Prática Baseada em Evidências na Atenção Primária em Saúde: um estudo transversalResumo
A Prática Baseada em Evidências (PBE) é considerada competência essencial a profissionais de saúde por proporcionar melhores resultados e sustentabilidade dos serviços. O objetivo deste estudo foi realizar diagnóstico situacional da implementação da PBE na atenção primária à saúde (APS) no município de Piraquara-PR. Este estudo transversal enviou um questionário on-line a profissionais de saúde de nível superior da APS. Foram coletadas as experiências, os conhecimentos, as habilidades, as opiniões e barreiras em PBE. Os dados foram analisados descritivamente. Participaram da pesquisa 72 profissionais, maioria mulheres (86%), média de idade de 32 anos, sendo cirurgiões-dentistas (26%), médicos (22%), enfermeiros (21%), entre outros. Os participantes se mostraram receptivos aos conceitos de PBE (87%), mas apenas 51% se consideravam aptos a implantá-la na sua rotina. As principais barreiras apontadas foram: falta de tempo (80%); idioma dos artigos (75%); falta de treinamento em PBE (72%); dificuldade em obter artigos na íntegra (71%) e falta de conhecimento em estatística (69%). Embora o uso das evidências científicas na prática clínica seja valorizado por esses profissionais, a presença de barreias individuais e organizacionais tem inibido a adequada implementação da PBE pelos participantes.
Palavras-chave:
Medicina baseada em evidências; Profissional de saúde; Atenção primária.
Abstract
Evidence-based practice (EBP) is considered an essential skill for health professionals as it provides better results and ensures the sustainability of services. This study aimed to carry out a situational diagnosis of the implementation of EBP in primary health care (PHC) in the city of Piraquara-PR. This cross-sectional study sent an online questionnaire to higher-level PHC health professionals. Experiences, knowledge, skills, opinions and barriers in EBP were collected. The data were analyzed descriptively; 72 professionals participated in the research, most were women (86%), with an average age of 32 years, including dentists (26%), doctors (22%), nurses (21%), among others. Participants were receptive to the concepts of EBP (87%); however, only 51% considered themselves capable of implementing it in their routine. The main barriers highlighted were lack of time (80%); language of articles (75%); lack of EBP training (72%); difficulty in obtaining full articles (71%), and lack of knowledge in statistics (69%). Although these professionals value scientific evidence in clinical practice, individual and organizational barriers have inhibited the adequate implementation of EBP by participants.
Keywords:
Evidence-based practice; Health professional; Primary care.
Introdução
A Prática Baseada em Evidências (PBE) consiste na tomada de decisão clínica baseada na integração da melhor evidência científica disponível, com a expertise profissional e as preferências e valores do paciente (Straus et al., 2019). Foi desenvolvida como forma de superar a perpetuação de condutas desatualizadas ou pautadas em métodos não científicos (Al Anazi et al., 2022).
A PBE melhora a qualidade do cuidado e propicia a sustentabilidade dos serviços, ao proporcionar resultados mais efetivos em saúde (Ruano; Motter; Lopes, 2022; Klaic; McDermott; Haines, 2019). Albarqouni et al. (2018) estabelecem a PBE como competência essencial para todos os profissionais de saúde. Para tanto, o profissional deve estar em processo contínuo de busca pela melhor evidência na resolução de problemas clínicos (Guyatt et al., 2000) e, conforme Hansson, Carlsonn e Fange (2021), precisa estar aberto à revisão de suas práticas e disposto a mudá-las de acordo com novas evidências.
Apesar da crescente disseminação da PBE nas últimas décadas, estudos revelam que sua implementação avança a passos mais lentos (Paci et al., 2021; Saunders et al., 2019). Para desempenhar essa prática, o profissional precisa estar receptivo a seus conceitos e possuir conhecimentos e habilidades na execução de seus passos, além de estar imerso em um ambiente favorável à sua concretização (Dawes et al., 2005; McEvoy et al., 2020). Portanto, a interposição de barreiras individuais e/ou organizacionais podem contribuir para a lacuna entre a evidência e a prática (Lau et al., 2016).
Profissionais da atenção primária à saúde (APS) enfrentam um desafio ainda maior. Atuando em serviços de saúde com crescente demanda, restrições financeiras e administrando intervenções complexas (Shoemaker; McNellis; Dewalt, 2018), esses profissionais lidam com ampla gama de situações de saúde, envolvendo questões médicas, sociais e psicológicas (Pather; Mash, 2019). Segundo Gonçalves et al., a implementação das evidências na prática da atenção primária parece ser menor do que em outros níveis de atenção (Gonçalves et al., 2018).
