2009;3(1):82. http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-3-82. PMid:19946558.
    http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-3-8...
    . A nefropexia simples com excisão das varicosidades, um procedimento resolutivo apenas da ptose renal, tem sido desencorajada por não tratar a fisiopatologia primária 2121 Hmida W, Mallat F, Othmen MB, Limayem F, Mosbah F. Modified medial nephropexy for treatment of the anterior nutcracker syndrome. Urol Ann. 2014;6(4):352-5. http://dx.doi.org/10.4103/0974-7796.141004. PMid:25371615.
    http://dx.doi.org/10.4103/0974-7796.141...
    ,2222 Wang L, Yi L, Yang L, et al. Diagnosis and surgical treatment of Nutcracker Syndrome: a single-center experience. Urology. 2009;73(4):871-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2008.11.043. PMid:19193424.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.200...
    . De acordo com Hmida et al., a nefropexia é usada para o tratamento etiológico quando ocorre concomitante com o abaixamento da VRE através de lobectomia e abordagem retroperitoneal. Tal procedimento, por apresentar baixo risco de lesão de órgãos intraperitoneais, pode ser encarado como uma opção para o tratamento de pacientes jovens 2222 Wang L, Yi L, Yang L, et al. Diagnosis and surgical treatment of Nutcracker Syndrome: a single-center experience. Urology. 2009;73(4):871-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2008.11.043. PMid:19193424.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.200...
    ;

  5. e

    Nefrectomia: é o mais radical dos procedimentos cirúrgicos, recomendado em casos de persistência da hematúria após diferentes formas de abordagens terapêuticas, especialmente após a transposição da VRE 77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
    ;

  6. f

    Derivação renocaval: técnica que utiliza a veia safena magna como derivação sem a necessidade de transposição da VRE 1717 Said SM, Gloviczki P, Kalra M, et al. Renal Nutcracker syndrome: surgical options. Semin Vasc Surg. 2013;26(1):35-42. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2013.04.006. PMid:23932560.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    . A veia safena é anastomosada proximalmente na VCI, abaixo da VRE, e distalmente na VRE. Ambas as anastomoses são realizadas com clampeamento parcial para que interfiram pouco na hemodinâmica venosa. As veias lombares, a veia gonadal e a veia adrenal esquerda não necessitam ser ligadas se não apresentarem refluxo, pois não afetam as anastomoses. Trata-se de um procedimento com resultados em longo prazo e experiência limitados 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    ;

  7. g

    Transposição da VGE: procedimento no qual a VGE é exposta via mesocolotransverso, isolada, transeccionada distalmente e reimplantada na VCI abaixo dos vasos mesentéricos inferiores com sutura interrompida com fio 6.0 de polipropileno 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    ,1717 Said SM, Gloviczki P, Kalra M, et al. Renal Nutcracker syndrome: surgical options. Semin Vasc Surg. 2013;26(1):35-42. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2013.04.006. PMid:23932560.
    http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg...
    .

As técnicas laparoscópicas têm ganhado destaque com o avanço da tecnologia em cirurgia minimamente invasiva 1818 He Y, Wu Z, Chen S, et al. Nutcracker syndrome—how well do we know it? Urology. 2014;83(1):12-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2013.08.033. PMid:24139744.
http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.201...
. A nefrectomia e o autotransplante laparoscópicos evitam extensas incisões abdominais, estando associados a menor morbidade e desconforto pós-operatórios, com tempo de estadia hospitalar reduzido 1616 Xu D, Liu Y, Gao Y, et al. Management of renal nutcracker syndrome by retroperitoneal laparoscopic nephrectomy with ex vivo autograft repair and autotransplantation: a case report and review of the literature. J Med Case Reports. 2009;3(1):82. http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-3-82. PMid:19946558.
http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-3-8...
. Procedimentos de derivação esplenorrenal e transposição de VRE por laparoscopia também foram relatados. Ambas as técnicas registraram melhoras nos sintomas de dor dos pacientes; entretanto, na técnica esplenorrenal, há risco de se causar complicações ao baço e de a hipertensão da VRE permanecer 77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
,1818 He Y, Wu Z, Chen S, et al. Nutcracker syndrome—how well do we know it? Urology. 2014;83(1):12-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2013.08.033. PMid:24139744.
http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.201...
. Thaveau et al. 2323 Thaveau F, Nicolini P, Lucereau B, Georg Y, Lejay A, Chakfe N. Associated Da Vinci and magellan robotic systems for successful treatment of nutcracker syndrome. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2015;25(1):60-3. http://dx.doi.org/10.1089/lap.2013.0532. PMid:25531954.
http://dx.doi.org/10.1089/lap.2013.0532...
, em 2015, reportaram o uso de sistemas robotizados para transposição da VRE seguida de embolização de veia ovariana, de modo que a paciente, seis meses após a operação, encontrava-se assintomática.

