Controle postural de escolares com respiração oral em relação ao gênero

Resumos

BACKGROUND: postural control of mouth breathing school aged children. AIM: to compare the posture and body balance of school aged children groups, with and without oral breathing considering the variable gender. METHOD: the study was developed at a municipal school in the city of Santa Maria (Brazil) and received prior approval of the ethics committee of the University of Santa Maria. The study group (with oral breathing) and the control group (without oral breathing) were selected based on an anamnesis, age (between 8 and 12 years), assessment of the stomatognathic system and auditory evaluation. The final sample was composed by 51 children in the study group (20 female and 31 male) and 58 in the control group (34 female and 24 male). Both groups were submitted to a dynamic posturography (sensory organization test - SOT) and to a postural assessment in right and left lateral view. RESULTS: regarding the female gender, a statistically significant difference was observed for the angle that evaluates head horizontal alignment; for the SOT III value and for all SOT mean values. As for the male gender, a significant numerical difference was observed for the knee angle, for the ankle angle, for the SOT III value, for the SOT IV value and for all SOT mean values. CONCLUSION: school aged children with oral breathing present postural alterations; females present head positing alterations and males present alterations in the position of the inferior limbs. The body balance of school aged children with oral breathing, of both genders, demonstrated to be altered when compared to children without oral breathing, especially in the presence of sensorial conflict.

Posture; Postural Balance; Sex; Stomatognathic System; Mouth Breathing

ARTIGOS ORIGINAIS DE PESQUISA

Controle postural de escolares com respiração oral em relação ao gênero^*

Bruna RoggiaI, ^**; Bruna Correa^II; Gabriel Ivan Pranke^III; Rudi Facco^III; Angela Garcia Rossi^IV

^IFonoaudióloga Clínica. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)

^IIFonoaudióloga Clínica. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela UFSM

^IIIEducador Físico. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela UFSM

^IVFonoaudióloga. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professora Adjunta do Departamento de Fonoaudiologia da UFSM

RESUMO

TEMA: controle postural de escolares com respiração oral.

OBJETIVO: comparar postura e equilíbrio corporal entre os grupos de escolares com e sem respiração oral considerando a variável gênero.

MÉTODO: o estudo foi realizado em uma escola municipal da cidade de Santa Maria; foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa Maria. O grupo estudo (com respiração oral) e o grupo controle (sem respiração oral) foram selecionados, baseados na anamnese, na idade (entre 8 a 12 anos), na avaliação do sistema estomatognático e na avaliação auditiva. A amostra final ficou composta por 51 escolares no grupo estudo (20 gênero feminino e 31 gênero masculino) e 58 escolares no grupo controle (34 gênero feminino e 24 gênero masculino). Ambos os grupos foram submetidos à posturografia dinâmica (teste de organização sensorial -TOS - e análise sensorial) e à avaliação postural em vista lateral direita e esquerda.

RESULTADO: no gênero feminino encontrou-se diferença estatisticamente significante nos valores obtidos no ângulo que analisa o alinhamento horizontal da cabeça, nos valores do TOS III e no valor médio de todos os TOS. No gênero masculino verificou-se diferença numericamente significante nos valores obtidos no ângulo do joelho, no ângulo do tornozelo, no TOS III, TOS IV e no valor médio de todos os TOS.

CONCLUSÃO: escolares com respiração oral apresentam alterações posturais; no gênero feminino no posicionamento cefálico e no masculino em membros inferiores. O equilíbrio corporal dos escolares com respiração oral, em ambos os gêneros, mostrou estar mais prejudicada em relação aos escolares sem respiração oral, principalmente na presença de conflito sensorial.

Palavras-Chave: Postura; Equilíbrio Postural; Sexo; Sistema Estomatognático; Respiração Oral.

Introdução

Para a manutenção da postura bípede é necessário um ativo sistema de controle postural, ou seja, é preciso equilíbrio corporal eficiente e postura corporal adequada^1-2.

O equilíbrio corporal é um momento dinâmico que pode ser mantido mesmo na vigência de oscilação corporal³. Esse fenômeno ocorre devido à integração das informações dos sistemas visual, somatossensorial e vestibular^4-6. Já a postura corporal é um momento estático com período de oscilação muito restrito³. Dessa forma, caracteriza-se pela relação harmoniosa dos segmentos corporais com os próprios segmentos e com o meio⁷.

Disfunções de qualquer origem podem afetar o sistema de controle postural⁸. A respiração oral vem sendo estudada como precursora de alterações posturais na população infantil. Esse modo respiratório ocasiona adaptações neuromusculares^9-10 que podem comprometer o equilíbrio corporal.

