Tromboflebite plantar: um diagnóstico diferencial raro em pacientes com dor plantar

Maurício Fabro Sara Raquel Madalosso Fabro Rafael Santiago Oliveira Sales Cesar Augusto Machado Gustavo Lopes de Araújo Sobre os autores

Sr. Editor,

Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, tabagista e com histórico de púrpura trombocitopênica trombótica, em terapia com corticosteroides e plasmaferese, deu entrada hospitalar com quadro de dor importante na região plantar do pé direito e dificuldade na deambulação, quadro iniciado há cerca de uma semana. Negava qualquer evento traumático, procedimento cirúrgico ou viagem recente. Ao exame físico percebia-se apenas hiperalgia à palpação. Foi solicitada ressonância magnética (RM) do pé direito, que demonstrou espessamento e falha de enchimento em toda a extensão da veia plantar lateral, associados a realce perivenular e edema das estruturas adjacentes, inferindo tromboflebite plantar (Figura 1). Foi realizada ultrassonografia suplementar, que mostrou material hipoecogênico no interior da veia plantar lateral associado a ectasia e não compressibilidade do vaso, assim como ausência de fluxo ao estudo Doppler, achados que corroboravam a hipótese inicial (Figura 2). A paciente recebeu alta hospitalar com orientações de repouso e tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), apresentando melhora dos sintomas no acompanhamento ambulatorial.

Figura 1
A: Sequência DP com saturação da gordura demonstrando espessamento parietal da veia plantar lateral, associado a edema perivascular (seta). B,C: Sequência T1 pós-injeção de contraste mostrando falha de enchimento endoluminal e realce perivascular (cabeças de setas).
Figura 2
Ultrassonografia da região plantar mostrando material hipoecogênico no interior da veia plantar lateral, associado a ectasia e não compressibilidade do vaso, assim como ausência de fluxo ao estudo Doppler.

Tromboflebite plantar (TFP) é uma condição rara(11 Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary embolism. Phlebology. 2015;30:66-9.), havendo menos de 100 casos publicados atualmente(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.), caracterizada pela formação de trombo intraluminal nas veias plantares. Acomete preferencialmente mulheres com idade média de 58,2 anos(33. Czihal M, Röling J, Rademacher A, et al. Clinical characteristics and course of plantar vein thrombosis: a series of 22 cases. Phlebology. 2014. [Epub ahead of print].). A veia, geralmente trombosada, é a plantar lateral, acometida em 96% dos casos, seguida pela plantar média, em 41% das vezes(33. Czihal M, Röling J, Rademacher A, et al. Clinical characteristics and course of plantar vein thrombosis: a series of 22 cases. Phlebology. 2014. [Epub ahead of print].). São especulados diversos agentes causais, entre eles, traumas(44 Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.,55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.), síndromes paraneoplásicas(66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.,77 Barros MV, Labropoulos N. Plantar vein thrombosis - evaluation by ultrasound and clinical outcome. Angiology. 2010;61:82-5.), estado pós-cirúrgico(44 Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.,77 Barros MV, Labropoulos N. Plantar vein thrombosis - evaluation by ultrasound and clinical outcome. Angiology. 2010;61:82-5.), trombofilias(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.,66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.), uso de anticoncepcionais(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.,44 Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.), imobilização(55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.,66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.) e infecção pelo HIV(77 Barros MV, Labropoulos N. Plantar vein thrombosis - evaluation by ultrasound and clinical outcome. Angiology. 2010;61:82-5.). Contudo, a maioria dos casos é classificada como idiopática(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.).

Os sinais e sintomas cardinais de TFP são a dor plantar(11 Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary embolism. Phlebology. 2015;30:66-9.

2 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.
-33. Czihal M, Röling J, Rademacher A, et al. Clinical characteristics and course of plantar vein thrombosis: a series of 22 cases. Phlebology. 2014. [Epub ahead of print].) de início recente(77 Barros MV, Labropoulos N. Plantar vein thrombosis - evaluation by ultrasound and clinical outcome. Angiology. 2010;61:82-5.,88 Bernathova M, Bein E, Bendix N, et al. Sonographic diagnosis of plantar vein thrombosis: report of 3 cases. J Ultrasound Med. 2005;24:101-3.) e o edema local, com apresentação tipicamente unilateral(11 Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary embolism. Phlebology. 2015;30:66-9.), associados a limitação da deambulação(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.).

Como a lista de diagnósticos diferenciais é vasta, os métodos de diagnóstico por imagem tornam-se uma ferramenta útil na correta caracterização da doença.