Para o avanço da implementação da PBE na atenção primária, faz-se necessário identificar fatores facilitadores e barreiras nos diferentes municípios e localidades No Brasil ainda são escassos os estudos avaliando questões relacionadas a esta prática entre profissionais da APS. As pesquisas existentes colocam em pauta o impacto que as especificidades do processo de trabalho na APS podem ter no uso de informações científicas de alta qualidade no cuidado individual e nas ações coletivas de prevenção e promoção de saúde (Ferreti et al., 2018; Schneider; Pereira; Ferraz, 2018; 2020a;b).
Nesse contexto, este estudo buscou realizar um diagnóstico situacional acerca da implementação da PBE na APS no município de Piraquara-PR, identificando as experiências, os conhecimentos, as habilidades e recursos, as opiniões e as barreiras encontradas pelos profissionais de saúde dessa localidade.
Métodos
Este estudo observacional e transversal foi realizado no município de Piraquara-PR, situado na região metropolitana de Curitiba, capital do estado do Paraná, entre os meses de dezembro de 2022 e abril de 2023.
Piraquara é um município urbano e tem aproximadamente 114 mil habitantes (IBGE, 2023). Possui baixa renda per capita e altos indicadores de vulnerabilidade socioeconômica, dispondo de 11 Unidades Básicas de Saúde (UBS), com cobertura de 79% da população (Corrêa et al., 2022; Rossi et al., 2022). Atualmente, o quadro funcional deste setor conta com cerca de 180 profissionais de diferentes áreas (médicos, cirurgiões-dentistas, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, farmacêuticos, psicólogos e educadores físicos), além da participação de profissionais em processo de pós-graduação, residentes dos programas de Residência Multiprofissional em Saúde da Família e de Medicina de Família e Comunidade, ambos da Universidade Federal do Paraná (UFPR), englobando profissionais de medicina, enfermagem, farmácia, nutrição, odontologia, terapia ocupacional e medicina veterinária.
Para a realização da pesquisa, foi realizado o cálculo do tamanho da amostra considerando a amostragem das proporções:
O cálculo considerou: p = proporção de casos favoráveis na população. Quando não existe informação sobre p admite-se p = q = 0,5, valor que conduz a um tamanho de amostra maior; q = 1 - p; n = número de elementos na amostra; N = número de elementos na população; E = erro amostral relativo permissível; K = valor da tabela correspondente à área sob a curva normal padronizada, para um determinado nível de confiança (1 - alfa). K = 1,96 correspondente à abcissa da curva normal padronizada, para um nível de confiança de 95%. Segundo o cálculo apresentado, o valor da amostra para a presente pesquisa é de 81 pessoas.
Como critérios de inclusão, foram considerados elegíveis todos os profissionais que estivessem trabalhando há pelo menos seis meses na APS da cidade de Piraquara. Como critérios de exclusão, foram definidos aqueles profissionais em período de férias ou afastados por algum motivo de saúde no momento da pesquisa.
Os profissionais elegíveis receberam um convite e o questionário via e-mail, enviado pela Secretaria Municipal de Saúde. Além disso, os pesquisadores realizaram visitas nas unidades de saúde, divulgando a pesquisa por meio de panfletos contendo QR code para acessar o formulário. Os participantes da pesquisa se voluntariaram a participar do estudo.
A coleta de dados foi obtida com base em um instrumento elaborado por pesquisadores brasileiros da Universidade da Cidade de São Paulo (UNICID) Silva, Costa e Costa (2015). O instrumento foi disponibilizado de forma on-line e era dividido em seis seções: 1) dados demográficos (8 questões); 2) experiências em relação a PBE (5 questões objetivas); 3) conhecimentos em PBE (7 questões objetivas); 4) habilidades e recursos em PBE (8 questões objetivas); 5) opiniões em PBE (4 questões objetivas); 6) barreiras em PBE.
Nas seções 2, 3, 4 e 5, as respostas foram disponibilizadas no formato da escala Likert de cinco pontos, para que o participante assinalasse a que mais indicava o seu grau de concordância, ou a frequência em relação aos hábitos questionados. A seção 6 trazia 16 opções de barreiras potenciais em PBE para que o participante assinalasse quais ele identificava na sua rotina profissional.