Com relação ao gênero, verificou-se que crianças do gênero masculino apresentam maiores índices de alteração postural^11-12. Com relação ao equilíbrio, constatou-se que as crianças do gênero feminino conseguem fazer melhor uso das informações vestibulares, caracterizando um equilíbrio mais eficiente^5,13. Assim, o objetivo dessa pesquisa é comparar a postura e o equilíbrio corporal entre os grupos de escolares com e sem respiração oral, considerando a variável gênero.

Método

A pesquisa faz parte de um projeto que visa avaliar os aspectos otoneurológicos e do processamento auditivo em escolares. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) e está registrado sob o protocolo número 0242.0.243.000-08. Os dados dessa pesquisa foram coletados em uma Escola Municipal de Ensino Fundamental da cidade de Santa Maria - RS.

Para definir grupo controle e grupo estudo considerou-se faixa etária (8 a 12 anos), anamnese, avaliação do sistema estomatognático e avaliação audiológica. As anamneses foram distribuídas para todos os pais e/ou responsáveis, conjuntamente ao termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Para essa pesquisa consideraram-se apenas os questionamentos referentes às principais manifestações clínicas da respiração oral (ronco, modo respiratório diurno e noturno, dificuldades escolares e de concentração, sonolência, otites, problemas alérgicos ou respiratórios, entre outras). Com a avaliação do sistema estomatognático, procurou-se detectar as principais características clínicas da respiração oral (tipo facial reto, tônus de língua, bochechas e lábios reduzidos, má oclusão, postura labial entreaberta, olheiras, entre outros). O modo respiratório foi pesquisado através do teste de água¹⁴. A avaliação auditiva (meatoscopia, audiometria, logoaudiometria e imitanciometria) foi realizada no laboratório de otologia do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) (diagnósticos audiológicos baseados em Davis e Silverman¹⁵ e Katz¹⁶).

Fizeram parte dos critérios de inclusão do grupo estudo: três ou mais queixas compatíveis com respiração oral na anamnese e três ou mais características de respiração oral na avaliação do sistema estomatognático. Definiram-se como critérios de exclusão para ambos os grupos: ausência de TCLE assinado; perda auditiva; limitações motoras; alterações neurológicas; deficiência visual; uso de medicamentos antivertiginosos; tratamento ortodôntico, fisioterápico e/ou fonoaudiológico em período menor de seis meses. Para o grupo controle considerou-se, também, queixas respiratórias frequentes.

O grupo estudo ficou composto por 51 escolares, sendo 31 do gênero masculino (idade média 9,12) e 20 do gênero feminino (idade média 9,25) e o grupo controle por 58 escolares, sendo 24 do gênero masculino (idade média 9,54) e 34 do gênero feminino (idade média 9,26).

Os achados posturais foram obtidos por meio do Software de Análise Postural - SAPO^®17. Foram captadas duas imagens fotográficas: vista lateral direita e esquerda. Optou-se pela vista sagital por se visualizar de forma mais evidente as desordens posturais nos respiradores orais⁹. Utilizou-se câmera fotográfica digital (Sony, resolução de 4.1 megapixels, 3.0 x zoom). A marcação das proeminências ósseas foi realizada com esferas de isopor (5mm) nos pontos estipulados pelo protocolo SAPO^® . A preparação do ambiente e do avaliado para as fotos também ocorreram conforme o protocolo SAPO^®.

Dentre os vários ângulos medidos pelo SAPO^®; selecionaram-se apenas cinco. Todos foram medidos em graus (º).

1. Alinhamento horizontal da cabeça: ângulo entre o trágus, processo espinhoso C7 e a horizontal. Quanto menor o ângulo, maior a anteriorização da cabeça.

2. Alinhamento vertical do corpo: ângulo entre o acrônio, maléolo lateral e vertical. Medida angular positiva: corpo inclinado para frente; medida negativa: para trás.

3. Alinhamento horizontal da pelve: ângulo entre a espinha ilíaca ântero-superior, pôstero-superior e horizontal. Medida angular negativa: hiperlordose; próxima a zero: retificação; quanto menos negativo: mais próximo do normal.

4. Ângulo do joelho: ângulo entre trocânter maior, linha articular do joelho e maléolo lateral (ângulo posterior). Medida angular positiva: flexão; medida negativa: hiperextensão.

5. Ângulo do tornozelo: ângulo entre linha articular do joelho, maléolo lateral e horizontal. Medida angular > 90º: tíbia inclinada para trás; medida < 90º: tíbia inclinada para frente.

A avaliação postural e interpretação dos dados foram realizadas por uma equipe composta por educadores físicos e fisioterapeuta da UFSM.