A ultrassonografia é considerada o principal método no diagnóstico da TFP(11 Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary embolism. Phlebology. 2015;30:66-9.,33. Czihal M, Röling J, Rademacher A, et al. Clinical characteristics and course of plantar vein thrombosis: a series of 22 cases. Phlebology. 2014. [Epub ahead of print].), demonstrando conteúdo venoso hipoecoico(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.,66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.) associado a ectasia(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.,55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.,66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.), perda da compressibilidade vascular(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.,44 Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.) e ausência de fluxo ao estudo Doppler(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.,66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.). Entretanto, as veias plantares são negligenciadas no exame de rotina(11 Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary embolism. Phlebology. 2015;30:66-9.,22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.,44 Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.), o que pode explicar a baixa taxa de diagnóstico da doença.

A RM tem ganhado destaque, pois, além de fazer o diagnóstico de TFP, consegue excluir outras possíveis causas de dor plantar(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.). Tem como achados principais a caracterização de falha de enchimento intraluminal das veias plantares(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.,44 Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.,66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.), associada a edema(55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.,66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.) e realce perivenular(55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.). Esses achados foram encontrados em 100% dos casos, em um dos maiores estudos versando sobre o tema(55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.). Em contrapartida, somente em 2008 foi descrito o primeiro caso de TFP diagnosticado pela RM(99 Siegal DS, Wu JS, Brennan DD, et al. Plantar vein thrombosis: a rare cause of plantar foot pain. Skeletal Radiol. 2008;37:267-9.).

A TFP não possui tratamento definido(11 Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary embolism. Phlebology. 2015;30:66-9.,33. Czihal M, Röling J, Rademacher A, et al. Clinical characteristics and course of plantar vein thrombosis: a series of 22 cases. Phlebology. 2014. [Epub ahead of print].), havendo a possibilidade de uso de anticoagulação(11 Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary embolism. Phlebology. 2015;30:66-9.

2 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.

3. Czihal M, Röling J, Rademacher A, et al. Clinical characteristics and course of plantar vein thrombosis: a series of 22 cases. Phlebology. 2014. [Epub ahead of print].
-44 Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.,66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.), AINES(11 Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary embolism. Phlebology. 2015;30:66-9.,33. Czihal M, Röling J, Rademacher A, et al. Clinical characteristics and course of plantar vein thrombosis: a series of 22 cases. Phlebology. 2014. [Epub ahead of print].,66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.), meias elásticas(33. Czihal M, Röling J, Rademacher A, et al. Clinical characteristics and course of plantar vein thrombosis: a series of 22 cases. Phlebology. 2014. [Epub ahead of print].,66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.) e repouso(66 Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.). Todavia, as terapias têm mostrado resultados semelhantes.

As complicações mais importantes da TFP são a progressão da trombose para as veias profundas da perna(77 Barros MV, Labropoulos N. Plantar vein thrombosis - evaluation by ultrasound and clinical outcome. Angiology. 2010;61:82-5.) e a ocorrência de tromboembolismo pulmonar(11 Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary embolism. Phlebology. 2015;30:66-9.).

Dentre os diagnósticos diferenciais da TFP, podemos destacar: fasciite plantar(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.,44 Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.,55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.), afecções tendíneas(33. Czihal M, Röling J, Rademacher A, et al. Clinical characteristics and course of plantar vein thrombosis: a series of 22 cases. Phlebology. 2014. [Epub ahead of print].,55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.), bursites(55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.), neuroma de Morton(44 Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.,55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.), fraturas de estresse(22 Bruetman JE, Andrews JA, Finn BC, et al. Plantar vein thrombosis as a cause of local pain. Medicina (B Aires). 2014;74:87-8.,44 Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.,55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.), sesamoidite(55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.) e cistos gangliônicos(55 Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.). Não há descrição de óbito relacionado à TFP.

Referências bibliográficas

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    Barros M, Nascimento I, Barros T, et al. Plantar vein thrombosis and pulmonary embolism. Phlebology. 2015;30:66-9.
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    Karam L, Tabet G, Nakad J, et al. Spontaneous plantar vein thrombosis: state of the art. Phlebology. 2013;28:432-7.
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    Miranda FC, Carneiro RD, Longo CH, et al. Tromboflebite plantar: achados em ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2012;47:765-9.
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    Geiger C, Rademacher A, Chappell D, et al. Plantar vein thrombosis due to busy night duty on intensive care unit. Clin Appl Thromb Hemost. 2011;17:232-4.
  • 7
    Barros MV, Labropoulos N. Plantar vein thrombosis - evaluation by ultrasound and clinical outcome. Angiology. 2010;61:82-5.
  • 8
    Bernathova M, Bein E, Bendix N, et al. Sonographic diagnosis of plantar vein thrombosis: report of 3 cases. J Ultrasound Med. 2005;24:101-3.
  • 9
    Siegal DS, Wu JS, Brennan DD, et al. Plantar vein thrombosis: a rare cause of plantar foot pain. Skeletal Radiol. 2008;37:267-9.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Nov-Dec 2015
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