Comparação dos modelos de contratação de serviços de saúde no Rio de JaneiroResumo
No âmbito da gestão pública, as reformas econômicas e administrativas no setor saúdem objetivaram melhorar a eficiência do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da criação e implementação de novos modelos de gestão. O estudo analisa, numa perspectiva comparada, os modelos de gestão passíveis de serem utilizados na administração pública do Sistema Único de Saúde (SUS) e mais especificamente aqueles utilizados pela Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ). De um modo geral, o estudo mostrou que não há consenso sobre qual modelo de gestão é mais efetivo, todos apresentam vantagens e desvantagens. A literatura destaca a importância da regulamentação e supervisão adequadas por parte do Estado, garantindo a eficiência e qualidade dos serviços de saúde prestados à população. Na gestão dos serviços assistenciais sob responsabilidade da SESRJ, dois modelos se destacam como prioritários: as Organizações Sociais de Saúde (OSS) e a Fundação de Saúde (FSERJ). Foram identificados desafios operacionais e estruturais tanto em relação as OSS quanto à FSERJ, indicando a necessidade de aprimoramento dos contratos de gestão e dos mecanismos de supervisão da SES/RJ.
Palavras-chave:
Administração pública; Gestão em saúde; Sistema Único de Saúde; Privatização; Estado do Rio de Janeiro.
Abstract
Within the context of public management, economic and administrative changes in the health sector are designed to enhance the efficiency of the Unified Health System (SUS) through the development and implementation of novel management models. This study presents a comparative analysis of the management models used in the public administration of the Unified Health System (SUS), with a particular focus on those implemented by the Rio de Janeiro State Health Department (SES/RJ). The research indicated a lack of consensus regarding the most successful management approach, as each possesses distinct advantages and disadvantages. The literature emphasizes the importance of adequate regulation and oversight by the State to guarantee the efficacy and quality of health care delivered to the population. Within the administration of healthcare services overseen by SES/RJ, two models are prioritized: the Social Health Organizations (OSS) and the Health Foundation (FSERJ). Operational and structural issues were recognized with both the OSS and the FSERJ, highlighting the need to enhance management contracts and the governance procedures of the SES/RJ.
Keywords:
Public Administration; Health Management; Unified Health System; Privatization; State of Rio de Janeiro.
Introdução
A partir da década de 1980, o Brasil foi influenciado por mudanças político-econômicas globais que resultaram em uma reestruturação significativa das funções do Estado. Esse processo foi caracterizado pela adoção do conceito de "Estado mínimo", que sugeria a diminuição da intervenção estatal em diversas áreas, incluindo a saúde, sob o argumento de que o Estado era ineficiente e oneroso para a economia (Almeida, 1999).
No âmbito da gestão pública, de um modo geral, as reformas econômicas e administrativas implementadas nessa época visavam promover a descentralização, o ajuste fiscal, a privatização dos serviços públicos, e a criação de entidades não estatais como forma de provisão dos serviços (Andreazzi; Bravo, 2014). Assim, a base estrutural das reformas foi a introdução de diferentes estilos de gestão do setor privado por meio do aumento da concorrência na prestação dos serviços, uso mais eficiente de recursos e a criação de medidas de controle de desempenho com centralidade operacional na separação entre financiamento e a provisão dos serviços (Almeida, 1999; Amadeo, Andreazza; Reis, 2021).
No que tange à saúde, a Constituição de 1988 marcou um avanço significativo na garantia do direito de cidadania com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), fundamentado nos princípios de universalidade, equidade e integralidade. No entanto, ao longo dos anos, o SUS enfrentou desafios significativos, como o subfinanciamento crônico e problemas de gestão (Torres, 2021).
Com o objetivo de ampliar a eficiência, a qualidade e a eficiência na gestão de serviços de saúde, buscando maior flexibilidade institucional, inovação na gestão e maior participação da sociedade na organização dos serviços, novos modelos de gestão em saúde foram criados, assim como as Organizações Sociais (OS) e as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIPS), regulamentadas respectivamente por meio das leis federais nº 9.637, de 15 de maio de 1998, e nº 9.790, de 23 de março de 1999. A exemplo desses modelos adotados inicialmente, outros foram introduzidos, tais como as Fundações Estatais de Direito Privado, os Consórcios Públicos, as Parcerias Público-Privadas (PPP) e, mais recentemente, a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), voltada especificamente para as instituições públicas federais de ensino.
