Avaliação clínica dos fatores de risco para a reestenose pós-angioplastia coronária

Caramori, P.R.A.; Manfroi, W.C.; Zago, A.J.

doi:10.1590/S0104-42301997000400017

Cardiopatia isquêmica; Fatores de risco; Angioplastia coronária; Reestenose

Coronary heart disease; Risk factors; Percutaneous transluminal coronary angioplasty; Restenosis

Artigo de Revisão

Avaliação clínica dos fatores de risco para a reestenose pós-angioplastia coronária

P.R.A. Caramori, W.C. Manfroi, A.J. Zago

Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Curso de Pós-Graduação de Cardiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS.

UNITERMOS: Cardiopatia isquêmica. Fatores de risco. Angioplastia coronária. Reestenose.

KEY WORDS: Coronary heart disease. Risk factors. Percutaneous transluminal coronary angioplasty. Restenosis.

INTRODUÇÃO

A angioplastia transluminal coronária, desde sua introdução por Andreas Grüntzig, em 1977¹, adquiriu um papel destacado no manejo da cardiopatia isquêmica. A angioplastia por cateter-balão, que consiste no remodelamento da placa de ateroma com dilatação da obstrução coronariana, tem sido a intervenção coronária mais freqüentemente utilizada, isoladamente ou em associação com outros dispositivos². Apesar de relativamente efetiva, essa técnica não resulta em um lume coronariano adequado em todos os pacientes e é associada a dissecção e a oclusão vascular em alguns casos. Objetivando solucionar essas limitações, vários procedimentos foram desenvolvidos e apresentados como alternativos ou adjuvantes à angioplastia convencional por cateter-balão. Atualmente, grande parte das lesões coronárias obstrutivas são passíveis de tratamento percutâneo, com um índice de sucesso primário lesão residual menor que 50% e ausência de complicações maiores superior a 90%². Entretanto, reestenose, ou recorrência da lesão, persiste sendo a principal limitação dos procedimentos coronarianos intervencionistas, ocorrendo em 20% a 40% das obstruções inicialmente dilatadas com sucesso^3,4.

O desenvolvimento da reestenose pode ser observado angiograficamente como a redução no diâmetro luminal coronariano que ocorre após a dilatação de uma obstrução. Esse processo ocorre fundamentalmente nas primeiras semanas, fazendo com que o pico de incidência de reestenose ocorra entre o 3^o ou 4^o mês após o procedimento e que poucos casos sejam identificados após seis meses. Quando avaliada em um grande número de pacientes, a redução no diâmetro luminal apresenta variada intensidade e ocorre praticamente em todos os casos⁵, com valores que seguem uma distribuição normal⁶, independentemente da técnica de dilatação utilizada (cateter-balão, aterectomia direcionada ou rotacional, laser ou stent)⁷.

A reestenose pós-angioplastia difere significativamente da placa aterosclerótica quanto à arquitetura celular e ao conteúdo lipídico. Os dois mecanismos fundamentais envolvidos no desenvolvimento da reestenose são o remodelamento geométrico arterial e a hiperplasia muscular lisa na camada íntima^8-10. A reação vascular que leva à reestenose deve ser concebida como o extremo de um processo geral de reação vascular à injúria e não como um fenômeno de tudo ou nada, que somente ocorre em algumas lesões¹¹. Nos pacientes em que essa reação é excessiva ou inadequada, ocorre reestenose.

A despeito de múltiplos estudos clínicos terem avaliado vários agentes farmacológicos, até o momento, poucas abordagens têm demonstrado potencial para reduzir significativamente a incidência de reestenose. A única intervenção disponível que determina redução clinicamente significativa da reestenose é a implantação de endopróteses coronárias ou stents^{3, 4}; entretanto, essa técnica não elimina a reestenose e implica elevados custos.

A identificação de fatores preditivos de reestenose permitiria definir estratégias para a seleção de melhores candidatos para angioplastia, enquanto a modificação ou controle destes fatores poderia reduzir a incidência de reestenose. Além disso, grupos de alto risco poderiam ser selecionados para avaliação de fármacos ou de novas técnicas de dilatação. Neste artigo, procuramos identificar e discutir os fatores de risco clínicos para o desenvolvimento de reestenose após angioplastia coronariana. Com essa finalidade, revisamos as publicações em revistas indexadas entre 1980 e outubro de 1996 que possuíssem tamanho da amostra, seguimento clínico e angiográfico adequados e que utilizassem análise estatística multivariada para a identificação de fatores de risco para reestenose pós-angioplastia.