Para análise dos dados, algumas informações foram adequadas. Em relação aos dados demográficos, a idade dos participantes foi dividida em quatro categorias: 18 a 25 anos, 26 a 35 anos, 36 a 45 anos e acima de 45 anos. O tempo de formação foi agrupado em três categorias: 0 a 4 anos, 5 a 10 anos e acima de 10 anos. Nas questões que utilizaram a escala Likert, as respostas foram agrupadas em três categorias: concordo (agrupando concordo totalmente e concordo parcialmente), neutro e discordo (agrupando discordo totalmente e discordo parcialmente); ou sempre/frequentemente, ocasionalmente e raramente/nunca.
Os dados foram analisados de forma descritiva e inferencial por meio do programa computacional Statistical Package for the Social Science - SPSS® versão 25.0. Os resultados descritivos serão apresentados por meio de frequências absolutas e relativas (variáveis qualitativas), e médias, valores mínimos e máximos e desvios padrões (variáveis quantitativas). Os testes Qui-Quadrado de Pearson e Teste Exato de Fisher foram utilizados para análise inferencial dos resultados; com essa análise, se avaliou a existência de possíveis associações em relação às variáveis tempo e nível de formação com os conhecimentos, habilidades, opiniões e barreiras em PBE. Valores de p menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
O projeto de pesquisa foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFPR. Todos os participantes assinaram o Termo Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme preconizado pelas Resoluções nº 466/2012 e nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados
Participaram da pesquisa 72 indivíduos, um total de 88,9% do cálculo amostral considerado. Sessenta e dois participantes (86,0%) eram do sexo feminino. A média de idade foi de 32 anos (±9,1 anos), variando entre 22 e 54 anos, 53 participantes (74,0%) se encontravam na faixa dos 18 aos 35 anos de idade.
Cirurgiões-dentistas, médicos e enfermeiros participaram da pesquisa em maior proporção (26,4%, 22,2% e 20,8%, respectivamente). As demais profissões somadas corresponderam a 30,6% dos participantes.
A média de tempo de formação dos profissionais foi de 7 anos (±7,7 anos) variando entre 0 e 30 anos, sendo que 62,5% haviam concluído a graduação há menos de 5 anos. Mais da metade dos profissionais possuía algum tipo de pós-graduação (55,6%), tinha tido experiência em pesquisa anteriormente (70,8%) e considerava seu nível de inglês entre ruim ou razoável (52,8%). A Tabela 1 mostra o perfil demográfico dos participantes da pesquisa.
Experiências em PBE
O meio mais reportado para atualização profissional foi artigo científico (65,3%), seguido por cursos (54,2%) e blogs (51,4%).
As bases de dados mais acessadas pelos participantes foram Scielo, com 93,1% dos participantes, Google Acadêmico, com 86,1% e Pubmed, com 81,9%. A base de dados menos utilizada foi a Cochrane, com 27,8%.
Em relação à frequência no uso das bases de dados, a maior parte dos participantes apontou acessá-las na frequência de uma a três vezes ao mês, sendo Scielo a mais acessada, com 41,7%, seguida do Google Acadêmico, com 37,5% dos participantes, e Pubmed, com 30,6%. A base de dados Cochrane nunca havia sido utilizada por 65,3% dos participantes.
A Tabela 2 apresenta a descrição das experiências em PBE relatadas pelos profissionais da saúde.
Conhecimentos em PBE
Em relação aos conhecimentos em PBE, 91,6% dos participantes conheciam o termo “Prática Baseada em Evidências”; 48,6% acreditavam ter conhecimento suficiente para aplicar a PBE; 51,3% afirmaram possuir compreensão clara sobre como aplicar a pesquisa na prática clínica e 63,9% afirmaram ter entendimento sobre dados estatísticos.
Apesar de 59,7% afirmarem ter tido contato com PBE durante a graduação, quase metade dos participantes afirmou que as informações recebidas não foram suficientes (48,6%) e 77,7% se mostravam interessados em aprofundar seus conhecimentos nesta prática.
A Tabela 3 apresenta os resultados das seções de conhecimentos, habilidades e recursos e opiniões acerca da PBE.
Respostas das seções de conhecimentos, habilidades/recursos e opiniões em PBE, Piraquara/PR (n=72)
Habilidades e recursos em PBE
As respostas acerca das habilidades em PBE (Tabela 3) mostram que, apesar de 65,2% dos participantes se considerarem aptos a acessar bases de dados, 56,9% acreditavam ser capazes de avaliar criticamente a qualidade da evidência e 34,7% afirmaram possuir muita dificuldade em implantar a melhor evidência na prática.