Além dos diferentes modelos de gestão, é fundamental considerar os aspectos jurídico-administrativos que regem a contratação e a execução dos serviços de saúde no SUS. Vale destacar que a legislação brasileira permite a contratação de entidades privadas, com ou sem fins lucrativos, para atuar de forma complementar na prestação de serviços de saúde, desde que sejam observados os princípios do SUS, tais como a universalidade e a integralidade, além da garantia do desenvolvimento de atividades alinhadas com os objetivos do sistema público de saúde (Kuschnir; Chorny; Lira, 2010).
O presente estudo teve como objetivos analisar em perspectiva comparada os diferentes modelos de gestão prevalentes na administração de saúde, considerando suas vantagens, desvantagens, bem como a otimização dos recursos públicos estaduais do Rio de Janeiro. Para tal foram realizadas revisões documental e bibliográfica acerca de diferentes formas jurídico-institucionais de disponibilização de serviços de saúde levados a termo no SUS, incluindo aspectos conceituais, legais e normativos e a adequação às necessidades específicas do sistema.
Para análise do estado do Rio de Janeiro (ERJ), as buscas consideraram as formas jurídicas, práticas gerenciais dos modelos de gestão e dados de rede estadual de assistência, cujos dados foram levantados junto aos sítios eletrônicos da Secretaria Estadual de Saúde (SES/RJ) e da Fundação de Saúde (FSERJ) e nos Relatórios Anuais de Gestão de 2021 e 2022 (RAG-SES/RJ). Considerado os instrumentos de pactuação com as entidades da Administração Indireta vigentes, o recorte temporal para análise foi dezembro de 2022.
Identificação e análise de diferentes modelos de gestão descentralizada aplicáveis ao SUS
O SUS, conforme estabelecido pela Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e em consonância com os preceitos da Constituição Federal de 1988, configura-se como um sistema público abrangente. Ele é composto por um conjunto de ações e serviços de saúde que são fornecidos por órgãos e entidades públicas nas esferas federal, distrital, estadual e municipal, com o propósito primordial de assegurar a atenção integral à saúde de todos os cidadãos.
No contexto da saúde, a iniciativa privada possui liberdade para atuar, seja por meio de exploração de mercado ou através de agentes sociais que não visam lucro. Contudo, a participação do setor privado no âmbito do SUS é de natureza estritamente complementar. Essa complementariedade se manifesta quando a capacidade dos serviços e ações de saúde oferecidos pelas entidades e órgãos públicos se mostra insuficiente para atender à demanda da população. Tal colaboração é formalizada por meio de contratos administrativos, convênios ou ajustes congêneres celebrados com o Poder Público, sendo dada preferência a entidades filantrópicas e àquelas que não possuem fins lucrativos. A Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/1990) estabelece que os serviços privados que atuam de forma complementar devem aderir rigorosamente às regulamentações do SUS.
Esses regramentos incluem, mas não se limitam a: a) observância dos princípios fundamentais do SUS, como a universalidade de acesso, a integralidade da assistência, a igualdade na assistência à saúde, a participação da comunidade, e a regionalização e hierarquização dos serviços, entre outros; b) organização de forma regionalizada e hierarquizada, com níveis crescentes de complexidade; c) conformidade com as normas regulatórias instituídas pela União; d) submissão às normas técnicas e administrativas, bem como aos princípios e diretrizes do SUS, sempre mantendo o equilíbrio econômico e financeiro dos contratos ou convênios estabelecidos; e) garantia da gratuidade dos serviços para os cidadãos; e f) adesão aos princípios éticos e às normas emitidas pelo órgão de direção do SUS relativas às condições de funcionamento.
Em suma, a execução das ações assistenciais deve ser prioritariamente realizada por meio de estruturas públicas. Estas estruturas pertencem à Administração Direta ou Indireta do Poder Executivo dos entes federativos. Isso engloba: (i) as unidades administrativas dos órgãos responsáveis pelas políticas públicas de saúde, como o Ministério da Saúde ou as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde; (ii) as autarquias ou fundações autárquicas, que são entidades públicas de direito privado; (iii) as fundações públicas de direito privado, também conhecidas como fundações estatais; (iv) as empresas estatais cuja finalidade é social e não lucrativa, como a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) ou a Empresa Pública Hospital de Clínicas de Porto Alegre, ambas criadas no âmbito da União; e (v) os consórcios públicos, instituídos conforme as disposições da Lei Federal nº 11.107, de 2005. É importante ressaltar que os serviços assistenciais prestados por essas estruturas públicas são, por sua natureza, públicos e constituem parte integrante da rede própria do SUS (Barbosa; Vecina Neto, 2016).