A REPERCUSSÃO CLÍNICA DA REESTENOSE

A recorrência da isquemia miocárdica e a necessidade repetitiva de procedimentos diagnósticos e terapêuticos determinam um marcante prejuízo à evolução clínica dos pacientes que desenvolvem reestenose, além de elevarem significativamente os custos globais do tratamento. É evidente que a recorrência da lesão é o maior empecilho para uma evolução favorável, após uma dilatação inicialmente efetiva. Os pacientes que apresentam reestenose são freqüentemente expostos aos riscos de complicações agudas de novos procedimentos e de nova reestenose^12,13. Os que não desenvolvem recorrência da lesão, provavelmente, possuem incidência de eventos clínicos similar a cardiopatas isquêmicos que nunca necessitaram de revascularização miocárdica.

A repercussão clínica da reestenose concentra-se entre 6 meses e 1 ano após a angioplastia. Em uma das maiores séries publicadas de seguimento angiográfico pós-angioplastia, 70% dos pacientes que desenvolvem reestenose foram submetidos a nova angioplastia durante o primeiro ano. Aproximadamente 5% foi submetido a revascularização cirúrgica do miocárdio e somente 25% foi manejado clinicamente¹⁴. Após seis anos, a reestenose não determinou aumento significativo na mortalidade, entretanto, foi vinculada a uma incidência significativamente maior de angina (71% vs. 39%), de infarto do miocárdio (15% vs. 12%), de nova angioplastia (80% vs. 24%) e de revascularização cirúrgica (22% vs. 6%)¹⁵. Esses e outros estudos¹⁶ demonstraram que a probabilidade de necessitar revascularização cirúrgica do miocárdio ou nova angioplastia nos pacientes que desenvolvem reestenose é, aproximadamente, quatro vezes maior.

A reestenose também está associada ao desenvolvimento de disfunção ventricular. A dilatação de lesões coronárias graves, que determinavam áreas de hipocinesia secundárias à isquemia, é associada a recuperação da função sistólica miocárdica regional em mais de 90% dos pacientes^17-20 . O desenvolvimento de reestenose, com obstrução maior ou igual a 70% da luz do vaso, leva a nova redução na fração de ejeção²¹. Achados similares têm sido descritos após o infarto do miocárdio, quando a angioplastia da artéria relacionada leva à recuperação da função sistólica global e segmentar²¹.

OS FATORES DE RISCO PARA A REESTENOSE

Vários estudos clínicos têm tentado identificar pacientes de alto risco, a partir da definição de fatores preditores de reestenose. Problemas metodológicos, como seguimento angiográfico incompleto, diferentes definições de reestenose, falta de padronização dos fatores avaliados e o uso de comparações múltiplas, têm produzido resultados pouco consistentes. Contudo, alguns estudos especialmente bem conduzidos merecem ser discutidos.

O estudo MERCATOR (Multicenter European Research trial with Cilazapril after Angioplasty to prevent Transluminal coronary Obstruction and Restenosis)²³ avaliou um inibidor da enzima de conversão da angiotensina, o cilazapril, na prevenção da reestenose. Seguimento angiográfico de seis meses foi realizado em 778 lesões (94% da amostra). Os fatores identificados como determinantes de reestenose foram o ganho relativo com a dilatação, o diâmetro luminal residual e a dilatação de outro vaso que não a coronária direita. Por meio de análise multivariada, desenvolveu-se um modelo para prever a redução no diâmetro luminal no local da lesão dilatada; no entanto, sua capacidade preditiva foi baixa. Pequenas reduções no diâmetro luminal (<0,1mm) foram previstas com correção em apenas 30% das vezes. Reduções no diâmetro luminal maiores do que 0,4mm, que estariam associadas a grande probabilidade de reestenose, foram previstas corretamente em apenas 37% dos casos.