Em se tratando do ambiente e dos recursos necessários para implantar a PBE (Tabela 3), 81,9% possuíam computador e internet no local de trabalho e 41,6% afirmaram não realizar discussões sobre evidências neste ambiente.
Opiniões em PBE
As opiniões em relação à PBE (Tabela 3) foram positivas entre os participantes do estudo visto que 87,0% acreditavam que a PBE era importante para a sua prática clínica, 81,9% acreditavam que esta prática melhora a qualidade do atendimento e dos serviços de saúde (79,1%).
A opinião de especialistas foi considerada o fator mais importante na tomada de decisão clínica de 43,0% dos profissionais.
Barreiras na implementação da PBE
As barreiras na implementação da PBE reportadas pelos participantes estão apresentadas no Gráfico 1. As cinco barreiras mais reportadas foram: falta de tempo (80,5%); idioma dos artigos (75,0%); falta de treinamento em PBE (72,2%); dificuldade em obter artigos na íntegra (70,8%) e entender dados estatísticos (69,4%).
Das 16 alternativas listadas, 13 foram assinaladas por no mínimo 44,4% dos participantes, evidenciando a alta frequência que estas barreiras são encontradas entre estes indivíduos.
Em relação ao tempo de formação, os profissionais com mais de dez anos de formação afirmaram, em maior proporção, não possuir entendimento sobre estatística, quando comparados aos profissionais com menos de cinco anos de formação (p=0,01).
Na seção de habilidades, os profissionais com maior tempo de formação reportaram menor confiança na capacidade de realizar buscas em bases de dados (p=0,02). Já em relação à capacidade de avaliar as evidências, os profissionais com menor tempo de formação apresentaram menor confiança neste quesito (p<0,01).
Considerando o nível de formação, os profissionais com pós-graduação reportaram, em maior proporção, a presença das seguintes barreiras: entender dados estatísticos (p=0,02), incapacidade de avaliar a qualidade do estudo (p<0,01) e falta de conhecimento em epidemiologia clínica (p<0,01). Os resultados detalhados da análise inferencial são encontrados na Tabela 4.
Comparação entre as Seções de Conhecimentos, Habilidades, Opiniões e Barreiras em PBE com Tempo de Formação e Nível de Formação, Piraquara/PR (n=72)
Discussão
A PBE visa promover decisões conscientes sobre o cuidado em saúde individual e pode auxiliar na definição de políticas de saúde pública mais efetivas, no âmbito da saúde coletiva. Para possibilitar a implementação da PBE na APS, é importante identificar as experiências, os conhecimentos, as habilidades e recursos, as opiniões e as barreiras encontradas pelos profissionais de saúde das diferentes localidades.
Os participantes do estudo mostraram interesse na adesão à PBE, visto que 65,3% dos profissionais reportaram utilizar artigos científicos como forma de atualização profissional. Este achado foi abaixo do encontrado por Silva, Costa e Costa (2015) em estudo realizado entre fisioterapeutas no estado de São Paulo, utilizando o mesmo questionário, no qual 89,5% dos participantes utilizavam artigos científicos como fonte de informação.
Outras pesquisas brasileiras mostraram resultados semelhantes aos da presente pesquisa. Souza e Cáceres-Assenço (2023), em pesquisa nacional realizada entre fonoaudiólogos especialistas em desordens da fala em crianças, encontraram 63,1 % dos participantes afirmando ler estudos científicos. Em um estudo nacional realizado entre odontologistas, 60,9% dos profissionais utilizavam artigo científico como fonte de informação (Gonçalves et al., 2018).
Outros estudos encontraram profissionais utilizando menos essas fontes de informação. Entre fisioterapeutas, no estudo nacional de Claudino, Simões e Silva (2019), apenas 38,5% afirmaram ter o hábito de ler artigos científicos. No estudo desenvolvido na atenção primária por Schneider, Pereira e Ferraz (2018), 54,5% dos participantes afirmaram utilizar revistas científicas para sanar dúvidas surgidas na prática clínica.
O presente estudo detectou mais da metade dos profissionais utilizando cursos (54,2%) e blogs (51,4%) como meio de atualização profissional. Estudos similares no Brasil encontram profissionais ancorando-se frequentemente nesses meios para embasar e atualizar sua prática clínica (Silva; Costa; Costa, 2015; Gonçalves et al., 2018; Souza; Cáceres-Assenço, 2023). Contudo, é preciso certo cuidado ao utilizar essas fontes de informação, tendo em vista o forte atrelamento à opinião e à experiência pessoal do palestrante/criador de conteúdo, podendo não refletir os achados das evidências científicas. O modelo de educação brasileiro pode ser fator importante no desenvolvimento da percepção, pelo estudante, de que o aprendizado é unidirecional e parte da figura do detentor do saber e expert no assunto, para aquele que anseia por conhecimento (Silva; Costa; Costa, 2015).