A participação complementar da iniciativa privada no SUS é predominantemente viabilizada por meio de contratos, convênios e outros ajustes firmados com entidades filantrópicas e outras organizações sem fins lucrativos. Dentre estas últimas, incluem-se aquelas legalmente reconhecidas como serviços sociais autônomos ou qualificadas pelo Poder Executivo como organizações sociais. A iniciativa privada com fins lucrativos (empresarial) também pode atuar na prestação de serviços assistenciais à população no âmbito do SUS, mediante a celebração de contratos administrativos com as Secretarias de Saúde. Tais contratos devem ser precedidos de licitação ou credenciamento, ou, em situações específicas, por contratação direta nos casos de dispensa ou inexigibilidade previstos em lei (Salgado; Campos; Moreira, 2016).
A Figura 1 ilustra as diversas formas ou modelos jurídico-institucionais que podem ser adotados pelos gestores do SUS. As representações gráficas do gradiente apresentadas nesta figura têm como objetivo diferenciar as modalidades jurídico-institucionais passíveis de implementação tanto no âmbito da Rede Própria de Atenção quanto por meio da Rede Complementar. Elas são dispostas em um espectro que varia do menor ao maior grau de autonomia e flexibilidade gerencial, oferecendo uma visão clara das opções disponíveis para a gestão.
Gradiente de Formas Jurídico-Institucionais passíveis de serem adotadas na gestão do SUS, ordenadas pelo grau de autonomia e flexibilidade gerencial (da esquerda para a direita, do menor para o maior grau)
Principais modelos gerenciais no SUS
Embora todas as alternativas apresentadas na Figura 1 sejam passíveis de utilização na gestão do SUS, o estudo em questão identificou cinco modelos que são os mais frequentemente empregados pelos gestores subnacionais, destacando-se pela sua prevalência e aplicação prática.:
Organizações Sociais (OS)
As Organizações Sociais (OS), instituídas pela Lei Federal nº 9.637 de 1998, representam uma titulação conferida pelo Poder Público a associações ou fundações civis sem fins lucrativos. Essas entidades, constituídas sob as normas do Código Civil, são qualificadas para desenvolver atividades de interesse público por meio de um processo formal (Antero; Salgado, 2012).
No setor da saúde, as OS foram introduzidas como um modelo de gestão alternativo, com o objetivo de promover maior flexibilidade e eficiência na administração dos serviços de saúde, por meio da celebração de contratos de gestão. Apesar da existência de um marco legal federal, estados e municípios têm a prerrogativa de criar legislações específicas para atender às suas particularidades regionais. Este modelo proporciona uma maior flexibilidade tanto na contratação de pessoal quanto na administração dos recursos financeiros, o que pode, em tese, resultar em uma maior eficiência operacional. No entanto, as Organizações Sociais enfrentam desafios consideráveis relacionados à transparência, ao controle e à prestação de contas, aspectos que têm gerado críticas por parte de alguns autores (Asensi; Ribeiro, 2015; Menezes, 2016).
Parcerias Público-Privadas (PPP)
As Parcerias Público-Privadas (PPP), estabelecidas pelas Leis Federais de concessões nº 8.987, de 13 de fevereiro de 1995, e nº 11.079, de 30 de dezembro de 2004, constituem um modelo de gestão predominantemente utilizado em projetos que demandam grandes investimentos. Exemplos notáveis incluem a construção e a gerência operacional de hospitais, que são viabilizadas por meio de contratos de concessão de longo prazo (Guimarães, 2016). As PPPs permitem uma distribuição de riscos entre o setor público e o privado, além de possibilitarem a introdução de inovações no campo da gestão hospitalar. Contudo, a complexidade inerente aos contratos e os desafios na gestão compartilhada podem limitar a eficácia desse modelo, especialmente em contextos em que há desequilíbrios entre a demanda e a oferta de serviços (Souza; Mendes, 2016).
Consórcios Públicos
Os Consórcios Públicos representam uma forma de parceria entre diferentes entes federativos que se unem com o propósito de gerir conjuntamente serviços de saúde. Este arranjo é previsto no artigo 241 da Constituição Federal e regulamentado pela Lei Federal nº 11.107, de 6 de abril de 2005. Como uma categoria jurídico-institucional de natureza privada, os consórcios intermunicipais de saúde (CIS) são particularmente vantajosos em regiões onde a cooperação entre municípios pode gerar ganhos de escala e uma maior eficiência na alocação de recursos e na coordenação de esforços para a implementação de projetos de interesse comum (Salgado, 2014).
