Pileflebite e trombose séptica da veia mesentérica inferior secundárias a diverticulite

Sr. Editor,

Homem, 74 anos, diabético, queixando-se de dores abdominais e episódios de febre há 15 dias. Achados laboratoriais: leucocitose, proteína C reativa discretamente aumentada, aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) nos limites superiores da normalidade. Tomografia computadorizada (TC) abdominal não contrastada mostrou sinais sugestivos de processo inflamatório diverticular no sigmoide (Figura 1A). O paciente apresentou piora clínica, não responsiva a antibioticoterapia e evoluiu com icterícia em um dia. Estudos laboratoriais mostraram elevações na leucocitose, proteína C reativa, AST, ALT e bilirrubinas totais. Hemocultura mostrou crescimento de Citrobacter spp., Streptococcus spp. e Klebsiella spp. Nova TC abdominal, contrastada, demonstrou trombos e gás no sistema venoso portal (Figura 1B), junção esplenomesentérica (Figura 1C) e veia mesentérica inferior (Figura 1D). Foi realizada colectomia subtotal e o estudo anatomopatológico confirmou processo inflamatório agudo diverticular no sigmoide e achado incidental de pequeno adenocarcinoma cecal. Mudaram-se os antibióticos e iniciou-se anticoagulação parenteral. O paciente evoluiu com melhora clínica, recebendo alta hospitalar após um mês.

Figura 1
A: TC abdominal de admissão do paciente, sem a administração de meio de contraste intravenoso, mostrando densificação da gordura mesentérica em torno do sigmoide (cabeça de seta), onde também estavam presentes alguns divertículos colônicos, sugerindo processo inflamatório. B,C,D: TC após piora clínica do paciente, fase portal após a administração intravenosa de meio de contraste, demonstrando trombos (setas brancas) no ramo esquerdo da veia porta (B), junção esplenomesentérica (C,D) e no interior da veia mesentérica inferior (D), e focos gasosos (setas pretas) no sistema porta intra-hepático (B) e na veia mesentérica inferior (D), além de ascite.

Pileflebite é a trombose séptica da veia porta ou de seus ramos^(1-3), com incidência de 0,37-2,7 casos por 100.000 habitantes/ano^(4,5), podendo ocorrer em 0,16% dos pacientes com infecções intra-abdominais⁽⁴⁾. A média de idade é de 40-65 anos, com predomínio nos homens (60-70%)^(4-6). As principais causas incluem diverticulite (19-30%), pancreatite (5-31%), apendicite (2-19%), infecções no trato biliar (3-14%) e doença inflamatória intestinal (2-6%)^(4-7), além de cateterismo umbilical e onfalite em neonatos⁽³⁾. Fatores de risco envolvidos: cirurgias prévias (29-37%), tabagismo (29%), malignidades (6-17%), imunodepressão (14%), discrasias sanguíneas, etilismo e uso de esteroides^(4-6).

O quadro clínico é inespecífico, sendo comuns febre, dor abdominal, náuseas, diarreia e anorexia, porém, a suspeita de pileflebite é mais pertinente quando aos dois primeiros se associa icterícia^(4-6). Achados laboratoriais incluem leucocitose (80%), cultura positiva em sangue ou tecidos (44-88%), elevação de enzimas hepáticas (40-69%) e da bilirrubina total (55%). Nas culturas pode-se detectar um microorganismo (47%) ou mais (44%), destacando-se anaeróbios e Gram-negativos. São frequentemente encontrados: Escherichia coli, Streptococcus spp., Bacteroides spp., Proteus spp., Klebsiella spp. e Enterobacter spp. ^(4-6).

A ultrassonografia com Doppler é útil para a caracterização de trombo, ectasia da veia porta, rede de colaterais venosas, hepatoesplenomegalia e ascite^(2,4,8-12). A TC com administração intravenosa de meio de contraste é método diagnóstico de escolha, podendo demonstrar gás no sistema porta (18%) e o trombo vascular hipodenso. Trombose de segmentos venosos portais intrahepáticos, veias mesentérica superior e esplênica é observada em 39%, 42% e 12% dos casos, respectivamente, enquanto a veia mesentérica inferior é pouco acometida isoladamente (2%). Gás no sistema porta (portograma aéreo), diferentemente da aerobilia, se estende até a periferia hepática^(2,4,8-12).

A terapêutica mais utilizada é a associação de anticoagulantes e antibióticos. O tratamento cirúrgico fica reservado a casos não responsivos, ressecção do foco inflamatório/infeccioso, drenagem de grandes coleções e abscessos^(4-6). Os índices de mortalidade são de 11-50%^(2,4-8). Complicações ocorrem em 20-50%, como abscessos hepáticos (37%), infarto venoso mesentérico, trombose portal crônica e hipertensão portal^(2,4-8).

REFERENCES

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2018