De fato, neste estudo, a opinião de especialistas se mostrou ferramenta de suma importância para grande parte dos participantes (43,0%), achado frequente entre as pesquisas na área (Upton et al., 2014). No entanto, as informações obtidas por esses meios devem ser consideradas com cautela. O profissional, ao buscar independentemente as evidências sobre determinada técnica, recurso ou tratamento, evitando priorizar a opinião de colegas ou especialistas na sua tomada de decisão, está menos sujeito a ser conduzido de maneira passiva para uma prática sem fundamentação científica (Guyatt et al., 2000; Jette et al., 2003; Al Anazi et al., 2022).
O presente estudo também detectou preferência no uso de base de dados que disponibilizam artigos científicos em português. Tal situação pode ser explicada pela quantidade de profissionais que autoavaliam sua habilidade na leitura em inglês como ruim ou razoável (52,8%) e pelo idioma ter sido a segunda barreira mais apontada entre eles (75,0% dos profissionais), fato comumente encontrado nos estudos realizados em países em desenvolvimento não falantes do idioma (Paci et al., 2021).
A base de dados Scielo foi a mais utilizada pelos participantes (93,1%). Este achado causa certa preocupação, considerando que os profissionais, ao priorizarem publicações em língua portuguesa, estão sujeitos a uma condição conhecida como viés de linguagem e podem estar deixando de encontrar grande parte das melhores evidências disponibilizadas em bases de dados contendo revistas de maior impacto (Silva; Costa; Costa, 2015).
Outro fato que chama a atenção em relação ao uso das bases de dados foi a alta utilização do Google Acadêmico como fonte de informação. Esta ferramenta foi a segunda mais utilizada para busca de artigos científicos. Justamente por se tratar de uma plataforma gratuita de procura rápida e fácil na web, ela não dispõe de mecanismos de buscas e filtros acurados para encontrar apenas textos científicos, publicados em revistas de maior impacto; contrariamente, apresentará um emaranhado de publicações de diversas fontes, tornando mais difícil encontrar evidências de alta qualidade e confiáveis para a aplicação na prática clínica (Herbert et al., 2011).
A base de dados Cochrane foi a menos acessada pelos profissionais deste estudo e, surpreendentemente, 65,3% dos participantes afirmaram nunca ter acessado esta plataforma. Segundo Young et al. (2014), ao desenvolver a PBE, as revisões sistemáticas devem ser as primeiras fontes de informação a serem buscadas na resolução de problemas. Portanto, a baixa utilização dessa ferramenta pode indicar que, apesar de os profissionais serem favoráveis e acreditarem que esta prática é importante para sua clínica, os conceitos e passos da PBE podem não ser tão bem conhecidos e dominados por esses participantes. Tal fato pode ser confirmado pela baixa confiança dos participantes em seu conhecimento em PBE (48,6%) e em como aplicar a pesquisa na prática (51,3%).
Além disso, entre os participantes do presente estudo, foram identificados déficits especialmente na condução dos últimos passos da PBE, domínio da leitura científica e aplicação da pesquisa na prática. Isso fica claro ao observar que, apesar de 65,2% dos participantes se considerarem aptos a acessar bases de dados, uma menor proporção acreditava ser capaz de avaliar criticamente um artigo científico (56,9%) e possuía confiança em aplicar a melhor evidência na prática (34,7%). De maneira similar, Saunders et al. (2019), ao sumarizarem os estudos acerca das competências de profissionais de saúde em PBE, encontraram que as atitudes e as opiniões eram melhores que as habilidades e conhecimentos na condução dessa prática por aqueles participantes.
Houve certa inconsistência nas respostas considerando as seções em que foram abordadas. Nas seções de conhecimentos e habilidades, a maioria dos participantes havia apontado ter entendimento sobre dados estatísticos e habilidades para acessar bases de dados. Porém, estes mesmos aspectos apareceram como impeditivos importantes para a adoção da PBE, sendo reportados por mais da metade dos participantes na seção de barreiras. Isto pode ser explicado primeiramente pelo viés social a que este estudo está submetido, tendo em vista o uso de instrumento autoaplicado. Os participantes podem ter avaliado seus conhecimentos e habilidades acima do que realmente sejam, pelo receio em não atender às expectativas sociais e pelo desejo em transmitir uma imagem mais aceitável em relação a seus comportamentos, atitudes e características (Bispo Junior, 2022).