Julião & Olivieri (2020) argumentam que os CIS podem desempenhar um papel crucial na pactuação regional, contribuindo para tornar o processo de regionalização mais efetivo, especialmente no que diz respeito à prestação de serviços de média complexidade, e em particular em regiões que apresentam vazios assistenciais. No entanto, a heterogeneidade econômica e política existente entre os municípios consorciados pode configurar um desafio significativo, impactando diretamente a capacidade de gestão e a eficácia do consórcio (Rocha; Faria, 2004).
Fundações Estatais (FE)
A utilização de Fundações Públicas instituídas pelo Estado tem se consolidado no cenário nacional como uma modalidade complementar ou, em alguns casos, substitutiva às instituições filantrópicas. Ao longo dos anos, diversas alterações legislativas contribuíram para o aprimoramento da base legal que sustenta as Fundações Estatais.
Em 1967, o Decreto-Lei 200 formalizou a possibilidade de que fundações públicas fossem estabelecidas sob a égide do direito privado, posicionando-as como uma alternativa às autarquias, empresas públicas e sociedades de economia mista (Salgado, 2014). A Constituição Federal de 1988, por sua vez, adicionou a essas alternativas a fundação pública de direito público, que na prática se assemelha muito às autarquias, sendo por isso também conhecida como Fundação Autárquica. Contudo, o texto constitucional não alterou o estatuto da fundação instituída pelo Estado com regime jurídico de direito privado, permitindo que ambos os modelos coexistam no Direito Administrativo (Salgado, 2014).
As Fundações Estatais são entidades públicas de direito privado, sem fins lucrativos, criadas com o propósito de prestar serviços sociais diretamente ao cidadão. Elas operam com uma autonomia administrativa e financeira superior à dos modelos tradicionais de administração direta, em áreas que não são de atuação exclusiva do Estado, incluindo a saúde (Silva; Samico; Neto, 2020). As Fundações Estatais de Saúde (FES) são instituídas pelo poder executivo mediante autorização legislativa específica e não necessitam de qualificação prévia, como é o caso das organizações sociais de saúde (OSS). No entanto, estão sujeitas a restrições orçamentárias e administrativas, o que pode, em certas circunstâncias, limitar sua eficácia.
A principal vantagem desse modelo reside na capacidade de combinar a flexibilidade inerente ao setor privado com o controle e a responsabilização (accountability) exigidos no setor público. Apesar disso, as FES de direito privado ainda enfrentam desafios significativos relacionados à sua governança e à dependência de recursos públicos, aspectos que demandam constante atenção e aprimoramento.
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH)
A Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), criada pela Lei nº 12.550/2011, é uma empresa pública de direito privado, sem fins lucrativos, que possui um estatuto próprio aprovado pelo Decreto nº 7.661/2011. Ela está vinculada ao Ministério da Educação (MEC). Sua finalidade principal é oferecer apoio às instituições públicas federais de ensino ou instituições congêneres nos processos de ensino, pesquisa e extensão, contribuindo para o ensino-aprendizagem derivado da formação de profissionais na área da saúde. Além disso, a EBSERH também tem a responsabilidade de prestar serviços de assistência médico-hospitalar, ambulatorial e de apoio diagnóstico e terapêutico à comunidade, por meio de contratação tanto com as instituições de ensino quanto com o SUS. Essa estrutura permite que o modelo não dependa diretamente do orçamento da administração pública (Sodré et al. 2013).
A Figura 2 oferece uma descrição sintética e comparativa dos principais argumentos favoráveis e desfavoráveis que foram identificados na literatura consultada em relação aos cinco modelos de gestão mais comumente empregados no SUS.
Formas de descentralização da gestão dos serviços de saúde da rede SUS estadual adotadas no ERJ
1. Consórcios
A Lei Estadual nº 9.447/2021 autoriza o governo do estado a integrar os CIS já constituídos, ou que venham a se constituir. O RAG informa que a partir dessa autorização, a secretaria tem promovido a articulação com os representantes dos consórcios já existentes para discussão dos próximos passos, especialmente no que concerne à regulamentação da referida Lei e sua operacionalização (SES/RJ, 2022).