Cirurgia aberta para SQN posterior

A VRE retroaórtica, comprimida entre a coluna vertebral e a aorta abdominal, produz a mesma sintomatologia que a variante anterior da síndrome 1717 Said SM, Gloviczki P, Kalra M, et al. Renal Nutcracker syndrome: surgical options. Semin Vasc Surg. 2013;26(1):35-42. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2013.04.006. PMid:23932560.
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. A cirurgia aberta com transposição anterior da VRE tem sido o tratamento recomendado para SQN posterior 2424 Skeik N, Gloviczki P, Macedo TA. Posterior Nutcracker Syndrome. Vasc Endovascular Surg. 2011;45(8):749-55. http://dx.doi.org/10.1177/1538574411419376. PMid:21890560.
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. O procedimento consiste na excisão da VRE com pequena margem da parede da VCI, translocação da veia para uma posição anterior à aorta e sua reimplantação na VCI – geralmente em posição superior à que se encontrava anteriormente, de forma a livrar a pressão 1717 Said SM, Gloviczki P, Kalra M, et al. Renal Nutcracker syndrome: surgical options. Semin Vasc Surg. 2013;26(1):35-42. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2013.04.006. PMid:23932560.
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. Deser et al. 2525 Deser SB, Onem K, Demirag MK, Buyukalpelli R. Surgical treatment of posterior nutcracker syndrome presented with hyperaldosteronism. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;22(5):682-4. http://dx.doi.org/10.1093/icvts/ivw018. PMid:26892192.
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relataram o uso bem-sucedido de prótese de politetrafluoretileno (PTFE) para bypass renocaval em paciente com nutcracker. Entretanto, o PTFE não é recomendado como opção primária para esse procedimento devido ao risco precoce de trombose e infecção 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
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.

Tratamento endovascular

A cirurgia endovascular tem sido uma forma de intervenção cada vez mais popular entre os especialistas para o tratamento de lesões vasculares, incluindo a SQN 1313 Hulsberg PC, Mcloney E, Partovi S, Davidson JC, Patel IJ. Minimally invasive treatments for venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2010;6(6):582-92. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10.01. PMid:28123978.
http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10....
,1414 Menard MT. Nutcracker syndrome: when should it be treated and how? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009;21(2):117-24. http://dx.doi.org/10.1177/1531003509338402. PMid:19703821.
http://dx.doi.org/10.1177/1531003509338...
,2626 Wang X, Zhang Y, Li C, Zhang H. Results of endovascular treatment for patients with nutcracker syndrome. J Vasc Surg. 2012;56(1):142-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2012.01.007. PMid:22575480.
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,2727 Quevedo HC, Arain SA, Abi Rafeh N. Systematic review of endovascular therapy for nutcracker syndrome and case presentation. Cardiovasc Revasc Med. 2014;15(5):305-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.carrev.2014.04.008. PMid:24907226.
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. Mesmo que muitos cirurgiões ainda optem pelo método tradicional de cirurgia aberta, esse tipo de intervenção apresenta um risco maior de morbidade e de complicações se comparado com abordagens menos invasivas 1313 Hulsberg PC, Mcloney E, Partovi S, Davidson JC, Patel IJ. Minimally invasive treatments for venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2010;6(6):582-92. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10.01. PMid:28123978.
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. Dessa forma, com os casos relatados do uso de terapia endovascular conquistando resultados satisfatórios no tratamento de doenças de obstrução venosa, tal abordagem vem sendo cada vez mais indicada pelos pesquisadores 2626 Wang X, Zhang Y, Li C, Zhang H. Results of endovascular treatment for patients with nutcracker syndrome. J Vasc Surg. 2012;56(1):142-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2012.01.007. PMid:22575480.
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. Um dos maiores estudos realizados com esse tipo de técnica até o momento foi feito comparando 15 pacientes tratados por método endovascular com 5 pacientes tratados por meio de cirurgia aberta. Ele mostrou que, nos anos seguintes aos procedimentos, todos os pacientes tratados com stent estavam assintomáticos, apesar de dois demonstrarem hematúria microscópica persistente após exercício físico e um stent ter migrado para o átrio direito, necessitando de cirurgia 2828 Baril DT, Polanco P, Makaroun MS, Chaer RA. Endovascular management of recurrent stenosis following left renal vein transposition for the treatment of Nutcracker syndrome. J Vasc Surg. 2011;53(4):1100-3. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.112. PMid:21215570.
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,2929 Tian L, Chen S, Zhang G, Zhang H, Jin W, Li M. Extravascular stent management for migration of left renal vein endovascular stent in nutcracker syndrome. BMC Urol. 2015;15(1):73-6. http://dx.doi.org/10.1186/s12894-015-0063-0. PMid:26205510.
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.