Os escolares foram submetidos à Posturografia Dinâmica, instrumento desenvolvido por Castagno¹⁸ para avaliar o equilíbrio corporal. Nesse exame, o indivíduo é exposto a seis condições diferentes denominadas Testes de Organização Sensorial (TOS).

1. TOS I - olhos abertos; sem almofada e cabine fixa. Avaliam-se os três sistemas na ausência de conflitos sensoriais.

2. TOS II - olhos fechados, sem almofada e cabine fixa. Investiga-se sistema somatossensorial e sistema vestibular.

3. TOS III - olhos abertos, sem almofada e cabine oscilante. Avalia os três sistemas sobretudo o visual.

4. TOS IV - olhos abertos, com almofada e cabine fixa. Investiga-se, principalmente, sistema somatossensorial.

5. TOS V - olhos fechados, com almofada e cabine fixa. Avalia-se sistema somatossensorial e visual em condições de sobrecarga.

6. TOS VI - olhos abertos, com almofada e cabine oscilante. Avaliam-se os três sistemas em condição de conflito sensorial.

Cada teste tem a duração de vinte segundos e, nesse espaço de tempo, observa-se o deslocamento ântero-posterior máximo obtido. Os valores finais de cada TOS são incorporados às fórmulas para o cálculo da oscilação.

Pela fórmula obtém-se o valor de cada TOS bem como o valor de cada sistema:

. sistema somatossensorial : TOS II dividido pelo TOS I;

. sistema visual : TOS IV dividido pelo TOS I;

. sistema vestibular: TOS V dividido pelo TOS I.

Na análise estatística, primeiramente foi realizada a comparação dos ângulos entre a vista lateral direita e esquerda por meio do teste de Wilcoxon com nível de significância de 5% (p < 0,05). Essa comparação foi realizada para verificar se existe influência das diferentes vistas no ajustamento da postura. Nos casos onde não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes, a vista lateral direita e esquerda foram unificadas a fim de tornar maior o número amostral.

Para comparar valores obtidos na avaliação da postura e do equilíbrio corporal entre os grupos, com relação ao gênero, foi utilizado o teste de Krukal-Wallis com nível de significância de 5% (p < 0,05).

Resultados

Não foi encontrada diferença estatística ao comparar os resultados obtidos na vista lateral direita e esquerda em ambos os gêneros do grupo controle e, também, no gênero feminino do grupo estudo. No entanto, no gênero masculino do grupo estudo foi verificada diferença estatisticamente significante no ângulo do joelho (Tabela 1).

Nas demais variáveis da avaliação postural uniu-se a vista lateral direita e esquerda. Dessa forma, a amostra ficou composta por 68 perfis no gênero feminino e 48 perfis no gênero masculino, dentro do grupo controle. Já, no grupo estudo, a quantidade de perfil avaliado foi 62 no gênero masculino e 40 no gênero feminino (Tabela 2).

Foram verificados escores reduzidos no TOS III do grupo estudo, tanto ao avaliar o gênero feminino, quanto o masculino (Tabela 3).

Discussão

Na Tabela 1 encontrou-se diferença estatisticamente significante apenas no ângulo do joelho (p = 0,0178). De acordo com o valor médio encontrado os respiradores orais do gênero masculino apresentam joelho hiperextendido.

O achado pode estar relacionado com a postura ortostática adotada (maior apoio em um ou outro membro inferior) ou ainda com as adaptações posturais ocasionadas pela respiração oral e influenciadas pelo padrão de dominância corporal. Na literatura é descrito que o padrão de dominância atua de forma ativa e em idade precoce sobre o ajustamento dos segmentos corporais¹⁹. Em pesquisa realizada para verificar a dominância lateral de escolares, na faixa etária de 7 a 10 anos, nos diferentes gêneros, foi encontrado dominância manual, pedal e ocular destra²⁰.

No presente estudo, possivelmente, a hiperextensão esteja relacionada à respiração oral, uma vez que a alteração foi encontrada na vista lateral esquerda, no lado corporal menos utilizado e com menor probabilidade de interferência pelo uso.

Na Tabela 2, ao considerar a vista lateral (independente do lado), verificou-se diferença estatisticamente significante no posicionamento cefálico, apenas, nos escolares do gênero feminino (p = 0,0486). Com isso, constata-se que meninas com respiração oral apresentam cabeça mais anteriorizada (46,95) quando comparada a meninas sem respiração oral (49,49).

Anteriorização cefálica em crianças do gênero feminino foi encontrada em um estudo que avaliou a postura corporal de meninas de 7 a 10 anos²¹. Outros pesquisadores constataram que crianças do gênero feminino apresentam cabeça mais anteriorizada quando comparadas a crianças do gênero masculino¹².