Outra possibilidade para explicar tal inconsistência pode ser o fato de que, por não terem estudado e aplicado a PBE mais profunda e consistentemente, os participantes não tenham a dimensão precisa de suas inaptidões. McEvoy, Williams e Olds (2010) expressam que quanto mais um indivíduo conhece sobre um assunto, mais ele é capaz de identificar o que ainda não sabe. Portanto, indivíduos com conhecimentos restritos em um tema não possuem níveis de habilidade metacognitiva para se autoavaliar precisamente e podem demonstrar maior confiança em sua performance do que profissionais com maiores conhecimentos, os quais estão mais conscientes de suas deficiências (Kruger; Dunning, 1999). Frequentemente, ao se aprofundar nos estudos sobre a PBE, o profissional entra em um “vale do desespero” ao se deparar com a falta de confiança para conduzir adequadamente sua prática clínica (Alencar, 2021).
A maioria dos profissionais afirmou ter tido contato com PBE durante a graduação. Tal fato pode ser decorrente do perfil dos participantes ser de profissionais mais jovens (73,5% entre 18 e 35 anos) e com tempo de formação de até cinco anos (54,2%), uma vez que a PBE tem sido incorporada nos currículos educacionais mais recentemente (Upton et al., 2014). Em contrapartida, cerca de um terço dos profissionais, a despeito de terem recebido informações sobre PBE na graduação, avaliam sua formação como insuficiente, ponto reforçado pela alta frequência de barreiras relacionadas ao conhecimento e habilidades reportadas entre os participantes.
Reforçando esses achados, a análise inferencial mostrou que profissionais com apenas graduação possuíam menor confiança em dispor de conhecimentos e habilidades específicas para o desempenho da PBE. Tais resultados indicam uma possível limitação no ensino de PBE durante a graduação entre os participantes, corroborando achados de estudos semelhantes realizados no Brasil (Silva; Costa; Costa, 2015; Ferreti et al., 2018; Claudino; Simões; Silva, 2019; Nascimento et al., 2020; Souza; Cáceres-Assenço, 2023).
Desde sua idealização há cerca de trinta anos, a PBE tem sido integrada gradativamente nos currículos de graduação, introduzindo conceitos, princípios e processos dessa prática aos estudantes da saúde. Em 2005, foram estabelecidas recomendações acerca dos requisitos mínimos que cursos de educação em PBE precisam contemplar ao oferecer treinamento para profissionais ou estudantes da área da saúde (Dawes et al., 2005). De acordo com os autores dessas recomendações, os profissionais precisam ser treinados nos cinco passos da PBE, abarcando desde a busca pelas evidências até sua implantação no cuidado ao paciente. Tais autores ainda destacam que é indispensável a vivência prática do treinamento em PBE, em casos reais, na sua rotina clínica, para o desenvolvendo de atitudes e comportamentos favoráveis à implementação dessa abordagem de cuidado. Ao experienciar e lidar com as incertezas da prática clínica, revendo suas condutas constantemente, os profissionais podem adquirir maior aptidão e engajamento no uso das evidências científicas na assistência à saúde.
Infelizmente, ainda permanecem inconsistências entre os conteúdos programáticos das diversas instituições e, frequentemente, o foco tem sido nos três primeiros passos da PBE. De fato, revisões recentes têm apontado baixa aderência às recomendações estabelecidas em 2005 por Dawes et al. para o ensino de PBE (Lehane et al., 2019). Esta lacuna no aprendizado dos dois últimos passos pode ocasionar menor confiança ao implantar as evidências, ao não oportunizar o aprendizado prático, o qual tem sido considerado o principal facilitador para o desenvolvimento de comportamentos propícios para a implementação efetiva da PBE (Albarqouni; Hoffmann; Glasziou, 2019; Romney et al., 2023).
Diferentes estudos têm investigado o efeito do ensino de PBE durante a graduação. Existe grande heterogeneidade nos métodos de ensino e estudos melhor delineados são necessários para determinar qual abordagem seria mais eficaz. Contudo, existe consenso na literatura que, para maior efetividade, o contato com a PBE deveria ser introduzido de maneira precoce, mantido durante a extensão do curso e ser incorporado de maneira prática, em casos reais, durante o estágio clínico, oportunizando contemplar o aprendizado teórico-prático desta abordagem (Pereira, 2022; Thomes et al., 2023; Molena et al., 2023). Dessa maneira, o estudante pode mais facilmente perceber a PBE como elemento fundamental no cuidado em saúde, impedindo a dicotomização entre o uso das evidências e a condução da prática clínica (Lehane et al., 2019).