O grupo de estudos CARPORT (Coronary Artery Restenosis Prevention on Repeated Thromboxane Antagonism)²⁴ avaliou um antagonista do tromboxano A₂ na prevenção da reestenose. Após seis meses, 666 lesões tiveram seguimento angiográfico (89% da amostra). As variáveis preditoras de reestenose identificadas por meio de regressão linear múltipla foram a duração da angina (menor que 2,3 meses), diabetes melito, diâmetro da lesão pré-angioplastia, comprimento da lesão (maior ou igual a 6,8mm), ganho no diâmetro luminal com o procedimento e formação de trombo após a angioplastia. O modelo gerado com essas variáveis teve baixa acurácia, prevendo com correção perdas no diâmetro luminal inferiores a 0,1mm em 59,5% das vezes, e perdas entre 0,1 e 0,4mm em apenas 10%. Reduções no diâmetro luminal maiores do que 0,4mm foram previstas com correção em 50% dos casos.

Os fatores de risco para a recorrência da lesão foram também analisados nos 510 pacientes que realizaram angiografia de controle no estudo M-HEART (Multi-Hospital Eastern Atlantic Restenosis Trial), correspondendo a 73,5% da amostra inicial²⁵. A análise de regressão logística identificou que as variáveis relativas à lesão e ao procedimento que possuíam associação com reestenose eram: comprimento da lesão, percentual de estenose antes da angioplastia, diâmetro arterial, diâmetro da lesão antes da angioplastia, diâmetro da lesão após a angioplastia e percentual de estenose residual. Neste estudo, as variáveis clínicas estudadas (idade, sexo, tabagismo, diabetes melito, infarto do miocárdio prévio, duração e severidade da angina) não demonstraram associação independente com a incidência de reestenose. Com base nas variáveis que possuíam associação, desenvolveu-se modelo estatístico para predição de reestenose. No grupo de lesões classificadas como de baixo risco (probabilidade inferior a 25%), a incidência real de reestenose foi de 19,6%. No grupo definido como de alto risco (probabilidade superior a 55%), a incidência real de reestenose foi de 61,2%. As demais lesões (com risco calculado entre 26 e 55%), que correspondiam a 68% da amostra, tiveram incidência de reestenose de 35,7%. A grande limitação deste estudo é que o modelo gerado não teve capacidade para estratificar a maioria dos pacientes que foram classificados como de risco intermediário; apenas 17% das lesões foram classificadas como de baixo risco e 15% como de alto risco²⁶.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DETERMINANTES DE RISCO DE REESTENOSE

Os estudos realizados até o momento não foram capazes de fornecer subsídios para predizer corretamente a probabilidade de reestenose para um grupo de pacientes. Contudo, esses mesmos estudos demonstraram a existência de uma série de fatores que aumentam o risco de reestenose em um determinado paciente e que são passíveis de identificação clínica antes da realização da angioplastia. Os fatores clínicos que demonstraram associação independente com reestenose são apresentados na tabela 1. Devemos observar que os fatores de risco para reestenose não são necessariamente os mesmos para a doença arterial coronária, uma vez que se tratam de fenômenos com fisiopatogenia diferente.

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O sexo masculino é um dos fatores determinantes do resultado da angioplastia. Vários estudos têm demonstrado que a incidência de reestenose está aumentada em pacientes do sexo masculino submetidos a angioplastia com balão^27,28, a aterectomia direcionada²⁹ e a implantação de stents^29-31. O mecanismo desta associação não é bem conhecido. Experimentalmente, a administração de estrógenos a animais angioplastados parece reduzir a reação vascular que leva a reestenose. Um estudo retrospectivo sugere que mulheres pós-menopáusicas submetidas a reposição de estrógenos possuam incidência reduzida de reestenose após aterectomia direcionada, mas não após angioplastia com balão³². A definitiva implicação clínica desses achados ainda deverá ser determinada.

Pacientes que, previamente, tenham apresentado reestenose e que são submetidos a nova angioplastia também possuem risco aumentado de nova reestenose após a implantação de stents^30,33, angioplastia com balão⁶ e aterectomia direcionada²⁹. Parte do efeito que a história de reestenose representa como fator de risco é perdida, quando é realizada análise multivariada. Isto ocorre porque os pacientes que desenvolvem reestenose possuem maior prevalência de outros fatores preditivos de reestenose, o que confunde a associação. Entretanto, reestenose prévia é um fator de risco independente para recorrência da lesão após angioplastia, devendo ser considerada na escolha da estratégia terapêutica de revascularização a ser adotada.