O estudo revelou a existência de oito CIS com atuação assistencial no âmbito ERJ conforme o Quadro 1. Entretanto, apesar de promover ações voltadas ao fortalecimento desses consórcios, até a dezembro de 2022, a SES/RJ não participava como ente consorciado de nenhum CIS.
Apesar de terem sido identificados os CIS listados acima, dois modelos de gestão se destacam entre a preferência de utilização da SES/RJ: as Organizações Sociais de Saúde (OSS) e a Fundação de Saúde (FSERJ), conforme destacadas na sequência.
2. Aparato legal das OSS no ERJ
A Lei Estadual nº 6.043, de 19 de setembro de 2011, regulamentada pelo Decreto Estadual 43.261, de 27 de outubro de 2011, disciplina o processo de qualificação de organizações sociais para atuação no âmbito do SUS e a celebração de contratos de gestão com a SES/RJ, que deve manter um cadastro atualizado destas organizações.
A legislação permite que OS sejam qualificadas como pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, para atuação nas áreas da assistência, ensino e pesquisa em saúde, desde que cumpram certos requisitos legais. Entre esses requisitos, destacam-se a participação do Poder Público no Conselho de Administração da entidade, com uma composição entre 20% e 40% dos membros, e a presença de representantes da sociedade civil com capacidade profissional e idoneidade moral, compondo de 40% a 50% do conselho.
O Conselho de Administração, no qual o Poder Público tem participação, exerce a direção superior da entidade, sendo responsável por definir os objetivos, aprovar orçamentos, propor contratos de gestão com o governo, nomear a diretoria e fiscalizar o cumprimento das diretrizes institucionais e das contas anuais da organização. Além disso, é exigida a contratação de auditoria externa para auxiliar na fiscalização administrativa, financeira e contábil.
Dois processos distintos são estabelecidos pela lei: um para qualificação das entidades como OSS, seguindo os princípios da Administração Pública, e outro para a seleção das OSS qualificadas aptas a celebrar contrato de gestão (CG) com a SES/RJ. É facultada, ainda, a possibilidade de qualificação provisória para entidades que não cumpram todos os requisitos legais no momento da seleção, mas que, se escolhidas, devem regularizar sua situação antes da assinatura do CG.
Martins (2017) ressalta que uma boa seleção, requer uma boa definição acerca do que se espera que os parceiros sejam e façam, em termos de capacidade requerida. O autor considera essencial “ter em mente que a seleção de uma parceria não é a escolha dos objetos da parceria em razão de qualidade ou preço” como se fora “um processo licitatório para um contrato administrativo, no qual se escolhe um fornecedor em razão do objeto conforme especificado e predominantemente de acordo com o menor preço”, e sim uma parceria. A seleção da OSS para ser parceira no desenvolvimento de atividades de interesse público de natureza continuada deve se pautar, especialmente, pela verificação de qual, entre as candidatas, possui melhores condições gerenciais, experiência e conhecimento aplicado mais adequado, além da idoneidade necessária para atuar de forma complementar no âmbito do SUS como previsto no § 1ºdo art. 199 da CF.
No entanto, tanto a Lei Estadual nº 6.043/11 quanto seu Decreto regulamentador nº 43.261/11 disciplinam o processo de seleção das OSS para a celebração de contratos de gestão com a SES/RJ, baseando-se na escolha da melhor proposta de trabalho, utilizando critérios de vantajosidade, de forma similar aos processos licitatórios da administração pública.
A referida lei também destaca outros aspectos importantes para a formalização da parceria, tais como: o inciso III do art. 12 exige transparência quanto ao valor total da proposta vencedora, sugerindo que a proposta financeira é um critério relevante; o inciso V do art. 14 requer que a entidade apresente sua política de preços como parte do processo seletivo, tratando o fomento público como pagamento na relação contratual. Já o art. 17 aborda as hipóteses de dispensa do processo seletivo, referenciando as dispensas de licitação previstas na Lei Federal nº 8.666/93, conferindo assim uma natureza híbrida à seleção das entidades. Por fim, o art. 18 determina que os recursos públicos destinados ao fomento devem ser pagos pela contraprestação de serviços das OSS, o que contraria a Lei Federal nº 4.320/64, que define essas transferências como suplementação de recursos, e não como pagamento por serviços.
Portanto, nos termos legais, no estado a qualificação das entidades como OSS dá-se mediante ato do governador do estado ou do Secretário de Estado de Saúde, por delegação. O contrato de gestão celebrado com a OSS, é definido na Lei nº 6.043/2011, como “o acordo firmado entre o Poder Executivo e a entidade qualificada como OS, com vistas à formação de parceria, entre as partes, para o fomento e execução de atividades da área da saúde” (art. 9º), tendo a SES/RJ como órgão supervisor de sua execução.