A literatura descreve que a anteriorização do segmento cefálico é uma das principais alterações encontradas em respiradores orais^22-24. O deslocamento anterior da cabeça ocorre a fim aumentar o espaço glótico e facilitar a passagem do fluxo aéreo^9-10. Os resultados do presente estudo concorda com os estudos realizados e acrescenta que essa compensação ocorre, principalmente, nos escolares com respiração oral do gênero feminino.

A diferença estatisticamente significante encontrada nos valores obtidos no ângulo do tornozelo (p = 0,0034), foi visualizada apenas nos escolares do gênero masculino (Tabela 2). Esse dado pode estar associado a uma das estratégias compensatórias utilizadas que, somada à hiperextensão do joelho, permite a manutenção da postura e do equilíbrio corporal.

Observou-se que escolares do gênero masculino apresentaram maior número de alterações posturais quando comparados aos escolares do gênero feminino. Esse resultado não está de acordo com os achados de alguns pesquisadores²⁵. No entanto, vai ao encontro de achados recentes^11-12. Com relação ao gênero, foi encontrado apenas um estudo com respiradores nasais e respiradores orais. No referido estudo não foi observado diferenças entre os gêneros⁹.

Possivelmente, nos escolares do gênero feminino com respiração oral, a anteriorização da cabeça seja a única alteração encontrada, uma vez que as demais estruturas estão passando por modificações próprias do gênero feminino (aumento da dimensão do quadril e tronco). No gênero masculino, as adaptações ocorrem em membros inferiores, provavelmente, em função da fraqueza da musculatura, principalmente abdominal^26-27. Um estudo recente constatou que a distância excursionada pelo músculo diafragma é menor em respiradores orais, o que também vem demonstrar maior fraqueza muscular nesse grupo²⁴.

Na Tabela 3 verificou-se escores reduzidos no TOS III do grupo estudo, tanto ao avaliar o gênero feminino (p = 0,0006), quanto o masculino (p = 0,0145). A literatura aponta que crianças são dependentes da visão para manter o equilíbrio corporal^28-29 e, o que foi possível observar, diante dos valores obtidos no TOS III, em ambos os gêneros, é que escolares com respiração oral são ainda mais dependentes do sistema visual para manter o equilíbrio corporal. Essa inferência pode ser realizada observando que, no TOS III, não existe modificação do sistema somatossensorial e vestibular sendo o sistema visual o único modificado.

Pesquisadores acreditam que crianças normalmente apresentam dificuldades em situações de conflito sensorial³⁰. Em um estudo foi verificado que tais dificuldades ocorrem devido a não maturação dos sistemas⁵.

Possivelmente, a diferença estatisticamente significante encontrada nos valores obtidos no TOS IV (p = 0,0325), nos escolares do gênero masculino (Tabela 3), deve-se às estruturas do sistema somatossensorial, alteradas em decorrência das adaptações posturais em membros inferiores, somadas à modificação somatossensorial criada pelo próprio teste.

A partir desses resultados, pôde-se observar que existe maior número de testes de equilíbrio alterado nos escolares do gênero masculino, quando comparado aos escolares do gênero feminino. Provavelmente, o equilíbrio corporal no gênero masculino é pior quando comparado ao gênero feminino.

Na literatura foi encontrado que crianças do gênero feminino apresentam melhor equilíbrio corporal, principalmente, no que se refere ao sistema vestibular. Os autores atribuem esse achado às diferentes experiências e atividades que meninos e meninas desempenham¹³.

Considerando as médias dos TOS, observou-se que, em ambos os gêneros, o equilíbrio corporal dos escolares com respiração oral é pior quando comparado aos escolares sem respiração oral. A partir dessas médias, verifica-se que o diagnóstico fonoaudiológico de respiração oral afeta o equilíbrio corporal.

Conclusão

Escolares com respiração oral, tanto do gênero masculino quanto do gênero feminino, apresentam alterações posturais. No gênero feminino a alteração encontra-se no posicionamento cefálico, mais anteriorizado nos respiradores orais. No gênero masculino as alterações encontram-se ao nível de membros inferiores (joelho e tornozelo).

O equilíbrio corporal dos escolares com respiração oral, em ambos os gêneros, está mais prejudicado em relação aos escolares sem respiração oral, principalmente na presença de conflito sensorial.

Recebido em 28.04.2010.

Revisado em 16.10.2010; 22.11.2010.

Aceito para Publicação em 23.11.2010.

Conflito de Interesse: não

Artigo Submetido a Avaliação por Pares

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Trabalho Realizado no Departamento de Fonoaudiologia da UFSM.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Aceito
  23 Nov 2010
• Revisado
  22 Nov 2010
• Recebido
  28 Abr 2010