No mínimo, 150 casos bem-sucedidos de tratamento endovascular já foram relatados na literatura médica 2727 Quevedo HC, Arain SA, Abi Rafeh N. Systematic review of endovascular therapy for nutcracker syndrome and case presentation. Cardiovasc Revasc Med. 2014;15(5):305-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.carrev.2014.04.008. PMid:24907226.
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; contudo, informações sobre o acompanhamento por longo período ainda estão em falta, justificando o receio de se utilizar essa abordagem em pacientes jovens 88 Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552-9. http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586. PMid:20511485.
http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586...
,3030 Cunha JR Jr, Souza TC, Feitosa AT, Brizzi JR, Tinoco JA. Tratamento endovascular da Síndrome de Quebra-nozes (Nutcracker). J Vasc Bras. 2013;12(3):247-51. http://dx.doi.org/10.1590/jvb.2013.034.
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,3131 Alcocer-Gamba MA, Martínez-Chávez JA, Alcántara-Razo M, et al. Tratamiento endovascular exitoso del síndrome de cascanueces com stent autoexpandible. Arch Cardiol Mex. 2012;82(4):303-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.acmx.2012.09.006. PMid:23164741.
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. Conquanto seja uma opção mais simples e atraente, suas complicações incluem migração do stent, fraturas e oclusão venosa 2828 Baril DT, Polanco P, Makaroun MS, Chaer RA. Endovascular management of recurrent stenosis following left renal vein transposition for the treatment of Nutcracker syndrome. J Vasc Surg. 2011;53(4):1100-3. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.112. PMid:21215570.
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. As técnicas utilizadas são a embolização da VGE e a colocação de stent 1515 Berthelot JM, Douane F, Maugars Y, Frampas E. Nutcracker syndrome: a rare cause of left flank pain that can also manifest as unexplained pelvic pain. Joint Bone Spine. 2016;84(5):111-6. PMid:27932281. .

Stent

A colocação de stent endovascular é uma opção alternativa de tratamento. É usualmente preferível à cirurgia aberta devido ao longo período de congestão renal, por conta da maior possibilidade de complicações nesses casos, e à necessidade de extensa dissecção presentes nesse tipo de operação 66 Gulleroglu K, Gulleroglu B, Baskin E. Nutcracker syndrome. World J Nephrol. 2014;3(4):277-81. http://dx.doi.org/10.5527/wjn.v3.i4.277. PMid:25374822.
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.