O estudo identificou 38 OSS qualificadas no âmbito da saúde pública estadual do RJ no período de 2012 a 2021 (Quadro 2). A qualificação indica a aptidão legal para atuar, mas não necessariamente a continuidade de contratos ou a existência ativa em todos os anos subsequentes.
Relação de Organizações Sociais de Saúde (OSS) qualificadas no Estado do Rio de Janeiro (ERJ) por ano de qualificação
Após alterações realizadas em 2020, a Lei nº 6.043/2011, será oficialmente revogada a partir de julho de 2024, quando deixará de produzir efeitos jurídicos sendo os serviços migrados das OSS para a FSERJ. (Lei nº 8.986/2020).
3. Identificação de OSS com contratos vigentes com a SES/RJ
Foram identificados 13 contratos de gestão vigentes em 2022 (Quadro 3), celebrados com seis OSS para atuação complementar no âmbito do SUS, nos termos da Lei nº 6.043 e do Decreto nº 43.261, ambos de 2011. Estas entidades foram qualificadas por Resoluções Conjuntas da SES/RJ com as Secretarias de Estado da Casa Civil e Governança, de Planejamento e Gestão e/ou de Fazenda.
Contratos de gestão entre a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ) e Organizações Sociais de Saúde (OSS) vigentes em dezembro de 2022
O sítio eletrônico da SES/RJ (https://www.saude.rj.gov.br/organizacoes-sociais-de-saude/contratos-de-gestao) disponibiliza os CG celebrados com OSS e os respectivos Termos de Referência, denominados pela SES “Termos de Credenciamento” (TC). A análise do conteúdo dos CGs evidenciou que, em geral, suas cláusulas são padronizadas, com pequenas diferenciações, especialmente no que concerne ao objeto do ajuste, sendo as demais disposições, específicas de cada CG, estabelecidas no TC que o acompanha.
A análise dos objetos dos contratos vigentes em dezembro de 2022 contidos nos TC evidenciou que 60% das empresas foram contratadas para a prestação de serviços de assistência médica neonatal, especialmente a pacientes graves ou de risco, que necessitem de cuidados de UTI Neonatal; a crianças de 46 dias de vida a 12 anos de idade que necessitem de UTI Pediátricos; e a pacientes de zero a 18 anos de idade portadores de doenças do sistema cardiovascular. Além destes, foram contratados serviços assistenciais de cirurgia bariátrica (17%), de radioterapia (14%), de transplante de órgãos (5%), serviços cardiovasculares (2% e de triagem neonatal (2%) referenciados pela SES, via Complexo Estadual de Regulação.
De um modo geral, a contratação das empresas formalizada por meio de TCs celebrados com a SES/RJ tem o mesmo teor e natureza jurídica de contrato administrativo. Vale ressaltar que até dezembro de 2023 foram regidos pela Lei Federal 8.666/93. A partir de então, os processos de licitações e contratos administrativos passaram a ser regidos pela Lei Federal 14.133/2021, assim como pelas legislações e normas estaduais complementares.
4. Aparato legal da FSERJ
A FSERJ, prevista na Constituição Estadual, foi criada pela Lei n. 6.304/2012 por meio da unificação de três Fundações existentes no estado: Fundação Estatal dos Hospitais Gerais; Fundação Estatal dos Hospitais de Urgência e Emergência e Fundação Estatal dos Institutos de Saúde, todas fundações públicas, com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, instituídas em 2007 pelo estado por meio da Lei n. 5.164. Assim, por força legal, foi autorizada a transferência de 24 unidades hospitalares para a estrutura da FSERJ, que passarão a compor seu patrimônio, à medida que forem efetivadas por ato governamental (Quadro 4).
Unidades hospitalares explicitamente autorizadas para transferência para a Fundação de Saúde do Estado do Rio de Janeiro (FSERJ) por força de lei
As 04 unidades assinadas com um asterisco (*) foram cedidos, mediante permissão de uso à OSS com contratos de gestão celebrados com a SES. As unidades assinaladas com dois asteriscos (**) foram municipalizadas, (três para o município do RJ -VII, VIII e IX e uma para Duque de Caxias -X).