O tabagismo está claramente associado à reestenose após angioplastia com balão^34,35 e implantação destents³⁰. Evidências observacionais sugerem que o abandono do tabagismo no momento da angioplastia reduz significantemente o risco de reestenose³⁵. Essa observação reforça a indicação de que o cardiopata isquêmico, submetido a procedimentos coronarianos intervencionistas, pare de fumar.

Diabetes melito é um dos fatores de risco mais consistentemente associados à reestenose após a angioplastia com balão^{6,24,27,34,36}, implantação de stents³⁷ e rotablator³⁸. Recentemente, o estudo BARI demonstrou que pacientes diabéticos submetidos a angioplastia de múltiplos vasos têm pior prognóstico do que os submetidos a revascularização cirúrgica³⁹. Neste estudo, a sobrevida após cinco anos entre pacientes submetidos a revascularização cirúrgica foi significantemente maior do que entre os submetidos a angioplastia (80% vs. 60%). Grande parte dos eventos clínicos no grupo angioplastado foi associada a reestenose. Até o momento, não há estudos publicados avaliando se a melhora do controle da glicemia reduziria a incidência de reestenose. Entretanto, persiste a indicação de controle intensivo do paciente diabético que foi submetido a angioplastia, assim como de todo paciente diabético portador de cardiopatia isquêmica.

A associação entre a apresentação clínica da angina e a incidência de reestenose após a angioplastia com balão está bem demonstrada, particularmente para angina de maior gravidade^28,36,40 e para a angina instável^41,42. Obstruções coronarianas graves ou clinicamente instáveis, provavelmente, estão relacionadas à maior incidência de reestenose devido a freqüente associação com trombose local. A trombina liberada localmente é mediadora de várias respostas biológicas que podem participar da reestenose. Não há estudos avaliando se a estabilização clínica da angina instável, previamente à realização da angioplastia, seja benéfica para a redução da incidência de reestenose ou para o prognóstico final do paciente. Pelo menos um estudo clínico relata que a história de angina variante está associada a maior incidência de reestenose⁴³. Os mecanismos envolvidos, assim como as possíveis implicações clínicas dessa associação, são especulativos.

Na tabela 2, são citados fatores de risco comuns a doenças cardiovasculares que não são relacionados a maior incidência de reestenose. Apesar da falta de associação com a recorrência da lesão após a angioplastia, o controle desses fatores, como hipertensão e dislipidemia, persiste sendo de fundamental importância em todo paciente submetido a procedimentos coronarianos intervencionistas, assim como para os demais pacientes portadores de cardiopatia isquêmica.

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CONCLUSÃO

Anualmente, são realizadas mais de 10.000 angioplastias no Brasil⁴⁴. Devido à reestenose, vários desses procedimentos são executados pela segunda ou terceira vez no mesmo paciente. O ônus socioeconômico determinado pela reestenose poderia ser minimizado, identificando-se indivíduos com maior probabilidade de desenvolvê-la. Entretanto, não está claramente estabelecido por que somente alguns pacientes desenvolvem recorrência clinicamente significativa da lesão. Outros aspectos ainda pouco conhecidos, provavelmente, desempenham papéis importantes nos mecanismos complexos e multifatoriais que concorrem para a determinação da reestenose.

A reestenose é um fenômeno que, até o momento, não pode ser acuradamente previsto. Contudo, avaliando-se individualmente cada caso, podem ser identificados fatores clínicos isolados ou em associações que aumentam significativamente a probabilidade de um determinado paciente desenvolver reestenose. A avaliação desses fatores de risco permite traçar a abordagem terapêutica com maior probabilidade de sucesso entre candidatos à revascularização do miocárdio. Da mesma forma, permite identificar pacientes que possuam maior probabilidade de reestenose e que mereçam ser objeto de um acompanhamento clínico mais rigoroso.

Obs.:Trabalho realizado no Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e no Curso de Pós-Graduação de Cardiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Projeto Reestenose Pós-Angioplastia. Financiamento: CNPq e Fundo de Incentivo à Pesquisa do HCPA.

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
14 Out 2000
Data do Fascículo
Dez 1997

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

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