O primeiro relato de uso de endopróteses vasculares para o tratamento da SQN data da década de 1990 1313 Hulsberg PC, Mcloney E, Partovi S, Davidson JC, Patel IJ. Minimally invasive treatments for venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2010;6(6):582-92. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10.01. PMid:28123978.
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,1414 Menard MT. Nutcracker syndrome: when should it be treated and how? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009;21(2):117-24. http://dx.doi.org/10.1177/1531003509338402. PMid:19703821.
http://dx.doi.org/10.1177/1531003509338...
,1818 He Y, Wu Z, Chen S, et al. Nutcracker syndrome—how well do we know it? Urology. 2014;83(1):12-7. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2013.08.033. PMid:24139744.
http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.201...
,2828 Baril DT, Polanco P, Makaroun MS, Chaer RA. Endovascular management of recurrent stenosis following left renal vein transposition for the treatment of Nutcracker syndrome. J Vasc Surg. 2011;53(4):1100-3. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.112. PMid:21215570.
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. Nessa época, o Wallstent® foi utilizado, e tal equipamento ainda permanece como o de maior preferência pelos cirurgiões; desde então, muitos outros modelos foram aplicados com bons resultados, como Z-stent® espiral, Nikki® stent, Palmaz® stent e SmartControl® stent 1313 Hulsberg PC, Mcloney E, Partovi S, Davidson JC, Patel IJ. Minimally invasive treatments for venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2010;6(6):582-92. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10.01. PMid:28123978.
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,3232 Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J Urol. 2011;186(2):570-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.135. PMid:21683388.
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. Duas das principais pesquisas realizadas com esse tema, ambas de autoria chinesa, reiteram o sucesso do método endovascular. Em 2011, Chen et al. acompanharam 61 pacientes durante 5 anos e 6 meses, obtendo quadro de melhora excelente ou boa para cerca de 59 pacientes, com resolução total ou melhora dos sintomas de dor nos flancos, hematúria e proteinúria 3232 Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J Urol. 2011;186(2):570-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.135. PMid:21683388.
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. Wang et al. 2626 Wang X, Zhang Y, Li C, Zhang H. Results of endovascular treatment for patients with nutcracker syndrome. J Vasc Surg. 2012;56(1):142-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2012.01.007. PMid:22575480.
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, em 2012, analisaram 30 pacientes, 29 dos quais obtiveram redução dos gradientes de pressão renocaval, calculados comparativamente antes e após os procedimentos, com regressão das queixas de dor, hematúria e varicocele no lado esquerdo em pacientes masculinos em um período de até 6 meses após a colocação do stent. A compressão da VRE é aliviada com o stent na maior parte dos pacientes, embora não se saiba se a queda da pressão renocaval ocorra de maneira imediata ou gradual 3232 Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J Urol. 2011;186(2):570-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.135. PMid:21683388.
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.

O stent ideal deve ter alta força radial para abolir a estenose, boa conformabilidade para se adaptar ao epitélio do vaso e pouco encolhimento no comprimento para permitir um posicionamento adequado 1313 Hulsberg PC, Mcloney E, Partovi S, Davidson JC, Patel IJ. Minimally invasive treatments for venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2010;6(6):582-92. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10.01. PMid:28123978.
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,2626 Wang X, Zhang Y, Li C, Zhang H. Results of endovascular treatment for patients with nutcracker syndrome. J Vasc Surg. 2012;56(1):142-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2012.01.007. PMid:22575480.
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,3232 Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J Urol. 2011;186(2):570-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.135. PMid:21683388.
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. O SmartControl® stent combina alta força radial e flexibilidade com menos de 8% de encolhimento de seu comprimento. O Palmaz® stent e o Wallstent® têm maior contração do aparelho, que chega a ser de 5 a 25% e de mais de 30%, respectivamente 3232 Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J Urol. 2011;186(2):570-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.135. PMid:21683388.
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. Os stents autoexpansíveis (Wallstent®) são mais frequentemente utilizados, e a recomendação é de que seja usado um dispositivo de 6 ou 8 centímetros de comprimento, posicionando-o na primeira divisão da VRE 2626 Wang X, Zhang Y, Li C, Zhang H. Results of endovascular treatment for patients with nutcracker syndrome. J Vasc Surg. 2012;56(1):142-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2012.01.007. PMid:22575480.
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. Além disso, para evitar a migração do aparelho, sugere-se que o stent seja cerca de 20% maior que o diâmetro venoso no hilo renal. O tamanho considerado base é de 16 mm de diâmetro por 60 mm de comprimento em pacientes de ascendência ocidental e 14 mm de diâmetro por 60 mm de comprimento em pacientes de ascendência oriental, por conta das menores proporções anatômicas características dessa população 3232 Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J Urol. 2011;186(2):570-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.135. PMid:21683388.
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. O uso do cateter balão de angioplastia é controverso e não essencial 1313 Hulsberg PC, Mcloney E, Partovi S, Davidson JC, Patel IJ. Minimally invasive treatments for venous compression syndromes. Cardiovasc Diagn Ther. 2010;6(6):582-92. http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.10.01. PMid:28123978.
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,2626 Wang X, Zhang Y, Li C, Zhang H. Results of endovascular treatment for patients with nutcracker syndrome. J Vasc Surg. 2012;56(1):142-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2012.01.007. PMid:22575480.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2012.01...
,3232 Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J Urol. 2011;186(2):570-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.135. PMid:21683388.
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. Chen et al. recomendam que a expansão do balão somente seja utilizada nos casos em que a estenose da VRE permaneça mesmo após a implantação do stent 3232 Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J Urol. 2011;186(2):570-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.135. PMid:21683388.
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.