De acordo com uma revisão recente, os conteúdos programáticos oferecidos de maneira multifacetada, ou seja, incluindo combinação de aulas teóricas, sessões em laboratórios de informática, discussões em grupos, aplicações em casos clínicos reais, apresenta melhores resultados em prover habilidades, conhecimentos, atitudes e comportamentos favoráveis para a PBE, quando comparados a intervenções singulares, com apenas uma modalidade de ensino. Além disso, a colaboração interdisciplinar, como a parceria com bibliotecários e técnicos de informática, pode contribuir positivamente no aprendizado da PBE (Nielsen et al., 2024).
No Brasil, os cursos de graduação ainda parecem falhar neste sentido. É possível que o contato com a PBE esteja sendo superficial e ineficiente ou até mesmo inexistente. Estudo publicado em 2023 mostra que apenas 3,6% das instituições de ensino superior de odontologia do Brasil continham PBE em sua grade curricular e, os que possuíam, ofertavam conteúdo insuficiente (Thomes et al., 2023).
Ter cursado pós-graduação parece ser um facilitador potencial para melhor implementação da PBE pelo mundo (Alketbi et al., 2021; Alsheri et al., 2017; Jacobs et al., 2010; Klaic; McDermott; Haines, 2019; Nascimento et al., 2020). Isto pode ser explicado pelo fato de que a pós-graduação estimula atividades de leitura e desenvolvimento de pesquisas, o que pode contribuir para melhor entendimento dos desenhos de estudo, bioestatística e interpretação dos resultados (Gonçalves et al., 2018).
Barreiras de origem organizacional também se configuraram como importantes impeditivos para a implementação da PBE entre os participantes deste presente estudo. As duas barreiras organizacionais pesquisadas ficaram entre as cinco mais frequentes. A falta de tempo foi a principal barreira, ficando em primeiro lugar, e a dificuldade de acesso a artigos na íntegra foi a quarta mais reportada. Esses achados são similares aos dos estudos anteriores na atenção primária brasileira, os quais apresentaram a falta de tempo como consequência da alta carga de trabalho, assim como falta de apoio da gestão e idioma dos artigos como barreias principais (Ferreti et al., 2018; Schneider; Pereira; Ferraz, 2018; Schneider; Pereira; Ferraz, 2020a;b). De fato, a elaboração de estratégias por parte dos gestores em saúde de forma a garantir tempo disponível e acesso a literatura científica atualizada é imprescindível para a viabilidade na implantação das evidências na prática clínica.
Em relação ao tempo de formação profissional, os profissionais com maior tempo de formação (acima de 10 anos) reportaram, em maior proporção, dificuldades em conhecimentos sobre estatística e na habilidade em realizar buscas em bases de dados, achado condizente com estudos anteriores (Al Anazi et al., 2022; Ehrenbrusthoff et al., 2022; Gonçalves et al., 2018; Klaic; McDermott; Haines, 2019; Nascimento et al., 2020; Silva; Costa; Costa, 2015). Considerando que treinamentos em PBE têm sido inseridos na grade acadêmica dos cursos de saúde mais recentemente, os profissionais formados há mais tempo podem estar menos preparados para implantar as evidências científicas na sua rotina.
Ademais, mesmo os profissionais que tiveram contato com PBE durante a graduação, estão sujeitos a perder gradativamente a confiança na realização de atividades relacionadas à PBE, como análise crítica de artigos científicos (Klaic; McDermott; Haines, 2019). Tendo em vista que as habilidades em PBE requerem prática constante, se o profissional estiver atuando em um ambiente desfavorável, sem o apoio de colegas e o suporte de gestores, ele pode, gradativamente, perder a motivação para seguir desenvolvendo e aprimorando suas aptidões nesta abordagem.
Diante dos resultados do presente estudo, cursos de educação continuada em PBE poderia auxiliar os profissionais a adquirirem capacidade na utilização das melhores evidências na sua rotina. Ademais, para que possam desenvolver esta prática, é imprescindível que os gestores estejam engajados em propiciar condições de trabalho e um ambiente conveniente, com equilíbrio entre carga de trabalho e tempo para desenvolver os seus passos, estimulando a participação de todos os profissionais, de forma a possibilitar o uso das melhores práticas de saúde no contexto da atenção primária, favorecendo a prevenção e promoção da saúde das populações de maneira eficaz, segura e custo-efetiva.
