Doença diverticular dos cólons: evolução da abordagem terapêutica e papel da tomografia computadorizada nos quadros agudos

A doença diverticular dos cólons é uma enfermidade extremamente comum no mundo ocidental, com incidência estimada em 5% em pessoas de meia-idade (quarta década de vida), podendo atingir até 60% em pacientes com mais de 80 anos⁽¹⁾. Esta condição tem sido associada com baixa ingestão de fibras, aumento do tempo de trânsito colônico e da pressão intraluminal no cólon, levando ao desenvolvimento dos divertículos⁽²⁾.

É importante a correta definição dos termos "diverticulose" e "doença diverticular". O primeiro refere-se à ocorrência de divertículos, independente da presença de sintomas, geralmente associada a alterações parietais do cólon como deposição de elastina, espessamento do músculo liso, encurtamento das tenias e consequente redução da luz intestinal⁽³⁾. Já a doença diverticular refere-se à presença dos divertículos associada a sintomas importantes, constituindo quadros como a diverticulite aguda ou associada a condições crônicas. A diverticulite aguda pode ser dividida em complicada ou não complicada.

Embora a possibilidade de doença diverticular possa ser aventada pelos sintomas e sinais clínicos, a acuidade diagnóstica do quadro clínico e exame físico é baixa. Além disto, mesmo quando o diagnóstico clínico é bastante sugestivo, a extensão do processo inflamatório não é bem caracterizada clinicamente. Deste modo, exames subsidiários como a endoscopia e métodos de imagem desempenham papel importante na condução destes casos^(2,4). Uma série de estudos recentes na literatura radiológica brasileira tem demonstrado a importância da tomografia computadorizada (TC) na avaliação das doenças dos cólons^(5-11).

Neste número da Radiologia Brasileira, Naves et al.⁽¹²⁾ discutem o papel dos métodos de imagem, particularmente a TC, na avaliação da diverticulite aguda dos cólons (DAC). Considerada como método de imagem de escolha na avaliação da DAC, a TC possibilita, além da confirmação diagnóstica, a distinção entre DAC não complicada daquela associada a complicações. Esta última, desde 1978 é classificada segundo a descrição de Hinchey⁽¹³⁾, porém, como existem importantes limitações desta classificação, por exemplo, a diferenciação entre Hinchey III e IV só possível pela laparoscopia ou, eventualmente, laparotomia, recentemente outras tentativas de estratificar a DAC têm surgido⁽⁴⁾ e este tema também é apreciado pelos autores⁽¹²⁾.

Além da discussão sobre as principais complicações da DAC, amplamente ilustrada, Naves et al.⁽¹²⁾ também focam uma questão extremamente relevante que é o diagnóstico diferencial entre DAC e neoplasia colorretal, uma vez que estas duas condições são relativamente comuns em pacientes idosos e, portanto, não raro coexistem^(14,15). Esta diferenciação torna-se particularmente difícil quando a doença diverticular cursa com espessamento parietal e redução luminal significativos. A coexistência destas duas condições levou vários grupos a indicarem a realização de colonoscopia após a resolução de um episódio de diverticulite aguda, geralmente avaliado por TC⁽¹⁶⁾. Porém, mais recentemente, alguns estudos e uma meta-análise sugerem que não há dados para suportar esta indicação⁽¹⁷⁾.

A DAC complicada era, na maioria das vezes, indicação de tratamento cirúrgico^(1,18). No entanto, recentemente, as indicações cirúrgicas são mais restritas e novos algoritmos de instituições internacionais preconizam opções mais conservadoras, reservando a cirurgia para casos mais agudos que requeiram medidas mais incisivas⁽¹⁹⁾. Nesta abordagem, a definição da extensão do processo inflamatório é crucial, requerendo um exame de TC dedicado a este objetivo, com protocolo específico. Outra contribuição da TC, nesta nova concepção terapêutica da DAC, é que o tratamento de eventuais coleções infectadas secundárias à diverticulite deixou de ser uma indicação cirúrgica absoluta, sendo realizada por abordagem percutânea, guiada por TC ou ultrassonografia, sempre que possível.

A abordagem terapêutica da DAC, condição extremamente prevalente, vem sendo objeto de constantes discussões, com recentes e importantes mudanças de paradigmas nos últimos anos⁽²⁰⁾. No entanto, em todas as opções sugeridas, mantém-se como central o papel da TC, como importante meio de diagnóstico e extensão da avaliação do processo inflamatório, cabendo ao radiologista um papel bem definido e importante nesta abordagem multidisciplinar.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2017