Faz-se necessário que os pacientes utilizem medicamento anticoagulante e antiagregante plaquetário durante 2 a 3 meses, período necessário para que ocorra a endotelização completa do stent 1919 Erben Y, Gloviczki P, Kalra M, et al. Treatment of Nutcracker syndrome with open and endovascular interventions. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015;3(4):389-96. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.04.003. PMid:26992616.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.0...
,3333 Hansraj N, Hamdi A, Khalifeh A, Wise E, Sarkar R, Toursavadkohi S. Nutcracker syndrome: case report on the management of recurrent stenosis after stenting. Vasc Endovascular Surg. 2017;51(4):203-8. http://dx.doi.org/10.1177/1538574417700012. PMid:28424043.
http://dx.doi.org/10.1177/1538574417700...
. O regime terapêutico recomendado consiste em 3 dias de heparina de baixo peso molecular, 30 dias de clopidogrel e 3 meses de aspirina 3333 Hansraj N, Hamdi A, Khalifeh A, Wise E, Sarkar R, Toursavadkohi S. Nutcracker syndrome: case report on the management of recurrent stenosis after stenting. Vasc Endovascular Surg. 2017;51(4):203-8. http://dx.doi.org/10.1177/1538574417700012. PMid:28424043.
http://dx.doi.org/10.1177/1538574417700...
.

As principais complicações desse meio de intervenção incluem colocação incorreta do stent, migração do dispositivo, deslocamento parcial do stent para a VCI e migração para a região do hilo renal da VRE 77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
. Complicações menos comuns incluem embolização do stent, reestenose intra-stent e trombose ou fratura resultando em oclusão venosa 77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
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,1919 Erben Y, Gloviczki P, Kalra M, et al. Treatment of Nutcracker syndrome with open and endovascular interventions. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015;3(4):389-96. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.04.003. PMid:26992616.
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,3232 Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J Urol. 2011;186(2):570-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.135. PMid:21683388.
http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.0...
. Essas complicações se devem principalmente ao tipo e tamanho do dispositivo, dilatação do balão e escasso conhecimento do cirurgião que realizou o procedimento 77 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.02.015. PMid:28356209.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.0...
,3434 Wu Z, Zheng X, He Y, et al. Stent migration after endovascular stenting in patients with nutcracker syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016;4(2):193-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.10.005. PMid:26993867.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.1...
.

Mesmo que a literatura atual sugira que esse procedimento seja seguro, é necessário cautela, pois a taxa de migração do stent é de 7,3% em todos os casos já relatados. A razão da migração pode ser o efeito do movimento cardíaco, atividades muito precoces após a cirurgia, incompatibilidade entre o diâmetro da VRE e o diâmetro do stent, ou posicionamento incorreto 2929 Tian L, Chen S, Zhang G, Zhang H, Jin W, Li M. Extravascular stent management for migration of left renal vein endovascular stent in nutcracker syndrome. BMC Urol. 2015;15(1):73-6. http://dx.doi.org/10.1186/s12894-015-0063-0. PMid:26205510.
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. A primeira e mais segura escolha para o tratamento do stent migrado é a remoção percutânea 3232 Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J Urol. 2011;186(2):570-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.135. PMid:21683388.
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. Entretanto, sob certas circunstâncias, como migração para o coração, uso de stent especial ou endotelização em local inadequado, a remoção percutânea pode ser difícil ou impossível, com necessidade de intervenção cirúrgica, procedimento que possui altas taxas de morbidade 3232 Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J Urol. 2011;186(2):570-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2011.03.135. PMid:21683388.
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,3535 Rana MA, Oderich GS, Bjarnason H. Endovenous removal of dislodged left renal vein stent in a patient with nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(1):43-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2013.04.004. PMid:23932561.
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.