Este estudo, porém, apresenta algumas limitações. Primeiramente, seus resultados podem não representar adequadamente toda a atenção primária do município, considerando a relativa baixa taxa de resposta. Adicionalmente, a seleção dos participantes foi por conveniência e a participação no estudo foi voluntária. Dessa forma, os participantes que aceitaram responder ao questionário poderiam ser os mais abertos e favoráveis à PBE, o que contribui para um eventual viés de seleção. Em relação à extrapolação dos achados para outras populações, o município possui alta vulnerabilidade socioeconômica e baixa renda per capita (IBGE, 2020). Assim, cidades com características diferentes do município estudado podem estar em melhores ou piores condições na implementação da PBE. Outra limitação deste estudo se deu em função do tipo de instrumento utilizado. A identificação dos conhecimentos e habilidades em relação à PBE foram obtidas por meio de avaliação autorreportada. Uma ferramenta que avaliasse objetivamente tais capacidades poderia apontar resultados diferentes do encontrado, por controlar o viés social e a imprecisão das respostas.
Considerações finais
O papel fundamental que a atenção primária desenvolve na assistência à saúde das populações torna imprescindível a necessidade de estudos sobre a implementação da PBE pelos profissionais deste nível de atenção. Considerando a escassez de estudos sobre o tema na atenção primária brasileira, a presente pesquisa buscou apresentar um diagnóstico situacional acerca do uso das evidências científicas na prática clínica desses profissionais.
Partindo deste conhecimento gerado, e com olhar atento dos gestores de saúde locais, planos podem ser traçados de forma a promover a implantação das melhores evidências científicas por esses profissionais no contexto da atenção primária. O oferecimento de curso de educação continuada pode ser uma estratégia eficaz na capacitação dos profissionais nesta prática, além de poder contribuir na autoeficácia e na confiança na implementação da PBE, considerando o interesse dos participantes em aprofundar seus conhecimentos e a necessidade de melhorar as habilidades, especialmente dos profissionais graduados há mais tempo. Ademais, é preciso promover e manter o engajamento dos profissionais no desenvolvimento da PBE e isto pode ser alcançado por meio do estímulo ao uso e condução de pesquisas no ambiente de trabalho, bem como por meio de grupos de discussões em PBE. Outro agente que pode facilitar a implementação da PBE é a presença de um líder, uma referência em PBE, entre os profissionais de saúde. Alguém que possa estimular a equipe a desenvolver o espírito científico e que seja um apoio instrumental para aprimoramento na prática.
Grande parte das principais barreiras reportadas neste estudo foram relacionadas a conhecimentos e habilidades, além de insuficiência em língua inglesa, os quais são entraves passíveis de modificação, seja por meio de cursos de capacitação, treinamentos ou educação continuada. Porém, a principal barreira na implementação da PBE reportada pela população estudada era de natureza organizacional, o que pode representar um maior desafio para superação. A falta de tempo resultante da alta carga de trabalho pode suprimir o interesse, a motivação e a capacidade do profissional de saúde em buscar basear e atualizar suas condutas pelos caminhos da ciência de alta qualidade.
Notadamente, os cursos de graduação parecem estar falhando em construir e ofertar estratégias educativas efetivas em PBE. O ensino tem carecido de abordagens que aliem teoria e prática, nas quais os conhecimentos e habilidades adquiridos durante o curso possam ser aprimorados e implantados na rotina de estágio, em pacientes reais, desenvolvendo comportamentos e atitudes favoráveis à PBE desde a formação profissional.
Diante do cenário apresentado, sugere-se o desenvolvimento de mais estudos sobre a PBE na atenção primária, especialmente com maior número de participantes, em municípios com diferentes características, podendo incluir abordagens qualitativas, para entendimento aprofundado de como está e o que facilita o uso de evidências científicas nas atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde e, principalmente, conhecer os principais obstáculos que estão atravancando estes serviços no oferecimento de melhores práticas no âmbito da atenção primária.
Agradecimentos
Os autores agradecem a colaboração e o apoio técnico da Secretaria Municipal de Saúde de Piraquara/PR no desenvolvimento desta pesquisa.
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Este estudo é resultado de dissertação de mestrado.
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Não houve financiamento para esta pesquisa.
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Todos os dados da pesquisa estão disponíveis neste texto.
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Editora responsável:
Daniela Savi Geremia
Todos os dados da pesquisa estão disponíveis neste texto.
Fonte: Os autores, 2024.