O avanço da ultrassonografia dermatológica e seu uso nas intervenções estéticas faciaisAs diferentes interpretações do que seja o sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) têm sido bastante discutidas e questionadas entre anatomistas, cirurgiões e histologistas. Apesar de sua importância anatômica e funcional, essa estrutura só ganhou destaque em 1976, por V. Mitz e M. Peyronie, que descreveram uma fáscia superficial subcutânea que incluía o músculo platisma e se fundia à superfície externa da fáscia parotídea, a qual foi denominada SMAS(1, 2).
Atualmente, o SMAS representa toda a base para a sustentação e remodelação facial. A evolução do lifting facial começou no século XX com avanços de Miller e contribuições de Hollander e Lexer. As técnicas dos anos 1960-90 revolucionaram os resultados, e nos anos 1990, métodos endoscópicos e alternativas não cirúrgicas ganharam destaque(2, 3, 4). Além do interesse de cirurgiões plásticos e anatomistas, mais recentemente, com o uso de imagem para abordagem do SMAS, este sistema tornou-se familiar para radiologistas e ultrassonografistas(5, 6, 7).
O SMAS consiste em uma arquitetura tridimensional de fibras de colágeno, fibras elásticas, células de gordura, com inúmeras projeções até a derme, ou seja, é uma camada fibromuscular que reveste e interconecta os músculos da expressão facial, sendo capaz de transmitir as ações dos músculos da expressão facial por meio de duas direções, agindo como um distribuidor de toda a contração muscular facial para a pele(1, 2, 3, 4, 5).
O artigo “U-SMAS: ultrasound findings of the superficial musculoaponeurotic system”, desenvolvido por Zattar et al.(8) e recentemente publicado na Radiologia Brasileira, resume o SMAS do ponto de vista anatômico e sua correlação com a ultrassonografia (US) de ultra-alta frequência (U-SMAS), apresentando esta técnica de forma detalhada e precisa. A importância prática em se estudar esta anatomia da face e saber identificar o SMAS nas diferentes regiões se deve a vários fatores, entre eles, ajudando a planejar intervenções cirúrgicas ou tratamentos não invasivos, bem como diagnosticar com precisão as complicações do tipo de migração e obstrução vascular(7, 8, 9).
O estudo de Zattar et al.(8) demonstra com clareza as diferenças entre o subcutâneo da face/pescoço e do restante do corpo, destacando a organização complexa do SMAS. A descrição dos cinco tipos distintos da morfologia e padrões de imagem detalhados do SMAS com transdutores de alta frequência (24-33 MHz) torna esse estudo valioso para demonstrar a consistência dos achados ultrassonográficos, assim como sua reprodutibilidade. Outro ponto a se destacar é que a US dermatológica, com transdutores de alta frequência, é capaz de caracterizar melhor os achados anatômicos e a diferenciação de suas camadas, quando comparada com outros métodos, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.
A US dermatológica cresceu exponencialmente nas últimas décadas e passou, rapidamente, da fase experimental para a prática diária de rotina em vários países. O desempenho dessa técnica de imagem requer dispositivos de ultrassom com Doppler colorido trabalhando com transdutores de alta frequência, novas técnicas de pós-processamento, operadores capacitados, com formação especializada, que estejam familiarizados com protocolos padronizados e com a interpretação correta das imagens(6, 7, 9).
Na área da estética, o conhecimento adequado da anatomia facial é essencial, em razão das quantidades consideráveis de variações anatômicas e vasculares, o que compromete a segurança dos procedimentos de injeção sem o mapeamento vascular prévio. Para melhorar a segurança e a precisão dos procedimentos em algumas áreas de risco (zonas de perigo), o uso de injeções guiadas por US, com visualização em tempo real, se consolidou como o mais seguro(6, 7, 9).
Atualmente, com aparelhos que trabalham com sondas multifrequenciais acima de 15 MHz, é possível estudar tumores, doenças congênitas, inflamatórias e vasculares, entre outras, da pele e seus anexos, de forma não invasiva e em tempo real(5, 6, 9). Na face, a US de alta frequência também permite uma avaliação não invasiva, podendo identificar a presença dos diferentes tipos de preenchedores, avaliar os nódulos, inflamatórios e não inflamatórios, a sua localização e consequências anatômicas, além de guiar procedimentos. O Doppler colorido é essencial nas análises da US dermatológica e colabora no diagnóstico das lesões tumorais da pele com a avaliação da resposta ao tratamento clínico e/ou cirúrgico, podendo ser utilizado para monitorar a eficácia de tratamentos e a cicatrização de feridas(7, 9).
O mapeamento neurovascular pré-operatório é outra área inovadora, bem como o mapeamento ultrassonográfico préintervencionista de estruturas vasculares, que está sendo cada vez mais utilizado na estética antes da injeção de preenchedores, para garantir a segurança contra a oclusão vascular causada pelo preenchimento(7, 9). No manejo de lesões cutâneas, especialmente na área facial, a US pré-operatória pode auxiliar na identificação de artérias, veias e até nervos antes da intervenção cirúrgica, e a US intraoperatória é o que temos de grande inovação.
Há um movimento global crescente para padronizar os protocolos de US dermatológica, que inclui diretrizes sobre como realizar exames, quais imagens capturar e como interpretar os achados. A padronização melhora a consistência e a confiabilidade dos diagnósticos(5, 9).
Com o avanço da tecnologia, dispositivos de US portáteis e acessíveis tornaram-se disponíveis, permitindo que a US dermatológica seja utilizada desde ações intraoperatórias até em contextos de atenção primária, tornando-a uma ferramenta cada vez mais valiosa na prática clínica, como demonstra o artigo de Zattar et al.(8).
Os avanços na US dermatológica têm sido significativamente influenciados pelo desenvolvimento de transdutores de alta e ultra-alta frequência, pelo fornecimento de diretrizes para a realização dos exames e pelo crescente número de estudos na área(8).
Referências bibliográficas
- 1 Watanabe K, Han A, Inoue E, et al. The key structure of the facial soft tissue: the superficial musculoaponeurotic system. Kurume Med J. 2023;68:53–61.
- 2 Ghassemi A, Prescher A, Riediger D, et al. Anatomy of the SMAS revisited. Aesthetic Plast Surg. 2003;27:258–64.
- 3 Rogers BO. A chronologic history of cosmetic surgery. Bull NY Acad Med. 1971;47:265–302.
- 4 Vasconez LO, Core GB, Oslin B. 1995). Endoscopy in plastic surgery. An overview. Clin Plast Surg. 1995;22:585–9.
- 5 Wortsman X, Wortsman J. Clinical usefulness of variable-frequency ultrasound in localized lesions of the skin. J Am Acad Dermatol. 2010;62:247–56.
- 6 Gonzalez C, Wortsman X. How to start on dermatologic ultrasound: basic anatomical concepts, guidelines, technical considerations, and best tips. Semin Ultrasound CT MR. 2024;45:180–91.
- 7 Desyatnikova S. Ultrasound-guided temple filler injection. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2022;24:501–3.
- 8 Zattar LC, Faria G, Boggio R. U-SMAS: ultrasound findings of the superficial musculoaponeurotic system. Radiol Bras. 2024;57:e20240035.
- 9 Schelke L, Farber N, Swift A. Ultrasound as an educational tool in facial aesthetic injections. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10:e4639.