A finalidade institucional da FSERJ, conforme previsto em sua lei autorizativa, é “executar e prestar serviços de saúde ao Poder Público, em especial à Secretaria de Estado da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde”, mediante observância dos princípios, diretrizes e estratégias do sistema. Desta forma, entende-se que as unidades sob a gerência da FSERJ compõem a rede pública de atenção à saúde do estado, sendo-lhe vedada a atuação fora do SUS.
A lei prevê ainda que a governança institucional siga uma estrutura colegiada constituída por um Conselho Curador, um Conselho Fiscal e uma Diretoria Executiva. De acordo com as disposições da Lei n. 5.164/2007, a estrutura de gerenciamento a ser adotada nas unidades da Fundação prestadoras de serviços hospitalares deve contar com uma Diretoria-Executiva, composta por três diretores (diretor geral, diretor administrativo e de recursos humanos, e diretor assistencial) e um assessor de planejamento.
Ao amparo das Leis Estaduais 5.164/2007 e 6.304/2012, e pelo Decreto Estadual 43.214/2011, a FSERJ celebra contrato de gestão (CG) com o Poder Público, representado pela SES/RJ, cujo objeto é a contratação de serviços e a fixação de metas de desempenho institucional para a entidade, conforme disciplina o parágrafo único, art. 26 da Lei nº 5.164, de 2007. Portanto, na forma prevista legalmente, o CG tem objeto misto, uma vez que, além de formalizar a relação contratual entre a Fundação e a SES/RJ, para fins da prestação de serviços assistenciais públicos, o ajuste deve ainda estabelecer metas de desempenho institucional a serem alcançadas. Servindo, portanto, de instrumento para o exercício de supervisão que a SES deve exercer sobre a sua entidade vinculada.
No âmbito do CG, na ausência de referência legal em contrário, as relações contratuais entre a SES e a FSERJ, regem-se pela legislação de aquisição de bens e contratações de serviços, tendo, de um lado, a FSERJ como fornecedora/prestadora de serviços, na condição de contratada e, de outro, a SES/RJ como contratante, mediante dispensa de licitação.
Nesse caso, o objeto do ajuste é a contraprestação de serviços públicos pela Fundação, mediante pagamento, como, inclusive, declarado na Lei 5.164 de 2007. Sua natureza, portanto, é do clássico contrato administrativo, devendo a despesa resultante desta contratação ser enquadrada, na contabilidade da SES, na “Modalidade de Aplicação 90 - Aplicações Diretas”, conforme determinam as normas técnicas de orçamento da Secretaria de Orçamento Federal (Brasil, 2017, p. 59).
5. Serviços assistenciais do estado sob a gerência da FSERJ
O CG nº 002/2021 e seus respectivos aditivos, celebrado entre a SES/RJ e a FSERJ, foram transferidas para a Fundação, totalizando 40 unidades sendo: três Centros de Especialidades; cinco Institutos; cinco Hospitais; 23 UPAS 24H; uma Maternidade; um Pronto Socorro; um Laboratório e o SAMU (capital) conforme explicitado no Quadro 5.
Unidades assistenciais com contratos da Fundação de Saúde do Estado do Rio de Janeiro (FSERJ) vigentes em dezembro de 2022
Considerações finais
Este estudo analisou, em perspectiva comparada, os modelos de gestão pública do Sistema Único de Saúde no estado do Rio de Janeiro, focando nas Organizações Sociais de Saúde e na Fundação de Saúde do Estado do Rio de Janeiro. Os achados revelam a complexidade na busca por eficiência e qualidade na prestação de serviços de saúde, em um cenário de restrições orçamentárias e desafios estruturais. A transição observada no Rio de Janeiro, com a revogação da Lei nº 6.043/2011 e a consequente extinção do modelo de OSS a partir de julho de 2024 em favor da FSERJ, reflete uma reavaliação das premissas que fundamentaram a adoção das OSS, especialmente no que tange à transparência e à prestação de contas (Asensi; Ribeiro, 2015; Menezes, 2016).
Para formuladores de políticas, os resultados sublinham a necessidade de marcos regulatórios robustos e mecanismos de supervisão efetivos, independentemente do modelo de gestão. O estudo sugere que a capacidade regulatória do Estado, incluindo o uso de sistemas informatizados e a formação de equipes técnicas qualificadas, é um fator determinante para o sucesso das parcerias público-privadas e das fundações estatais (Salgado, 2014). Para gestores de saúde, as implicações práticas residem na urgência de aprimorar os contratos de gestão e os mecanismos de supervisão. A migração das unidades assistenciais para a FSERJ, com a expansão de sua estrutura, exige governança institucional rigorosa para evitar a perda do poder de direção da Secretaria de Estado de Saúde (SES/RJ) e mitigar riscos de corrupção. A flexibilidade gerencial, embora desejável, deve ser acompanhada por uma accountability proporcional e por uma capacidade estatal de monitoramento e avaliação contínuos (Silva et al., 2021).