Uma forma de stent pouco presente na literatura é o extravascular. Comparado ao stent endovascular, é uma modalidade menos invasiva, se for levada em consideração a possibilidade de migração do dispositivo. Especialmente quando os pacientes são crianças e adolescentes, o stent intravascular deve ser recomendado com cautela, pois a luz da VRE pode aumentar de diâmetro e o aparelho não servir mais durante o desenvolvimento físico. A modalidade extravascular é uma forma alternativa de manter o dispositivo no seu devido lugar 2929 Tian L, Chen S, Zhang G, Zhang H, Jin W, Li M. Extravascular stent management for migration of left renal vein endovascular stent in nutcracker syndrome. BMC Urol. 2015;15(1):73-6. http://dx.doi.org/10.1186/s12894-015-0063-0. PMid:26205510.
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Embolização da VGE

Uma vez que a SQN se instala, uma de suas possíveis consequências é a drenagem insuficiente do volume sanguíneo da VGE, ocorrendo acúmulo de sangue e dilatação de suas paredes, podendo resultar em seu rompimento 88 Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552-9. http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586. PMid:20511485.
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. Pacientes que apresentam essa síndrome, com ou sem hematúria, podem revelar sintomas de insuficiência da veia gonadal, que se apresenta como varicocele no homem e síndrome de congestão pélvica na mulher. Mesmo que o tratamento da estenose da VRE possa aliviar o refluxo gonadal, geralmente não é eficiente em melhorar os sintomas 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
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. Para isso, a embolização endovascular das veias gonadais pode resultar em alívio dos sintomas em 56 a 98% dos pacientes. Em casos raros, as complicações incluem o deslocamento das molas (coils) para o pulmão 88 Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552-9. http://dx.doi.org/10.4065/mcp.2009.0586. PMid:20511485.
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Desde sua introdução em 1993, a embolização transcateter da VGE se tornou o padrão-ouro no tratamento de síndrome da congestão pélvica secundária à insuficiência de veias ovarianas e pélvicas. Diversos agentes “embolizadores” foram descritos, como espuma esclerosante, cola, plugs vasculares e molas 3636 O’Brien MT, Gillespie DL. Diagnosis and treatment of the pelvic congestion syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015;3(1):96-106. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.05.007. PMid:26993690.
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.

O procedimento é tipicamente feito via acesso femoral, embora o acesso jugular também possa ser utilizado 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
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. Exames de imagem da VRE devem ser realizados para garantir que a drenagem do rim esquerdo esteja sendo feita, pois pacientes com compressão severa podem ser bastante dependentes do fluxo pélvico 33 Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26(4):170-7. http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2014.06.014. PMid:25220323.
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,3737 Ferreira M, Lanziotti L, Abuhadba G, Monteiro M, Capotorto L, Spicacci JL. Dor pélvica crônica: o papel da síndrome do quebra-nozes. J Vasc Bras. 2008;7(1):76-9. http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000100014.
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A partir da literatura atual, a decisão quanto a tratar uma ou ambas as veias ovarianas deve depender da gravidade dos sintomas, do grau de refluxo em cada veia ovariana e da anatomia das varicosidades pélvicas. A análise clínica e a experiência devem ser utilizadas para guiar a emboloterapia em conjunto com sintomas, anatomia e estudos funcionais 3636 O’Brien MT, Gillespie DL. Diagnosis and treatment of the pelvic congestion syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015;3(1):96-106. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.05.007. PMid:26993690.
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.

CONCLUSÃO

Apesar de rara, a SQN está presente na prática médica. Faz-se necessário, portanto, o seu conhecimento para a realização de correto diagnóstico e manejo do paciente. Os achados clínicos e a alta suspeição diagnóstica são fatores decisivos para o estabelecimento da conduta, especialmente em pacientes que não realizaram exames de imagem previamente. As opções cirúrgicas são amplas e apenas o domínio aprofundado teórico-prático dessas técnicas permite a escolha correta diante dos diferentes tipos de pacientes portadores da síndrome. Sendo assim, torna-se evidente a necessidade de fortalecer os conhecimentos teóricos embasados em SQN, tal como realizado nesta revisão.

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  • O estudo foi realizado na Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), Ponta Grossa, PR, Brasil.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    23 Ago 2018
  • Data do Fascículo
    Jul-Sep 2018

Histórico

  • Recebido
    18 Dez 2017
  • Aceito
    06 Jun 2018
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