É imperativo reconhecer as limitações inerentes a este estudo. Primeiramente, a análise concentrou-se predominantemente no contexto do Rio de Janeiro, o que pode limitar a aplicabilidade direta dos achados a outras realidades. Em segundo lugar, o estudo baseou-se em revisões documental e bibliográfica, além de dados de sítios eletrônicos, com ausência de dados primários, como entrevistas ou indicadores de desempenho assistencial, o que pode ter restringido a compreensão das nuances operacionais e dos impactos reais. A dificuldade em obter informações completas sobre a rede de atenção do ERJ reflete a própria transparência da gestão.
Para estudos futuros, sugere-se a realização de pesquisas longitudinais que acompanhem a transição das unidades das OSS para a FSERJ, avaliando os impactos dessa mudança. A inclusão de metodologias mistas e a expansão da análise comparativa para outros estados brasileiros e contextos internacionais, utilizando dados primários e padronizados, poderiam enriquecer a compreensão e a generalização dos achados.
A experiência do Rio de Janeiro reflete um debate mais amplo e complexo sobre a participação do setor privado e de entidades não estatais na provisão de serviços públicos de saúde, tanto em nível nacional quanto internacional. No cenário nacional, a adoção das OSS em diversos estados também gerou debates intensos sobre a mercantilização da saúde e problemas de fiscalização e corrupção (Duarte et al., 2021). A lição aprendida é que a flexibilidade administrativa das OSS, se não acompanhada por mecanismos de controle e accountability rigorosos, pode levar a desvios. A opção do Rio de Janeiro pela FSERJ pode ser vista como uma tentativa de manter a flexibilidade, mas sob um controle estatal mais direto. Em nível internacional, reformas em sistemas como o Serviço Nacional de Saúde (NHS) britânico (Amadeo; Andreazza; Reis, 2021) e a descentralização na Espanha (Martínez & López, 2019) mostram uma gama de arranjos. Não há consenso sobre qual modelo de gestão é intrinsecamente mais efetivo; o sucesso parece depender mais da qualidade da governança, da capacidade regulatória do Estado e da clareza dos objetivos (González et al., 2020). As lições aprendidas globalmente reforçam que a mera transferência da gestão não garante ganhos, sendo a capacidade do Estado de atuar como regulador e supervisor a chave.
Em suma, este estudo oferece uma análise crítica dos modelos de contratação em saúde no Rio de Janeiro, evidenciando que a busca por eficiência no SUS é um processo contínuo de aprendizado e adaptação. A transição das OSS para a FSERJ reflete uma reavaliação estratégica impulsionada por desafios de transparência e controle. Os achados reforçam a necessidade premente de aprimorar os mecanismos de supervisão e os contratos de gestão, investindo em capacidade regulatória, transparência e sistemas de informação robustos. A comparação com outras experiências reitera que não existe uma solução única para os desafios da gestão em saúde, mas a necessidade de adaptar as melhores práticas aos contextos locais, mantendo sempre o foco nos princípios de universalidade, equidade e integralidade do SUS. Este trabalho contribui para o debate acadêmico e prático, fornecendo insights valiosos sobre as complexidades da gestão em saúde pública.
Agradecimentos
O presente estudo contou com o apoio financeiro da Secretaria de Estado de Saúde, concedido mediante a Resolução Conjunta SES/UERJ nº 1.053, de 26 de julho de 2022. Expressamos nossa gratidão aos pesquisadores Ana Carolina Vasconcelos, André Ribeiro de Oliveira, Bianca Freire Ferreira, Gilberto Fonte, Boa da Silva, Goiaciara Alves Luna, Leonardo Lima Moraes, Ligia Bahia, Thays dos Santos Guaraciaba Alves, Thiago Lopes Cardoso Santos e Valeria Alpino Bigonha Salgado, pelas valiosas contribuições nas diversas etapas desta pesquisa.
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Pareceristas:
Fabiana Turino e Monica Martins
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Todos os dados da pesquisa estão disponíveis neste texto.
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Editora responsável:
Daniela Savi Geremia
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